妊娠合并性传播疾病课件

妊娠合并妊娠合并 性传播疾病性传播疾病广州市二医院妇产科张立冬妊娠合并性传播疾病1v性传播疾病（STDs），简称性病，主要由性接触传播。vSTDs包括一组传染病，过去民间称“花柳病”。性病不仅在性器官上发生病变，也可侵犯附属淋巴结及全身重要器官组织。性传播疾病（STDs），简称性病，主要由性接触传播。2性传播疾病的危害vSTDs威胁妇女本身健康而且遗害子代，病原体可以通过胎盘，引起宫内感染，分娩过程产生感染,以及通过生后哺乳等环节，感染胎儿及新生儿，造成流产、早产、先天发育畸形、智力低下等严重后果。性传播疾病的危害STDs威胁妇女本身健康而且遗害子代，病原体3STD高危因素(一)年龄:1个62.5%3月内新伙伴55.6%1年1个39.3%疑与妓女有染34.7%职业：待业33.1%办公室人员17.7%司机11.5%STD高危因素(一)年龄:30岁职业:待业27.3%无固定4性传播疾病的范畴v细菌：细菌：v淋病奈瑟菌(淋菌)淋病v杜克雷嗜血杆菌软下疳v阴道加特纳菌细菌性阴道病v肉芽肿荚膜杆菌腹股沟肉芽肿v螺旋体：螺旋体：v苍白螺旋体(梅毒螺旋体)梅毒v衣原体：衣原体：v沙眼衣原体L1-3型性病性淋巴肉芽肿v 沙眼衣原体H-K型非淋菌性尿道炎、宫颈炎、输卵管炎v支原体：支原体：v解脲脲原体非淋菌性尿道炎v人型支原体阴道炎、宫颈炎、输卵管炎v真菌：真菌：v白色念珠菌外阴阴道念珠菌病性传播疾病的范畴细菌：5v病毒v人乳头状瘤病毒(HPV)尖锐湿疣v单纯疱疹病毒、型生殖器疱疹v巨细胞病毒(CMV)CMV感染v人类免疫缺陷病毒(HIV)艾滋病v乙肝病毒、甲肝病毒乙肝、甲肝v传染性软疣病毒传染性软疣v原虫v阴道毛滴虫滴虫阴道炎v寄生虫v疥虫、阴虱疥疮、阴虱病病毒6我国性病范围v1991年卫生部颁布性病防治管理办法：年卫生部颁布性病防治管理办法：要求全国报告要求全国报告8种性病种性病(艾滋病、梅毒、淋病、艾滋病、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿软下疳、性病性淋巴肉芽肿)法定报告性病：淋病、梅毒、艾滋病。监测性病：软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎。我国性病范围1991年卫生部颁布性病防治管理办法：要求全7v妊娠期间，妇女免疫功能主要为细胞免疫功妊娠期间，妇女免疫功能主要为细胞免疫功能降低，阴道粘膜增厚，皱襞增多，分泌物能降低，阴道粘膜增厚，皱襞增多，分泌物量多和量多和pH改变；妊娠后期宫颈柱状上皮增多，改变；妊娠后期宫颈柱状上皮增多，并向外伸展致宫颈表面易发生糜烂，这些都并向外伸展致宫颈表面易发生糜烂，这些都有利于感染病原体。有利于感染病原体。妊娠期间，妇女免疫功能主要为细胞免疫功能降低，阴道粘膜增厚，8妊娠期的妊娠期的STD感染途径感染途径v病原体沿生殖器官上行性感染病原体沿生殖器官上行性感染v血液播散和胎盘胎传传播血液播散和胎盘胎传传播v通过外阴和产道的接触传染通过外阴和产道的接触传染妊娠期的STD感染途径9妊娠妇女（孕妇）感染妊娠妇女（孕妇）感染STD必须根据必须根据v典型的典型的STD临床症状临床症状v其丈夫或性伴是否有性病史和实验室阳性其丈夫或性伴是否有性病史和实验室阳性结果结果v实验室检查：首次产前检查时和妊娠最后实验室检查：首次产前检查时和妊娠最后三个月：三个月：梅毒血清学；梅毒血清学；淋球菌培养；淋球菌培养；沙眼衣原体检测；沙眼衣原体检测；必要时还要做必要时还要做HIV检测，梅毒螺旋体检查。检测，梅毒螺旋体检查。vCDC提出在妊娠第提出在妊娠第79个月和分娩时应复个月和分娩时应复查梅毒血清学滴度查梅毒血清学滴度妊娠妇女（孕妇）感染STD必须根据典型的STD临床症状10性病的传播方式v1、性行为传播：性交是主要传播方法，占95%以上。传统的性交是阴茎-阴v道接触，由于西方的性行为多样化，接吻、口与生殖器接触、指淫、触摸及v同性恋肛交等，更增加了传播机会。v2、间接接触传播：通过接触污染的衣物、浴池中公共浴具、如梅毒、淋病、v念珠菌病等。v3、血液和血制品传播：梅毒和艾滋病毒可通过输血和血制品传播。v4、器官移植、人工授精传播：如艾滋病。v5、医源性传播：污染的肛表传播淋病，使用带菌医疗器械通过检查、注射、手术传播给其它病人。v6、职业性传播：医生、护士、防疫人员防护不严，助产接生手指污染上梅v毒；医务人员洖将HIV的针头和手术刀丙刺伤自己皮肤；亦有因护理艾滋病患儿而被感染的病例。v7、胎盘传播：梅毒、衣原体、支原体、HIV感染。v8、产道传播：淋菌性结膜炎、衣原体、支原体、HIV感染。v9、母乳传播：吸吮含有性病病原体乳汁包括HIV感染。10、其它：媒介昆虫、食物、水、空气等及尚未证实的传播。性病的传播方式1、性行为传播：性交是主要传播方法，占95%以11淋病淋病gonorrhea淋病是淋病奈瑟菌（淋球菌，革兰氏阴性双球菌）引起的急性化脓性炎。病变侵袭粘膜，以生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮为主。可累及外阴和阴道的腺体、子宫颈粘膜以及输卵管。皮肤为鳞状上皮，对淋菌有一定抵抗力。淋病gonorrhea淋病是淋病奈瑟菌12 女性感染淋病可不出现症状，易被忽略。女性感染淋病可不出现症状，易被忽略。妊娠妇女感染淋球菌后可由宫颈上行，妊娠妇女感染淋球菌后可由宫颈上行，引起羊膜腔内感染，引致流产、早产或引起羊膜腔内感染，引致流产、早产或异位妊娠。异位妊娠。新生儿经患病母亲产道时，可发生眼结新生儿经患病母亲产道时，可发生眼结膜淋菌感染。膜淋菌感染。CDC主张对主张对STD高危妇女都应进行淋球高危妇女都应进行淋球菌感染的筛查，还应注意可合并衣原体菌感染的筛查，还应注意可合并衣原体感染。感染。女性感染淋病可不出现症状，易被忽略。13一、病因(etiology美美 蓝蓝 染染 色色荧荧 光光 染染 色色一、病因(etiology美蓝染色荧光染色14v成人主要通过性交直接接触传染(99100%)，极少经间接传染；儿童多为间接传染（接触污染的衣物、便桶等）；新生儿多在分娩通过软产道时接触污染的阴道分泌物传染。通过性接触女性较男性更易感染，与男性淋病患者发生性关系的女性，6080发生淋菌性宫颈炎，而与女性淋病患者发生性关系的男性，仅2030感染淋病。二、传播途径（Pathway of spread）:二、传播途径（Pathwayofspread）:15淋病奈瑟菌对柱状上皮及移行上皮有特殊的亲和力，淋病奈瑟菌粘附于柱状上皮及移行上皮而被上皮细胞吞饮，淋病奈瑟菌在上皮细胞内大量繁殖，引起细胞损伤崩解；与此同时，淋病奈瑟菌的脂多糖内毒素与体内补体协同作用，介导免疫反应，共同引起局部炎症反应，三、发病机制(pathogenesis)三、发病机制(pathogenesis)16三、发病机制三、发病机制17三、发病机制在女性，淋病奈瑟菌首先侵犯宫颈管、尿道、尿道旁腺及前庭大腺 然后沿生殖道粘膜上行，引起子宫内膜炎然后沿生殖道粘膜上行，引起子宫内膜炎(Endometritis)，输卵管炎，输卵管炎(Salpingitis)，盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎(Pelvic Peritonitis)及播散性淋病及播散性淋病(disseminative gonorrhea)。三、发病机制在女性，淋病奈瑟菌首先侵犯18 若急性淋病治疗不若急性淋病治疗不当，迁延不愈或反复发当，迁延不愈或反复发作，可致输卵管粘连、作，可致输卵管粘连、阻塞、积水，导致不孕阻塞、积水，导致不孕(Infertility)或输卵管妊或输卵管妊娠娠(Salpingo-pregnancy)。三、发病机制若急性淋病治疗不当，迁延不愈或反复发作，可19潜伏期110日，平均35日，5070妇女感染淋病奈瑟菌后无临床症状，易被忽略，但仍具有传染性。下生殖道感染：宫颈炎(cervicitis)、尿道炎(urethritis)上生殖道感染:salpingitis/PID播散性淋病(dissemination)妊娠合并淋病四、临床表现(Clinicalmanifestation)四、临床表现(Clinicalmanifestation20四、临床表现四、临床表现21v淋病的潜伏期：37天，6080%妇女感染淋病后无症状。v淋病的好发部位：尿道旁腺、宫颈管、前庭大腺等。淋病的潜伏期：37天，6080%妇女感染22v早期淋病局限于下生殖道、泌尿道，随后因病情发展累及上生殖道。早期淋病局限于下生殖道、泌尿道，随后因病情发展累及23合并症输卵管炎v急性输卵管炎或盆腔炎是女性最常见的局部并发症，占急性感染的10%-20%，可导致不育，异位妊娠和慢性下腹疼痛等后遗症。v常见症状包括下腹痛、性交痛、月经不规则及月经间隔期有异常阴道出血，阴道分泌物异常。40%患者可伴有发热等全身不适症状。检查可见宫颈举痛、附件触痛，伴有或不伴有附件增厚或肿块、宫颈口有粘液脓性分泌物。DGIv约0.5%-3%的淋病患者因淋菌性菌血症而发生播散性淋球菌感染（DGI）。临床表现多种多样，最常见的是关节炎-皮炎综合征，患者常出现关节疼痛和坏死性脓疱疹。极少数患者可发生心内膜炎、脑膜炎等严重的合并症。合并症输卵管炎24妊娠合并性传播疾病课件25妊娠合并性传播疾病课件26妊娠合并性传播疾病课件27v诊断：诊断：v1、病史v2、分泌物涂片检查查找淋菌v3、分泌物培养阳性率80%-90.5%v4、B超检查可协助诊断急性盆腔炎v5、后穹窿穿刺诊断：28淋病治疗v1、首选药物：头孢曲松纳，单次用药250mg肌注；或头孢噻肟钠1g单次肌注；不能耐受头孢菌素类或喹酮类者可用大观霉素4g单次肌注，以上药物疗效可达98%，可同时加用阿奇霉素1g单次口服；或多西环素100mg口服，每日2次连用7日。v2、淋菌性盆腔炎、传播性淋病多用头孢曲松钠1g，每日1次肌注，连续10日，或大观霉素2g，每日2次肌注，连续10日，加用甲硝唑400mg口服，每日2次连续10日；或多西环素100mg口服，每日2次连续10日。v3、淋病孕妇可选头孢曲松钠1g，单次肌注，加用经霉素0.5g每日四次口服，连用7-10日。治疗后，临床症状完全消失后，4-7日应取宫颈管分泌物涂片培养，连结次均为阴性方为治愈。淋病治疗1、首选药物：头孢曲松纳，单次用药250mg肌注；或29卫生部推荐淋病治疗方案适应症及注意事项：淋菌型尿道炎、宫颈炎、直肠炎适应症及注意事项：淋菌型尿道炎、宫颈炎、直肠炎,大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差，妊娠期禁用喹诺酮大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差，妊娠期禁用喹诺酮类和四环素类类和四环素类用药头孢曲松大观霉素环丙沙星氧氟沙星头孢噻唔药量250mgi.m.2gi.m.4gi.m.(宫颈炎，合并妊娠）500mgp.o.400mgp.o.1000mgi.m.卫生部推荐淋病治疗方案适应症及注意事项：淋菌型尿道炎、宫颈炎30卫生部推荐淋病治疗方案备注：备注：淋菌型盆腔炎：以上方案须加服甲硝唑淋菌型盆腔炎：以上方案须加服甲硝唑400mg400mg，2 2次次/日，口服，连续日，口服，连续1010天或多西环素天或多西环素100mg100mg，2 2次次/日，口服，连续日，口服，连续1010天天合并支原体、衣原体感染时，在上述治疗时加用多西环素合并支原体、衣原体感染时，在上述治疗时加用多西环素100mg100mg，2 2次次/日，口服，连续日，口服，连续7 7天以上，或阿齐霉素天以上，或阿齐霉素1g1g，一次口服，并做随访。，一次口服，并做随访。用药头孢曲松大观霉素药量500mgi.m.qd10d2gi.m.qd10d卫生部推荐淋病治疗方案备注：用药头孢曲松大观霉素药量500m31孕妇淋病治疗方案：孕妇淋病治疗方案：头孢曲松头孢曲松250毫克毫克1次肌注或壮观霉素次肌注或壮观霉素4克克1次肌注（禁用氟喹诺酮和四环素类药物）次肌注（禁用氟喹诺酮和四环素类药物）对合并衣原体感染者用红霉素口服治疗，对合并衣原体感染者用红霉素口服治疗，每天每天4次，每次次，每次500毫克，共毫克，共7天（禁用多天（禁用多西环素和氧氟沙星）西环素和氧氟沙星）CDC还指出可用阿莫西林口服治疗，每天还指出可用阿莫西林口服治疗，每天3次，每次次，每次500毫克，连服毫克，连服7天。天。孕妇淋病治疗方案：32儿童淋病：儿童淋病：1.头孢曲松头孢曲松125mg，一次肌注；或，一次肌注；或2.大观霉素大观霉素40mg/kg，一次肌注。，一次肌注。体重大于体重大于45kg者按成人方案治疔。者按成人方案治疔。妊娠合并性传播疾病课件33治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合下列标准为治愈：临床症状和体征全部消失；在治疗结束后47日取宫颈管分泌物涂片及培养复查淋病奈瑟菌阴性。七、治愈标准七、治愈标准34（五）淋菌性眼炎（五）淋菌性眼炎1.新新生生儿儿：头头孢孢曲曲松松2550mg/kg(单单剂剂不不超超过过125mg)，静脉或肌注，静脉或肌注，1次次/日日7天。天。2.或大观霉素或大观霉素40mg/kg肌注，肌注，1次次/日日7天。天。3.2.成成人人：头头孢孢曲曲松松1g，肌肌注注，1次次/日日7天天。或大观霉素或大观霉素2g，肌注，肌注，1次次/日日7天。天。4.注注：同同时时应应用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗眼眼部部，每每小小时时l次。次。（五）淋菌性眼炎35（八）播散性淋病：（八）播散性淋病：v 头头孢孢曲曲松松1g肌肌注注或或静静脉脉注注射射，连连续续10天天以以上上。或或大大观观霉霉素素2g肌肌注注，2次次/日日，连续连续10天以上。天以上。v淋菌性脑膜炎疗程约淋菌性脑膜炎疗程约2周，周，v心内膜炎疗程要心内膜炎疗程要4周以上。周以上。v 若若考考虑虑同同时时有有衣衣原原体体或或支支原原体体感感染染时时，应应在在上上述述药药物物治治疗疗中中加加用用多多西西环环素素100mg，2次次/日日，口口服服，连连服服7天天以以上上；或阿奇霉素或阿奇霉素1g，一次口服，并作随访。，一次口服，并作随访。（八）播散性淋病：36淋病预防v1、宣传教育，提倡高尚的性道德，严禁嫖娼卖淫。v2、使用避孕套，可使淋菌感染发病率降低，放一隔膜或用壬苯醇醚-9浸透的纱布塞入宫颈内作为杀精子剂，对抵抗淋球菌及衣原体感染有一定帮助。v3、预防性使用抗生素可减少感染的危险，但不推荐普遍应用，或应用于已知与淋球菌患者有性接触的人。v4、性伴侣同时治疗。v5、患者注意个人卫生与隔离，不与家人、小孩尤其女孩同床、同浴。v6、执行新生儿硝酸银溶液或其它抗生素流脑滴眼的制度，防止发生淋菌性眼炎。淋病预防1、宣传教育，提倡高尚的性道德，严禁嫖娼卖淫。37梅毒梅毒 syphilisv梅毒螺旋体(苍白螺旋体)引起的一种慢性传染病。v体外不易生存。在干燥环境和阳光照射下迅速死亡，对一般消毒剂也十分敏感。v本病的特点是病程的长期性和潜匿性，病原体可侵犯任何器官，临床表现出各种不同的症状。梅毒syphilis梅毒螺旋体(苍白螺旋体)引起的一种38梅毒的病原体是梅梅毒毒螺螺旋旋体体，根据患者是出生后被传染或是在胎里被传染而分后后天天梅梅毒毒和和胎胎传传梅梅毒毒（又又称称先先天天梅梅毒毒），而两者又各分为早期早期和晚期晚期。人类对梅毒无先天免疫力，患梅毒后可产生一定的免疫力，因而梅毒患者一般不易再感染，但若梅毒患者经治愈后，免疫力随之消失，又可再感染。梅毒的免疫力从下疳时开始产生，到二期达到顶点，所以下疳和二期可以不医而症状自行消退.梅毒的病原体是梅毒螺旋体，根据患者是出生后被传染或是39梅毒患者的血清中可检出抗梅毒螺旋体的特特异异性性抗抗体体，属IgG和和IgM，IgG终生存在。另还可测出非非特特异异性性抗抗体体，是具有抗体性质的反反应应素素（Reagin），是螺旋体破坏人体组织过程中所释放的物质间接引起的抗体，随病程长短，轻重以及治疗情况而有所变化，因而这类抗体的检测可做定量试验，用于观察疗效、是否复发、再感染等。梅毒患者的血清中可检出抗梅毒螺旋体的特异性抗体，属40诊断v1、病史：婚外性行为(包括嫖娼、卖淫或同性恋史)，梅毒感染史(包括既往治疗史)，配偶感染史，婚姻状况，妇女妊娠，生育史等。对胎传梅毒应了解其生母的性病史。v2、体检：应作全面体格检查，注意全身皮肤、粘膜、骨骼、口腔、外阴、肛门及表浅淋巴结肿大等，必要时进行心脏血管系统、神经系统及其系统检查、妇女检查等。v3、实验室检查：v梅毒血清试验：非梅毒螺旋体抗原试验(RPR、USR等)为筛查试验；梅毒螺旋体抗原试验(TPHA、FTA-ABS)为证实试验。v暗视野检查梅毒螺旋体；v组织病理检查；v脑脊液梅毒血清学检查。诊断1、病史：婚外性行为(包括嫖娼、卖淫或同性恋史)，梅毒感41有症状的妊娠梅毒有症状的妊娠梅毒 其症状一般与非妊娠期时的各期梅毒其症状一般与非妊娠期时的各期梅毒症状相同，但也可因妊娠而症状恶化症状相同，但也可因妊娠而症状恶化 对有症状的妊娠梅毒诊断：对有症状的妊娠梅毒诊断：早期应于皮肤粘膜损害处取材检查梅毒早期应于皮肤粘膜损害处取材检查梅毒螺旋体，一般用暗视野显微镜检查法。螺旋体，一般用暗视野显微镜检查法。对怀疑有神经梅毒时，应做脑脊液检查。对怀疑有神经梅毒时，应做脑脊液检查。对怀疑有心血管梅毒、骨、关节梅毒时对怀疑有心血管梅毒、骨、关节梅毒时应进行必要的心电图、应进行必要的心电图、X射线检查等。射线检查等。有症状的妊娠梅毒421.3 妊娠梅毒的血清学检查：妊娠梅毒的血清学检查：1.3.1 非螺旋体抗原血清试验非螺旋体抗原血清试验VDRL（性病研究实验室试验）（性病研究实验室试验）USR（不加热血清反应素试验）（不加热血清反应素试验）RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）（快速血浆反应素环状卡片试验）Trust（甲苯胺红不加热血清试验）（甲苯胺红不加热血清试验）1.3.2 螺旋体抗原血清试验螺旋体抗原血清试验FTA-ABS（荧光螺旋体抗体吸收试验）（荧光螺旋体抗体吸收试验）TPHA（梅毒螺旋体血凝集试验）（梅毒螺旋体血凝集试验）TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）19S-IgM-TPHA1.3妊娠梅毒的血清学检查：1.3.1非螺旋体抗原血清43梅毒的诊断非螺旋体抗原血清试验非螺旋体抗原血清试验早 在 60年 代 以 前，我 国 普 遍 采 用 华 氏 反 应（Wassermann1906）和 康 氏 试 验（Kahn1922）(W.R.&k.T.)来诊断梅毒，这两种方法均属非螺旋体抗原血清试验。美国科学家Pangborn等（1941）首先发表性性病病研研究究实实验验室试验（室试验（VDRL)，自50年代起已被全世界广泛使用。梅毒的诊断44不不 加加 热热 血血 清清 反反 应应 素素 试试 验验（Unheated Serumreagin,USR),同VDRL试验，均属玻片絮状反应，其所用抗原是改良的VDRL抗原。其优点是血清不需灭活；抗原悬液不需临时配制。快快速速血血浆浆反反应应素素环环状状卡卡片片试试验验（rapid plasmareagin,RPR）又称活性炭颗粒凝集试验。甲甲苯苯胺胺红红不不加加热热血血清清试试验验（Toluidineredunheatedserumtest,Trust）,此法也从VDRL方法改进而来。不加热血清反应素试验（UnheatedSerumreag45螺旋体抗原血清试验螺旋体抗原血清试验Nelson(1948)首先研究用螺旋体做抗原的血清试验，次年他与Mayer合作，用该培养液加入从兔睾丸下疳提取的有活力螺旋体，再加入梅毒病人血清，观察螺旋体活动是否受限制，此即“螺旋体制动试验TPI”，自TPI问世以来，迄今已有十余种以螺旋体做抗原的血清试验，目前在我国采用的有下列：螺旋体抗原血清试验46荧光螺旋体抗体吸收试验荧光螺旋体抗体吸收试验 （FluorescentTreponemalAntibodyAbsorptiontest,FTA-ABS）(Hunter1964),本法的敏感性和特异性甚佳，至今仍被认为检测梅毒螺旋体感染的标准方法（金标准）（金标准），临床上用于确证梅毒。近年来有报告采用免疫组化技术对FTA-ABS进行改良，建立FTA-ABSIgG试验，使之能在普通显微镜下观察结果。荧光螺旋体抗体吸收试验（FluorescentT47梅梅毒毒螺螺旋旋体体血血凝凝集集试试验验（Treponemal PallidumHemagglutination test,TPHA）(Rethler 1965),本法目前有两种，一为梅毒螺旋体微量血凝试验（MHA-TP），另一为梅毒的血凝螺旋体试验（HATTS），此试验操作较简单，实验室要求较低，可推广应用于基层。梅梅 毒毒 螺螺 旋旋 体体 颗颗 粒粒 凝凝 集集 试试 验验（Pasive ParticleAgglutination test,TPPA）其 敏 感 性 和 特 异 性 与TPHA基本一致，目前均被临床上广泛采用。梅毒螺旋体血凝集试验（TreponemalPallidum4819S-IgM-TPHA试试验验：IgM抗体是感染了梅毒螺旋体最早产生的抗体，并能随疾病的治疗而逐渐消失，19S-IgM-TPHA试验是通过检测沉降系数19S的梅毒螺旋体单一成份的特异性IgM抗体来确诊梅毒的。一旦在胎盘血中检测到高滴度的抗梅毒螺旋体特异性抗体19S-IgM时说明已感染了梅毒。对于不规则用药治疗的硬下疳病人，常会影响梅毒螺旋体的检查，此时若用19S-IgMTPHA进行检测，有助于证实诊断。19S-IgM-TPHA试验：IgM抗体是感染了梅毒螺旋体最49血清试验结果的临床意义血清试验结果的临床意义非非梅梅毒毒螺螺旋旋体体抗抗原原血血清清试试验验，常用于梅毒的初筛外，还用于观察疾病活动状况和评估抗梅治疗效果，是否复发、再感染等。VDRL还用于诊断神经梅毒。梅梅毒毒螺螺旋旋体体抗抗原原血血清清试试验验常用于确证是否梅毒，一旦这些试验出现阳性，将伴随终生，因此不能用来判断抗梅治疗效果及判愈。血清试验结果的临床意义50梅毒血清学梅毒血清学试验结果试验结果解释举例试验结果解释举例：临床意义RPR+，FTA-RPR假阳性RPR+，FTA+各期的现症梅毒，治愈的晚期梅毒RPR-，FTA+极早期梅毒，治愈的早期梅毒RPR-，FTA-排除梅毒感染，极早期、极晚期梅毒、AIDS病人合并感染梅毒梅毒血清学试验结果解释举例：RPR+，FTA-RPR假阳性R51妊娠前四个月，梅毒螺旋体是否能通过胎盘进入胎儿引发胎传梅毒，过过去去认认为为是是不不可可能能的的，其理由是妊娠前四个月可能是细胞滋养层的保护作用，螺旋体不能能通过，只有到细胞滋养层萎缩时，梅毒螺旋体才能通过胎盘进入胎儿。Back和Dailey（1938）提出主要是郎罕氏细胞形成的细胞屏障对梅毒螺旋体有抑制作用。也有认为是四个月内的胎儿免疫系统尚未成熟，对感染不发生反应。妊娠前四个月，梅毒螺旋体是否能通过胎盘进入胎儿52但后来研究显示对以上观点提出质疑，Benirschke(1974)，Heuter(1976)证实9-10周的胎儿组织内已有梅毒螺旋体的存在，Vather（1997）在妊娠17周羊水中发现梅毒螺旋体。最近观点认为梅梅毒毒经经胎胎盘盘的的传传播播可可能能出出现现在在妊妊娠娠的的任任何何时时间间，随怀孕时间的延长，危险性随之增大，胎盘对梅毒的传播无绝对有效的屏障作用。妊娠合并性传播疾病课件53 梅毒的病程不会因妊娠而改变。孕期胎儿梅毒的病程不会因妊娠而改变。孕期胎儿暴露在感染环境中越早越严重。暴露在感染环境中越早越严重。妊娠前四个月，梅毒螺旋体能否通过胎盘妊娠前四个月，梅毒螺旋体能否通过胎盘引发胎传梅毒（先天梅毒）？过去认为不可引发胎传梅毒（先天梅毒）？过去认为不可能：能：细胞滋养层的保护作用；细胞滋养层的保护作用；郎罕氏细胞的屏障作用；郎罕氏细胞的屏障作用；免疫系统尚未成熟，对感染不发生反应。免疫系统尚未成熟，对感染不发生反应。梅毒的病程不会因妊娠而改变。孕期胎儿54v传播方式：v（1）直接性接触占95%v（2）胎传(先天性梅毒)v（3）间接接触包括输血、接吻、医务人员不慎受染、接触污染物品或患者标本等传播方式：55基本病变基本病变1.闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎2.见于各期梅毒。浆细胞恒定出现。2树胶肿3仅见于第三期梅毒。类似结核结节。4类上皮少，坏死不彻底，含血管炎，无5钙化。6常见于皮肤、粘膜、肝骨、睾丸。7纤维化后使组织器官变形。8基本病变56后天性梅毒后天性梅毒分一二三期。一二期有传染性；三期称内脏梅毒。后天性梅毒57第一期梅毒第一期梅毒感染部位溃疡或硬下疳下疳（chancre）潜伏期一般2-3周。直径1-2cm，表面轻度糜烂，底、边质硬硬下疳。底部血管炎。第一期梅毒58妊娠合并性传播疾病课件59妊娠合并性传播疾病课件60第二期梅毒第二期梅毒 皮肤粘膜损害及淋巴结肿大。皮肤粘膜损害及淋巴结肿大。梅毒疹梅毒疹(斑丘疹、丘疹、斑疹、鳞屑性丘疹、湿斑丘疹、丘疹、斑疹、鳞屑性丘疹、湿丘疹、粘膜白斑等丘疹、粘膜白斑等)下疳后2月，梅毒大量繁殖，形成IC，致皮肤、粘膜广泛梅毒疹和淋巴结肿大。典型闭塞血管炎及周围炎 有感染史，可有一期梅毒史，病期在有感染史，可有一期梅毒史，病期在2年以内。年以内。第二期梅毒61妊娠合并性传播疾病课件62第三期梅毒第三期梅毒心脏、神经、骨、眼、耳受累及树胶肿损害等。感染后45年，累及内脏。约30%-40%未经治疗的梅毒患者在感染后3-4年或5-10年内皮肤上出现结节性梅毒疹和树胶肿。树胶肿是三期梅毒的标志。有感染史可有一期或二期梅毒史。病期在2年以上。第三期梅毒63心血管、神经系统致动脉瘤、痴呆。肝随着瘢痕收缩，肝变为分叶状，称分叶肝；骨的树胶肿可导致骨折，鼻骨破坏形成马鞍鼻。睾丸树胶肿临床可误诊为肿瘤。心血管、神经系统致动脉瘤、痴呆。64先天性梅毒胎儿可通过胎盘而被感染，称为先天性梅毒（congenitalsyphilis）。引起流产、死产，或出生不久即死亡。先天性梅毒的突出病变为皮肤和粘膜的广泛和大片的剥脱性皮炎，梅毒疹，内脏的淋巴细胞和浆细胞浸润、动脉内膜炎、弥漫性纤维化和发育不全等。v发生于2岁以上幼儿的梅毒为晚发性先天性梅毒，临床特征为间质性结膜炎、楔形齿和神经性耳聋构成晚期先天性梅毒的三联征。先天性梅毒65第三代胎传梅毒（先天梅毒）第三代胎传梅毒（先天梅毒）诊断第三代胎传梅毒必须具备下列：病儿外祖母必须患后天梅毒（包括梅毒血清试验阳性及梅毒体征）。病儿母亲必须有先天梅毒体征（如胡氏齿等），同时排除后天获得梅毒的可能性。病儿本人须显示有可靠的先天梅毒体征，梅毒血清反应只作参考。第三代胎传梅毒（先天梅毒）66如何确证梅毒孕妇所生的新生儿如何确证梅毒孕妇所生的新生儿有胎传梅毒？有胎传梅毒？用孕妇血清检查优于新生儿血清和脐带血。用孕妇血清检查优于新生儿血清和脐带血。CDC认为当母亲的血清学滴度很低或在怀孕晚期才感染梅认为当母亲的血清学滴度很低或在怀孕晚期才感染梅毒时，新生儿的血清学试验可为阴性。毒时，新生儿的血清学试验可为阴性。因梅毒母亲可经胎盘将螺旋体和非螺旋体因梅毒母亲可经胎盘将螺旋体和非螺旋体IgG抗体抗体传给胎儿，这抗体可使婴儿的梅毒血清试验阳性。传给胎儿，这抗体可使婴儿的梅毒血清试验阳性。此时应参考：此时应参考：母亲确有梅毒；母亲确有梅毒；母亲抗梅治疗母亲抗梅治疗是否充分？是否充分？婴儿有否梅毒症状、体征、实验室等检婴儿有否梅毒症状、体征、实验室等检查？查？比较母亲（分娩时）和婴儿由同一实验室和用比较母亲（分娩时）和婴儿由同一实验室和用同一种实验方法所做的非梅毒螺旋体抗体检查结果。同一种实验方法所做的非梅毒螺旋体抗体检查结果。如何确证梅毒孕妇所生的新生儿有胎传梅毒？67梅毒的治疗方案与药物梅毒的治疗方案与药物梅毒一经确诊应及早治疗。梅毒治疗方案应根据国家卫生部委托性病专家咨询委员会专家们所制订的性性病病诊诊断断标标准准和和处处理理原原则则，并由全国性病麻风病控制中心2000年8月发出的最最新新部部颁颁性性病病诊诊疗疗规规范范和和性性病病治治疗疗推推荐荐方方案案所规定的执行。梅毒的治疗方案与药物68梅毒治疗的目的和原则梅毒治疗的目的和原则梅毒治疗的目的最终是达到根治，根治的标准有三：损害消失，血清学阴转，功能障碍完全恢复。梅毒治疗的原则是及时确诊，及早治疗；治疗应足量和规则定期复查，长期随访；对患者的配偶（性侣）应予检查和治疗。梅毒治疗的目的和原则691.6 妊娠梅毒的治疗妊娠梅毒的治疗1.6.1 妊娠早期治疗是为了胎儿不感染。妊娠早期治疗是为了胎儿不感染。妊娠晚期治疗为了受感染的胎儿在分娩前妊娠晚期治疗为了受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇本人。治愈，同时也治疗孕妇本人。1.6.2 根据卫生部疾病控制司对性病的推荐根据卫生部疾病控制司对性病的推荐 治疗方案：治疗方案：普鲁卡因素霉素普鲁卡因素霉素G肌注肌注80万万/天，连续天，连续10天为一疗程，在妊娠初天为一疗程，在妊娠初3个月及末个月及末3个月各个月各注射注射1疗程疗程1.6妊娠梅毒的治疗1.6.1妊娠早期治疗是为了胎儿不70妊娠梅毒的治疗妊娠梅毒的治疗v对青霉素过敏的孕妇，只选用红霉素口服，对青霉素过敏的孕妇，只选用红霉素口服，500毫克，毫克，1天天4次，早期梅毒连服次，早期梅毒连服15天，二天，二期复发及晚期梅毒连服期复发及晚期梅毒连服30天为天为1疗程。妊娠初疗程。妊娠初3个月及末个月及末3个月各进行个月各进行1个疗程。个疗程。vCDC认为首先给予青霉素脱敏。认为首先给予青霉素脱敏。妊娠梅毒的治疗对青霉素过敏的孕妇，只选用红霉素口服，500毫71妊娠梅毒的治疗妊娠梅毒的治疗1.6.3 对有症状的不同期妊娠梅毒治疗可参对有症状的不同期妊娠梅毒治疗可参照非妊娠的同期梅毒患者治疗方案，必要照非妊娠的同期梅毒患者治疗方案，必要时可增加疗程。时可增加疗程。一期、二期梅毒：一期、二期梅毒：苄星青霉素苄星青霉素G（长效西林）（长效西林）240万万，分两，分两侧臀肌注，每周侧臀肌注，每周1次，共次，共23次；次；或普鲁卡因青霉素或普鲁卡因青霉素G，肌注，肌注，80万万/天，天，每天每天1次，次，1015天，总量天，总量8001200万万.妊娠梅毒的治疗1.6.3对有症状的不同期妊娠梅毒治疗可参72妊娠梅毒的治疗妊娠梅毒的治疗晚期梅毒：晚期梅毒：苄星青霉素苄星青霉素G240万万，分两侧臀肌注，每，分两侧臀肌注，每周周1次，共次，共3次，总量次，总量720万万.或普鲁卡因青霉素或普鲁卡因青霉素G，肌注，肌注，80万万/天，天，每天每天1次，连续次，连续20天为天为1疗程，也可休疗程，也可休 药药2周后再进行第二疗程。周后再进行第二疗程。妊娠梅毒的治疗晚期梅毒：73妊娠梅毒的治疗妊娠梅毒的治疗1.6.4 流行病学治疗流行病学治疗 凡不根据检查和实验室化验确证为梅毒，凡不根据检查和实验室化验确证为梅毒，而是估计其可能被感染便给予治疗者。而是估计其可能被感染便给予治疗者。例如：孕妇于妊娠期有梅毒，但以非青霉素例如：孕妇于妊娠期有梅毒，但以非青霉素方案治疗，或于分娩前方案治疗，或于分娩前1个月内才治疗的梅毒个月内才治疗的梅毒孕妇，其婴儿出生后虽无临床症状和血清学孕妇，其婴儿出生后虽无临床症状和血清学反应而给予治疗。反应而给予治疗。若孕妇无临床症状，也无血清阳性反应，若孕妇无临床症状，也无血清阳性反应，但娩出（可疑）早期先天梅毒儿者，也应但娩出（可疑）早期先天梅毒儿者，也应给予治疗。给予治疗。妊娠梅毒的治疗1.6.4流行病学治疗74梅毒治愈标准梅毒治愈标准判断梅毒是否治愈，其标准有二：临床治愈及血清治愈。临临床床治治愈愈：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、粘膜、骨骼、眼鼻等）损害愈合消退，症状消失。血血清清学学而而不不厌厌治治愈愈：抗梅治疗后2年以内，梅毒血清学反应（非梅毒螺旋体抗原试验，如VDRL、USR、RPR试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。梅毒治愈标准75梅毒的疗后观察梅毒的疗后观察早期梅毒疗后第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，连续2-3年。晚期梅毒疗后复查同早期梅毒，但应连续观察3年。妊娠梅毒治疗后，分娩前每月复查梅毒血清反应，分娩后观察同其他梅毒，但所生婴儿要观察到血清阴性为止，如发现滴度升高或有症状发生，应立即进行治疗.梅毒的疗后观察76梅毒的再染、重染和复发梅毒的再染、重染和复发梅毒彻底治愈后，再得梅毒传染谓之再再染（染（Reinfection）。初得之梅毒未愈而另加新梅毒传染谓之重染（重染（Superinfection）。原有之梅毒隐退相当时日后复现谓之复复发（发（Relapse）。梅毒的再染、重染和复发77治疗反应治疗反应（吉海Jarisch-Herxheimer反应）又称治疗休克，通常发生于首次用药后3-24小时内出现寒战、头痛、肌痛等流感样症状，体温上升，全身不适，梅毒损害暂时性加重。早期梅毒患者和晚期梅毒患者出现此反应可达10-75%不等，心血管梅毒及神经梅毒出现此反应时症状也可迅速恶化甚至死亡。早期胎传梅毒也可出现此反应致高热，呼吸困难甚至死亡。治疗反应（吉海Jarisch-Herxheimer反应）78流行病学治疗流行病学治疗对未经确诊为梅毒者而进行治疗，如：与确诊为早期梅毒患者于90天前内有性接触，虽无临床症状和血清学反应者。孕妇于妊娠期有梅毒，但以非青霉素方案治疗，或者分娩前1个月内才治疗的梅毒孕妇，其婴儿出生后虽无临床症状和血清学反应而给予治疗者。若孕妇既无临床症状，也无血清阳性反应，但娩出（可疑）早发胎传梅毒儿者，也应给予流行病学治疗。流行病学治疗79梅毒的防治梅毒的防治迄今为止，尚未成功生产能激发对梅毒产生免疫力的疫苗。因而注意个人卫生和防止由性接触或输血而被传染应予重视。预防胎传梅毒根本在于女性梅毒患者避免怀孕，若已怀孕后才染上梅毒者应按妊娠期梅毒治疗方案进行治疗。梅毒的防治80谢谢81