常见细菌感染治疗原则血流感染课件

常见细菌感染治疗原则常见细菌感染治疗原则吴菌芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所常见细菌感染治疗原则吴菌芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所内容内容?血流感染的定义?引起血流感染主要病原菌及其变迁?血流感染的诊断及治疗?引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁?感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案内容?血流感染的定义?引起血流感染主要病原菌及其变迁?血流感血流感染?菌血症（bacteremia）?细菌短暂入血，无毒血症?毒血症（toxemia）?细菌毒素所致，全身症状?败血症（septicemia）?细菌入血大量繁殖，毒血症表现?脓毒症（sepsis）?病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstreaminfection)血流感染?菌血症（bacteremia）?细菌短暂入血，无毒血流感染血流感染?血流感染是第13位引起死亡的原因?血流感染的死亡率为 20%-50%?美国医院血流感染的发病率为 25000/年?ICU血流感染的影响?死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用 40000 美元?Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.?Pittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infections,3rd ed.1997:711-769.?Pittet D et al.JAMA 1994;271:1598-1601.血流感染?血流感染是第13位引起死亡的原因?血流感染的死亡率病原学病原学细菌需氧菌90%厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不同病原学细菌需氧菌90%厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染MicrobiologyGram(+)65%Gram(-)26%Fungi9%SCOPE,1995-2001,N=23,655MicrobiologyGram(+)65%Gram(-序号病原菌%1凝阴葡萄球菌39.3%2大肠12.1%3金葡9.5%4克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌1.7%病原菌%1凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,655序号病原菌%1凝阴葡萄球菌39.3%2大肠12.1%3金葡9NBSI 病原菌金葡菌、CNS大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌CBSI 病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）NBSI 病原菌金葡菌、CNS大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆病原菌变迁病原菌变迁?八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）?近年来肠球菌感染增多?真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍病原菌变迁?八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、入侵途径血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织金葡菌、表葡菌外科手术部位呼吸道呼吸系肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌入侵途径血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织金葡菌、表葡菌外科手发病及诱因（发病及诱因（1 1）?发病处所?院内、院外病原菌不同?院内 不同科、病室不同?病室内流行菌株因时而异?免疫功能缺陷?常见粒细胞缺乏症?ANC12个月表葡 菌等凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌金葡菌金葡菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿其他链球菌肠杆 菌科、铜绿假单胞菌金葡菌肠球菌属肠球菌肠球菌属肠杆菌科、铜绿假单胞菌念珠菌属等真菌链球菌属念珠菌属等真菌棒状杆菌链球菌念珠菌属等真菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌肠 杆 菌 科 细菌、铜绿假单胞菌感染性心内膜炎的主要病原菌人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术病原菌的变迁?链球菌属：55%65%早年80%?草绿链45-50%?肠球菌10-15%?中间型链球菌25%?葡萄球菌：金葡菌、CNS?GNB：7-10%，60 年代1.7%?PVE 增多占20-30%，IVDA 发病多?铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等?真菌：PVE 中多见，10-20%?念珠菌属、曲霉病原菌的变迁?链球菌属：55%65%早年80%?发病和诱因发病和诱因?风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查?导致菌血症者：?龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等草绿链、肠球菌属?静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌?长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌?60y老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史肠球菌?老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌发病和诱因?风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补临床诊断标准临床诊断标准?无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，?发热，体温38。C；?新出现的心脏杂音或杂音发生改变；?栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）?皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；?充血性心力衰竭；?心脏传导阻滞；?并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据。临床诊断标准?无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，?发热SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性感染性心内膜炎感染性心内膜炎?治疗原则:治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌?尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。?根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。?应采用最大治疗剂量。?静脉给药。?疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。?部分患者尚需配合外科手术治疗。感染性心内膜炎?治疗原则:治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗?自身瓣膜病变草绿色链球菌?首选：青G+庆大或丁卡过敏：头孢噻吩、唑啉?瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平?静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等头孢噻吩、头孢唑啉氟康唑感染性心内膜炎经验治疗?自身瓣膜病变草绿色链球菌?首选：青G链球菌心内膜炎链球菌心内膜炎?草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h方案：青G4周青G2周青G4周链2周链2周复发：0或低10%1-5%?不宜用青G者：头胞噻吩 1-2gq4-6h+氨基糖苷类或头胞唑林1gq4-6h+氨基糖苷类?疗效差或耐药者、青霉素休克者万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴链球菌心内膜炎?草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎?青霉素G+链霉素或氨苄西林+或庆大霉素（12-16g/日，成人）?青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类严密观察耳、肾毒性疗程宜长，至少4-6周或更长复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程 3月者，病死率40%肠球菌心内膜炎?青霉素G +链霉素或氨苄西林+葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎?耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林（成人6-12g/日，分4次）?第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日）?氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合?属MRSA 或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合?表葡菌心内膜炎：同上葡萄球菌心内膜炎?耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林（成人6-革兰阴性杆菌心内膜炎革兰阴性杆菌心内膜炎?广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）?广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮?菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药革兰阴性杆菌心内膜炎?广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎?两性霉素B小剂量每日0.5mg/kg 或隔日氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分2次静滴?酮康唑200mg，日2-4次（成人）?咪康唑800-1200mg/日静滴（成人）?氟康唑在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜真菌性心内膜炎?两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg感染性心内膜炎的病原治疗感染性心内膜炎的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 草绿色链球菌 青霉 素 庆大 等 氨 基苷类 头孢噻吩或唑啉庆大等氨基糖苷类 有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素 金葡菌或表葡菌 甲氧西林或苯唑西林敏感 苯唑 西 林 庆 大 等 氨基糖苷类 头孢噻吩或唑啉庆大等氨基苷类或磷霉素钠氨基苷类 同上 甲氧西林或苯唑西林耐药 万古 霉 素 或去 甲 万 古磷霉素 万古霉素或去甲万古霉素利福平 肠球菌属 青霉 素 或 氨苄 西 林 庆 大 等 氨基糖苷类 万古霉素或去甲万古（联合用药）万古霉素或去甲万古庆大霉素等氨基糖苷类 仅在必要时应用万古霉素或去甲万古氨基苷类，应监测两药血药浓度，联合用药不宜2 周，用药期间应严密随访肾、耳毒性 肠杆菌科或铜绿假单胞菌 哌拉 西 林 庆 大 霉 素等 氨 基 糖苷类 第三代头孢菌素或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类 念珠菌属等真菌 两性霉素 B氟胞嘧啶 感染性心内膜炎的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 草绿感染性心内膜炎手术指征感染性心内膜炎手术指征其下列情况之一者应予外科手术治疗?由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者?由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者?已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞?细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者?修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者感染性心内膜炎手术指征其下列情况之一者应予外科手术治疗?由于手术的相对指征手术的相对指征?感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）?主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染?铜绿假单胞菌所致PVE?NVE最大剂量抗菌治疗后复发?超声心动图显示10mm 的活动性赘生物?培养阴性的心内膜炎经验治疗 10天以上仍存在不能解释的持续发热?由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎手术的相对指征?感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）?主动脉瓣