心血管常用药物的注意事项课件

心内科常用药物的注意事项心内科常用药物的注意事项陈爱兰陈爱兰心内科常用药物的注意事项陈爱兰种类种类l静脉制剂：升压药静脉制剂：升压药 降压药降压药 增加心率的药物增加心率的药物 减减慢心跳的药物慢心跳的药物 l静脉制剂：抗血小板静脉制剂：抗血小板 抗凝血抗凝血l静脉制剂：抗生素静脉制剂：抗生素 营养心肌的药物营养心肌的药物 中成药制剂中成药制剂 l口服制剂：降压口服制剂：降压 减慢心率减慢心率 调脂药物调脂药物 抗血小板抗血小板 抗凝血抗凝血l舌下含服药物：硝酸甘油，消心痛，开博通，舌下含服药物：硝酸甘油，消心痛，开博通，心痛定心痛定种类静脉制剂：升压药 降压药 增加心率的药物 减慢心跳的药物心血管常用药物的注意事项课件l迅速起效并达到稳态以便于临床调整剂量l半衰期较短方便治疗方案的调整迅速起效并达到稳态以便于临床调整剂量硝酸酯剂量与血管效应关系硝酸酯剂量与血管效应关系l静脉静脉 （Capacitance）l动脉动脉 （Conduction）l小动脉小动脉 （Resistance）Abrams J,Am Heart J,110;216-24,1985IOS.iv dose基线基线(3mg/h)1-3mg/h3-7mg/h7-12mg/h硝酸酯剂量与血管效应关系静脉Abrams J,Am Heal快速起效快速起效l作用恒定，半衰期较短，易于调整剂量作用恒定，半衰期较短，易于调整剂量l与其它治疗药物与其它治疗药物(如肝素如肝素)不易发生相互作用不易发生相互作用l不易引起心动过速不易引起心动过速以避免心肌耗氧增加以避免心肌耗氧增加l不易引起低血压不易引起低血压硝酸酯注射剂的特殊要求硝酸酯注射剂的特殊要求快速起效硝酸酯注射剂的特殊要求硝酸甘油快速达到有效血药浓度，硝酸甘油快速达到有效血药浓度，静滴结束后药物迅速消失静滴结束后药物迅速消失A Roth.Et al,Chest 1987;91:190-6硝酸甘油快速达到有效血药浓度，静滴结束后药物迅速消失A R异舒吉快速达到有效血药浓度，异舒吉快速达到有效血药浓度，静滴结束后有静滴结束后有20-30分钟短时药物保护分钟短时药物保护Data on file异舒吉快速达到有效血药浓度，静滴结束后有20-30分钟短时异舒吉与硝酸甘油急性期疗效相当异舒吉与硝酸甘油急性期疗效相当A Roth.et al,Chest 1987;91:190-6HR：心率；：心率；MBP：平均动脉压；：平均动脉压；CI：心脏指数；：心脏指数；RA:平均右动脉压；平均右动脉压；PAW：平均肺动脉锲压；：平均肺动脉锲压；SVR：外周血管阻力；：外周血管阻力；PVR：肺血管阻力；：肺血管阻力；SWI：做功指数：做功指数*ISDN/NTG vs baseline P0.05 ISDN vs NTG P=NS(N=29)(N=16)PAW异舒吉与硝酸甘油急性期疗效相当A Roth.et al,C异舒吉改善心肌缺血及血流动力学异舒吉改善心肌缺血及血流动力学l10例严重冠心病患者例严重冠心病患者 l异舒吉异舒吉4mg/h静滴静滴1h l静息时左室舒张末压显静息时左室舒张末压显著减少著减少l运动后，左室舒张末压运动后，左室舒张末压增加明显下降增加明显下降PM De Coster,etc.Circulation1990;81;1881-1886异舒吉改善心肌缺血及血流动力学10例严重冠心病患者 P异舒吉静息时左室收缩末期容积显著减少；异舒吉静息时左室收缩末期容积显著减少；运动后左室收缩末期容积增加明显下降运动后左室收缩末期容积增加明显下降PM De Coster,etc.Circulation1990;81;1881-1886异舒吉静息时左室收缩末期容积显著减少；运动后左室收缩末期容异舒吉显著减少运动后异舒吉显著减少运动后ST段下降，段下降，明显改善心肌缺血明显改善心肌缺血PM De Coster,etc.Circulation1990;81;1881-1886异舒吉显著减少运动后ST段下降，明显改善心肌缺血PM De异舒吉用于不稳定心绞痛：异舒吉用于不稳定心绞痛：减少心肌缺血发作次数减少心肌缺血发作次数N=158.3天天3.5mg(1mg/h起始，起始，Max 12mg/h)Distante A et al.,Eur Heart J 9:(Suppl.A)155-164;1988缺血性发作次数缺血性发作次数*p0.05异舒吉用于不稳定心绞痛：减少心肌缺血发作次数N=15Dis异舒吉使平均动脉压降低，异舒吉使平均动脉压降低，心输出量增加，而不影响心率心输出量增加，而不影响心率HR：心率；：心率；MBP：平均动脉压；：平均动脉压；CI：心脏指数；：心脏指数；RA:平均右动脉压；平均右动脉压；SVI：心搏指数：心搏指数A Roth,etc.Chest 1987;91;190-196,Dol10.1378/chest91.2.190异舒吉使平均动脉压降低，心输出量增加，而不影响心率HR：心异舒吉显著降低心脏前后负荷，异舒吉显著降低心脏前后负荷，减少肺动脉楔压，改善心肌缺血减少肺动脉楔压，改善心肌缺血MPA：平均肺动脉压；：平均肺动脉压；PAW：平均肺动脉锲压；：平均肺动脉锲压；SVR：外周血管阻力；外周血管阻力；PVR：肺血管阻力；：肺血管阻力；SWI：做功指数：做功指数A Roth,etc.Chest 1987;91;190-196,Dol10.1378/chest91.2.190SVR异舒吉显著降低心脏前后负荷，减少肺动脉楔压，改善心肌缺血M严重左心衰静脉滴注异舒吉的严重左心衰静脉滴注异舒吉的剂量效应关系剂量效应关系Gwilt DJ et al.,Eur Heart J,4,712-7,1983严重左心衰静脉滴注异舒吉的剂量效应关系Gwilt DJ 异舒吉在显著降低肺动脉压的同时，异舒吉在显著降低肺动脉压的同时，不影响心输出量不影响心输出量Nelson GIC et al.,Z Kardiol.72(Suppl.3);141-6,1983异舒吉在显著降低肺动脉压的同时，不影响心输出量Nelson异舒吉异舒吉4mg/h滴注滴注24h，持续稳定降低肺动脉舒张压持续稳定降低肺动脉舒张压Unverdorben et al.,Z Kardiol,78(Suppl.2);88-94,1989异舒吉4mg/h滴注24h，持续稳定降低肺动脉舒张压Unv异舒吉与多巴酚丁胺合用既使每搏输出异舒吉与多巴酚丁胺合用既使每搏输出量显著增加，又使肺动脉锲压明显下降量显著增加，又使肺动脉锲压明显下降Verma SP et al.,J Cardiol Pharmacol,7;943-7,1985异舒吉与多巴酚丁胺合用既使每搏输出量显著增加，又使肺动脉锲压硝酸甘油硝酸甘油24小时内产生耐药，小时内产生耐药，即使加倍剂量也达不到原有效果即使加倍剂量也达不到原有效果硝酸甘油24小时内产生耐药，即使加倍剂量也达不到原有效果异舒吉耐药性显著少于硝酸甘油异舒吉耐药性显著少于硝酸甘油l在疗效稳定后在疗效稳定后24-48小时内异舒吉组几乎不需要提高剂小时内异舒吉组几乎不需要提高剂量，而硝酸甘油需不断提高剂量量，而硝酸甘油需不断提高剂量需要提高剂量的患者比例需要提高剂量的患者比例(%)Cintron GB,Am J Cardiol 61:21-25(1988)心血管疾病内科治疗学【美】A。希尼维斯N=111AMIP0.05异舒吉耐药性显著少于硝酸甘油在疗效稳定后24-48小时内异舒静脉硝酸甘油治疗伴大量助溶剂进入体内静脉硝酸甘油治疗伴大量助溶剂进入体内l硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液1l如果硝酸甘油如果硝酸甘油3mg/h iv，连续，连续24小时，进入体小时，进入体内的无水酒精为内的无水酒精为 3mg24 5mg/ml=14.4ml1.中华人民共和国药典 1995静脉硝酸甘油治疗伴大量助溶剂进入体内1.中华人民共和国药典助溶剂酒精的弊端助溶剂酒精的弊端l硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液1酒精本身的毒性酒精本身的毒性酒精降低酒精降低水溶液表面张力水溶液表面张力酒精与其它药物酒精与其它药物同时应用同时应用心脏抑制、心脏抑制、心律失常心律失常点滴剂量装置点滴剂量装置流量减少流量减少25%产生产生药物相互作用药物相互作用1.中华人民共和国药典 1995助溶剂酒精的弊端硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液1酒精本异舒吉的耐受性优于硝酸甘油异舒吉的耐受性优于硝酸甘油l心率加快：两者间差异无显著性意义心率加快：两者间差异无显著性意义l不良反应及耐受性：不良反应及耐受性：冠心病及左冠心病及左心衰患者心衰患者头痛头痛体位性低血压体位性低血压因严重副作用因严重副作用停药停药异舒吉异舒吉(n=50)28244硝酸甘油硝酸甘油(n=50)645818P值值0.0050.0050.05汪国贵等,J Clin Cardiol(China),Jun 2001,Vol 17,No 6异舒吉的耐受性优于硝酸甘油心率加快：两者间差异无显著性意义冠异舒吉具有理想的制剂特点异舒吉具有理想的制剂特点l将高脂溶性的将高脂溶性的ISDN在不加入任何助溶剂的条件在不加入任何助溶剂的条件下生产成稳定的水性针剂下生产成稳定的水性针剂l高品质高品质 无颗粒污染无颗粒污染 高质量包装（先进的密封系统）高质量包装（先进的密封系统）吸附少吸附少等张溶液等张溶液无助溶剂无助溶剂（乙醇、丙二醇）（乙醇、丙二醇）不必稀释直接给药不必稀释直接给药对血管壁刺激性小对血管壁刺激性小异舒吉具有理想的制剂特点将高脂溶性的ISDN在不加入任何助溶异舒吉用法异舒吉用法l溶于溶于250ml或或500ml补液中静脉滴注补液中静脉滴注l稀释后用输液泵静脉输注稀释后用输液泵静脉输注l加入微泵中连续静脉滴注加入微泵中连续静脉滴注l静脉内推注静脉内推注l冠脉内注射冠脉内注射异舒吉用法溶于250ml或500ml补液中静脉滴注异舒吉静滴初始剂量异舒吉静滴初始剂量l初始剂量及调定初始剂量及调定 初始可以初始可以1-2mg/h开始开始 根据需要，每根据需要，每20-30分钟递增分钟递增2mg/h，最佳剂量根据疼痛，最佳剂量根据疼痛的缓解情况调节，直至达到最佳疗效的缓解情况调节，直至达到最佳疗效监测平均动脉压下监测平均动脉压下降到最佳范围降到最佳范围(5%-20%)，无须限制剂量，无须限制剂量1 -血压正常者动脉收缩压降低血压正常者动脉收缩压降低10mmHg2 -高血压患者动脉收缩压降低高血压患者动脉收缩压降低30mmHg2 -如果出现明显心率加快或收缩压如果出现明显心率加快或收缩压90mmHg，应减慢滴注速度，应减慢滴注速度 或暂停使用或暂停使用2 -停用静脉治疗后，可口服药物停用静脉治疗后，可口服药物5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯1:Cotter G.et al.Am J Emerg Med 1998;16(3):219-242.急性心肌梗死诊断和治疗指南异舒吉静滴初始剂量初始剂量及调定1:Cotter G.e异舒吉静滴维持剂量异舒吉静滴维持剂量l维持剂量维持剂量 通常约为通常约为2-7mg/h 必要时可调整至必要时可调整至8-10mg/h 急性左心衰病人可能需要较高剂量达急性左心衰病人可能需要较高剂量达10mg/h(平均平均7.5mg/h)，个别可高达，个别可高达50mg/h 治疗可持续治疗可持续3天天(或更长或更长)异舒吉静滴维持剂量维持剂量异舒吉推注剂量异舒吉推注剂量l冠脉内注射剂量冠脉内注射剂量 2mg/次冠脉内注射，于次冠脉内注射，于PTCA或冠脉造影时或冠脉造影时l静脉内推注剂量静脉内推注剂量 10mg/次用于处理急性心源性肺水肿次用于处理急性心源性肺水肿异舒吉推注剂量冠脉内注射剂量ISMN静脉点滴达稳态时间较长静脉点滴达稳态时间较长l静脉滴注静脉滴注5-ISMN后血药浓度需后血药浓度需24H左右达稳态，且停药左右达稳态，且停药后药物作用不会短时消失，使药物控制困难后药物作用不会短时消失，使药物控制困难TssTss=达稳态时间达稳态时间Cawello 1998,data on file顾复生.硝酸酯的临床应用及评价.中国实用内科杂志.2002;22(8):458-9.ISMN静脉点滴达稳态时间较长静脉滴注5-ISMN后血药浓度ISMN:静脉静脉8mg/h起效落后于一次性口服起效落后于一次性口服20mg黑色曲线为静脉黑色曲线为静脉8mg/h 滴注滴注5单硝酸单硝酸2.5小时的血药浓度，黄色曲线为一次小时的血药浓度，黄色曲线为一次性口服性口服20mg的血药浓度。曲线箭头所的血药浓度。曲线箭头所指为静脉持续滴注时间。指为静脉持续滴注时间。R.M.Major et al.Clin Pharmacol.Ther.May 1984,35(5):653ISMN:静脉8mg/h起效落后于一次性口服20mg黑色曲ISMN静脉输注起效慢于口服静脉输注起效慢于口服陈钧,等.硝酸酯类药物不同途径给药后的药动学比较.中国新药与临床杂志.2004;23(4):239-242.18名健康男性单次口服名健康男性单次口服5-ISMN片剂片剂20mg或或恒速静脉滴注恒速静脉滴注5-ISMN5mgh-1，连续，连续4 hISMN静脉输注起效慢于口服陈钧,等.硝酸酯类药物不同途ISMN:静脉静脉20mg/h与一次性口服与一次性口服20mg曲线重合曲线重合11例志愿者测试显示：例志愿者测试显示：当当5单硝的静脉剂量达到单硝的静脉剂量达到20mg/h(滴注滴注1小时小时)时，才和一次口服时，才和一次口服20mg后的血药浓度曲线相吻合。后的血药浓度曲线相吻合。U.Abshagen etal.Eur J Clin Rharmacol 1981.20:269ISMN:静脉20mg/h与一次性口服20mg曲线重合11静脉应用静脉应用ISDN和和ISMN抗心肌缺血抗心肌缺血起效时间临床研究起效时间临床研究l异舒吉静脉给药异舒吉静脉给药3分钟起效，作用时间明显快于分钟起效，作用时间明显快于ISMN心绞痛患者心绞痛患者Iv 4-5 mg/hP0.05(n=13)(n=12)吴宗贵等，Shanghai Sep J,2003,Vol.26,No.999mTc-MIBI 稀疏缺损区消失或稀疏缺损区消失或明显缩小的患者比例（明显缩小的患者比例（%）静脉应用ISDN和ISMN抗心肌缺血起效时间临床研究异舒吉静脉应用静脉应用ISDN和和ISMN抗心肌缺血抗心肌缺血起效时间临床研究起效时间临床研究l异舒吉较异舒吉较ISMN早早45分钟达到相同改善心肌缺血的效果分钟达到相同改善心肌缺血的效果与给药前比较：与给药前比较：*P0.05,*0.01与异舒吉针剂比较：与异舒吉针剂比较：#0.05,ST为为ST段压低之和段压低之和吴宗贵等，Shanghai Sep J,2003,Vol.26,No.9给药前后两组心电图常规给药前后两组心电图常规12导联导联ST改变改变静脉应用ISDN和ISMN抗心肌缺血起效时间临床研究异舒吉3种硝酸酯注射液的色谱图种硝酸酯注射液的色谱图a:丙二醇丙二醇b:异舒吉异舒吉c:国产二硝酸异山梨酯注射液国产二硝酸异山梨酯注射液d:国产国产5单硝异山梨酯注射液单硝异山梨酯注射液3种硝酸酯注射液的色谱图a:丙二醇b:异舒吉c:国产二ISMN不适合静脉用药不适合静脉用药l急性心肌缺血治疗关键是争取在最短时间内恢复缺血区的急性心肌缺血治疗关键是争取在最短时间内恢复缺血区的血液供应。因此，需要起效快、作用恒定、易于调节剂量血液供应。因此，需要起效快、作用恒定、易于调节剂量的药物的药物lISMN起效缓慢起效缓慢(达到达到100ng/ml)的时间的时间 -4mg/h iv 1.5h -8mg/h iv 0.5h -20mg/h iv=20mg pol药物作用滞后，不利于剂量的调节药物作用滞后，不利于剂量的调节l连续静脉给药需近连续静脉给药需近24h才能达到稳态浓度才能达到稳态浓度(4-5个半衰期个半衰期)l血药浓度不断升高，有潜在药物蓄积和产生低血压的危险血药浓度不断升高，有潜在药物蓄积和产生低血压的危险l半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善吴宗贵等,Shanghai Sep J,2003,Vol.26,No.9顾复生.硝酸酯的临床应用及评价.中国实用内科杂志,2002,22:4582459.5ISMN静脉给药的临床应用价值不大静脉给药的临床应用价值不大ISMN不适合静脉用药急性心肌缺血治疗关键是争取在最短时间内异舒吉：快速改善心肌缺血的硝酸酯异舒吉：快速改善心肌缺血的硝酸酯l3分钟起效分钟起效l作用恒定作用恒定l剂量调整方便安全剂量调整方便安全异舒吉：快速改善心肌缺血的硝酸酯3分钟起效