骨科病人的急救课件

骨科骨科创伤急救急救处理理骨科创伤急救处理纲要一、一、创伤概述概述二、四肢骨折二、四肢骨折三、脂肪栓塞三、脂肪栓塞综合征合征四、骨筋膜四、骨筋膜间室室综合征合征五、脊柱骨折五、脊柱骨折六、脊髓六、脊髓损伤纲要一、创伤概述危重病急救医学病种范畴心跳呼吸心跳呼吸骤停停 各种各种类型休克型休克急性肺急性肺损伤急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征（合征（ALIALIARDSARDS）急性冠脉急性冠脉综合征合征 急性心力衰竭急性心力衰竭严重心律失常重心律失常 高血高血压危象危象急性急性肾功能不全或衰竭功能不全或衰竭 重症胰腺炎重症胰腺炎消化道大出血消化道大出血 严重重创伤、多、多发伤重症哮喘重症哮喘 重大、高危手重大、高危手术水水电解解质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱 内分泌危象内分泌危象脓毒症毒症 急性中毒急性中毒MODSMODSMOF MOF 溺水、溺水、电击伤 其他需入住其他需入住ICUICU的患者如器官移植等。的患者如器官移植等。危重病急救医学病种范畴心跳呼吸骤停各种类型休克创伤概述现代文明疾病代文明疾病严重的医学和社会重的医学和社会问题死亡原因：美国第四位、国内第四位致致伤量量全球千万以上，全国百万以上致死量致死量全球：100万人全国：10万人创伤概述现代文明疾病骨科病人的急救课件骨科病人的急救课件多发伤单一因素一因素两个部位两个部位危及生命危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢、胸、腹、骨盆、上、下肢一种一种伤情既彼此掩盖又相互作用情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群症候群不是各种不是各种创伤的相加的相加组合合应激反激反应重，重，经过复复杂，早，早诊断断难，转归迁延迁延复合复合伤多多处伤多发伤单一因素两个部位危及生命临床特征：临床特征：1、伤情重、伤情重ISS16分占绝大多数分占绝大多数多系统、多器官多系统、多器官早期低氧血症早期低氧血症90%呼吸困难型呼吸困难型隐蔽型隐蔽型临床特征：1、伤情重临床特征：临床特征：2、休克多、休克多：50%严重创伤刺激严重创伤刺激 急性大出血急性大出血 心泵效率心泵效率 胸、腹胸、腹67%休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0%8h内救治内救治死亡率死亡率75%临床特征：2、休克多：50%临床特征：临床特征：3、易漏诊、易漏诊损伤部位多损伤部位多明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在开放、闭合并存开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细临床特征：3、易漏诊临床特征：临床特征：4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%需手术需手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻胸胸腹腹颅颅四肢四肢临床特征：4、处理顺序矛盾临床特征：临床特征：5、并发症、感染率高、并发症、感染率高伤口污染伤口污染监、治导管多监、治导管多感染感染SIRSMODSMOF死亡（死亡（78%）防御功能防御功能混合感染混合感染：厌氧菌：厌氧菌需氧菌需氧菌早期使用抗菌素早期使用抗菌素临床特征：5、并发症、感染率高临床特征：临床特征：6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数s-min颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高 受伤受伤2、3、4、5个部位个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%临床特征：6、死亡率高临床特征：临床特征：7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高96年我国约有年我国约有6000万交通事故致残万交通事故致残 50%截瘫、截瘫、四瘫四瘫早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，提高生存质量生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建并发症处理功能重建 ISS16致死率致死率36.1%临床特征：7、重建困难、康复期长、致残率高四肢骨折骨折骨折骨的完整性和连续性中断。骨的完整性和连续性中断。病因：病因：1、直接暴力、直接暴力2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。折。3、积累性劳损、积累性劳损四肢骨折骨折骨的完整性和连续性中断。骨折分类（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性：（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性：1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。骨折端不与外界相通。2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通骨折端与外界相通。骨折分类（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性：骨折分类（二）根据骨折的程度和形态分为：（二）根据骨折的程度和形态分为：1、裂缝骨折、裂缝骨折2、青枝骨折、青枝骨折3、完全骨折：、完全骨折：（1）横横形形骨骨折折；（2）斜斜形形骨折；骨折；（3）螺螺旋旋形形骨骨折折；（4）粉粉碎碎性性骨折；骨折；（5）嵌嵌插插骨骨折折；（6）压压缩缩性骨折；性骨折；（7）凹凹陷陷形形骨骨折折；（8）骨骨骺骺分分离。离。骨折分类（二）根据骨折的程度和形态分为：骨科病人的急救课件（三）根据骨折端稳定程度分为：（三）根据骨折端稳定程度分为：1、稳定性骨折稳定性骨折2、不稳定性骨折不稳定性骨折（三）根据骨折端稳定程度分为：骨折移位：（一）移位类型（一）移位类型 1、成成角角移移位位；2、侧侧方方移移位位；3、缩缩短短移位；移位；4、分离移位；、分离移位；5、旋转移位。、旋转移位。（二）造成各种不同移位的影响因素为：（二）造成各种不同移位的影响因素为：1、外外界界暴暴力力的的性性质质、大大小小和和作作用用方向；方向；2、肌肉牵拉。肌肉牵拉。3、骨折远侧段肢体重量的牵拉。骨折远侧段肢体重量的牵拉。4、不恰当的搬运和治疗。不恰当的搬运和治疗。骨折移位：（一）移位类型临床表现（一）（一）全身表现全身表现（二）（二）局部表现局部表现 1、骨骨折折的的一一般般表表现现:局局部部疼疼痛痛、肿肿胀胀和和功功能能障碍。障碍。2、骨折的特有体征：骨折的特有体征：（1）畸形；）畸形；（2）异常活动；）异常活动；（3）骨擦音或骨擦感。）骨擦音或骨擦感。初次检查病人应注意，不可故意反复多次检查，以初次检查病人应注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管神经损伤。免加重周围组织损伤，特别是重要的血管神经损伤。临床表现（一）全身表现骨折的X线检查:对骨折的诊断和治疗具有重要价值。对骨折的诊断和治疗具有重要价值。骨折的X线检查:对骨折的诊断和 骨折的急救 1、抢救休克、抢救休克2、包扎伤口、包扎伤口3、妥善固定、妥善固定4、迅速转运、迅速转运 骨折的急救 急救处置抢救生命、保救生命、保护患肢、防止患肢、防止组织再再损伤和再和再污染染首先首先应抢救救伤员的生命。的生命。对疑有骨折的疑有骨折的伤员均均应按骨折按骨折进行急救行急救处置。一切置。一切动作要求作要求谨慎慎、稳妥和妥和轻柔。柔。急救处置抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤和骨折伤员的伤情判断根据：根据：伤员的外的外伤史史生命体征生命体征变化化受受伤部位部位简单而迅速地做出而迅速地做出伤情判断情判断 骨折伤员的伤情判断根据：初步的复苏措施根据根据伤员的重要体征的重要体征变化采取相化采取相应的复的复苏措施。措施。伤员心跳呼吸停止，心跳呼吸停止，应立即就地立即就地实施心肺复施心肺复苏术。伤员休克，抗休克，休克，抗休克，进行液体复行液体复苏。注意注意伤员的保暖。的保暖。合并合并颅脑伤而而处于昏迷状于昏迷状态的的伤员要采取要采取积极措施，以保极措施，以保证其呼吸道的通其呼吸道的通畅。初步的复苏措施根据伤员的重要体征变化采取相应的复苏措施。避免避免过多搬多搬动伤员，以免加重病情或增加，以免加重病情或增加伤员的痛苦。的痛苦。若若伤肢肢肿胀明明显，应及及时剪开衣袖或剪开衣袖或裤管。管。闭合性骨折移位合性骨折移位显著，骨折端有刺破皮著，骨折端有刺破皮肤或周肤或周围血管、神血管、神经的危的危险时，应手法手法牵引消除引消除显著的移位畸形，并用著的移位畸形，并用长条木条木板妥善固定板妥善固定伤肢。肢。避免过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员的痛苦。止血和伤口包扎应注意无注意无论伤口大小都不宜用未口大小都不宜用未经消毒的水冲消毒的水冲洗或外敷洗或外敷药物。物。绝大多数大多数伤口，口，压迫包扎后可止血迫包扎后可止血大血管出血，在大血管出血，在伤口近端口近端结扎止血扎止血带，及，及时记录开始止血开始止血带的的时间。骨折端戳出骨折端戳出伤口，并已口，并已污染，不宜立即复位，染，不宜立即复位，以免将以免将污特特带入入伤口深口深处。可待清。可待清创术将骨将骨折端清理后再行复位。折端清理后再行复位。止血和伤口包扎应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲洗或外伤肢妥善固定避免搬避免搬动过程中骨折程中骨折软组织、血管、神、血管、神经或内或内脏器官的器官的进一步一步损伤；减；减轻伤员的疼痛，并的疼痛，并有利于防止休克；便于有利于防止休克；便于伤员的运送。的运送。可靠地、可靠地、临时固定，固定的范固定，固定的范围要超要超过上下关上下关节。固定材料固定材料应就地取材，就地取材，树枝、木棍、木板、枝、木棍、木板、枪支等都适于作支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料板之用。在缺乏外固定材料时也可以也可以进行行临时性的自体固定，如将受性的自体固定，如将受伤的上肢的上肢缚于上身躯干，或将受于上身躯干，或将受伤的下肢同健的下肢同健肢肢缚于一起固定。于一起固定。伤肢妥善固定避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的骨科病人的急救课件迅速运送伤员骨折骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中妥善固定后再运往医院，运送途中应有医有医护人人员密切密切观察和陪同。特察和陪同。特别要注意脊柱骨折要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿的搬运方式和姿势。迅速运送伤员骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中应有医脊椎外伤伤员的搬运：木板或门板方法：先使方法：先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直并两下肢伸直，两上肢也伸直并放于身旁。木板放在放于身旁。木板放在伤员一一侧，23人扶人扶伤员躯干，使其成一整体躯干，使其成一整体滚动移至木板上，或移至木板上，或3人用手臂同人用手臂同时将将伤员平托至木板上平托至木板上注意不要使注意不要使伤员的躯干扭的躯干扭转，切忌使用，切忌使用搂抱，抱，或一人抬或一人抬头、一人抬足的方法，同、一人抬足的方法，同时禁用凉禁用凉椅、藤椅之椅、藤椅之类的工具运送的工具运送伤员。脊椎外伤伤员的搬运：木板或门板方法：先使伤员两下肢伸直，两骨科病人的急救课件骨科病人的急救课件颈椎外伤伤员的搬运专人托扶其人托扶其头颈部，沿部，沿纵轴方向略加方向略加牵引，并使引，并使头颈部随躯干一同部随躯干一同滚动。或由。或由伤员自己双手托住自己双手托住头部后再部后再缓慢搬移。慢搬移。严禁随意禁随意强行搬行搬动头部。部。伤员躺在木板上躺在木板上时应用沙袋或折好的衣物放在其用沙袋或折好的衣物放在其颈部的两部的两侧加以固定。加以固定。颈椎外伤伤员的搬运专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，合并截合并截瘫的的伤员搬运搬运 在运送截在运送截瘫伤员时，木板上，木板上应铺一柔一柔软的褥的褥垫，伤员衣物里的衣物里的坚硬物件硬物件应及及时取出取出以防以防压伤。禁用。禁用热水袋或水袋或盐水瓶等水瓶等进行保暖以免行保暖以免发生生烫伤。合并截瘫的伤员搬运骨折治疗 复位，固定和功能锻炼：复位，固定和功能锻炼：1.骨折的复位：骨折的复位：（一）标准：（一）标准：1、解剖复位；、解剖复位；2、功能复位：、功能复位：（1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。（2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。（3）成角移位：下肢向侧方成角必须矫正，可允许有轻微的前后成角，前臂双骨折要求解剖复位。（4）长骨干横型骨折，对位至少达1/3左右，干骺端至少达3/4。骨折治疗复位，固定和功能锻炼：（二）复位方法：手法复位和切开复位（二）复位方法：手法复位和切开复位1、手法复位步骤：、手法复位步骤：（1）解除疼痛；）解除疼痛；（2）肌松驰位；）肌松驰位；（3）对准方向；）对准方向；（4）拔伸牵引。）拔伸牵引。（二）复位方法：手法复位和切开复位切开复位指征：（1）骨骨 折折 端端 间间 有有 肌肌 或或 肌肌 腱腱 等等 软软 组组 织织 嵌嵌 入入，手手 法法 复位失败。复位失败。（2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响关节功能者。关节功能者。（3）手手法法复复位位未未达达到到功功能能复复位位标标准准，将将严严重重影影响患肢功能者。响患肢功能者。（4）骨骨折折并并发发主主要要血血管管、神神经经损损伤伤，修修复复血血管、神经同时，宜行骨折切开复位。管、神经同时，宜行骨折切开复位。（5）多多处处骨骨折折，为为便便于于护护理理和和治治疗疗，防防止止并并发症，可选择适当的部位行切开复位。发症，可选择适当的部位行切开复位。切开复位指征：（1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法切开复位的优缺点：优点：优点：能能达达到到解解剖剖复复位位；有有效效的的内内固固定定使使病病人人 提提前前下下床床活活动动，减减少少肌肌肉肉萎萎缩缩和和关关节僵节僵 硬，便于护理，减少并发症。硬，便于护理，减少并发症。缺点：缺点：进一步损伤骨折部的血运；增加软组织损伤程度，降低局部抵抗力，内固定器材选择不当，影响疗效。切开复位的优缺点：优点：骨折的固定外固定和内固定 1、外固定外固定（1）小夹板固定）小夹板固定（2）石膏固定）石膏固定（3）外展架固定）外展架固定（4）持续牵引外固定器）持续牵引外固定器2、内固定内固定骨折的固定外固定和内固定1、外固定骨科病人的急救课件功能锻炼 1、早期：、早期：12周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折上下关节不活动。周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折上下关节不活动。2、中期：、中期：2周以后，进行骨折上下关节周以后，进行骨折上下关节活动。活动。3、后期：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。、后期：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。功能锻炼1、早期：12周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折开放性骨折的处理开放性骨折的处理开放骨折的GUSTILO分型 型：型：伤口口长度小于度小于1cm，一般，一般为比比较干干净的穿刺的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫微，无碾挫伤，骨折骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。横断或短斜形，无粉碎。型：型：伤口超口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱广泛，但无撕脱伤，亦无形成亦无形成组织瓣，瓣，软组织有有轻度或中度碾挫度或中度碾挫伤，伤口有中度口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。染，中等程度粉碎性骨折。III型：型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有，有严重重污染。染。IIIA型：尽管有广泛的撕脱型：尽管有广泛的撕脱伤及及及及组织瓣形成，瓣形成，或或为高能量高能量损伤，不管，不管伤口大小，骨折口大小，骨折处有适当的有适当的软组织覆盖。覆盖。IIIB型：广泛的型：广泛的软组织损伤和和丢失，伴有骨膜失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有剥脱和骨暴露，伴有严重的重的污染染IIIC型：伴有需要修复的型：伴有需要修复的动脉脉损伤。开放骨折的GUSTILO分型型：伤口长度小于1cm，一般开放性骨折的处理清创清创骨折复位骨折复位软组织修复软组织修复伤口闭合伤口闭合开放性骨折的处理（一）清创 清创时间清创时间：68小时内多可避免感染小时内多可避免感染 小小时时后后感感染染可可能能性增大性增大 24小小时时后后已已感感染染但但仍仍可可行表面处理，清理异物和表面坏死组织行表面处理，清理异物和表面坏死组织（一）清创清创步骤：1、清洗：肥皂水、活力碘、清洗：肥皂水、活力碘 2、切除创缘皮肤、切除创缘皮肤1-2mm，切除失活的组织。，切除失活的组织。3、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。4、外骨膜应尽量保留，以保证骨愈合。、外骨膜应尽量保留，以保证骨愈合。5、骨折端的处理：污染程度密质骨一般不超过、骨折端的处理：污染程度密质骨一般不超过0.51mm，松质骨可达，松质骨可达1cm。6、再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧水、再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧水清创步骤：1、清洗：肥皂水、活力碘 小时内，严格彻底清创后，可内固定小时内，严格彻底清创后，可内固定小时后的轻度开放性骨折，中度，重度的开放性骨折，不适合内固定小时后的轻度开放性骨折，中度，重度的开放性骨折，不适合内固定骨科病人的急救课件骨牵引和外固定支架使用清清创后，后，对未行内固定的开放性骨折，未行内固定的开放性骨折，为避免避免组织挛缩，可用超一个关，可用超一个关节的骨的骨牵引引对已有感染，已有感染，软组织挫挫伤严重，粉碎并骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外固定重，粉碎并骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外固定架架骨牵引和外固定支架使用清创后，对未行内固定的开放性骨折，为避闭合创口：直接缝合直接缝合减张缝合和植皮减张缝合和植皮延迟闭合延迟闭合皮瓣移植。皮瓣移植。闭合创口：开放性骨折清创后的引流-小小时内的内的轻中度开放性骨折，中度开放性骨折，经彻底清底清创后，充分引流渗血和渗出液，后，充分引流渗血和渗出液，创口口大多可一期愈合大多可一期愈合小小时后的有感染的中重度开放性骨折，竟适当清后的有感染的中重度开放性骨折，竟适当清创后，引流后，引流创腔深腔深处的渗血和渗的渗血和渗出液，出液，对减少和控制感染非常有利减少和控制感染非常有利开放性骨折清创后的引流-小时内的轻中度开放性骨折，经彻底清创术后对创口的处理创口关口关闭前，可不前，可不缝合深筋膜合深筋膜对中重度开放性骨折，可根据中重度开放性骨折，可根据软组织损伤程度程度纵行切开一段深筋膜或充分切开深筋行切开一段深筋膜或充分切开深筋膜膜对较大的窗口不勉大的窗口不勉强缝合，可减合，可减张缝合，皮瓣移植等合，皮瓣移植等清创术后对创口的处理创口关闭前，可不缝合深筋膜骨科病人的急救课件骨科病人的急救课件开放性骨折脱落污染的大骨块处理大大块的脱落骨的脱落骨块，并，并污染染严重，此骨重，此骨块即使即使经过彻底清底清创后放回原位，也等于植入后放回原位，也等于植入异物，不利于控制感染，骨异物，不利于控制感染，骨块也不能如愿愈合也不能如愿愈合大骨大骨块缺如，将缺如，将对二期修复二期修复带来困来困难脱落的大脱落的大块骨可骨骨可骨库保存，也可保存，也可经过彻底清底清创后自体皮下埋藏，二期使用后自体皮下埋藏，二期使用开放性骨折脱落污染的大骨块处理大块的脱落骨块，并污染严重，此抗生素的应用预防感染的关防感染的关键是早期及是早期及时彻底的清底的清创以及清以及清创术中的中的严格无菌操作。格无菌操作。抗菌素的抗菌素的应用仍属必要。特用仍属必要。特别是是对那些来院那些来院较晚，晚，损伤污染染严重，估重，估计清清创不可能不可能彻底的病例，抗菌素的底的病例，抗菌素的应用意用意义更大。更大。抗生素的应用预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的预防性抗菌素的防性抗菌素的应用其效果与用用其效果与用药时机，用机，用药途径、途径、创口局部抗菌素口局部抗菌素浓度及度及细菌菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。抗菌素的敏感程度等因素有关。用用药时机以机以术前前2h内，及内，及术中用中用药，效果，效果优于于术后。后。给药途径以静脉途径以静脉给药最适宜。局部最适宜。局部给药创口抗菌素口抗菌素浓度可以达到全身度可以达到全身给药的的100200倍。倍。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素清清创前后必前后必须采采样进行行细菌培养及菌培养及药敏敏试验。近年来，提倡在清近年来，提倡在清创术后，后，创口内各口内各层中放置抗菌素中放置抗菌素缓释剂，如，如庆大霉素明胶微珠，大霉素明胶微珠，庆大霉素胶原海大霉素胶原海绵，作，作为常常规用用药。清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。开放性关节损伤的处理开放性关节损伤定义：开放性关节损伤定义：皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通处理目的：处理目的：防止关节感染，恢复关节功能。防止关节感染，恢复关节功能。开放性关节损伤的处理开放性关节损伤定义：开放性关节损伤处理：度：度：锐性外力直接穿破皮肤和关性外力直接穿破皮肤和关节囊，囊，创口口较小，关小，关节软骨和骨骼完整，骨和骨骼完整，污染染较轻，经治治疗后可保存关后可保存关节功能功能开放性关节损伤处理：度：度：度：钝性暴力性暴力伤，软组织损伤较广泛，关广泛，关节软骨及骨骼有中等度骨及骨骼有中等度损伤，创口内有异物，口内有异物，污染明染明显，经治治疗后可恢复部分关后可恢复部分关节功能功能度：度：度：软组织毁损，韧带断裂，关断裂，关节软骨及骨骼骨及骨骼损伤严重，重，创口内有异物，口内有异物，污染染严重，可合并关重，可合并关节脱位与神脱位与神经，血管，血管损伤，经过治治疗后，关后，关节功能仍功能仍较难恢复恢复度：治疗：度：度：创口清口清创缝合后，骨合后，骨牵引或石膏固定，三周后开始康复引或石膏固定，三周后开始康复锻炼如有关如有关节肿胀，可做关，可做关节穿刺抽液体，并注入抗生素，按照早期化穿刺抽液体，并注入抗生素，按照早期化脓性关性关节炎炎处理理治疗：度：度：先关先关节腔外清腔外清创，手指及器械勿深入关，手指及器械勿深入关节腔，腔，创口清理完，更口清理完，更换手套及器械，需要手套及器械，需要时可可扩大大创口及采用关口及采用关节标准切口，充分准切口，充分显露关露关节，用大量生理用大量生理盐水反复冲洗关水反复冲洗关节腔，修剪关腔，修剪关节囊囊边缘要尽量要尽量节制仔制仔细探察关探察关节腔，清楚腔，清楚关关节内血内血块，游离小骨片，关，游离小骨片，关节软骨片及异骨片及异物物较大的骨大的骨块复位后，如在复位后，如在-小小时内，内，可克氏可克氏针或螺或螺丝钉固定，超固定，超过时限，可外固限，可外固定尽量定尽量缝合关合关节囊，多可一期愈合关囊，多可一期愈合关节囊缺囊缺损较多，可筋膜修多，可筋膜修补，如，如伤后后时间较长，周周围软组织已疑有炎症，仍可已疑有炎症，仍可缝合关合关节囊，囊，不不闭合合创口口度：先关节腔外清创，手指及器械勿深入关节腔，创口清理完，关关节腔内放置两个引流管，腔内放置两个引流管，术后关后关节腔林格液加抗生素灌洗引流腔林格液加抗生素灌洗引流-天后炎症控制，可二期天后炎症控制，可二期闭合合创口口关节腔内放置两个引流管，术后关节腔林格液加抗生素灌洗引流度:清清创后全部敞开，用凡士林后全部敞开，用凡士林纱布覆盖布覆盖创面，勿放入关面，勿放入关节腔内，腔内，-天后，若天后，若创口口洁净，可延期，可延期缝合合若关若关节面破坏面破坏严重，重，创口新口新鲜，可考，可考虑一期关一期关节融合融合术度:骨折的并发症（一）（一）早期并发症：早期并发症：1、休克休克2、脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症3、重要内脏器官损伤重要内脏器官损伤（1）肝、脾破裂；肝、脾破裂；（2）肺损伤；肺损伤；（3）膀胱和尿道损伤；膀胱和尿道损伤；（4）直肠损伤。直肠损伤。骨折的并发症（一）早期并发症：4、重要的周围组织损伤重要的周围组织损伤（1）重要血管损伤；）重要血管损伤；（2）周围神经损伤；）周围神经损伤；（3）脊髓损伤；）脊髓损伤；5、骨骨筋筋膜膜室室综综合合征征：即即由由骨骨、骨骨间间膜膜、肌肌间间隔隔和和深深筋筋膜膜形形成成的的骨骨筋筋膜膜室室内内肌肌肉肉和和神神经经因因急急性性缺缺血血而而产产生生的的一一系系列列早早期期征征候候群群。见见于于前前臂臂掌掌侧侧和和小小腿腿，常常由由创创伤伤骨骨折折的的血血肿肿和和组组织织水水肿肿使使其其室室内内内内容容物物体体积积啬啬或或外外包包扎扎过过紧紧、局局部部压压迫迫使使骨骨筋筋膜膜室室容容积积减减小小而而导导致致骨骨筋筋膜膜室室内内压压力力增增高高所所致致。根根据据其其缺缺血血的的不不同同程程度度而而导导致致：（1）濒濒临临缺缺血血性性肌肌挛挛缩缩；（2）缺缺血血性性肌肌挛挛缩缩；（3）坏疽；）坏疽；4、重要的周围组织损伤（二）晚期并发症：1、坠积性肺炎；坠积性肺炎；2、褥疮；褥疮；3、下肢深静脉血栓形成；下肢深静脉血栓形成；4、感染；感染；5、损伤性骨化；损伤性骨化；6、创伤性关节炎；创伤性关节炎；7、关节僵硬；关节僵硬；8、急性骨萎缩；急性骨萎缩；9、缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。（二）晚期并发症：脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征发病机制(一一)机械理论：机械理论：骨折，脂肪骨折，脂肪细胞和静脉胞和静脉窦破裂，脂肪破裂，脂肪进入静脉循入静脉循环，海，海绵状骨状骨颗粒和粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通而小的脂肪滴可通过肺前毛肺前毛细血管旁路血管旁路进入肺静脉。入肺静脉。根据根据测量，一根成人股骨有足量，一根成人股骨有足够的脂肪含量的脂肪含量(120-170g)，能使肺的脉管系，能使肺的脉管系统充分的机械阻塞，充分的机械阻塞，严重地减少重地减少肺的灌注和气体交肺的灌注和气体交换。肺中存在大量脂肪栓子的机。肺中存在大量脂肪栓子的机械阻塞被械阻塞被认为是多是多发骨折病人的重要死因。骨折病人的重要死因。在大在大脑和皮肤的毛和皮肤的毛细血管阻塞也能解血管阻塞也能解释大大脑症状和皮肤症状和皮肤出血点。出血点。然而在然而在FES的的发生生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作展中，机械阻塞并非唯一起决定作用的因素。有用的因素。有报道在道在简单的或未移位骨折中，亦的或未移位骨折中，亦发生了肺和大生了肺和大脑机能障碍，机能障碍，这种情况下脂肪种情况下脂肪释放的数放的数量是很有限的。量是很有限的。发病机制(一)机械理论：（二）生物化学理论：创伤和骨折，在肺内有游离脂肪酸循和骨折，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而和生成，从而导致肺内皮致肺内皮细胞和肺胞和肺细胞的直接胞的直接损伤和毒害。在此基和毒害。在此基础上，毛上，毛细血管漏出，血管周血管漏出，血管周围出血，血小板粘附出血，血小板粘附和血凝和血凝块形成，从而引起形成，从而引起组织的的损伤和器官功能障和器官功能障碍。碍。游离脂肪酸的来源可能有二种：游离脂肪酸的来源可能有二种：1)甘油三甘油三酯在骨折在骨折处动员过剩剩时，溶解而形成游离脂肪酸，其，溶解而形成游离脂肪酸，其仅部分部分结合合成清蛋白，余下的脂肪酸成清蛋白，余下的脂肪酸进入静脉循入静脉循环，到达肺毛，到达肺毛细血管床，血管床，对内皮内皮细胞和肺胞和肺细胞胞产生生损害作用。害作用。2)重重大外大外伤后，儿茶酚胺后，儿茶酚胺释放增加，放增加，诱导脂肪分解脂肪分解导致致游离脂肪酸水平升高。游离脂肪酸水平升高。应激激时内内环境紊乱，亦足以造成肺脂肪栓塞，而无境紊乱，亦足以造成肺脂肪栓塞，而无须骨骨折等机械因素的参与。因此，有些特殊的无折等机械因素的参与。因此，有些特殊的无损伤病病人亦可能出人亦可能出现FES症状。症状。（二）生物化学理论：临床表现和诊断：FES的主要症状：的主要症状：肺部症状：以呼吸急促，呼吸困肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有特征，伴有PaO2和和PCO2；无无头部外部外伤的神的神经症状：意症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮肤粘膜出血点。皮肤粘膜出血点。临床表现和诊断：FES的主要症状：骨科病人的急救课件几种次要症状：心率心率120次次min；体温体温39；血小板血小板计数数150109L；尿或痰中找到脂肪滴；尿或痰中找到脂肪滴；视网膜栓塞；网膜栓塞；难以解以解释的的红细胞胞压积降低。降低。几种次要症状：长骨骨折病人具有骨骨折病人具有1项主征和主征和3项副征或副征或2项主征和主征和2项副征者即可副征者即可诊断断FES。长骨骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主征和2项副征者即可诊断的另一个因素是外断的另一个因素是外伤后至少后至少间隔隔612h才出才出现临床症状，有床症状，有报道道FES的潜伏的潜伏期期为472h，24h内出内出现主要症状主要症状约60%，48h内出内出现约85%。诊断的另一个因素是外伤后至少间隔612h才出现临床症状，有肺部表肺部表现发生率生率约75%。开始于缺氧。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的致的呼吸急促及随后的过度度换气，紫气，紫绀有有时不会出不会出现，但有，但有时可能成可能成为FES的早期体征。涉及肺的的早期体征。涉及肺的FES病人大部分病人大部分PaO2水水平低于平低于6.67kPa，如果肺的条件，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困化，就可能合并呼吸困难和代和代谢性酸中毒。性酸中毒。部分病人有咯血。胸部部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大片示两肺大块斑片状阴影，称之斑片状阴影，称之为“暴暴风雪雪样”改改变，尤其在肺的上中部多，尤其在肺的上中部多见。肺部表现发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度骨科病人的急救课件大大脑表表现发生率生率约86%。起始症状包括。起始症状包括谵妄不妄不安、嗜睡和意安、嗜睡和意识模糊，模糊，继续发展可致昏迷。展可致昏迷。如治如治疗及及时，大部分病人可以完全恢复，但，大部分病人可以完全恢复，但因大因大脑皮皮质的高敏感性可能留下不同程度的的高敏感性可能留下不同程度的后后遗症，症，轻者如个性者如个性变化、化、创伤后后紧张综合合征等，重者如四肢征等，重者如四肢瘫、癫等等严重神重神经病理病理学障碍。合并学障碍。合并头部外部外伤的复的复杂骨折病人，其骨折病人，其神神经病理学表病理学表现的原因常的原因常难以确定，而受以确定，而受伤后至出后至出现初期神初期神经症状的症状的间隔隔时间有助于有助于诊断。断。大脑表现发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊骨科病人的急救课件瘀点瘀点发生在大生在大约50%60的病人中，常在的病人中，常在伤后后2448h内出内出现。在病人的两。在病人的两侧腋腋部、胸部前外部、胸部前外侧、颈前部、前部、脐周、周、结膜和口腔粘膜等膜和口腔粘膜等处出出现。瘀点发生在大约50%60的病人中，常在伤后2448h内瘀点的解剖学基瘀点的解剖学基础与大与大脑、肺等其他有病理生理、肺等其他有病理生理过程的受累器官所程的受累器官所观察到的相似，察到的相似，通通过显微微检查显示脂肪滴正阻塞毛示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周血管，并且被小血管周围出血所包出血所包围。瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观骨科病人的急救课件近年来有很多学者在近年来有很多学者在FES的早期的早期诊断方面作了大量的研究，如断方面作了大量的研究，如Chaster和和Bannier等提出等提出对创伤病人用支气管肺泡灌洗法快速病人用支气管肺泡灌洗法快速诊断断FES，膝青山等采用异体犬，膝青山等采用异体犬长骨骨髓静脉注射建立骨骨髓静脉注射建立实验模型探模型探讨亚临床期床期FES的特点及早期的特点及早期诊断方法，取得断方法，取得了了较大的大的进展。展。近年来有很多学者在FES的早期诊断方面作了大量的研究，如ChFES治疗目前尚无直接溶解脂栓的特殊目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治法，因此其治疗措施以保措施以保护重要器官（肺、重要器官（肺、脑）功）功能能为主，主，维持水、持水、电解解质平衡，防止各种并平衡，防止各种并发症的症的综合治合治疗。FES治疗目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治疗措施以呼吸支持治疗FES死亡原因主要是呼吸衰竭死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，致的低氧血症，因此，呼吸支持治因此，呼吸支持治疗是是FES的最基本治的最基本治疗方方法。法。1、亚临床型（不完全型），鼻床型（不完全型），鼻导管、面罩吸管、面罩吸氧，同氧，同时进行行动脉氧分脉氧分压和肺部和肺部X线监测。2、非暴、非暴发型（型（临床型，完全型）或暴床型，完全型）或暴发型，型，建立通建立通畅气道（插管或切开），气道（插管或切开），给予定容、予定容、定定压，FIO24060间歇正歇正压通气通气（IPPV），最大潮气量），最大潮气量1000ml左右，呼吸在左右，呼吸在1218次分，必要次分，必要时加用加用PEEP，使，使PaO260 mmHg。呼吸支持治疗FES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，因保护脑功能1、头部降温，体温下降部降温，体温下降10C，脑代代谢下降下降67。2、脱水、脱水疗法：法：20甘露醇甘露醇200ml，23次日。次日。3、镇静。静。保护脑功能1、头部降温，体温下降10C，脑代谢下降67纠正水电解质、酸碱平衡防止碱中毒，必要防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白，提高胶体渗透充全血和白蛋白，提高胶体渗透压。纠正水电解质、酸碱平衡防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白，药物治疗1、激素：在抗生素的控制下，大、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素。量激素。（1）氢化可的松，化可的松，5001500mg，35天后停用，减少炎性刺激，抑制天后停用，减少炎性刺激，抑制细胞胞水水肿，保，保护血管内皮血管内皮细胞。胞。（2）地塞米松，）地塞米松，4mgkg，降低血内脂肪滴，降低游离脂肪酸，提高，降低血内脂肪滴，降低游离脂肪酸，提高PaO2。药物治疗1、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素。（1）氢皮皮质类固醇可提高固醇可提高PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低，降低血小板附着，血小板附着，稳定溶定溶酶体膜，降低毛体膜，降低毛细血管通透性，减少血管通透性，减少间质性肺水性肺水肿或或脑水水肿，对FES的的预防和治防和治疗有肯定作用，但在重大有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并病人，有增加特殊并发症的不利因素。症的不利因素。皮质类固醇可提高PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部 2、白蛋白，、白蛋白，50100ml日，游离脂肪酸日，游离脂肪酸 与之与之结合。合。3、低分子右旋糖、低分子右旋糖酐500ml，1次次1224h。抗凝、改善微循。抗凝、改善微循环。4、利尿、利尿剂，速尿，速尿40mg次。次。5、高渗葡萄糖加胰、高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。素，降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。25GS 500ml，12次日。次日。6、其他：如肝素，抑、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。，酒精等。2、白蛋白，50100ml日，游离脂肪酸与之结合肝素可能有助于刺激脂肪肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝是一种抗凝剂，这对于一个外于一个外伤病人有增加出血的危病人有增加出血的危险性。性。肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种近来有近来有动物物实验证明，高明，高压氧能明氧能明显提高血中提高血中PaO2水平，因此，可能是治水平，因此，可能是治疗FES的一种有效方法。的一种有效方法。近来有动物实验证明，高压氧能明显提高血中PaO2水平，因此，死亡率暴暴发型死亡率极高，型死亡率极高，临床型（完全型）死亡率床型（完全型）死亡率1020。常。常见原因原因为呼衰。呼衰。死亡率暴发型死亡率极高，临床型（完全型）死亡率1020预防及治疗外外伤后后预防防在病人在病人抢救中，救中，长骨骨折骨骨折处理需十分小心，尽理需十分小心，尽量少搬量少搬动，伤肢尽快用肢尽快用夹板固定。早期制板固定。早期制动能减少骨折端活能减少骨折端活动及及组织再再损伤，可降低，可降低FES发生率。生率。血容量被血容量被认为是是FES发生的基生的基础，严重重创伤后后及及时补充血容量，防止和治充血容量，防止和治疗休克，是休克，是预防防创伤后脂肪栓塞后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外合征最重要的措施。在外伤现场、救、救护途中及入院早期的静脉途中及入院早期的静脉输液很液很重要。重要。预防及治疗外伤后预防早期止痛可限制早期止痛可限制类交感神交感神经反反应，通，通过加速脂加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的肪的分解而增加自由脂肪酸的释放。放。导致致FES死亡的主要原因是死亡的主要原因是进行性的肺部病行性的肺部病变所致呼吸衰竭。所致呼吸衰竭。对有可能有可能发生生FES的病人，的病人，需通需通过血氧定量法和血气分析来血氧定量法和血气分析来监测其呼吸其呼吸功能。一旦出功能。一旦出现呼吸急促及呼吸困呼吸急促及呼吸困难等肺部等肺部症状，症状，应及及时通通过面罩或鼻面罩或鼻导管吸氧，如果管吸氧，如果肺功能肺功能恶化可行气管插管和机械化可行气管插管和机械换气。气。早期止痛可限制类交感神经反应，通过加速脂肪的分解而增加自由脂结论FES的的发病机制有机械和生物化学两种理病机制有机械和生物化学两种理论。其其临床表床表现大多在外大多在外伤骨折后骨折后2448h出出现肺部、大肺部、大脑症状及皮肤粘膜出血点三大主征，症状及皮肤粘膜出血点三大主征，还有有发热，红细胞胞压积降低，心降低，心动过速等几速等几项副征。副征。临床床诊断断标准是病人出准是病人出现一一项主征主征和三和三项副征或二副征或二项主征和二主征和二项副征以上。早副征以上。早期骨折内固定期骨折内固定术可减少可减少FES的的发生率，但髓生率，但髓内插内插钉术有增加有增加FES发生的危生的危险。治。治疗的关的关键是找到是找到维护肺和心肺和心脏功能的最佳方法，如功能的最佳方法，如果早期果早期诊断，及断，及时治治疗，预后良好后良好结论FES的发病机制有机械和生物化学两种理论。其临床表现大骨筋膜间室综合征骨筋膜骨筋膜间室室综合征合征(Osteofascial Compartment Syndrome,OCS)多多为肢体外肢体外伤骨折后骨折后严重并重并发症症,尤以前臂及小腿多尤以前臂及小腿多见,疗效取决于早期效取决于早期诊断和及断和及时正确的正确的处理。理。骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征(OsteofascialO SC 的早期的早期诊断比断比较困困难,主要依主要依赖细致密切的致密切的观察。受累察。受累间区区组织压测定不定不是是诊断唯一手段断唯一手段,如果按照如果按照“5p”作作为诊断断标准准,则病程已属晚期。病程已属晚期。OSC的早期诊断比较困难,主要依赖细致密切的观察。受早期诊断主要根据典型的临床表现:1.出出现与骨折不相称的与骨折不相称的剧烈疼痛及被烈疼痛及被动牵 拉拉试验阳性阳性,后者尤后者尤为重要重要,在没有在没有测压的条件下的条件下,它是确立它是确立诊断的主要依据断的主要依据,而且是定位的而且是定位的标志和手志和手术减减压的指征的指征;2.高度高度肿胀;3.骨折端骨折端远侧部分有静脉回流障碍或部分有静脉回流障碍或动脉供血不足的表脉供血不足的表现;4.局部有麻木局部有麻木,蚁走感或肌无力走感或肌无力;5.尿中出尿中出现肌肌红蛋白。蛋白。早期诊断主要根据典型的临床表现:1.出现与骨折不相称的治疗：早期早期应用甘露醇加地塞米松适用于早期用甘露醇加地塞米松适用于早期轻症或重症患者手症或重症患者手术前后的前后的辅助治助治疗,有有预防和治防和治疗的双重作用。的双重作用。早期早期应用甘露醇用甘露醇50g 加地塞米松加地塞米松10mg,2h 后追加后追加1 次次,有效逆有效逆传病理病理过程程,避免了避免了筋膜切开减筋膜切开减压,待待肿胀消退后消退后,酌情酌情选用骨折复位和固定方式。用骨折复位和固定方式。治疗：早期应用甘露醇加地塞米松适用于早期轻症或重症患者手术前治疗：对甘露醇不能消甘露醇不能消肿降降压的病例的病例,筋膜切开筋膜切开减减压和清除坏死和清除坏死组织是唯一有效手段是唯一有效手段OCS 切开减切开减压的指征的指征为:(1)筋膜筋膜间室区出室区出现本症的典型症状本症的典型症状;(2)筋膜筋膜间室室压力力 5kPa;(3)甘露醇治甘露醇治疗无效无效;(4)手手术切开减切开减压的的临界界时间是是发生本症生本症8h 内。内。治疗：对甘露醇不能消肿降压的病例,筋骨折的处理：骨折的早期复位和固定骨折的早期复位和固定,不但减不但减轻骨折端骨折端对软组织的再的再损伤与与压迫迫,而且减少而且减少骨折端的出血及骨折移位所占的容骨折端的出血及骨折移位所占的容积,降低筋膜降低筋膜间室内室内压力。力。骨折的处理：因持因持续骨骨牵引、石膏或引、石膏或夹板外固定均有再次板外固定均有再次诱发OCS 的可能的可能,故主故主张在在彻底底减减压基基础上早期内固定或外固定支架固定上早期内固定或外固定支架固定,尤以外固定支架更尤以外固定支架更为合适合适,因其有骨因其有骨膜剥离少膜剥离少,固定可靠固定可靠,符合骨折生物学特性符合骨折生物学特性,不增加筋膜不增加筋膜间室内容室内容积,便于便于术后后创面面护理和功能理和功能锻炼,感染机会少等感染机会少等优点点因持续骨牵引、石膏或夹板外固定均有再次诱近年来近年来,对交交锁髓内髓内钉在在OCS 合并骨折的病例中合并骨折的病例中应用尚有争用尚有争议,虽有成功有成功报道道,但但均均为小小样本本,有待于有待于临床床继续探探讨。近年来,对交锁髓内钉在OCS合并骨折的病例中应用尚有争议切口选择及创面的处理减减压切口目前主要有皮肤小切口深筋膜潜行切开减切口目前主要有皮肤小切口深筋膜潜行切开减压和大切口皮肤深筋膜广泛切开和大切口皮肤深筋膜广泛切开减减压两种两种,有人有人认为切开减切开减压造成开放造成开放伤口口过大大,容易引起感染容易引起感染,但事但事实证明明,减减压彻底可以减少或防止底可以减少或防止组织坏死坏死,发生生深部感染的机会反而会大深部感染的机会反而会大为减少。减少。切口选择及创面的处理减压切口目前主要有皮肤小切口深筋膜潜行大切口有以下大切口有以下优点点:(一一)切开充分切开充分,减减压彻底底;(二二)可可观察受察受损伤肌肉情况肌肉情况;(三三)必要必要时可行血管及神可行血管及神经探探查。彻底减底减压,切口不主切口不主张早期早期闭合合,开放开放创面可减面可减轻内毒素的吸收、降低局部内毒素的吸收、降低局部组织耗氧耗氧量量,防止防止创面感染面感染,有条件者可施行高有条件者可施行高压氧治氧治疗,对消消肿及及创面肉芽生面肉芽生长有利。有利。大切口有以下优点:重重视后期的康复治后期的康复治疗康复是康复是OCS 合并骨折的不可缺少的合并骨折的不可缺少的组成部分成部分,能能为功能缺功能缺损的患者最大限度的恢复肢体功能的患者最大限度的恢复肢体功能,创造晚期修复的机会造晚期修复的机会,应引起重引起重视。重视后期的康复治疗康复是OCS合并骨折的不可缺少的组成部 脊 柱 骨 折.脊柱骨脊柱骨折脊柱有三柱，六种运脊柱有三柱，六种运动Y轴：压缩、牵拉和旋拉和旋转X轴：屈伸和：屈伸和侧方运方运动Z轴：侧屈和前后移屈和前后移动脊柱骨折脊柱有三柱，六种运动骨科病人的急救课件脊柱的三柱理论1983年年Denis提出三柱分提出三柱分类概念，提出脊柱的概念，提出脊柱的稳定性有定性有赖于中柱的完整，而并非决于中柱的完整，而并非决定于后方定于后方韧带复合复合结构。构。脊柱的三柱理论1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊Denis提出三柱分提出三柱分类将脊柱分将脊柱分为前、中、后三柱。前、中、后三柱。前柱：前前柱：前纵韧带、椎体的前、椎体的前1/2、椎、椎间盘的前部；的前部；中柱：后中柱：后纵韧带、椎体的后、椎体的后1/2、椎、椎间盘的后部；的后部；后柱：椎弓、黄后柱：椎弓、黄韧带、棘、棘间韧带。Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵1984年年Ferguson完善了完善了Denis提出三柱分提出三柱分类概念，概念，认为椎体和椎椎体和椎间盘的前的前2/3属前属前柱，后柱，后1/3属中柱，属中柱，这是目前比是目前比较一致公一致公认的三柱分的三柱分类概念，凡中柱概念，凡中柱损伤者属于者属于不不稳定性骨折。定性骨折。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，法国的法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎中柱除椎体和椎间盘的后的后1/3以外，尚以外，尚应包括椎弓根、关包括椎弓根、关节突。中柱的范突。中柱的范围较广，而后柱广，而后柱仅指关指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍主突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍主张中柱中柱损伤属于不属于不稳定性骨折，定性骨折，因此判定中柱因此判定中柱损伤是分是分类的基的基础。法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有目前，骨折分目前，骨折分类主要主要应用用Denis和和Ferguson的分的分类方法。方法。目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法胸腰椎骨折分类根据脊柱根据脊柱稳定程度分定程度分类脊柱是否脊柱是否稳定取决于中柱定取决于中柱,而非后方的复合而非后方的复合结构构,中柱破坏中柱破坏则脊柱不脊柱不稳定。区定。区别脊柱脊柱是否是否稳定定对选择治治疗方案极有意方案极有意义胸腰椎骨折分类根据脊柱稳定程度分类稳定性定性损伤(1)所有的所有的轻度骨折度骨折,如横突骨折、关如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折突骨折或棘突骨折;(2)椎体椎体轻度或中度度或中度压缩骨折。骨折。稳定性损伤 不不稳定定损伤(1)在生理在生理负荷下可能荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定定,包括包括严重的重的压缩骨骨折和坐折和坐带骨折骨折;(2)未脱位的爆裂骨折未脱位的爆裂骨折继发的晚期神的晚期神经损伤;(3)骨折脱位及骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神重爆裂骨折合并有神经损伤。不稳定损伤根据生物力学和损伤机制分类屈曲屈曲压缩骨折骨折脊柱脊柱处于屈曲位于屈曲位时,由由纵轴的超的超负荷引起前柱的荷引起前柱的压缩和后柱的和后柱的张力造成脊柱力造成脊柱损伤。其其损伤机制的特点是机制的特点是:前柱承受前柱承受压力力,后柱承受后柱承受张力力,中柱作中柱作为支点支点,椎体后椎体后缘高度不高度不变。根据生物力学和损伤机制分类屈曲压缩骨折骨科病人的急救课件骨科病人的急救课件根据外力方向不同根据外力方向不同,又可分又可分为前屈型及前屈型及侧屈型屈型,前者常前者常发生于生于T11L1,后者以后者以L2,3为多。多。根据外力方向不同,又可分为前屈型及侧屈型,前者常发生于T11压缩骨折以椎体上骨折以椎体上终板受累多板受累多见,下下终板板较少。少。Ferguson 根据根据稳定性不同将屈曲定性不同将屈曲压缩骨折分骨折分为3 型型:(1)型型:为单纯椎体前方楔形椎体前方楔形压缩,压缩不超不超过50%,中柱与后柱完好中柱与后柱完好;(2)型型:为椎体楔椎体楔变伴后柱伴后柱韧带复合复合结构破坏构破坏,并有棘突并有棘突间距加距加宽、关、关节突骨折或半脱位突骨折或半脱位,前、前、后柱后柱损伤,中柱完好中柱完好;(3)型型:为椎体椎体压缩,椎体后上椎体后上缘骨折骨折,骨折片突骨折片突入椎管入椎管,前、中、后柱均前、中、后柱均损伤。压缩骨折以椎体上终板受累多见,下终板较少。爆裂性骨折指指轴向向压力加上不同程度的屈曲和力加上不同程度的屈曲和(或或)旋旋转力力作用于脊椎作用于脊椎,使椎使椎间盘的髓核疝入椎体的髓核疝入椎体,导致椎致椎体内体内压急急骤升高而引起椎体自内向外的骨折升高而引起椎体自内向外的骨折,即椎体粉碎骨折。即椎体粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩椎前柱与中柱均崩溃,椎体后椎体后缘高度降低并高度降低并向四周分散向四周分散,两两侧椎弓根距离增大椎弓根距离增大,椎体后椎体后缘骨骨折片折片连同椎同椎间盘组织膨出或突入椎管膨出或突入椎管,常致硬常致硬膜囊受膜囊受压,后后纵韧带大多受大多