肌肉松弛药合理应用专家识课件

肌肉松弛药合理应用肌肉松弛药合理应用专家共识专家共识 专家组成员专家组成员吴新民吴新民 庄心良庄心良 杭燕南杭燕南 欧阳葆怡欧阳葆怡 叶铁虎叶铁虎 王俊科王俊科王焱林王焱林 连庆泉连庆泉 郭曲练郭曲练 俞卫锋俞卫锋 徐世元徐世元 闻大翔闻大翔 刘刘 斌斌中中华华医医学学会会麻麻醉醉学学分分会会肌肉松弛药合理应用专家组成员中华医学会麻醉学分会1肌肉松弛药肌肉松弛药神经肌肉接头神经肌肉接头终板区终板区电生理变化电生理变化肌肌 张张 力力 临临 床床 表表 现现骨骼肌松弛骨骼肌松弛肌肉松弛药神经肌肉接头终板区肌 张 力 临 床 表 2肌松药临床应用的安全性肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题成为麻醉实施的重要问题制定肌松药合理应用专家共识制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全确保患者麻醉过程的安全肌松药临床应用的安全性制定肌松药合理应用专家共识3临床应用肌松药的目的临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断性操作对肌松要求满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断性操作对肌松要求4肌松药的合理选择肌松药的合理选择气管插管常用肌松药剂量是气管插管常用肌松药剂量是 2 3 倍倍 ED95临床常用肌松药临床常用肌松药 2 倍倍 ED95 起效时间起效时间1 min 以内起效以内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱1 2 min 起效起效 罗库溴铵罗库溴铵2 4 min 起效起效 维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵 推荐使用快速起效类非去极化肌松药推荐使用快速起效类非去极化肌松药增加肌松药的插管剂量增加肌松药的插管剂量临床作用时间延长，不良反应也可能增加临床作用时间延长，不良反应也可能增加 肌松药的合理选择气管插管常用肌松药剂量是 2 3 倍 E5维持肌松状态时肌松药选择维持肌松状态时肌松药选择静注静注 2 倍倍 ED95 肌松药后的有效作用时间肌松药后的有效作用时间 分分 类类 超短时效类超短时效类 中时效类中时效类 长时效类长时效类 作用时间作用时间 8 min 以内以内 20 50 min 50 min 维库溴铵维库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵肌松药的合理选择肌松药的合理选择 肌松药肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 哌库溴哌库溴铵铵维持肌松状态时肌松药选择肌松药的合理选择 肌松药 6麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则追加肌松药的原则 根据根据药物特性药物特性患者病理生理特点患者病理生理特点药物相互作用药物相互作用手术不同阶段手术不同阶段对肌松要求对肌松要求决定追加肌松药决定追加肌松药时间和剂量时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术长时间手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气手术后需行机械通气可选用长时效肌松药可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长注意术后呼吸抑制延长麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则根据药物7常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量计算具体用药剂量（mg/kg）肌肌 松松 药药 新生儿新生儿 婴婴 儿儿 儿儿 童童 青壮年青壮年 琥珀胆碱琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲库铵阿曲库铵 0.226 0.028 0.316 0.25顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵哌库溴铵 0.035 0.048 0.05 常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂8全麻诱导期肌松药剂量全麻诱导期肌松药剂量 置入喉罩置入喉罩 静注诱导药物静注诱导药物12ED95 肌松药肌松药置入喉罩置入喉罩 需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药气管内插管气管内插管 静注诱导药物静注诱导药物23ED95 肌松药肌松药 顺阿曲库铵可将剂量增加到顺阿曲库铵可将剂量增加到 46ED95全麻诱导期肌松药剂量 置入喉罩气管内插管9全麻维持期肌松药剂量全麻维持期肌松药剂量 为避免发生去极化肌松药的为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用相阻滞作用不主张不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/21/3 持续静脉输注速率：持续静脉输注速率：罗库溴铵罗库溴铵 8 12 gkg-1min-1 阿曲库铵阿曲库铵 6 12gkg-1min-1顺阿曲库铵顺阿曲库铵 1 2gkg-1min-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注 全麻维持期肌松药剂量 为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用10ICU 患者应用肌松药的剂量患者应用肌松药的剂量 用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药 首次静注剂量首次静注剂量 单次补充剂量单次补充剂量 静脉持续输注速静脉持续输注速率率 mg/kg mg/kg mgkg-1h-1 阿曲库铵阿曲库铵 0.4 0.5 0.1 0.15 0.3 0.6 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.1 0.15 0.05 0.1 0.1 0.15 罗库溴铵罗库溴铵 0.6 1.0 0.15 0.3 0.3 0.6 维库溴铵维库溴铵 0.06 0.15 0.01 0.04 0.06 0.1 哌库溴铵哌库溴铵 0.06 0.1 0.01 0.05ICU 患者应用肌松药的剂量 用肌松药前先给予镇静药和镇11 ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注 ICU 患者应用肌松药注意事项患者应用肌松药注意事项 当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时 肌松药用量比麻醉手术时大肌松药用量比麻醉手术时大 长期用药可产生耐药性长期用药可产生耐药性 不宜在开始用药时采用持续静脉输注不宜在开始用药时采用持续静脉输注 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后 方可给药方可给药 ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注ICU 12影响影响 ED95 的主要因素的主要因素 儿童儿童 中青年中青年 （琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别：女性罗库溴铵性别：女性罗库溴铵 ED95 比男性低比男性低 30%左右左右 琥珀胆碱琥珀胆碱 30%，阿曲库铵阿曲库铵 51%，罗库溴铵罗库溴铵 25%维库溴铵维库溴铵 30%57%，顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0%肾功能衰竭者肾功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe.ED95 比正常患者增加比正常患者增加 超滤透析时超滤透析时 Rocu.效应增加效应增加 年龄年龄:蛋白结合率蛋白结合率:肾功能：肾功能：水钠潴留水钠潴留 分布容积分布容积 肝功能障碍肝功能障碍 球蛋白球蛋白结合肌松药结合肌松药 胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力乙酰胆碱清除率乙酰胆碱清除率 肌松药肌松药效应效应肝功能：肝功能：应加大单次剂量，延长给药间隔时间应加大单次剂量，延长给药间隔时间老年人罗库溴铵老年人罗库溴铵 ED95 比中青年低比中青年低 10%左右左右影响 ED95 的主要因素 儿童 13肌松药相互作用肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响）作用的影响 琥珀胆碱的剂量需增加琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为，预注间隔时间为 3 min 先用去极化肌松药对后用非去极化肌松药效应的影响先用去极化肌松药对后用非去极化肌松药效应的影响 SCC 使非去极化肌松药需要量使非去极化肌松药需要量、起效时间、起效时间，作用时间，作用时间 SCC 肌松作用完全消退时给予非去极化肌松药，临床表现作肌松作用完全消退时给予非去极化肌松药，临床表现作 用增强或无明显影响用增强或无明显影响 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 有可能引起明显的有可能引起明显的 SCC 相阻滞相阻滞 这种方式并不可取这种方式并不可取 肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 预14肌松药相互作用肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用 为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药 需待先使用的肌松药经需待先使用的肌松药经 3 5 个半衰期后才能表现出第二种个半衰期后才能表现出第二种 肌松药的时效特性肌松药的时效特性表现先给肌松药表现先给肌松药时效特性时效特性表现后给肌松药表现后给肌松药时效特性时效特性经先给肌松药经先给肌松药数个半衰期数个半衰期肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用 为调整15肌松药相互作用肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用 非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后给予插管剂量后 l min 的插管条件比应用单种肌松药好的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长起效时间缩短，但作用时间延长 10%插管剂量肌松药插管剂量肌松药静脉麻醉药静脉麻醉药中枢镇痛药中枢镇痛药90%插管剂量另种肌松药插管剂量另种肌松药间隔间隔 3 min肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用 非去极16肌松药相互作用肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：协同肌松药效应的药物：锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、因酰胺、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等 增强肌松药效应的病理生理情况：增强肌松药效应的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当减少肌松药用量应适当减少肌松药用量 肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：增强肌松药效应的病理生理17肌松药相互作用肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等雷尼替丁、氨茶碱，等 减弱肌松药效应的病理生理情况：减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量应适当增加肌松药用量 肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：减弱肌松药效应的病理生理18剖宫产病人剖宫产病人 肌松药属于水溶性大分子药物肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择剖宫产病人特殊病人肌松药的选择19肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择肝功能障碍肝功能障碍经经 肝肝 代代 谢谢 的的 维维 库库 溴溴 铵铵经经 胆胆 排排 泄泄 的的 罗罗 库库 溴溴 铵铵 经经PCHE代代谢谢的的琥琥珀珀胆胆碱碱消除半衰期消除半衰期肾功能障碍肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加超滤透析时罗库溴铵效应增加 水钠潴留细胞外液水钠潴留细胞外液 分布容积分布容积 起效慢起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄哌库溴铵主要经肾脏排泄 阿曲库铵和顺阿曲库铵经阿曲库铵和顺阿曲库铵经 Hoffmann 消除消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除消除肝、肾功能衰竭特殊病人肌松药的选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴20特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命 脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或麻痹脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或麻痹 脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症 急急性性感感染染性性神神经经炎炎、肌肌营营养养不不良良症症 琥珀胆碱琥珀胆碱高钾血症高钾血症致致 死死 性性特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或21特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药 急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加 重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的用药剂量应减少至正常人的1/101/2 肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感不宜使用肌松药不宜使用肌松药 特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现22肌松药作用消退肌松药作用消退肌松药残余阻滞作用的危害肌松药残余阻滞作用的危害 舌后坠、下颌下坠舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出口咽分泌物无力排出 导致上呼吸道梗阻导致上呼吸道梗阻 增加返流误吸风险增加返流误吸风险 呼吸动力不足呼吸动力不足 有效通气量下降有效通气量下降 发生率发生率 低低 氧氧 血血 症症高高碳碳酸酸血血症症咳嗽无力咳嗽无力气道分泌物无法排出气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险术后肺部并发症风险 主动脉体化学感受器主动脉体化学感受器对低氧敏感性降低对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力通气反应的代偿能力肌松药作用消退肌松药残余阻滞作用的危害 舌后坠、下颌23发生肌松药残余阻滞的原因发生肌松药残余阻滞的原因 长时效肌松药长时效肌松药/长时间反复应用肌松药长时间反复应用肌松药 易发生神经肌肉阻滞时间延长易发生神经肌肉阻滞时间延长 （重症肌无力患者对肌松药敏感性（重症肌无力患者对肌松药敏感性作用时效作用时效）（年老体弱病人）（年老体弱病人）（吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类等抗生素、局麻药、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、（吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类等抗生素、局麻药、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、抗心律失常药及心血管活性药物）抗心律失常药及心血管活性药物）个体差异个体差异 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物同时使用可增强或延长肌松药作用的药物 肝、肾功能减退肝、肾功能减退 神经肌肉疾病神经肌肉疾病发生肌松药残余阻滞的原因 长时效肌松药/长时间反复应用24肌松药残余阻滞作用的评估肌松药残余阻滞作用的评估 肌松监测仪评估肌松监测仪评估用用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应刺激法诱发拇内收肌颤搐反应 TOFr 0.9 提示存在肌松药残余阻滞作用提示存在肌松药残余阻滞作用 TOFr0.9 提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用肌松药残余阻滞作用的评估 肌松监测仪评估 TOFr 0.25肌松药残余阻滞作用的评估肌松药残余阻滞作用的评估 临床征象和其它评估指标临床征象和其它评估指标 呼吸状态呼吸状态 肌松药作用逐渐消退肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大自主呼吸幅度逐渐增大TV=6 7 ml/kgVC为基础值为基础值 50%70%TOFr0.7临床能接受的最低限度临床能接受的最低限度不能确保患者安全不能确保患者安全最大吸气负压最大吸气负压（MIP）-20 cmH2O-25 cmH2O-39 cmH2O-43 cmH2OVC 减少减少 66%握力握力=0气道功能未恢复常态气道功能未恢复常态呼吸肌严重乏力呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持必须进行呼吸支持能用舌抵住口咽部能用舌抵住口咽部产生完全性气道阻塞产生完全性气道阻塞 恢复吞咽能力恢复吞咽能力肌松药残余阻滞作用的评估 临床征象和其它评估指标 呼吸状态肌26肌松药残余阻滞作用的评估肌松药残余阻滞作用的评估 TOFr 恢复到恢复到 0.9 时的临床征象时的临床征象 气道保护肌群功能已恢复气道保护肌群功能已恢复 残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除 用力肺活量、用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期 呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平 自主呼吸时自主呼吸时 PETCO2 和和 SpO2 能保持正常水平能保持正常水平 吞咽能力恢复吞咽能力恢复 握力达到基础值握力达到基础值 83.3%咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板 肌松药残余阻滞作用的评估 TOFr 恢复到 0.9 时的临床27肌松药残余阻滞作用的评估肌松药残余阻滞作用的评估 头能够持续头能够持续抬离枕头抬离枕头 5 s握力达到基础值握力达到基础值 80%以上以上能较有力地能较有力地咬住压舌板咬住压舌板MIP 超过超过-43 cmH2O自主呼吸自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平能保持正常水平 判判断断肌肌松松药药残残余余阻阻滞滞作作用用基基本本消消除除较较可可靠靠的的临临床床征征象象自主呼吸自主呼吸 SpO2 能保持正常水平能保持正常水平 肌松药残余阻滞作用的评估 头能够持续握力达到基础值 能较有力28肌松药残余阻滞作用的预防肌松药残余阻滞作用的预防 控制肌松药的合理用量控制肌松药的合理用量 拮抗肌松药的残余阻滞作用拮抗肌松药的残余阻滞作用 肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸 维持血液动力学和水、电解质平衡维持血液动力学和水、电解质平衡 拔除气管导管后至少观察拔除气管导管后至少观察 30 min 呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态肌松药残余阻滞作用的预防 控制肌松药的合理用量 拮抗肌松药29肌松药作用拮抗方法肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗的重要性肌松药效应拮抗的重要性 术后肌松药残余阻滞作用并非少见术后肌松药残余阻滞作用并非少见应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率以减少手术后并发症和死亡率肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗的重要性术后肌松药残余阻滞作30去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法 应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效 反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为 II 相阻滞相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟导致术后发生呼吸恢复延迟 改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 必要时可输注新鲜冰冻血浆必要时可输注新鲜冰冻血浆 去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法 应用琥珀胆碱后，31非去极化肌松药肌松效应的拮抗非去极化肌松药肌松效应的拮抗 新斯的明、阿托品拮抗新斯的明、阿托品拮抗新斯的明给药时机新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时监测时 T1 恢复到基础值恢复到基础值 20%或或 T3、T4 出现出现新斯的明用药剂量新斯的明用药剂量 静脉注射静脉注射 0.04 0.07 mg/kg 最大剂量最大剂量5 mg 起效时间起效时间 7 min，达峰时间，达峰时间 7 10 min，阿托品用药剂量阿托品用药剂量 一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量 起效时间起效时间 2 min，达峰时间，达峰时间 5 min非去极化肌松药肌松效应的拮抗 新斯的明、阿托品拮抗新斯的明给32支气管哮喘支气管哮喘心律失常心律失常机械性肠梗阻机械性肠梗阻孕孕 妇妇瓣膜狭窄瓣膜狭窄心肌缺血心肌缺血尿路感染尿路感染尿路梗阻尿路梗阻心动过缓心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞新新 斯斯 的的 明明 禁禁 忌忌 证证支气管哮喘心律失常机械性肠梗阻孕 妇瓣膜狭窄心肌缺血尿路感33婴幼儿婴幼儿/老年人老年人脑损害患儿脑损害患儿心律失常心律失常/心力衰竭心力衰竭/冠心病冠心病/二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄反流性食管炎反流性食管炎青光眼患者青光眼患者溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎前列腺肥大前列腺肥大阿阿 托托 品品 禁禁 忌忌 证证婴幼儿/老年人脑损害患儿心律失常/心力衰竭/冠心34应加强肌张力监测的临床情况应加强肌张力监测的临床情况非去极化肌松药用于长时间手术或非去极化肌松药用于长时间手术或 ICU 患者患者 肝或肾疾病及重症肌无力患者肝或肾疾病及重症肌无力患者 要求患者绝对不能有体动要求患者绝对不能有体动（神经外科、显微外科等精细手术）（神经外科、显微外科等精细手术）不宜用拮抗药对抗肌松作用不宜用拮抗药对抗肌松作用 水和电解质失衡水和电解质失衡（低钾、（低钾、pH改变、镁剂）改变、镁剂）因药物间影响使肌松药作用增强或减弱因药物间影响使肌松药作用增强或减弱（支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓）（支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓）肌张力监测肌张力监测应加强肌张力监测的临床情况非去极化肌松药用于长时间手术或 I35肌张力监测方法肌张力监测方法 用神经刺激器及加速度传感器用神经刺激器及加速度传感器或力或力-位移传感器位移传感器通过目测或触感评估拇内收肌通过目测或触感评估拇内收肌诱发收缩反应幅度诱发收缩反应幅度也可记录拇内收肌诱发颤搐反也可记录拇内收肌诱发颤搐反应的变化应的变化 肌张力监测方法 用神经刺激器及加速度传感器或力-位移传感器36神经刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式单单 次次 颤颤 搐搐 刺刺 激激single twitch stimulation,SS强直强直 刺刺 激激tetanic stimulation,TS刺激频率刺激频率0.11.0 Hz刺激时间刺激时间0.2 ms刺激频率刺激频率3050 Hz刺激时间刺激时间持续持续 5 s优点：操作简单，刺激无痛感优点：操作简单，刺激无痛感缺点：敏感性差缺点：敏感性差优点：操作简单，敏感性强优点：操作简单，敏感性强缺点：刺激部位皮肤疼痛缺点：刺激部位皮肤疼痛 清醒患者难以接受清醒患者难以接受神经刺激的类型和方式单 次 颤 搐 刺 激强直 刺 激刺激频37神经刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式连续连续 4 次刺激次刺激trian-of-four stimulation,TOF刺激模式刺激模式单单0.5s单单0.5s单单0.5s单单 定量测定肌松药的阻滞和恢复时程定量测定肌松药的阻滞和恢复时程优点优点 仅观测仅观测 TOFr 时可以不测定给药前基础值时可以不测定给药前基础值 刺激部位痛感轻刺激部位痛感轻 不能评估深度阻滞状态不能评估深度阻滞状态 主观评估残余阻滞程度时假阴性率高主观评估残余阻滞程度时假阴性率高不足不足神经刺激的类型和方式连续 4 次刺激刺激模式 38T1 TOFr琥珀胆碱阻滞和恢复过程琥珀胆碱阻滞和恢复过程SCC 100mg气管内插管气管内插管T1 TOFr琥珀胆碱阻滞和恢复过程SCC 10039Vec.4 mgA.1 mgN.2 mg维库溴铵阻滞和恢复过程维库溴铵阻滞和恢复过程Vec.4 mgA.1 mg维库溴铵阻滞和恢复过程40神经刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式强直刺激后计数强直刺激后计数Post-tetanic stimulation count,PTC刺激模式刺激模式TOF强强 5 s 3 s 单单 16 次次 TOF 优点：评估非去极化肌松药深阻滞时优点：评估非去极化肌松药深阻滞时 SS 和和TOF 测定为零时的肌松阻滞深度测定为零时的肌松阻滞深度注意：使用去极化肌松药时不能用注意：使用去极化肌松药时不能用 PTC神经刺激的类型和方式强直刺激后计数刺激模式优点：评估非去极化41神经刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式双重爆发刺激双重爆发刺激 Double burst stimulation,DBS 凭主观感觉凭主观感觉(目测或触感目测或触感)评估时评估时DBS 比比 TOF 能在更广的麻痹范围觉察衰减能在更广的麻痹范围觉察衰减 适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断50 Hz TS 能使肌肉对刺激发生融合反应能使肌肉对刺激发生融合反应每组每组 24 个脉冲能使肌肉收缩反应像短暂个脉冲能使肌肉收缩反应像短暂单一的持续收缩单一的持续收缩两组两组 TS 间隔间隔 750 ms 能将两组肌肉反应能将两组肌肉反应清晰分开清晰分开 神经刺激的类型和方式双重爆发刺激 Double burs42肌松药效应监测方法的选择肌松药效应监测方法的选择SS PTCTOFTOFr 开始阻滞开始阻滞 深度阻滞深度阻滞 阻滞恢复过程阻滞恢复过程 残余阻滞残余阻滞TOFTOFrDBSTOFrDBSTS肌松药效应监测方法的选择SS P43肌松药不良反应的防治肌松药不良反应的防治去极化肌松药不良反应及防治去极化肌松药不良反应及防治 不不 良良 反反 应应防防 治治 措措 施施窦性心动过缓或室性逸搏心律窦性心动过缓或室性逸搏心律预先给予阿托品或格隆溴铵预防预先给予阿托品或格隆溴铵预防婴幼儿不主张用琥珀胆碱婴幼儿不主张用琥珀胆碱肌束震颤肌束震颤 预先给予小剂量非去极化肌松药预先给予小剂量非去极化肌松药 高钾血症高钾血症 大面积创伤、烧伤、大面积创伤、烧伤、神经功能障碍者禁用神经功能障碍者禁用 眼内压、颅内压、胃内压升高眼内压、颅内压、胃内压升高 预先给予非去极化肌松药和利多卡因预先给予非去极化肌松药和利多卡因 恶性高热恶性高热 中止手术和麻醉、迅速降低体温、吸纯氧中止手术和麻醉、迅速降低体温、吸纯氧静注丹曲林、支持呼吸和循环功能静注丹曲林、支持呼吸和循环功能有恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱有恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱 肌松药不良反应的防治去极化肌松药不良反应及防治 不 良 反 44非去极化肌松药不良反应及防治非去极化肌松药不良反应及防治 阿曲库铵阿曲库铵 可引起心血管反应和组胺释放增加可引起心血管反应和组胺释放增加 大剂量及注药速度较快可诱发支气管痉挛，甚至发生惊厥大剂量及注药速度较快可诱发支气管痉挛，甚至发生惊厥 哮喘患者禁用阿曲库铵哮喘患者禁用阿曲库铵 减小剂量及缓慢静注可预防低血压和心动过速减小剂量及缓慢静注可预防低血压和心动过速哌库溴铵哌库溴铵 无心血管不良反应，不引起组胺释放增加无心血管不良反应，不引起组胺释放增加 主要由肾脏排泄，故肾功能不全患者禁用主要由肾脏排泄，故肾功能不全患者禁用国外文献认为肌松药是麻醉手术期使用的各种药物中引起过国外文献认为肌松药是麻醉手术期使用的各种药物中引起过敏反应发生率最高的药物，国内文献报道不多敏反应发生率最高的药物，国内文献报道不多 对肌松药能引起过敏反应需有足够重视对肌松药能引起过敏反应需有足够重视对一种肌松药过敏的患者有可能对另种肌松药产生交叉过敏对一种肌松药过敏的患者有可能对另种肌松药产生交叉过敏 非去极化肌松药不良反应及防治 阿曲库铵哌库溴铵 国外文45肌松药临床应用注意事项肌松药临床应用注意事项 严格掌握肌松药临床应用的适应证严格掌握肌松药临床应用的适应证 和禁忌证和禁忌证 高度重视术后肌松药残余阻滞作用高度重视术后肌松药残余阻滞作用 术毕常规进行肌松药作用拮抗术毕常规进行肌松药作用拮抗 充分了解肌松药的药理作用及影响充分了解肌松药的药理作用及影响 因素以及药物相互作用的影响因素以及药物相互作用的影响肌松药临床应用注意事项 严格掌握肌松药临床应用的适应证 46肌松药临床应用注意事项肌松药临床应用注意事项 术毕行呼吸支持直至肌松药作用术毕行呼吸支持直至肌松药作用 完全消退及呼吸功能恢复常态完全消退及呼吸功能恢复常态 预防和及时处理肌松药不良反应预防和及时处理肌松药不良反应 不能进行面罩通气的困难气道患者不能进行面罩通气的困难气道患者 禁止使用肌松药禁止使用肌松药 其他困难气道患者用肌松药的原则其他困难气道患者用肌松药的原则 详见困难气道管理专家共识详见困难气道管理专家共识 肌松药临床应用注意事项 术毕行呼吸支持直至肌松药作用47