压疮不良事件分析

压疮压疮 心内科心内科CCU 一、病例汇报 二、事件经过 三、原因分析 四、整改措施 五、下一步方案 患者：孙振敏 年龄：74岁 诊断：限制型心肌病 心脏扩大 心功能 级 型糖尿病 慢性肾功能不全 肺部感染 入院日期：2021年9月26日 发现压疮日期：2021年11月22日 当时住院天数：57天 压疮来源：院内 压疮风险评估：估：17分分项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力移动力完全无法完全无法移动移动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营养营养非常差非常差可能不足够可能不足够足够足够非常好非常好摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问无明显问题题期期压疮压疮表皮、局部真皮表皮、局部真皮组织组织缺失缺失表表现为现为无腐肉的、无腐肉的、红红色基底的开放性浅色基底的开放性浅层溃疡层溃疡,创创面枯燥，无渗出液。面枯燥，无渗出液。压疮压疮部位：右部位：右侧侧臀部臀部1.5*2cm，2021年年11月月22日日2：30，护护士在患者士在患者频频繁小便后繁小便后协协助其翻身助其翻身时发现时发现右臀部有右臀部有1.5*2cm的的期期压压力力伤伤：表皮表皮组织组织缺失缺失，粉，粉红红色基底开放性浅色基底开放性浅层溃疡层溃疡，创创面面枯燥，无渗出物。立即枯燥，无渗出物。立即给给予碘伏外涂、防止受予碘伏外涂、防止受压压、翻身、保持床翻身、保持床单单位清位清洁洁枯燥。枯燥。11月月23日，科室立即召集相关人日，科室立即召集相关人员员，利用，利用头脑风头脑风暴法，大家各抒己暴法，大家各抒己见见，对对此次事件此次事件进进行分析、行分析、讨论讨论。利用利用鱼鱼骨骨图进图进行直接原因分析，采取根本原因分析行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。法，形成整改措施。压疮 病人因素营养不良其他因素护士因素皮肤干燥、脆、薄环境因素缺少风险管理培训夜间灯光亮度差巡视、翻身不到位思想不够重视、风险意识差便盆质量差体位限制督导检查不到位预防措施落实不到位护理人力不足感觉差防范设施不完善年龄大、病程长，长期卧床夜间疲乏尿频、无尿管尿垫，透气性差周六日值班低蛋白、糖尿病勤翻身勤翻身及时评估及时评估作好记录作好记录严格加强交接班严格加强交接班透明贴保护透明贴保护护护理理措措施施健康宣教健康宣教患者及家属知情同意签字患者及家属知情同意签字严格加强交接班加强患者家属宣教加强预防压疮管理加强相关知识学习完善护理措施进一步提高重视程度接下来，方案利用接下来，方案利用1-2个月个月时间重点关注此重点关注此类病病人，切人，切实履行整改措施，履行整改措施，进行效果行效果评价，杜价，杜绝此此类不良事件不良事件发生。生。