无创通气课件

无创正压通气无创正压通气 1无创正压通气1 无创通气的概念无创通气的概念无创通气（无创通气（noninvasive ventilationnoninvasive ventilation）：）：是指未经气管插管是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。和气管切开进行的机械通气。v无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。道加以正压来改善肺泡通气。v无创负压通气（无创负压通气（NINPVNINPV）体外连接能产生负压的装置，以负压来引起体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式。胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式。2 无创通气的概念无创通气（noninvasi无创通气的发展历程无创通气的发展历程1832183218321832年年年年 约翰约翰约翰约翰 达尔齐尔（达尔齐尔（达尔齐尔（达尔齐尔（John Dalziel)John Dalziel)John Dalziel)John Dalziel)提出设想提出设想提出设想提出设想-密封箱密封箱密封箱密封箱1928192819281928年年年年 德林克德林克德林克德林克 （Drinker)Drinker)Drinker)Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺1940s 1940s 1940s 1940s 由于北欧流行脊髓灰质炎，负压通气大量使用由于北欧流行脊髓灰质炎，负压通气大量使用由于北欧流行脊髓灰质炎，负压通气大量使用由于北欧流行脊髓灰质炎，负压通气大量使用1952195219521952年年年年 拉森拉森拉森拉森(Lassen)(Lassen)(Lassen)(Lassen)证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效1970s1970s1970s1970s 鼻鼻鼻鼻(面面面面)罩正压通气罩正压通气罩正压通气罩正压通气1989198919891989年年年年 BiPAPBiPAPBiPAPBiPAP（双相气道正压（双相气道正压（双相气道正压（双相气道正压)呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机1989198919891989年年年年 MeduriMeduriMeduriMeduri等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭2001200120012001年年年年 中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究3无创通气的发展历程1832年 约翰达尔齐尔（John D 无创通气和有创通气的区无创通气和有创通气的区别别4 无创通气和有创通气的区别4 无创通气的优点无创通气的优点u无需插管，避免相应的并发无需插管，避免相应的并发症症v误吸误吸v气道出血气道出血v损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织v损害气道自我清洁功能损害气道自我清洁功能v易导致声音嘶哑、咽喉肿痛易导致声音嘶哑、咽喉肿痛v痛苦少，病人较容易耐受痛苦少，病人较容易耐受v避免和减少镇静药用量避免和减少镇静药用量v维持气道防御、说话和吞咽功能维持气道防御、说话和吞咽功能v避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性5 无创通气的优点无需插管，避免相应的并发症误吸NPPVNPPV的不足的不足u需要病人清醒配合需要病人清醒配合u不利于气道分泌物的引流不利于气道分泌物的引流u不能完全替代气管插管不能完全替代气管插管/气管切开，气管切开，漏气几乎漏气几乎u 不可避免，通气效果不十分确切不可避免，通气效果不十分确切uNPPVNPPV相关并发症相关并发症6NPPV的不足需要病人清醒配合6v 无创通气临床主要应用于意识无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从或自主呼吸功能有所恢复、从有有创通气创通气撤离的呼吸衰竭患者，而撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择功能损害的严重呼吸衰竭应选择有创通气。有创通气。v NPPVNPPV与与IMVIMV各自具有不同的各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。充，而不是相互替代。7 无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，无创正压通气的主要目的（急性）无创正压通气的主要目的（急性）u减少插管需要u减轻呼吸肌负荷（RR，心率，舒适）u改善通气/氧合u稳定血流动力学u缩短ICU停留/住院时间u减少死亡率8无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要8应用应用NPPV的患者条的患者条件件u患者清醒能合作患者清醒能合作u血流动力学稳定血流动力学稳定u较好的咳痰能力和自主呼吸能力较好的咳痰能力和自主呼吸能力u不需气管插管保护不需气管插管保护(无误吸、严重消化道无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难出血、气道分泌物过多且排痰困难)u无影响使用鼻无影响使用鼻(面面)罩的面部创伤罩的面部创伤u能够耐受鼻能够耐受鼻(面面)罩罩9应用NPPV的患者条件患者清醒能合作9应用应用NPPVNPPV的适应证的适应证急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性发作急性发作稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留术后呼吸衰竭术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气呼吸康复治疗呼吸康复治疗胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳NPPV进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败或拔管失败10应用NPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPNPPVNPPV在急性呼衰中的应用在急性呼衰中的应用指征指征v临床表现v中重度呼吸困中重度呼吸困难或呼吸困难难或呼吸困难程度较平时严程度较平时严重。重。vRR24RR24次次/分分，动用辅助呼吸动用辅助呼吸肌肉。肌肉。v胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动v血气表现vPHPH7.357.35vPaCOPaCO2 250mmHg 50mmHg vPaOPaO2 2 60mmHg60mmHg11NPPV在急性呼衰中的应用指征临床表现血气表现11NPPVNPPV绝对禁忌证绝对禁忌证u心跳或呼吸停止u合并其他重要器官功能衰竭l严重脑病严重脑病 (如：如：GCS10)GCS10)l严重上消化道出血严重上消化道出血l血流动力学不稳定或严重心律失常血流动力学不稳定或严重心律失常u气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力u误吸可能性高u面部创伤/术后/畸形u不合作12NPPV绝对禁忌证心跳或呼吸停止12NPPVNPPV相对禁忌证相对禁忌证u气道分泌物多或排痰障碍u严重低氧血症u(PaO245mmHg)或严重酸中毒(pH50%50%）和更高的流速需求。）和更高的流速需求。14呼吸机的选择 要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸BiPAP VisionBiPAP Vision呼吸机呼吸机数字式自动追踪灵敏度数字式自动追踪灵敏度Digital Auto-Trak SensitivityDigital Auto-Trak Sensitivity最高压力最高压力40cmH2O40cmH2O最大流速最大流速240L/min240L/min最大漏气补偿最大漏气补偿60LPM60LPM具有智能触发及漏气补偿功能具有智能触发及漏气补偿功能实时图形显示：实时图形显示：P P、V V、F F氧浓度精确可调，监测、报警相对完善氧浓度精确可调，监测、报警相对完善可不断升级可不断升级15BiPAP Vision呼吸机数字式自动追踪灵敏度最高压力4NPPVNPPV通气模通气模式式v呼吸模式：呼吸模式：vCPAPCPAPv只只提提供供恒恒定定的的压压力力，常常用用于于阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的病人。病人。uBiPAP(PSV+PEEP)BiPAP(PSV+PEEP)uIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）u与PS类似uEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）u与PEEP类似uIPAP-EPAP=PSv 16NPPV通气模式呼吸模式：16BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式uS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式uT T：时间控制模式：时间控制模式uS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式uCPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式 17BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式17vS模式（又称自主触发模式或同步模式），就是模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。T模式（又称被动模式或时间控制模式），就是模式（又称被动模式或时间控制模式），就是机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。能力微弱的患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸模式，就是但患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在作在 T 模式。模式。18S模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼BiPAPBiPAP 呼吸机呼吸机的常用参数的常用参数vIPAP IPAP 吸气相气道正压吸气相气道正压vEPAP EPAP 呼气相气道正压呼气相气道正压vBPM/RR BPM/RR 后备通气频率后备通气频率vTi Ti 后备吸气时间后备吸气时间vRise Time Rise Time 压力上升时间压力上升时间19BiPAP呼吸机的常用参数IPAP 吸气相气道正压19NPPVNPPV基本操作程序基本操作程序20NPPV基本操作程序20一、病人的宣教一、病人的宣教意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。也有利于提高患者的应急能力。内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。人员沟通等。21一、病人的宣教21二、选择合适的鼻二、选择合适的鼻/面罩面罩急性呼衰时首先考虑使用面罩，病情稳定急性呼衰时首先考虑使用面罩，病情稳定后（一般在后（一般在2424小时后）可换用鼻罩通气以小时后）可换用鼻罩通气以增强耐受性。应尽量试用多种类型的鼻增强耐受性。应尽量试用多种类型的鼻/面面罩，直到满意为止。罩，直到满意为止。鼻罩鼻罩用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。合。死腔量较小（死腔量较小（60ml60ml左右）。左右）。22二、选择合适的鼻/面罩22一次性一次性PVCPVC鼻罩鼻罩普通硅胶鼻罩普通硅胶鼻罩23一次性PVC鼻罩普通硅胶鼻罩23（口鼻）面罩（口鼻）面罩v 用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。24（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽下颌带下颌带一次性头带一次性头带25头带、头帽多次性头带蓝帽下颌带一次性头带25三、连接三、连接病人取半卧位。在接呼吸机之前，先把病人取半卧位。在接呼吸机之前，先把鼻鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸面罩用手固定于病人面部，接呼吸机后观察数分钟待病人适应后再以头带机后观察数分钟待病人适应后再以头带固定，以避免连接时过大的气流冲击病固定，以避免连接时过大的气流冲击病人面部引起病人不适。人面部引起病人不适。连接头带时分清连接头带时分清正反、上下方向，先松松连接，在摆正正反、上下方向，先松松连接，在摆正鼻鼻/面罩位置后收紧头带。保证鼻面罩位置后收紧头带。保证鼻/面罩面罩的纵轴与面部平行。的纵轴与面部平行。26三、连接26四、设置通气参数四、设置通气参数通气压力以低水平开始为宜，以通气压力以低水平开始为宜，以BiPAPBiPAP为例，为例，IPAPIPAP从从8cmH8cmH2 2O O左右，左右，EPAPEPAP从从4cmH4cmH2 2O O开始，经过开始，经过1020分钟适应过程，分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。气效果。氧浓度：低流量氧氧浓度：低流量氧3LPM3LPM起，高压氧起，高压氧25-30%25-30%起，一般不超过起，一般不超过50-60%50-60%。根据临床根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。表现和血气分析结果随时调整参数设置。27四、设置通气参数27BiPAPBiPAP模式参数设置常用参考值模式参数设置常用参考值 v参数参数 常用值常用值vIPAP/IPAP/潮气量潮气量 101025cmH2O/725cmH2O/715ml/kg15ml/kgvEPAP 3EPAP 35cmH2O5cmH2O（型呼衰时型呼衰时用用4 41212）v后备频率（后备频率（T T模式）模式）10102020次次/min/minv吸气时间吸气时间 0.80.81.2s1.2s28BiPAP模式参数设置常用参考值 参数 五、密切监测五、密切监测v一般生命体征监测：一般状态、神志等。一般生命体征监测：一般状态、神志等。v呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。v循环指标：心率、血压等。循环指标：心率、血压等。v呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。v血氧饱和度（血氧饱和度（SaOSaO2 2)和动脉血气分析：和动脉血气分析：PHPH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2、氧合指、氧合指数等。数等。v不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。29五、密切监测29疗程疗程NPPV开始后24小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，应尽可能持续进行，当症状缓解、病情稳定后可逐渐减少每日通气时间（24h/次，34次/日），一般先减少日间、再减少夜间通气时间。30疗程NPPV开始后24小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病疗效判断疗效判断治疗有效治疗有效临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaOSaO2 2增加、心率减慢等。增加、心率减慢等。血气分析：治疗血气分析：治疗12h后后PaCOPaCO2 2下降下降16%16%，PHPH7.307.30，PaOPaO2 240mmHg40mmHg。Am.J.Respir.Crit.Care Med.2001;163:283-29131疗效判断治疗有效Am.J.Respir.Crit.C治疗失败治疗失败NPPVNPPV治疗治疗12h h后病人临床表现、血气分后病人临床表现、血气分析结果无明显改善甚至更加恶化，出现如析结果无明显改善甚至更加恶化，出现如通气量过低，痰液严重潴留，病人极不配通气量过低，痰液严重潴留，病人极不配合，合，气胸，误吸，气胸，误吸，意识状况恶化等。意识状况恶化等。32治疗失败32临床常见问题及处理临床常见问题及处理33临床常见问题及处理33v漏气是无创通气时最重要的问题！漏气是无创通气时最重要的问题！v漏气容易导致漏气容易导致v通气效率下降通气效率下降v人机不同步人机不同步v鼻充血鼻充血v口咽干燥口咽干燥一一.漏气漏气34漏气是无创通气时最重要的问题！一.漏气34漏气的处理漏气的处理u鼻罩改面罩或加用下颌带鼻罩改面罩或加用下颌带u头带固定松紧适度头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指（以鼻翼处能插入一手指为限）为限）u调整鼻调整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面颊塌陷（防止面颊塌陷（佩戴假牙等佩戴假牙等）35漏气的处理鼻罩改面罩或加用下颌带35二、人机不同步u防止漏气的发生防止漏气的发生u使用同步触发性能较好的呼吸机（如使用同步触发性能较好的呼吸机（如VISIONVISION、ESPRITESPRIT、PB8PB84040等等）u先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机再连接呼吸机36二、人机不同步防止漏气的发生36三、病人不耐受三、病人不耐受u治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。u起始参数设置不宜过高，逐步增加压力水平。起始参数设置不宜过高，逐步增加压力水平。u提高治疗过程的舒适性（防止漏气、面罩压迫过提高治疗过程的舒适性（防止漏气、面罩压迫过紧和人机不协调，尽量使用鼻罩）。紧和人机不协调，尽量使用鼻罩）。u初始通气初始通气2 24h4h内尽量安排专人看护。内尽量安排专人看护。u病情允许时间断休息。病情允许时间断休息。37三、病人不耐受治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。37四、面部皮肤损伤四、面部皮肤损伤u选选择更舒适的鼻/面罩l硅胶材质组织相容性好，可塑性强，吻合好。l带额垫，减轻对鼻梁部的压力。u避免鼻/面罩压迫过紧（BiPAPBiPAP 呼吸机有漏气补呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻偿功能，不要求鼻/面罩佩带很紧面罩佩带很紧）u使用薄型肤贴保护面部使用薄型肤贴保护面部u病情允许时间断休息病情允许时间断休息38四、面部皮肤损伤选选择更舒适的鼻/面罩38五、胃肠胀气五、胃肠胀气v原因原因正压通气（正压通气（25cm25cmH2O时有可能超过食道时有可能超过食道贲门的压力贲门的压力），吞咽动作，），吞咽动作，贲贲门括约肌张力下降。门括约肌张力下降。v保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力v留置胃管进行胃肠减压，但留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻取下鼻/面罩时注意面罩时注意不要将胃管拔出不要将胃管拔出39五、胃肠胀气原因正压通气（25cmH2O时有可能超过食六、排痰障碍六、排痰障碍u长时间无创通气、面罩通气和嗜睡的病长时间无创通气、面罩通气和嗜睡的病人易发生。人易发生。u间歇鼓励患者主动咳嗽排痰间歇鼓励患者主动咳嗽排痰u加强翻身拍背和气道湿化加强翻身拍背和气道湿化u必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。咳嗽。40六、排痰障碍长时间无创通气、面罩通气和嗜睡的病人易发生。40七、误吸七、误吸u避免饱餐后进行无创通气避免饱餐后进行无创通气u采用头高位或半卧位采用头高位或半卧位u对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。吐、呛咳症状立即停止无创通气。41七、误吸避免饱餐后进行无创通气41八、口咽干燥八、口咽干燥v多见于使用鼻罩又经口漏气的病人，寒冷季多见于使用鼻罩又经口漏气的病人，寒冷季节尤其明显。节尤其明显。v避免漏气避免漏气v间歇喝水（间歇喝水（每天每天500ml以上）以上）u必要时使用加温湿化器必要时使用加温湿化器42八、口咽干燥多见于使用鼻罩又经口漏气的病人，寒冷季节尤其明显九、睡眠性上气道阻塞九、睡眠性上气道阻塞v原因原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于坠等。多见于COPDCOPD高碳酸血症及其他意识欠高碳酸血症及其他意识欠佳者。佳者。v采用侧卧位通气采用侧卧位通气v增加增加EPAPEPAP（PEEPPEEP）水平）水平43九、睡眠性上气道阻塞原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠44谢谢！44