骨科快速康复理念及应用课件

1 11目录起源、含义起源、含义能为骨科术后患者带来什么如何实施应用现状与启示2 2目录起源、含义2哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟3 3哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因ERAS一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术4 4ERAS一个崭新的理念ERASstandsfor加速康复外科加速康复外科(e enhancednhanced r recoveryecovery a afterfter s surgery,urgery,ERASERAS)，也被称为，也被称为快速康复外科快速康复外科(f fastast t trackrack s surgery,urgery,FTSFTS)或或快快通道外科通道外科，20012001年由丹麦外科医生年由丹麦外科医生KehletKehlet等系统提出并等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。5 5加速康复外科(enhancedrecoveryafter减少减少创伤创伤及及应应激激ERASERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原病理生理学的核心原则则：减少：减少创伤创伤及及应应激激更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施6 6减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减ERAS已在多个领域得到应用ERASERAS在许多择期手术中取得成功在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例手术手术住院时间住院时间腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除门诊门诊腹腔腹腔/宫腔镜子宫切除术宫腔镜子宫切除术门诊，门诊，1 1天天腹腔镜胃食管反流术腹腔镜胃食管反流术门诊，门诊，1 1天天主动脉瘤手术主动脉瘤手术3-43-4天天颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术1-21-2天天乳腺切除术乳腺切除术门诊，门诊，1 1天天肺切除术肺切除术1-21-2天天前列腺切除术前列腺切除术1-21-2天天结肠切除术结肠切除术2 2天天7 7ERAS已在多个领域得到应用ERAS在许多择期手术中取得成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册8 8多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A把握ERAS本质强化围手术期处理ERASERAS着眼的是整个围手术期着眼的是整个围手术期着眼的是整个围手术期着眼的是整个围手术期当前当前当前当前ERASERAS总的要求是总的要求是总的要求是总的要求是强化围手术期处理，加速康复强化围手术期处理，加速康复强化围手术期处理，加速康复强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.9 9把握ERAS本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手对ERAS依从性越高，患者获益越大出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ArchSurg.2011;146(5):571-577.1010对ERAS依从性越高，患者获益越大出现症状、30天并发症患病ERAS的实施离不开多学科有效协作1.1.麻醉方法的改麻醉方法的改进进 联联合局部麻醉合局部麻醉 常常规规手手术术日晨口服葡萄糖水日晨口服葡萄糖水 减少阿片减少阿片类药类药物的用量物的用量 早早苏苏醒、早拔管醒、早拔管2.2.液体治液体治疗疗 以病人的需求以病人的需求为为目目标标的的导导向治向治疗疗 避免液体避免液体过过多多导导致的胃致的胃肠肠道水道水肿肿 以口服以口服补补充充为为主主3.3.围术围术期疼痛治期疼痛治疗疗 预预防性防性镇镇痛：包括痛：包括术术前、前、术术中和中和术术后后 多模式多模式镇镇痛：以局部麻醉技痛：以局部麻醉技术为术为主的多模式主的多模式镇镇痛痛4.4.其他措施其他措施 体温体温监测监测和保温和保温 抗血栓治抗血栓治疗疗1111ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进11普外科ERAS应用最早、最为成功的领域早在早在2005年，年，已发布欧洲版已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作专家共识指导临床工作2009年，年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识工作组发布结直肠手术专家共识2009年，年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南1212普外科ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年，目录ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示1313目录ERAS理念的起源、含义13丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验1414丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验研究目的：研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折股骨颈骨折住院患住院患者的影响。者的影响。研究设计研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThesurgeon10(2012)90-941515英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验研究目的：研究共纳入23ERAS显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-941616ERAS显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较Thesurgeon10(2012)90-941717ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较TheERAS缩短患者住院天数患者住院天数比较Thesurgeon10(2012)90-941818ERAS缩短患者住院天数患者住院天数比较Thesurgeo丹麦丹麦 哥本哈根大学哥本哈根大学比斯佩贝尔医院比斯佩贝尔医院ERASERAS经验经验研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在年龄在4040岁以上（岁以上（94%6094%60）的）的535535例因髋部例因髋部骨折入院患者骨折入院患者其中其中336336例是社区居民；而其余例是社区居民；而其余159159例来自护理例来自护理院院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价术后并发症LOS12月后死亡率1919丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验研究医院：JERAS减少患者术后并发症JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。20201818161615151414121210108 86 64 42 20 0P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒卒中中意意识识混混乱乱急急性性心心衰衰急急性性心心梗梗肺肺炎炎GIGI出出血血尿尿潴潴留留尿尿路路感感染染事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.0022020ERAS减少患者术后并发症JAmGeriatrSoc.ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P60岁）3434ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.201ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.3535ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。3636ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI手术类型手术类型手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤烧伤头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素克林霉素心脏手术心脏手术头孢唑啉加万古霉素头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术胸外科手术头孢呋辛头孢呋辛万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素结直肠手术结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术耳鼻喉手术头孢唑啉加头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术普外科手术/内镜内镜头孢唑啉头孢唑啉 克林霉素加克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术泌尿生殖道手术头孢唑啉头孢唑啉环丙诺氟沙星加环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素减万古霉素减万古霉素肝胆手术肝胆手术(复杂型复杂型)头孢唑啉头孢唑啉妥布霉素加万古霉素妥布霉素加万古霉素神经外科手术神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置颅骨切开术或置入装置)万古霉素万古霉素肿瘤手术肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔胃肠手术和盆腔手术手术)或万古霉素或万古霉素(清洁级手术清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术口腔颌面手术头孢唑啉头孢唑啉克林霉素克林霉素骨科手术骨科手术头孢唑啉加万古霉素头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素骨科骨科-脊柱外科手术脊柱外科手术头孢唑啉头孢唑啉万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素产科手术产科手术头孢唑啉头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术妇科手术头孢唑啉头孢唑啉克林霉素克林霉素整形、重建和手外科手术整形、重建和手外科手术头孢唑啉头孢唑啉克林霉素或万古霉素克林霉素或万古霉素血管外科手术血管外科手术头孢唑啉加万古霉素头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时仅用于移植人造血管时)万古霉素万古霉素总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌AnnSurg2011;253:108210933737CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI手术类型术前常我国卫生部于我国卫生部于4 4月下发月下发20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：3838我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整SIGN指南推荐：行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素SIGN老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐：所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】3939SIGN指南推荐：行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素SIGERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛4040ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149什么是“预防镇痛”术前术中术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:1515CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:55155围手术期4141什么是“预防镇痛”术前术中预防镇痛的机制AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-19854242预防镇痛的机制AmFamPhysician.2001荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；4343荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesNSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.4444NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期4545我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志，2006年第3期50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。不同时间点VAS比较4646氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志Part2：术中措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20094747Part2：术中措施GuidelinesforimplNICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICEclinicalguideline65InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖4848NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。AnesthAnalg2000;91:97884患者术中失血量（ml）对照4949研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少Ma手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20095050手术径路和切口建议：ASGBI快速康复方案实施指南中对的优化麻醉方法 在全麻在全麻时时使用起效快、作用使用起效快、作用时间时间短的麻醉短的麻醉剂剂如地氟如地氟烷烷、七氟七氟醚醚,以及短效的阿片以及短效的阿片类药类药如瑞芬太尼等如瑞芬太尼等,从而保从而保证证病病人在麻醉后能快速清醒人在麻醉后能快速清醒,有利于有利于术术后早期活后早期活动动。神神经经阻滞是阻滞是术术后最有效的止痛方法后最有效的止痛方法,同同时时它可以减少由它可以减少由于手于手术术引起的神引起的神经经及内分泌代及内分泌代谢应谢应激反激反应应。术术后持后持续续使用使用24-48h24-48h的硬膜外止痛的硬膜外止痛,可以有效地减少大可以有效地减少大手手术术后的后的应应激反激反应应。局麻技局麻技局麻技局麻技术术如外周神如外周神经经阻滞、脊神阻滞、脊神经经阻滞或硬膜外止痛阻滞或硬膜外止痛不不仅仅可以止痛可以止痛,而且而且还还有其他的有其他的优优点点,包括有利于保包括有利于保护护肺肺功能功能,减少心血管减少心血管负负担担,减少减少术术后后肠肠麻痹麻痹,更有效地止痛等。更有效地止痛等。BMJ2001;322:47365151优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:10821093解读解读5252CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液5353ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液推荐接近于0的体液平衡术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350msFTc350ms或SV下降10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否5454术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTcPart3：术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20095555Part3：术后措施Guidelinesforimpl8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:53440.56568成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛5757疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复小化手术应激反应和促进术后康复5858ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,eta疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):6796845959疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthop骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者报告疼痛的比例TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS60mm)。6060骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者报告疼痛的比例TKERAS减少患者阿片用量，缩短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.6161ERAS减少患者阿片用量，缩短LOSCanJAnaestERAS显著减少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低6262ERAS显著减少患者疼痛CanJAnaesth.201NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案传统方案传统方案传统方案传统方案ERASERAS方案方案方案方案疼痛治疗的首选方案是皮下注射或疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡口服吗啡2-5mg2-5mg，按需给药。，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片术后，可采用缓释吗啡片 10-20mg10-20mg每日每日2 2次方案。次方案。疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片酚片 1g1g每日每日4 4次和布洛芬次和布洛芬400mg400mg每日每日3 3次方案。次方案。疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（快速推注布比卡因（5mg/mL5mg/mL）2020mLmL。维持剂量为布比卡因（。维持剂量为布比卡因（2.52.5mg/mLmg/mL）20mL20mL每日每日4 4次。如出现不次。如出现不良事件，则将剂量降至良事件，则将剂量降至10mL10mL每日每日4 4次。次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1g1g每每日日4 4次，最后可次，最后可使用使用NSAIDsNSAIDs类药物类药物治疗治疗。JAGS56:18311838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案6363NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案传统氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛起效迅速，作用显著60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉。HEBEIMEDICINEVol.17No.9，Sep.，20113种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解6464氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛起效迅速，作用显著60例骨科创ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。6565ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Gui美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004;100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf6666美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology20076767欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南ENSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！6868NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境给患者独立的环境手术后当天下床活动手术后当天下床活动 2小时小时之后每天下床活动之后每天下床活动 6小时小时6969快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案尽早活动锻炼的前提尽早活动锻炼的前提疼痛控制疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：7070尽早活动锻炼的前提疼痛控制ClinicalNutrit研究证实：踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节GustiloII级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁Injury.2012Jun;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P0.00017171研究证实：踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞7272术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20097373限制静脉补液量建议：注：Guidelinesforimp术后营养支持 鼓励患者鼓励患者术术后开始后开始经经口口进进食。食。【A A级级推荐推荐】经经口口营营养养补补充（充（约约200ml200ml，高能量食品，每日，高能量食品，每日2323次）次）应该应该从手从手术术之之日至患者可正常日至患者可正常摄摄食之日食之日执执行。推荐行。推荐营营养耗尽患者出院在家中养耗尽患者出院在家中继续进继续进行几周行几周时间时间的的经经口口营营养养补补充。充。【A A级级推荐推荐】ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：7474术后营养支持鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】Arch髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.2122177575髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症EnerothIARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:6271国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案7676IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnal术后疼痛管理：ERAS的重要环节 HenrikKehletHenrikKehlet教授在其提出教授在其提出ERASERAS概念的文章概念的文章多模式方法控制多模式方法控制术术后后病生和康复病生和康复中，中，认为认为ERASERAS包括如下要素：包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.7777术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehletNSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs类药物7878NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs类药物78ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后措施术前措施7979ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中CanUrol目录ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示理念的应用现状与启示8080目录ERAS理念的起源、含义80Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8,539-540(October2011)8181Nature：提高ERAS应用才是关键NatureRevi2010年，ERAS学会在瑞典成立http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice82822010年，ERAS学会在瑞典成立http:/www.er同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行8383同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行832012年10月，第1届ERAS年会在法国举行84842012年10月，第1届ERAS年会在法国举行84借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11daysin2000to4daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.2000 年10-11天2009 年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：8585借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功Thenumberof丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麦20002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短8686丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩ArchOrthop我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-88787我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ我们在行动8888我们在行动88我们在行动8989我们在行动89结束语促进促进ERAS的全面实施的全面实施9090结束语促进ERAS的全面实施90919191传统髋部骨折处理方案传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1.1.疼疼痛痛治治疗疗的的首首选选方方案案是是皮皮下下注注射射或或口口服服吗吗啡啡2-52-5mgmg，按按需需给给药药。术术后后，可可采采用用缓缓释释吗吗啡啡片片 10-2010-20mgmg每每日日2 2次次方方案案。疼疼痛痛补补充充治治疗疗可可采采用用对对乙乙酰酰氨氨基酚片基酚片 1g1g每日每日4 4次和布洛芬次和布洛芬400mg400mg每日每日3 3次方案。次方案。1.1.疼疼痛痛治治疗疗包包括括股股神神经经留留置置导导管管阻阻滞滞。快快速速推推注注布布比比卡卡因因（55mg/mLmg/mL）2020mLmL。维维持持剂剂量量为为布布比比卡卡因因（2.52.5mg/mLmg/mL）2020mLmL每每日日4 4次次。如如出出现现不不良良事事件件，则则将将剂剂量量降降至至1010mLmL每每日日4 4次次。疼疼痛痛补补充充治治疗疗：对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚 11gg每日每日4 4次，最后可次，最后可使用使用NSAIDsNSAIDs类药物治疗类药物治疗。2.2.完完成成病病历历后后，在在住住院院病病房房内内完完成成麻麻醉醉医医师师评评价价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。液体治疗方案制定和术前血标本采集。2.2.在在急急诊诊室室内内完完成成麻麻醉醉医医师师评评价价、液液体体治治疗疗方方案案制制定定和术前血标本采集。和术前血标本采集。3.3.在在患患者者由由放放射射科科返返回回至至急急诊诊科科后后，由由急急诊诊科科医医生对生对X-X-线成像照片阅片评价。线成像照片阅片评价。3.3.由由放放射射线线技技师师完完成成X-X-线线成成像像照照片片阅阅片片评评价价。如如X-X-线线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。4.4.术术前前，患患者者收收入入住住院院病病房房，术术后后转转诊诊至至五五个个可可能能病房的其中之一。病房的其中之一。4.4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。5.5.仅仅对对选选定定患患者者给给予予营营养养支支持持治治疗疗。术术前前66hh开开始始禁食食物和液体。禁食食物和液体。5.5.术术前前22hh前前可可进进食食水水、柠柠檬檬水水及及富富含含碳碳水水化化合合物物的的饮料。术前饮料。术前6h6h开始禁令正常饮食。开始禁令正常饮食。6.6.对对于于近近期期体体重重下下降降或或入入院院时时体体重重指指数数低低（2323kg/mkg/m2 2）的患者进行营养状况评价。）的患者进行营养状况评价。6.6.入入院院时时，对对所所有有患患者者都都进进行行营营养养状状况况评评价价，必必要要时时，入入院院时时即即开开始始给给予予营营养养支支持持治治疗疗。为为所所有有患患者者提提供供高高蛋白或蛋白或12.5%12.5%碳水化合物饮料。碳水化合物饮料。7.7.仅对合并肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗。仅对合并肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗。7.7.静静息息时时及及前前4 4个个晚晚上上，利利用用鼻鼻导导管管给给予予氧氧疗疗，流流量量为为2L/min2L/min。8.8.对对于于可可疑疑尿尿潴潴留留患患者者，可可进进行行单单次次导导尿尿；如如症症状持续，可使导管留置数天。状持续，可使导管留置数天。8.8.可可疑疑尿尿潴潴留留时时，进进行行膀膀胱胱超超声声扫扫描描检检查查。首首次次出出现现尿尿潴潴留留时时，可可进进行行单单次次导导尿尿；第第2 2次次出出现现时时，导导管管留留置置1-21-2天。天。9292传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1.疼痛治疗的首选表表 1.Hvidovre1.Hvidovre快速康复路径（快速康复路径（ANORAK-HHANORAK-HH）术前告知术前告知术前口头并书面告知预期最长住院时间（术前口头并书面告知预期最长住院时间（LOSLOS）为）为5 5天，鼓励患者运动。天，鼓励患者运动。术前，在多学科门诊向患者及其家属就住院时间、治疗目标及出院情况进行详细的术前告知。术前，在多学科门诊向患者及其家属就住院时间、治疗目标及出院情况进行详细的术前告知。医务和后勤人员医务和后勤人员专专科科医医务务人人员员。理理疗疗师师，工工作作日日每每天天1 1次次。护护士士人人员员的的要要求求与与病病房房作作息息时时间间一一样样（工工作作日日期期间间，每每床床配配备备0.980.98名名护护士士，周末配备周末配备0.800.80名护士）。名护士）。建立专科，收治所有建立专科，收治所有THRTHR和和TKRTKR患者。患者。患者在手术当天入院。患者在手术当天入院。手术及疼痛治疗手术及疼痛治疗采采用用区区域域镇镇痛痛方方案案：THRTHR手手术术患患者者采采用用脊脊髓髓镇镇痛痛；TKRTKR手手术术患患者者采采用用腰腰硬硬联联合合镇镇痛痛（首首次次TKRTKR及及revisionrevisionTKRTKR手手术术，2 2天；单膝手术，天；单膝手术，1 1天，双侧天，双侧TKRTKR手术，手术，3days3days）。）。阿片类片剂阿片类片剂 44，用药至出院前；对乙酰氨基酚，用药至出院前；对乙酰氨基酚 44和和NSAID1NSAID1（出院后也可继续使用）。（出院后也可继续使用）。引流引流不用引流（无效，且会增加疾病危险）。不用引流（无效，且会增加疾病危险）。输血输血标准化处理（术后标准化处理（术后HbHb浓度较术前降低浓度较术前降低25%25%及有临床表现）。及有临床表现）。KADKADTKRTKR手术患者留置导管手术患者留置导管1 1天。天。血栓预防血栓预防 低分子肝素低分子肝素 11每日每日1 1次，术后次，术后6h6h时开始，直到出院。时开始，直到出院。出院标准出院标准 不不变变；患患者者必必须须能能在在拐拐杖杖辅辅助助下下独独立立行行走走或或表表现现更更好好，能能独独立立上上、下下床床，能能独独立立坐坐到到椅椅子子上上或或从从椅椅子子上上站站起起来来。充充分分疾病治疗。接受出院。疾病治疗。接受出院。所有患者出院后都回家。所有患者出院后都回家。监测：在数据库中记录监测：在数据库中记录2222项患者特征及项患者特征及1111项患者满意度参数，以便继续监测住院情况：项患者满意度参数，以便继续监测住院情况：患患者者特特征征：年年龄龄、性性别别、生生活活状状况况、体体重重、身身高高、体体重重指指数数（BMIBMI）、吸吸烟烟情情况况、美美国国麻麻醉醉医医师师协协会会（ASAASA）评评分分、术术前前 及及术术后后（第第2 2天天）血血红红蛋蛋白白浓浓度度、术术前前助助行行器器使使用用情情况况、术术中中及及总总失失血血量量、输输血血、手手术术类类型型、合合并并疾疾病病、术术者者、手术日期及当天患者编号（第手术日期及当天患者编号（第1 1、2 2、3 3名患者）、手术当天活动情况、术前阿片类药物使用情况、术前患者会参与情况。名患者）、手术当天活动情况、术前阿片类药物使用情况、术前患者会参与情况。患患者者满满意意度度参参数数：术术前前告告知知、术术前前面面谈谈、手手术术室室期期间间、康康复复病病房房期期间间、护护士士、医医生生巡巡房房、疼疼痛痛治治疗疗、理理疗疗、LOSLOS、住住院期间身体健康状况、及整个住院治疗。院期间身体健康状况、及整个住院治疗。9393表1.Hvidovre快速康复路径（ANORAK-HH术术前前1.1.患者患者选择选择（参（参见见表表1 1）2.2.由由FTFT项项目目护护士士进进行患者教育行患者教育 家中助行器使用家中助行器使用 住院住院时间时间（2 2天）、手天）、手术术及麻醉操作、及麻醉操作、预预期期苏苏醒醒过过程、可能的程、可能的术术后并后并发发症及治症及治疗疗 出院出院计计划、划、LMWHDVTLMWHDVT预预防教育，助行器仍放在防教育，助行器仍放在术术前所在位置等适当的家庭布置、合格的家中成人前所在位置等适当的家庭布置、合格的家中成人护护理人理人员员1.1.从医院出院及到指定从医院出院及到指定门诊门诊就就诊时诊时有司机接送有司机接送2.2.多模式超前多模式超前镇镇痛痛由主治麻醉医由主治麻醉医师审师审慎决定慎决定 对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚975mgPO975mgPO，入院后术前用药一次，入院后术前用药一次 使用使用NSAIDsNSAIDs类药物，入院后术前用药一次类药物，入院后术前用药一次 普瑞巴林普瑞巴林 25-50mgPO25-50mgPO，入院后术前用药一次，入院后术前用药一次术术中中1.1.手手术术路径路径 无无-微微创创手手术术1.1.腰麻腰麻 布比卡因布比卡因 9-13mg9-13mg 如无禁忌症，可如无禁忌症，可给给予予100100 gg脊髓腔内脊髓腔内吗吗啡啡镇镇痛痛1.1.关关节节周周围围注射，用注射，用120mL120mL生理生理盐盐水稀水稀释释 罗哌罗哌卡因卡因 300mg300mg如年如年龄龄 8080岁岁或体重或体重 60kg60kg，剂剂量减至量减至200mg200mg1.1.肾肾上腺素上腺素 300300 g g2.2.如无如无变态变态反反应应或不或不过过敏，加敏，加吗吗啡啡 5-10mg5-10mg3.3.如如肾肾功能正常且无其它禁忌症，痛力克功能正常且无其它禁忌症，痛力克 15-30mg15-30mg术术后后1.1.术术后第后第1 1夜，夜，给给予予吗吗啡啡iv ivPCAPCA2.2.逐逐渐过渐过渡渡为为口服口服镇镇痛治痛治疗疗3.3.多模式多模式镇镇痛治痛治疗疗 苏苏醒醒时时，对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚 650mgPOq4h650mgPOq4h 使用使用NSAIDsNSAIDs类药类药物物 术术前接受阿片前接受阿片类药类药物治物治疗疗或合并神或合并神经经性疼痛患者，性疼痛患者，给给予普瑞巴林予普瑞巴林 25-50mgPOq8h25-50mgPOq8h1.1.如出如出现现呕吐，呕吐，给给予恩丹西予恩丹西酮酮 4mg4mgiv ivq8hq8h治治疗疗24h24h2.2.丙丙氯氯拉拉嗪嗪 5mg5mgiv ivq6hPRNq6hPRN3.3.最初最初4h4h，给予晶体液，给予晶体液 iv250mL/hiv250mL/h，然后根据，然后根据POPO摄取情况调整摄取情况调整4.4.如出现低血压，按需给予晶体和如出现低血压，按需给予晶体和/或胶体液快速推注或胶体液快速推注5.5.如能耐受，可在如能耐受，可在POD0POD0当晚尽早进食当晚尽早进食6.6.DVTDVT预防预防7.7.LMWH5,000LMWH5,000单位单位 SCSC 14-2814-28天天8.8.POD0POD0（术后（术后2-4h2-4h）开始接受理疗、并借助帮助尽早开始行走）开始接受理疗、并借助帮助尽早开始行走9.9.POW0POW0结束时进行电话随访结束时进行电话随访10.10.POW6POW6时至骨科门诊随访时至骨科门诊随访PT=快速康复；PT=理疗；OT=作业疗法；PO=口服；POD=术后天数；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子肝素；iv=静脉内给药；PRN=按需给药；POW=术后周数；PCA=患者自控镇痛；SC=皮下给药。9494术前患者选择（参见表1）术中手术路径术后术后第1夜，给予吗啡