乌梅丸应用及常态思考课件

乌梅丸梅丸应用及常用及常态思考思考乌梅丸应用及常态思考乌梅丸应用及常态思考乌梅丸应用及常态思考1伤寒论伤寒论|338伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。|病因-蛔|体质-脏寒|病机-寒热错杂|蛔厥-厥、静、烦、吐伤寒论338伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者伤寒论伤寒论|乌梅（三百枚）细辛（六两）干姜（十两）黄连（十六两）当归（四两）附子（炮，去皮，六两）蜀椒（出汗，四两）桂枝（去皮，六两）人参（六两）黄柏（六两）上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。伤寒论 乌梅（三百枚）细辛（六两）干姜（十两）黄方证方证教科书：乌梅丸证是寒热错杂症的经典代表。其由三部分组成：|上热肝火上扰心黄连、黄柏|中虚脾胃虚弱人参、桂枝|下寒肝肾虚寒附子、细辛、干姜、蜀椒。|乌梅敛肝抑火|当归养血滋肝|合配专治寒热错杂症，以虚寒为主，以肝为本脏。方证教科书：乌梅丸证是寒热错杂症的经典代表。其由三部分组成：方证方证|圆运动的古中医学认为：乌梅丸为肝脏阴寒之方。|李士懋：肝阳虚|肖相如：肝热胃寒。|刘英锋：寒热错杂，夹风内扰方证圆运动的古中医学认为：乌梅丸为肝脏阴寒之方。厥阴病厥阴病|厥阴病 56条（326-381）|厥-34条|下利-27条|消化道症状-41条厥阴病厥阴病 56条（326-381）厥厥|厥的理解|337凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。|四逆|腹厥|五逆 厥厥的理解腹厥腹厥|腹厥特点1：忌凉食2：忌腹部受凉症状：胃痛、腹痛、肠呜、下利、痛经|病例：张*，男，53岁。腹厥腹厥特点久利久利|久利的理解一、久|1。久病|2。久治：温、清、肝、脾、肾 久治不验，治从厥阴二、利|已利、诱利|便烂、便溏、虚秘 结合腹厥与四逆久利久利的理解用用|如何用？|任应秋：“我的老师刘有余，善用乌梅丸。-归纳其治有三：一是呕吐；二是手足厥冷；三是下利。”|李士懋认为乌梅丸应用把握两点：一是脉弦不任重按或弦而无力，肝脉弦，无力乃阳气不足；二是出现肝病的症状，两胁胀痛。用如何用？用用|如何用？|有学者认为乌梅丸证有三个抓手：|1、四肢冷。|2、寒热错杂症状。|3、后半夜症状（肝主时辰）用如何用？流程流程应用流程|摸-手，脉|问-利，凉食，腹-下寒|找-上热症状：|对立 一摸二问找糊涂，寒热错杂熔一炉。流程应用流程病例一病例一|姓名：李*性别：女 年龄：70|门诊号：001116358*|初诊 2011年7月16日|主诉：反复腹痛腹泻十年。|现病史：缘患者近十年来大便烂，腹隐痛，大便34次/日，便前腹痛加重，无粘液脓血，去年当地医院查肠镜示直肠水肿，憩息状。|刻诊：大便烂，4次/日，脐周冷痛，伴尿失禁，怕风，四肢欠温，大便无粘液脓血。舌质淡红苔薄白，脉沉弦。体型适中，肤白。病例一姓名：李*性别：女 年龄：70病例一病例一|方药：乌梅丸|附子（先煎）5、细辛5、肉桂（后下）5、桂枝10、黄连10、黄柏10、当归10、党参20、花椒5、干姜10、乌梅20.*3|二诊 2011年7月20日|本人外出开会，周医生接诊，记录大便干，1次/日，舌质淡红苔白黄，方用四逆散+平胃散加减。*4病例一方药：乌梅丸病例一病例一|三诊 2011年7月26日|患者诉服用一诊方第一服时，症状无改变，中药有酸辣味道，一剂服后，大便已转实，一日一次。脐周冷痛亦明显缓解。二诊方药后服用腹痛加重。大便转软，12次/日，明回四川，求处方带回续服。|刻诊：腹微痛，大便1次/日，怕风。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。|方药：乌梅丸+赤芍病例一三诊 2011年7月26日病例二病例二|刘*女 47岁 医保：6023823*|初诊：2011.12.19|主诉：反复腹痛腹泻二十余年，加重一月。|现病史：缘患者近二十年来反复出现腹痛腹泻，以烂便为主，呈发作性，每隔35天发作，发作时以腹部痉挛痉痛多见，其规律为初起腹胀明显，接见大便烂，便后腹胀减，但腹部拘紧痉痛明显，伴脐周灼热，渐渐缓解，近月来发作频繁，发作因腹痛明显曾多次急诊肌注度冷丁而缓解。|刻诊：脐周隐痛，胸胁胀痛，大便烂，日23次，便后腹痛加重并伴脐周灼热，口淡，胃纳可，小便调，眠可。月经调，四肢欠温不明显。舌质淡苔黄，寸关脉细弦滑无底，尺沉。|检查：面色暗黄，腹软，右下腹轻压痛，肠鸣稍亢，右肾区轻叩痛。|既往史：2001年曾行双肾下垂内固定术。数年前曾行结肠息肉电镜切除术。病例二 刘*女 47岁 医保：6023823*病例二病例二|方药：乌梅丸|桂枝10 肉桂皮5 细辛5 乌梅30 黄连10 黄柏15 当归10 党参15 花椒5干姜10 附子10 *4|二诊：2011.12.23|服上药后，下腹脐周痉痛缓解，无脐周便后灼热感，但腹胀明显，胸胁胀闷伴轻微灼热，伴嗳气，口淡口水多。舌质淡边有齿印，苔白，寸尺脉沉，右关弦左关弦。|守上方去黄柏之寒，减半乌梅（过敏？）（口水多）|加吴茱萸5 温中止涎|加川朴10 行气消胀 *7病例二方药：乌梅丸病例二病例二|三诊：2012.1.6|因工作忙外购5剂续服，腹胀大减，肠鸣减少，胃纳增，体重增加3斤，大便12次/日，质软，便后仍有轻微脐周灼热，自服药半月以来，无腹痛发作仍口淡明显，梦多。舌质淡红边有齿印苔薄白，脉细弦滑。守上方 *7|四诊：2012.1.17|腹痛大减，无发作，脐周轻灼热，胸胁胀闷，仍口淡，大便1次/日，成形，舌质淡红边有齿印苔白，脉细弦滑。|守上方 减半黄连，加柴胡10 助疏肝 *10病例二三诊：2012.1.6病例三病例三|任*男 40岁 门诊号001116351*|首诊：2012.2.4|主诉：下腹部隐痛15年|现病史：15年来反复出现下腹部隐痛不适，牵涉双侧腹部，腰部，以下半夜出现为多，伴便滞不畅。每年春季出现，夏秋冬自行停止，大便软滞量少，35次/日，每天午后35时肛门下坠感明显，进食辛辣时易出现腹泻。腹部无里急后重感，无便血。腹痛时敞气可缓解，白天无腹痛。|体形偏瘦，木型脸色偏暗青，舌质暗红苔薄白，脉弦细滑，重按无力。|因患者不肯肠镜检查，要求中医治疗。病例三任*男 40岁 门诊号001116351*病例三病例三|方药：乌梅丸 乌梅15 细辛5 桂枝10 黄连10 黄柏15 当归10 党参10 花椒5 干姜5 附子5 *7|二诊：2012.2.14|腹部腰部疼痛消失，夜间可安睡。大便1次/日，成形，晨89点排便，午后仍有轻微肛门下坠感。昨日又见腹部微痛。舌质暗红苔薄黄，脉弦细滑。守上方 *7病例三方药：乌梅丸病例三病例三|三诊：2012.3.2 停药5天，期间脐周隐痛，患者自觉大便较前轻松正常，1次/日，成形，肛门下坠感消失，守上方*7 追问患者多年疾患为何不治，诉家穷也。|四诊:2012.5.7 自诉服上药后，腹痛便烂等症悉平，一周前因感冒咳嗽，自购买夏桑菊服，咳止但下腹隐痛，大便烂，1次/日，舌质淡暗红苔黄，脉弦细，守上方+神曲10 *7病例三三诊：2012.3.2病例四病例四|邓*女 50岁 门诊号：001116552*|首诊：2012.2.17|主诉：上腹痛伴便烂5年，肠鸣一年。|现病史：缘患者5年来反复出现上腹痛。时轻时重，伴轻微嗳气返酸，大便烂，便前腹痛明显，进食不洁或生冷食物时腹痛腹泻加重，近年来左侧肋下肠鸣明显，如流水声，影响睡眠，去年8月曾查胃镜肠镜均显示正常。平素头晕心悸，疲倦痰多，怕风，胃纳差但喜辛辣，口干，易见牙龈出血。|面暗青白，双颚骨高，语气清晰爽快，体型中等，舌质淡红苔白，脉弦细。病例四邓*女 50岁 门诊号：001116552*病例四病例四|处方：乌梅丸|附子5 细辛5 肉桂5 黄连10|黄柏10 花椒5 当归10 党参15|干姜10 大枣10 乌梅15 *4|二诊：2012.2.21|腹痛减半，无暖气返酸，大便成形，1次/日，无肠鸣，疲倦，心悸明显减轻，昨晚因口干进食豆腐芥菜汤后腹痛又现，烂便3次。舌质淡红，苔薄白，脉弦细滑。|守上方 +甘草10 *5病例四处方：乌梅丸病例四病例四|三诊：咽微痛，肠鸣消失，大便干结，腹痛因便结若现。舌质淡红，薄白苔，脉弦滑 守上方 减干姜，党参各 5g 加大黄10 *5|四诊：2012.3.13 服上药二剂后出现腹泻，34次/日，腹微痛，肠鸣轻|思乌梅丸证乃阳虚为主的，不宜轻易泻下。|守21/2方 *5病例四三诊：咽微痛，肠鸣消失，大便干结，腹痛因便结若现。病例五病例五|赵*女 62岁门诊号001116974*|初诊：2012.6.2|主诉：头痛眠差5年|现病史：缘患者近5年来出现头痛，每于半夜发作，痛时伴流涎，甚则眼泪多，疼痛以胀痛为主。各种检查未发现器质病变，服用中西药无效，大便烂与便秘交替出现。口苦，舌质淡红苔黄，脉沉细弦，。|体型中等，面青黄，光泽可，颚高。病例五赵*女 62岁门诊号001116974*病例五病例五|处方：乌梅丸 乌梅15 细辛5 桂枝10 黄连10 黄柏15 当归10 党参10 花椒5 干姜5 附子5 吴茱萸5 甘草5 *5|二诊：2012.6.9 头痛减轻，时间缩短，便干。舌质淡红苔黄，脉沉弦 守上方 *3 增乌梅至20病例五处方：乌梅丸病例五病例五|三诊：2012.6.11 头痛程度明显减轻，痛时无流涎，无流泪，口苦亦减，大便偏干，仍失眠。舌质偏红，苔黄，脉沉弦。|病家笑言，病愈送锦旗。守上方：舌红去桂枝 取交泰丸意，加肉桂5 竹茹10 *7|四诊：2012.6.19 头痛轻微，凌晨发作，无流涎流泪，口苦除，大便调，仍失眠，依平素服用阿普唑仑1片安眠不变。|守上方 *7病例五三诊：2012.6.11病例六病例六|郭*女 75岁 门诊号：001116872*|首诊：2012.11.13|主诉：反复口干，头晕，便烂20年。|现病史：患者20年来反复出现大便烂，时伴腹胀，渐见口干眼干，初期内地医院使用痢疾灵、黄连素或补液抗生素而缓解，但反复出现，频率增加，亦曾服用中药欠佳。今年4月南下求医，科内同事诊为脾虚湿热，便用藿朴夏苓、四逆散合四君子汤、归脾汤等加减治疗半年余，口干、眼干、失眠等症时好时坏，但大便烂一直无改善。|刻诊：头晕，眼干，口干，口呼热气，时伴口腔溃疡，短气，耳鸣，大便烂，12次/日，进食生冷时易出现腹泻，夜尿23次，四肢欠温，舌质淡暗红，苔黄薄，脉沉细弦。体瘦，面色肤色黄白有光泽但不红，无斑点，如刚熟杨桃。病例六郭*女 75岁 门诊号：001116872*病例六病例六|处方：乌梅丸 乌梅20 肉桂5（后下）黄连片10 黄柏10 细辛5 当归10 附子5 党参15 花椒5 干姜10 *3|二诊：2012.11.20 服上药2剂后，大便软实。除耳鸣外，口干、眼干均减轻，无口呼热气。停药后，上述诸症又有复现之象，故再诊 舌质淡暗红，苔薄黄，脉沉弦细。守上方 *3病例六处方：乌梅丸病例六病例六|三诊：2012.11.23 口微干，眼干较前减，仍耳鸣，大便1次/日，成形。偶见下腹部不适，近日右下牙龈微肿，舌象同上，双关脉弦细。患者感慨求医的历程。守上方+淮山 10 增黄柏5.*7|四诊：2012.11.30 牙龈痛消失，大便烂，成团，1次/日，较前散状大便有改善，余症同上。舌脉同上 守上方*7病例六三诊：2012.11.23病例六病例六|五诊：2012.12.7 大便溏，成团，1次/日。口干眼干轻微，耳鸣。守上方+麦芽30 *7 （取升清之功）|六诊：2012.12.14 患者总结求医使用本方以来，初期症状改变明显，头晕消失，口干眼干稍减，但口呼热气已无，大便由烂、散状，12次/日，转为大便溏，成团。近二周来变化不大，大便溏团，口眼干。守上方，去麦芽，加薏米、败酱草20 *7|取合薏苡附子败酱散之意。病例六五诊：2012.12.7病例六病例六|十诊：2013.1.11 耳鸣减，口干轻、鼻涕由黄转清，大便先成形后溏，矢气多。守上方去米，加金樱子。|十一诊：2013.1.18 大便先成形，后溏。无腹痛，但便前有腹不适，腹胀矢气多，口干苦明显好转，黄脓涕减轻。守上方增乌梅10。*7病例六十诊：2013.1.11病例七病例七|罗*女 63岁门诊号001116492*|首诊：2012.11.30|主诉：反复大便烂30年|现病史：患者近30年来反复出现大便烂，23次/日。曾诊为慢性结肠炎，经治时好时坏。11月20日复查肠镜示回盲部息肉，已电切。|刻诊：平素易上火，口干明显，需带茶水外出，夜尿多，梦多，耳鸣，四肢欠温，冬季尤甚；进食寒凉时腹部不适。|舌质淡红苔黄，左关弦细脉。|面色焦黄有水斑。病例七罗*女 63岁门诊号001116492*病例八病例八|刘*女 30岁门诊号001117132*|首诊：2012.12.3|主诉：反复失眠多梦半年|现病史：缘患者有精神刺激史，近半年来出现失眠，多梦，入眠困难，曾使用逍遥散、黛力新、阿普唑仑等治疗，症状稍缓但反复进行性加重。|刻诊：失眠，入睡难，睡着则多梦；胸闷，上半身怕热，下半身欠温怕风，胃纳可，便烂。平素食冷易泻，月经量少。|舌质淡暗红，苔薄黄，脉弦细。体瘦，瓜子脸，面色黄白。病例八刘*女 30岁门诊号001117132*体会体会|1、一元论。|2、久病不验，治从厥阴。|3、四逆是启动乌梅丸的信号。|4、腹厥是思路的补充。|5、主诉多样化。|6、用好原方，谋求变化。体会1、一元论。乌梅丸乌梅丸谢谢聆听！乌梅丸谢谢观赏！2020/11/537谢谢观赏！2020/11/537