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兒童與青少年糖尿病飲食衛教與實務兒童與青少年糖尿病飲食衛教與實務敏盛綜合醫院營養室主任 劉香蘭 營養師兒童與青少年糖尿病飲食衛教與實務敏盛綜合醫院大綱大綱n營養治療的目標及策略n糖尿病控制的目標值n巨量及微量營養素的需求及衛教重點n醣類計算n實務練習n如何選用糖尿病配方nQ&A大綱營養治療的目標及策略前言n糖尿病會影響兒童和青少年的體格、認知和情緒的正常發育。n糖尿病的繁重照護工作，會影響家人和其社交活動；也可能干擾孩子和家人間關係的發展。n了解兒童和青少年糖尿病照護上的獨特性，有助於醫護人員給與病友適切的衛教。前言糖尿病會影響兒童和青少年的體格、認知和情緒的正常發前言前言n美國糖尿病學會(ADA)對糖尿病患的營養建議原則，是經由選擇健康的食物選擇健康的食物來達到最佳營養狀況。n健康飲食是由蔬菜、水果、全穀類、低脂乳製品、魚、瘦肉和家禽類等多種食物組成。前言新飲食金字塔新飲食金字塔身體所需的營養新飲食金字塔身體所需的營養營養治療的目標營養治療的目標1.以飲食.藥物.運動相互配合,使血糖控制在正常範圍2.主要目標在確保生長和發育的正常生長和發育的正常，3.避免肥胖、血糖過度起伏、低血糖和高血脂，並要控制血壓，防止日後的合併症。營養治療的目標1.以飲食.藥物.運動相互配合,使血糖控制在糖尿病控制的理想目標值糖尿病控制的理想目標值 年紀餐前睡前糖化血色素小於6歲(學齡前期)100-180 mg/dL110-200 mg/dL8.56-126-12歲歲(學齡期學齡期)90-180 mg/dL90-180 mg/dL100-180 mg/dL100-180 mg/dL8813-1913-19歲歲90-130 mg/dL90-130 mg/dL90-150 mg/dL90-150 mg/dL7.57.51.血糖控制目標應依據個別性的情形設定。2.孩童如果常發生低血糖或無預警低血糖應將目標設定高一點。3.在飯前血糖和糖化血色素無法比對時，應測量飯後血糖。4.糖化血色素控制在7 是在沒有過度低血糖的情形下。糖尿病控制的理想目標值年紀餐前睡前糖化血色素小於6歲(學齡糖化血色素與血糖值對照表糖化血色素與血糖值對照表HbA1C(%)血漿血糖(mg/dl)HbA1C(%)血漿血糖(mg/dl)6.013511.03107.017012.03458.020513.03809.024014.041510.027515.0450糖化血色素與血糖值對照表HbA1C血漿血糖(mg/dl)HbType1DM的營養策略的營養策略n胰島素治療要併入平時飲食習慣中,依食物份量,監測血糖值,調整胰島素n使用積極胰島素療法者，包括多次胰島素注射(Multipledailyinjections)或胰島素幫浦(Insulinpump),使飲食更具彈性n注射混合胰島素者，用餐時間和醣類的攝取量儘可能固定Type1DM的營養策略Type1DM的營養策略的營養策略n當身高體重有變化,熱量需求及胰島素用量,透過血糖的監測來調整。n為了預防體重增加及低血糖，胰島素治療應配合平日的飲食和運動習慣，且劑量應隨之調整n雖然餐中醣類的含量決定餐前胰島素的劑量，但也不能忽略肉類和脂肪的攝取份量，為了避免增加體重，應注意總熱量的攝取Type1DM的營養策略當身高體重有變化,熱量需求及血糖值變動的原因血糖值變動的原因血糖值變動的原因三大營養素的需求三大營養素的需求三大營養素的需求醣類醣類n身體主要能量來源n每公克產生4大卡熱量n主要來源：糖、澱粉、纖維質n含醣食物經消化吸收後分解為葡萄糖，是血糖上升最主要的來源n不推薦用低碳水化合物飲食（限制碳水化合物130g/d）治療超重/肥胖，因為儘管這種飲食短期減重有效，但其降低CVD危險的作用還不清楚（B）醣類身體主要能量來源醣類醣類n依個人飲食習慣,血糖,血脂肪的目標而不同n n留意醣類的總量,勝過其種類n用血糖指數（glycemicindex）和血糖負荷(glycemicload)比單考慮碳水化合物總量更有助於血糖控制（B）n n碳水化合物用計算、食品交換份或經驗估算監測碳水化合物量仍是血糖控制達標的關鍵（A）n蔗糖可納入飲食計畫醣類總量的一部份，但必須是取代而非額外添加n纖維質:建議攝取量與一般人相同，鼓勵糖尿病的人多選擇含有各種纖維的食物醣類依個人飲食習慣,血糖,血脂肪的目標而不同定時定量攝食醣類食物定時定量攝食醣類食物n醣類攝取建議量n口服血藥及傳統胰島素治療者青少年：每餐4-6份(60-90公克醣量)兒童：每餐3-4份(45-60公克醣量)點心：1-2份(15-30公克醣量)n積極胰島素治療者可彈性變化醣類攝食量定時定量攝食醣類食物醣類攝取建議量食物標示(柳橙汁)營養標示營養標示每人每日建議每100毫升攝取量百分比熱量47 大卡2.4%蛋白質0 公克0%碳水化合物11.8公克3.7%鈉24.6毫克1.0%維生素 20.0 毫克33.3%內容量:250 ml11.8 2.5=29.5一盒柳澄多含:29.5公克醣類食物標示(柳橙汁)營養標示昇糖指數n指進食50公克醣類的受試食物後血糖增加的面積與進食等醣量之參考食物（葡萄糖或白麵包）血糖增加的面積比值n影響因素：澱粉的性質、加工烹調與食物製備、其他食物的組成n可利用昇糖指數與餐前餐後血糖值，調整餐後的高血糖現象昇糖指數指進食50公克醣類的受試食物後血糖增加的面積與進升糖指數升糖指數n以葡萄糖的GI定為100n食物升糖指數n低:70升糖指數以葡萄糖的GI定為100食物的升糖指數食物的升糖指數食物升糖指數食物升糖指數白土司100燕麥麵包66玉米脆片119蕃薯54即時米飯127義大利麵條4070馬鈴薯泥104豆類4069炸薯條107花生13蔗糖83消化餅乾84蘇打餅乾106脫脂牛奶46冰淇淋87爆玉米花79蜂蜜103洋芋片68葡萄乾、鳳梨、西瓜91103葡萄、芒果、奇異果74、79、83飲料97蘋果、香蕉、梅3476資料來源：AJCN2002;76:5-56食物的升糖指數食物升糖指數食物升糖指數白土司100燕麥麵升糖指數升糖指數(Glycemic index)升糖指數(Glycemicindex)麵麵、飯飯、稀飯的升糖指數稀飯的升糖指數種類F/Smmol/L120minmmol/min/L240minmmol/min/L稀飯+瘦肉7.5+2.2763+184934+285稀飯+燒賣7.4+2.0755+1971018+370飯+蛋白6.7+1.0558+255666+276炒飯+全蛋6.5+0.8589+219804+267湯麵8.1+2.9537+170825+342醃菜+豬肉+泡麵8.1+2.9712+247963+410麵、飯、稀飯的升糖指數種類F/S120minmmol/mi醣類計算醣類計算A-Level evidence對血的影響，總醣量勝於醣類源。蔗或含食物，可以替換飲食計劃中的其他醣類食物 含醣量一樣的食物，可以互相替換食用控制每餐的糖總量控制每餐的糖總量維持血糖的首要條件維持血糖的首要條件醣類計算A-Levelevidence那些食物含有醣類那些食物含有醣類?六大類食物中含有醣類的食物五穀根莖類奶類水果類蔬菜含醣量少可計，除非大量食用加食物飲料、甜點、甜食、甜味劑那些食物含有醣類?六大類食物中含有醣類的食物計算食物含醣量方法計算食物含醣量方法n計算食物所含醣類醣類的克數較為精準n計算食物所含醣類醣類單位的份數(1 Carbohydrate Choice=15gm CHO)計算食物含醣量方法計算食物所含醣類的克數較為精準含含1單位醣類食物份量單位醣類食物份量(定義：定義：含含15公克醣類的食物公克醣類的食物)n奶類1杯n水果類1份n五穀根莖類1份n含或醣（15公克）食物1份含1單位醣類食物份量(定義：含15公克醣類的食物)奶類1杯食物代換表食物代換表n(主食主食1份份)=1/4碗飯碗飯n含70大卡碳水化合物15克蛋白質2克=半碗稀飯=半碗麵條=半碗米粉=1/2片吐司=1個餐包=1/3個饅頭=3片蘇打餅乾=1/4碗蕃薯(馬鈴薯、玉米粒、芋頭、南瓜、山藥)=3湯匙麥片(無糖)=1/2把冬粉食物代換表(主食1份)=1/4碗飯食物代換表食物代換表n1份脫份脫(低低)脂牛奶脂牛奶n含80(120)大卡碳水化合物15克脂肪0(4)克蛋白質8克=3平匙奶粉=1小盒240cc脫(低)脂鮮奶=180cc優酪乳食物代換表1份脫(低)脂牛奶食物代換表食物代換表n1份水果份水果 n含60大卡碳水化合物15克=1個拳頭大小(蘋果、水梨、橘子、柳丁、加州李)=1個楊桃(小)=1個水蜜桃=1個玫瑰桃=5個荔枝=8個葡萄=2粒蓮霧=12粒龍眼=6粒枇杷=8個草莓=1個奇異果=23粒小蕃茄=1/2根香蕉=1碗木瓜=1碗哈密瓜=1碗西瓜食物代換表1份水果營養標示營養標示:範例（一）範例（一）營養標示每一份量 20公克本包裝含 5份熱量 32.6大卡蛋白質 2.7公克脂肪 1.0公克碳水化合物 15.7公克鈉 47毫克營養標示:範例（一）營養標示每一份量20公克熱量營養標示營養標示:範例（二）範例（二）n咖哩雞飯糰咖哩雞飯糰n成份：壽司米、蔬菜、調味料、雞肉、香料、油n重量：100公克以上熱量：165大卡n五穀根莖類：五穀根莖類：0.5碗碗油脂類：0.2湯匙n蛋豆魚肉類：0.1份水果類：0.0個n蔬菜類：0.0碟奶類：0.0杯nn五穀根莖類：五穀根莖類：0.5碗碗=2份份*15g=30gn =2單位醣類食物分量單位醣類食物分量營養標示:範例（二）咖哩雞飯糰營養標示的應用營養標示的應用n由營養標示了解食物供應份量(serving size)。n由營養標示了解食物總醣量；總醣量包括澱粉、和纖維質。n纖維質超過5公克，則總醣量克數要減去纖維質克數，才是食物的實際含醣量。營養標示的應用由營養標示了解食物供應份量(servings定時定量攝食醣類食物定時定量攝食醣類食物n擬定個別化飲食設計：每次餐點醣類攝取量，根據平日醣類攝取量和分配、營養治療目標、藥物和運動量決定目標。n依營養師設計的份量，固定每餐醣類攝取總量。n目標：每餐醣類克數接近（5公克）n1.正餐及點心需要進食的醣類份量n2.進食正餐或點心的時間定時定量攝食醣類食物擬定個別化飲食設計：每次餐點醣類攝取量，紀錄飲食紀錄飲食平時醣類攝取量可攝取的醣類目標正餐/點心時間_醣類單位或_公克醣類時間_醣類單位或_公克醣類_醣類單位或_公克醣類_醣類單位或_公克醣類_醣類單位或_公克醣類_醣類單位或_公克醣類紀錄飲食平時醣類攝取量可攝取的醣類目標正餐/點心時間_營養性甜味劑營養性甜味劑n果糖：較低的昇糖反應(5-10克)n可建議糖尿病人攝取新鮮水果中的天然果糖n糖醇類如山梨糖醇、甘露糖醇、木糖醇，,有熱量要計算在飲食計畫中,有較低的昇糖反應，平均熱量：2大卡/公克n吃太多會引起腹瀉營養性甜味劑非營養性甜味劑nAspartane阿斯巴甜nAcesulfameK醋磺內酯鉀nSaccharin糖精nSucralose蔗糖素非營養性甜味劑非營養性甜味劑nFDA每日攝取安全容許量(ADI)nAspartane阿斯巴甜:50mg/Kg/dayn360cc無糖碳酸飲料，含阿斯巴甜200mgn一個代糖包內含15mgnAcesulfameK醋磺內酯鉀(ACEK):15mg/Kg/daynSaccharin糖精:5mg/Kg/daynSucralose蔗糖素：5mg/Kg/daynSugarAlcohol糖醇類:0.7mg/Kg/day非營養性甜味劑代糖的運用代糖的運用n醬料取代甜味-如糖醋醬.酸甜醬.n取代甜點的糖(如甜點類)n取代味精n市售產品n無糖餅乾、無糖糖果(喉糖、健怡糖)、無糖巧克力、無糖優酪乳、無糖加味水、零熱量可樂 代糖的運用醬料取代甜味-如糖醋醬.酸甜醬.無糖的餅乾，可以放心吃？無糖的餅乾，可以放心吃？吃4片要少吃1/4碗飯無糖的餅乾，可以放心吃？吃4片要少吃1/4碗飯蛋白質n為生長與組織維持所必須，提供熱量n每公克提供4大卡熱量n食物來源：n動物性-肉類、牛奶、乳製品n植物性-豆類、澱粉食物、堅果、種子、蔬菜蛋白質蛋白質蛋白質n食物來源最佳n豆製品豆腐豆乾豆漿n魚類n低脂或脫脂牛奶n低脂肉類n糖尿病腎病變:n微量白蛋白尿0.8-1g/kgBWn白蛋白尿0.8g/kgBW蛋白質食物來源最佳脂肪脂肪n以游離脂肪酸的形式作為能量來源n每公克提供9大卡熱量n食物來源：n動物性-肥肉、蛋黃、含油乳製品n植物性-瑪琪琳、植樹油、堅果、n種子、椰子、酪梨脂肪以游離脂肪酸的形式作為能量來源脂肪脂肪n膽固醇100:SFA7%CHOL.1000mg,降低所有脂肪，使血中乳糜微粒降低脂肪膽固醇300mg200mg/天脂肪脂肪nSFA：Chol.如：動物性脂肪（肉類、乳脂、肥肉、培根)、椰子油、棕櫚油n肉類低於5份以下/日nTransfattyacid：Chol.如：氫化植物油、人造奶油、烤酥油、加工食品nPUFA(w-6FA)-T.Chol.HDL-chol.如:玉米油、紅花油、大豆油、葵花油nMUFA-T.Chol.-HDL-chol.如:橄欖油、芥花油、花生油、堅果脂肪SFA：Chol.如：動物性脂肪（肉類、乳脂、肥肉、脂肪脂肪nFishoil(w-3FA)-抗血小板凝集作用,TG如：鮭魚.鯖魚.鮪魚.沙丁魚等亞麻籽油、胡桃、芥花油n推薦每週吃二到三份的魚，以提供W-3FAn使用W-3脂肪酸補充品LDL-CnW-3脂肪酸的補充，治療三酸甘油酯症有益脂肪Fishoil(w-3FA)-抗血小板凝集作用,脂肪脂肪n和高飽和脂肪飲食比較，高醣低脂或強化單元不飽和脂肪飲食改善葡萄糖耐受性及血脂肪n多元不飽和脂肪VS單元不飽和脂肪飲食單元不飽和脂肪飲食：多元不飽和脂肪飲食Type2DM，Chol.和LDL-C較高脂肪和高飽和脂肪飲食比較，高醣低脂或強化單元不飽和脂肪飲食Sodium 鈉鈉n建議：2400mg/天n1tsalt(5g),含2300mgNan正常人飲食約8-12克/日n不額外沾醬及加鹽或味素的飲食約7-10克/日n每一份量食物含鈉量高於400毫克或主菜含鈉量高於800毫克，均被視為飲食中鈉的重要來源nFDA定義低鈉食品為每一份量含鈉量少於140毫克的食品Sodium鈉建議：2400mg/天營養標示每100毫升熱量 43大卡蛋白質 3.1公克脂肪 0.5公克碳水化合物 6.5公克鈉 50毫克鈣 135毫克內容量:227毫升營養標示每100毫升熱量43大卡蛋白質維生素維生素.礦物質礦物質n飲食適當,不需額外補充n鈣：4-10歲600-700毫克n13-16歲700-800毫克維生素.礦物質飲食適當,不需額外補充水溶性纖維與水溶性纖維與DMn可延緩糖類吸收,有助於餐後血糖n水溶性纖維來源n燕麥大麥柑橘類水果膠類(洋菜、果膠、蒟蒻膠、仙草膠、愛玉)水溶性纖維與DM可延緩糖類吸收,有助於餐後血糖糖尿病放心吃的食物n您大可放心吃的食物您大可放心吃的食物-低熱量無糖食物如低熱量無糖食物如:n蔬菜類蔬菜類.健怡可樂健怡可樂.黑咖啡黑咖啡.無糖紅茶無糖紅茶.或綠茶或綠茶或花茶或花茶.n不添加食鹽的番茄汁不添加食鹽的番茄汁(1-2瓶瓶/日日)n以代糖製作甜點如以代糖製作甜點如:白木耳、洋菜凍、仙草、白木耳、洋菜凍、仙草、愛玉、蒟蒻愛玉、蒟蒻.糖尿病放心吃的食物您大可放心吃的食物-兒童飲食金字塔兒童飲食金字塔兒童飲食金字塔兒童兒童/青少年均衡飲食金字塔青少年均衡飲食金字塔兒童每日建議量兒童每日建議量 份量份量青少年每日建議量青少年每日建議量 份量份量五穀根莖類23碗46碗蔬菜類2碟3碟水果類2份2份奶類2杯2杯魚肉豆蛋類23份45份油糖鹽類減少次數減少分量減少次數減少分量兒童/青少年均衡飲食金字塔兒童每日建議量青少年每日建議量飲用飲用糖尿病營養品配方糖尿病營養品配方 飲用糖尿病營養品配方運動時補充運動時補充/體育課體育課 運動會運動會運動型態與範運動型態與範例例 血糖數值血糖數值 食物攝取食物攝取 運動時間運動時間 30 30 分分鐘以內鐘以內中等強度運動中等強度運動範例：步行範例：步行 或或 騎腳踏車騎腳踏車 30 30 分分鐘左右鐘左右 低於 100 1 份水果+1 份麵包+1 份肉100-180 1 份水果或 1 份麵包 180 以上 可能不需額外點心 運動時間運動時間 1 1 小小時中等強度運時中等強度運動範例：網球、動範例：網球、游泳、游泳、慢跑、慢跑、休閒腳踏車、休閒腳踏車、高爾夫高爾夫 低於 100 1 份水果+1 份麵包+1 份肉 100-180 1 份麵包+1 份肉 180 以上 1 份水果+1 份麵包 240以上可能不需額外點心 運動時間超過運動時間超過 2 2 小時高強度運小時高強度運動範例：足球、動範例：足球、壁球、籃球等壁球、籃球等競賽。激烈的競賽。激烈的腳踏車、游泳、腳踏車、游泳、滑雪與健行滑雪與健行 請教醫師，胰島素劑量可能需要減少 30-75%，運動前點心為運動前點心為 2 2 份麵份麵包、包、2 2 份肉份肉，然後運動中每小時至少攝食 1 份麵包或 1 份水果。每小時測血糖一次，血糖 180 以上時，可能不需額外在那個小時補充點心。運動時補充/體育課運動會運動型態與範例血糖數值食運動時注意事項運動時注意事項n以上表格可以做為運動時的食物調整的參考，最好方式是在運動前後進行血糖監測，確實紀錄運動對血糖的影響與食物攝取是否正確，累積個人經驗做為調整依據，基本上最好有定時運動習慣，可以依運動量減少用藥量，運動時間最好在餐後1-2小時，盡量避免不定期運動，減少需要額外食物攝取之情況。運動時注意事項以上表格可以做為運動時的食物調整的參考，最好方運動時如何預防低血糖運動時如何預防低血糖n1.血糖監測與糖分補充2.適當調整胰島素劑量3.選擇適當胰島素注射部位4.選擇適當的運動時間5.瞭解血糖過低的症狀及處理原則6.不要獨自運動，隨身攜帶糖尿病患者辨識卡運動時如何預防低血糖1.血糖監測與糖分補充2.適當旅行旅行(畢旅、校外教學畢旅、校外教學)前要準前要準備什麼東西？備什麼東西？1.向醫師要一份病歷摘要及處方影本。2.依旅遊日數準備兩倍的藥量，分裝在不同的旅行袋，隨身攜帶。3.血糖測定儀器和測尿糖的裝備。4.預防低血糖的食物，如方糖、果汁、汽水。5.準備點心，以供延誤用餐時食用，如餅乾、牛奶、三明治、水果。6.兩雙方便走路的鞋，供長期步行時替換。旅行(畢旅、校外教學)前要準備什麼東西？向醫師要一份病歷摘要糖尿病配方糖尿病配方n專門為糖尿病病患設計之食品n標榜幫助血糖控制、改善血脂的配方n使用時機無法正常用餐時糖尿病配方專門為糖尿病病患設計之食品如何代換糖尿病配方如何代換糖尿病配方廠牌立攝適糖尿病配方(玉米濃湯)立攝適糖尿病配方亞培葡勝納容量/重量125ml237ml250ml醣類(%TC/gm)50/2036/23.434.2/23.6特點精胺酸巴拉金糖果糖果糖蛋白質(%TC/gm)20/824/1516.8/10脂肪(%TC/gm)30/5.310/11.149/14如何代換糖尿病配方廠牌立攝適糖尿病配方(玉米濃湯糖尿病營養配方糖尿病營養配方160大卡一份低脂奶+半份主食(全穀類)一份主食一份主食(全穀類全穀類)+一一份肉類份肉類250大卡/高脂半份主食(全穀類)一份低脂奶二匙單元不飽和脂肪酸高的油脂250大卡/一般1.5份主食(全穀類)一份低脂奶如何代換糖尿病配方如何代換糖尿病配方糖尿病營養配方160大卡一份低脂奶+半份主食(全穀類)一份主實務練習實務練習營養午餐營養午餐(兒童兒童)實務練習營養午餐(兒童)菜單n燕麥糙米飯n炸雞腿n大白菜炒香菇蝦米n炒油菜n冬瓜大骨湯n蘋果(小)n下午點心1杯牛奶兒童兒童飲食金字塔飲食金字塔1碗1份菜單燕麥糙米飯兒童1碗1份下課了Q&A下課了Q&A
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