不明原因发热详解课件

1不明原因发热不明原因发热 （fever of unknown origin,FUO）山东省立医院呼吸科山东省立医院呼吸科 龙飞龙飞1不明原因发热（feverofunknowno2发发 热热 的的 概概 念念低热低热口温37.5肛温38.0一日间体温变动1.0-1.2中等度中等度热热38.039.0高热高热39.141.0超高热超高热41定义：定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。2发热的概念低热口温37.5中等度热38.03 生理体温变化及影响因素生理体温变化及影响因素基础体温基础体温性别：性别：男性女性由儿童到17岁期间降低0.5由儿童到13岁期间降低0.5排卵排卵升高0.5早晚变化早晚变化早低，晚高，相差1运动运动剧烈运动后，体温会升高1饮食和消化饮食和消化升高0.5-1外界温度和衣着外界温度和衣着 程度不同3生理体温变化及影响因素基础体温排卵升高0.5早晚4发热的机制发热的机制4发热的机制5致致 热热 原原定义定义 能引起人体或动物发热的物质 分类分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。5致热原定义能引起人体或动物发热的物质6内内 生生 致致 热热 原原 内生致热原内生致热原IL-1,6,8干扰素肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1内生致热原的作用方式内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值NO,促肾上腺皮质激素释放素CRH6内生致热原内生致热原7发发 热热 的的 基基 本本 环环 节节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高7发热的基本环节致病微生物发热激活物单核细胞8 发发 热热 的的 热热 型型 与与 疾疾 病病弛张热弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热波状热布鲁菌病消耗热消耗热败血症马鞍热马鞍热登革热回归热回归热回归热、何杰金病等不规则热不规则热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等8发热的热型与疾病弛张热风湿热、败9不明原因发热不明原因发热（fever of unknown origin,FUO）v定义：定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为不明原因发热。9不明原因发热（feverofunknown10诊断标准诊断标准国内：国内：病程3 3周周以上，体温多次超过38.538.5，经详细详细询问病史、体格检查和常规常规实验室检 查仍不能明确诊断者。国外：国外：病程3周周以上，体温超过38.338.3，入院1 周详细的检查仍无法明确诊断仍不能明不能明确确诊断者。10诊断标准国内：病程3周以上，体温多次超过38.5，11诊断标准诊断标准Petersdorf的标准：的标准：发热病程3周;体温多次38.3;经一周详细的检查仍未明确诊断者;同时需满足以上3个条件才能诊断。11诊断标准Petersdorf的标准：发热病程3周12诊断标准诊断标准Petersdorf的标准：的标准：优点主要有:剔除了可确诊的某些病毒感染。剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。剔除了表现为低热的功能性发热。12诊断标准Petersdorf的标准：优点主要有:剔131.观察热程与伴随症状2.仔细追问病史3.全 面 反 复 的 体 格 检 查4.实 验 室 检 查5.诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤 13观察热程与伴随症状临床诊断步骤14临床诊断步骤（临床诊断步骤（1 1）观察热程与伴随症状观察热程与伴随症状热程短热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。14临床诊断步骤（1）观察热程与伴随症状热程短，有乏力15发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。15发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状16包括：发热病史用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史旅游史临床诊断步骤（临床诊断步骤（2 2）仔细追问病史仔细追问病史16包括：发热病史临床诊断步骤（2）仔细追17病病 史史 线线 索索（1 1）病史病史可能疾病可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热17病史线索（1）病史可能疾病药物和有毒物质接触史药物18病病 史史 线线 索索（2 2）病史病史可能疾病可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎18病史线索（2）病史可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、19临床诊断步骤（临床诊断步骤（3 3）全 面 反 复 的 体 格 检 查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病,CTD,；淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节粟粒性结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。19临床诊断步骤（3）全面反复的体格检20血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（临床诊断步骤（4 4）实实 验验 室室 检检 查查20血、尿常规，肝功能，血沉；临床诊断步骤（4）实验21临床诊断步骤（5）诊断性治疗诊断性治疗v在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；v应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；v无特殊原因，不得随意更换药物；v常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）21临床诊断步骤（5）诊断性治疗在不影响进一步检查的22引引 起起 发发 热热 的的 常常 见见 病病 因因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热22引起发热的常见病因发热性质23原原 因因 不不 明明 发发 热热 的的 诊诊 断断 步步 骤骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是无异常理学检查发现 无异常不是不是有异常发现 一项或多项异常无 是23原因不明发热的诊断步骤热程大于224 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性24镓扫描、腹部CT25病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （1 1）感感 染染 性性 发发 热热结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染25病因诊断的分析（1）感染性发26淋巴瘤（LDH,-MG,SF）恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （2 2）肿瘤肿瘤 26淋巴瘤（LDH,-MG,SF）病因诊断的分27系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎Still病混合性结缔组织病病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （3 3）结缔组织疾病结缔组织疾病27系统性红斑狼疮、多发性肌炎病因诊断的分析（28肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （4 4）其他其他28肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性29FUO病因诊断的特定规律v病因以下列3类疾病为主:一是感染性疾病(50%-70%),二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的20%30%,三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的10%20%。v其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。v再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。29FUO病因诊断的特定规律病因以下列3类疾病为主:一是30FUO病因诊断的特殊处理方法v“狐狸的尾巴总是要露出来的”。v停药观察。试用抗菌药物。试用抗结核药物。v结核病，尤其是肺外结核的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；要重视久病和用药后的真菌二重感染，尤其是长期大量使用糖皮质激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；要重视“药物热”的问题。使用抗生素很容易发生“药物热”30FUO病因诊断的特殊处理方法“狐狸的尾巴总是要露出来的31错误的诊疗方法滥用抗菌药物。滥用糖皮质激素。滥用非类固醇类解热镇痛药。这类药物还会诱发药物热,并导致其他副作用,如造血功能障碍、皮疹、消化道出血和胃肠道反应等首选物理降温,并补充体液,同时注意保持水、电解质平衡。31错误的诊疗方法滥用抗菌药物。32病例一患者：患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39.839.8。查腹水常规示细胞数2700106/L。单核细胞55，多核细胞45。血常规示白细胞9.07109/L，N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。32病例一患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎33体检：体检：神清，一般可，T39.6，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊音（），双下肢轻度浮肿。入院后，入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1500106/L，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46109/L，N83%。诊断：诊断：脾切除术后膈下脓肿。处理：处理：去甲万古霉素0.8BID舒氨新3.75BID灭滴灵0.5BID，静脉滴注。效果：效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。33体检：神清，一般可，T39.6，贫血貌，巩膜无黄染34病例二患者：患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。临床表现及治疗经过：临床表现及治疗经过：患者体温最高达40 40。伴明显畏寒、寒战。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以及咽痛。查血常规：白细胞13.6109/L，N85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h，蛋白电泳示球蛋白增高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效欠佳。后改用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注。一周后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。诊断：诊断：成人Stills病34病例二患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴35成人Still病v一组病因不明的弛张热、一过性多形性皮疹，关节炎或关节痛为主要临床表现，伴有肝、脾及淋巴结肿大，周围血白细胞增高的一种临床综合征，称为成人Still病。35成人Still病一组病因不明的弛张热、一过性多形性皮疹，36临床表现v1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有12次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。v2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。v3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。v4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。36临床表现1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1237实验室检查v1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。v2、血沉明显增快。血沉常在100mm/1h以上v3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。v4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。v5、血细菌培养阴性。v6、骨髓象常提示感染等骨髓象。v7、血清铁蛋白升高。37实验室检查1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核38诊断标准v1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：v1、主要指标：发热39，并持续1周以上。关节痛持续2周以上。典型皮疹。白细胞增高10109/L，包括N80%。v2、次要指标：咽痛。淋巴结和（或）脾大。肝功异常。RF（-）和ANA（+）。v3、排除：感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）。恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）。其他风湿病。v以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断成人Still病，但需排除所列其他疾病。38诊断标准1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准39诊断标准v美国cush诊断标准：1、必备条件1）发热=392）关节痛或关节炎3）类风湿因子RF1:804）ANA=15x109/L2）皮疹3）胸膜炎或心包炎4）肝大或脾大或淋巴肿大39诊断标准美国cush诊断标准：1、必备条件1）发热40治疗v常用的药物有非甾类抗炎药（常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）及抗肿瘤坏死因子）及抗肿瘤坏死因子-等。等。40治疗常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、肾上腺糖皮41糖糖 皮皮 质质 激激 素素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。41糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用42抗抗 菌菌 药药 物物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。42抗菌药物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在43发发 热热 的的 处处 理理 原原 则则 选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施及时处理的病例：及时处理的病例：高热高热 心脏病患者心脏病患者 妊娠期妇女：致畸；心衰妊娠期妇女：致畸；心衰 43发热的处理原则选用适宜的解热措施44物物 理理 降降 温温 可作为紧急降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27）。）。44物理降温可作为紧急降温措施；45解解 热热 药药 物物 的的 适适 应应 症症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等。45解热药物的适应症适用于高热；46正确和全面认识解热药物正确和全面认识解热药物46正确和全面认识解热药物47解热镇痛抗炎药定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。共同作用的基础：共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。47解热镇痛抗炎药定义：指一类具有解热、镇痛和/48常常 用用 解解 热热 机制机制针对发热病因针对发热病因针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用阻断发热介质的合成以上措施可导致以上措施可导致上升的调定点下降而退热上升的调定点下降而退热目前临床上采用的解热药包括目前临床上采用的解热药包括化学解热药化学解热药和和类固醇解类固醇解热药热药 杨世杰主编.药理学.北京：人民卫生出版社，200148常用解热机制针对发热病因49退退 热热 药药 的的 作作 用用 机机 制制解热镇痛药对解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响服用解服用解热阵痛热阵痛药物药物抑制抑制 PG合成酶合成酶（环加氧酶）（环加氧酶）前列腺素前列腺素（PGE1PGE1）的合成、的合成、释放减少释放减少恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢的正常反应性的正常反应性的正常反应性的正常反应性使外周血管使外周血管使外周血管使外周血管扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常49退热药的作用机制解热镇痛药对PG合成酶活性50常常 用用 退退 热热 药药 物物 分分 类类苯胺类：苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）吡唑酮类：吡唑酮类：保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松水杨酸类：水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）有机酸类：有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）50常用退热药物分类苯胺类：51常常 用用 退退 热热 药药 物物 分分 类类昔布类昔布类塞来昔布（胃肠副作用小）磺酰苯类：磺酰苯类：尼美舒利51常用退热药物分类昔布类52世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）推荐）推荐对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点首选，具有安全系数高，疗效好的优点52世界卫生组织（WHO）推荐53老年体弱，幼儿及体温在40以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。应用解热镇痛药注意事项应用解热镇痛药注意事项 53老年体弱，幼儿及体温在40以上的发热病人，剂量宜小，宜54接诊患者注意事项v病因复杂v花费较高v疗效较差v预期要低v长期发热患者有猝死可能。v配合检查和治疗。v54接诊患者注意事项病因复杂5555谢谢