心内科常见急诊讲解课件

心血管急诊处理心血管急诊处理 湖南省人民医院心内科 心血管急诊处理 湖南省人民医院心内科 每年死于心血管疾病的人数 其它心血管疾病 590,000 总共死亡人数=940,000 突然心脏骤停 350,000 ICCM,WT,11/2000 每年死于心血管疾病的人数 其它心血管疾病 590,急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征概述?定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。?包括：AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波）U A（不稳定型心绞痛）?现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：I、急性冠脉综合征 II、稳定型心绞痛 急性冠脉综合征概述?定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状急性心肌梗塞（AMI）?AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死?病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞?及时诊断是正确治疗的基础 急性心肌梗塞（AMI）?AMI是指因持续和严重的心肌缺血所急性心肌梗塞急性心肌梗塞?持续胸痛30 含NTG 1-2不缓解?ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST?或CLBBB 即可确诊。不必等待酶学结果?只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。急性心肌梗塞?持续胸痛30 含NTG 1-2不缓解 AMIAMI的特殊表现的特殊表现?以心衰为首发表现 急性肺水肿?以晕厥为首发表现 AVB 伴大汗、面色苍白、HR3040bpm?以心源性休克为首发表现AVB伴BP?、HR?以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 AMI的特殊表现?以心衰为首发表现 急性肺水肿?以晕厥AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断?主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈，无ECG变化?心绞痛 胸痛30?急性肺栓塞 ECG SI QIII TIII?气胸 CXR可鉴别?心包炎、心肌炎 ECG广泛ST上抬?急腹症 有腹部体征，ECG无变化 AMI的鉴别诊断?主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈，无ECGAMIAMI治疗的历史治疗的历史?过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包括：?CCU?药物治疗进展（?-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）?再灌注治疗进展?30天病死率从CCU前期的30?CCU期的15?再灌注时期的5。AMI治疗的历史?过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包AMIAMI的治疗原则的治疗原则?持续心电监测，及时发现和处理心律失常?维持血液动力学稳定?尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通?降低心肌耗氧量 AMI的治疗原则?持续心电监测，及时发现和处理心律失常?AMIAMI的治疗流程的治疗流程?一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；?再灌注治疗：溶栓（IV）；急诊PTCA?药物治疗：硝酸酯、?-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；?并发症治疗?梗塞恢复期（出院前）的治疗 血运重建术PTCA CABG AMI的治疗流程?一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；?再灌注溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题?再通率低，TIMI II/III级血流率6080?禁忌症适合溶栓者仅50左右?TIMI III级血流率4050?出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%溶栓治疗的存在问题?再通率低，TIMI II/III级血流急诊急诊PTCA支架支架 优点：?冠脉再通率高，约90；?TIMI III级血流率高达85；?再闭率很低；?无出血并发症；?禁忌证很少。缺点：?需要一定条件设备和一组专业人员；?难以普及到基层医院。急诊PTCA支架 优点：?冠脉再通率高，约90；?T药物治疗药物治疗?硝酸酯?-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用?ACEI、ARBS?抗血小板、抗凝?镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用?G-I-K：可用可不用，最好不用?降脂药 药物治疗?硝酸酯?-受体阻滞剂 无禁忌症者心源性休克心源性休克 IABP?可?SV和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。?一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。急诊PTCA或溶栓治疗?若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。心源性休克 IABP?可?SV和CO 10-20，机械并发症机械并发症?包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；?表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电机械分离；?可闻及新出现的心脏杂音；?应在多巴胺IABP下行CABG修补术；机械并发症?包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；MIMI后心绞痛后心绞痛?不稳定性心绞痛?应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）?不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴 ST段?，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊 PTCA。MI后心绞痛?不稳定性心绞痛?应按前述方案治疗和急救；梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗?冠脉左室造影（应当做，或必须做）?血运重建治疗 PTCA支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术?降脂治疗 梗塞恢复期（出院前）治疗?冠脉左室造影（应当做，或必须做急性心力衰竭 急性心力衰竭 定义?由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。定义?由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注概述?急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema）?严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.?急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。概述?急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute急性肺水肿?典型症状：典型症状：?极度呼吸困难?频频咳嗽?咯白色或粉红色泡沫痰?极度烦躁不安等 急性肺水肿?典型症状：?极度呼吸困难?频频咳嗽?咯白急性肺水肿 体征：呈端坐位 两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖 心尖部S3奔马律 P2亢进或分裂。急性肺水肿 体征：呈端坐位 两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音 血浆脑利钠肽（BNP）血浆脑利钠肽（BNP）心源性休克 临床表现：表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速 SBp80mmHg 尿量99%），多大于500g/l，因此 D二聚体500g/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断 PE或DVT。?对于那些高龄者，D二聚体的特异性也较低。因此，D二聚体检测不能用于这些人群。D-二聚体?敏感性较高（99%），多大于500g/l，放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描?肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。?放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像 放射性核素肺扫描?肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。计算机螺旋断层摄片术计算机螺旋断层摄片术?螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓?螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓?对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，SCT的敏感性是有限的。计算机螺旋断层摄片术?螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内超声心动图超声心动图?超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。?如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PE。超声心动图?超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰肺血管造影肺血管造影?直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。?PE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。?缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE 肺血管造影?直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测?下肢B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。?对于有症状的病人，加压 US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为 95%和98%?但对于腓静脉及无症状的 DVT的诊断结果并不可喜。深静脉血栓的检测?下肢B型加压超声造影有可能直接看到股静脉深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测?下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。?由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低（3050%），因此正常US结果不能除外PE。深静脉血栓的检测?下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进诊诊 断断?怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。?在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。?如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。诊 断?怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包溶栓治疗溶栓治疗 美国食品药物管理局批准的溶栓方案：?链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年)?尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年)?rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年)溶栓治疗 美国食品药物管理局批准的溶栓方案：?链激酶溶栓治疗溶栓治疗 国内常用的溶栓方案为?UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注；?rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注 溶栓治疗 国内常用的溶栓方案为?UK 2万IU/kg 抗凝治疗抗凝治疗?对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。?急性PE应首先应用肝素（VFH或LMWH）。抗凝治疗?对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确抗凝治疗抗凝治疗?长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。?通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林23mg，剂量应根据INR调整。?必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。抗凝治疗?长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。?通常大多外科取栓外科取栓 外科取栓的适应症包括三种：?急性大块PE?有溶栓禁忌症?对溶栓和内科治疗反应差。外科取栓 外科取栓的适应症包括三种：?急性大块PE?经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓?用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。?适应证：肺动脉主干或主要分支大面积 PE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。经静脉导管碎解和抽吸血栓?用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓静脉滤网静脉滤网 适应证?对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成;?尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发;?肺动脉血栓去除去术后。静脉滤网 适应证?对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE谢谢！谢谢！