急危重症早期评价和处理课件

急危重症的早期评价与处理襄樊市中心医院急诊科襄樊市中心医院急诊科急危重症的早期评价与处理襄樊市中心医院急诊科1主要内容v急危重症概述v急危重症的处理原则v常见急危重症的应急处理主要内容急危重症概述2一 概述v急危重症病医学（Critical Care Medicine)上世际80-90年代新兴的一门临床学科，该学科的兴起大大提高了急危重症患者的抢救成功率一 概述急危重症病医学（Critical Care Medi3学科主要研究内容v对急危重症伤病人如何能采用更迅速、更有效、更有组织的抢救措施和救治手段 v探讨如何减少并发症，降低伤残率和死亡率的新方法v探讨与急救密切相关的基础理论、基础实验性研究和管理学方面的问题v以现代高科技技术为依托，探讨与急救相关的器材、设施、药物的进展与改良v探讨如何处理灾难医学中所遇到的问题学科主要研究内容对急危重症伤病人如何能采用更迅速、更有效、更4二 急危重症的处理原则二 急危重症的处理原则5一、首先判断病人是否有危及生命的情况v强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断v预测危及生命的情况重点在于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病的动态发展v考虑如何预防“不良结果”的发生及对策一、首先判断病人是否有危及生命的情况6二、立即稳定危及生命的情况v对危及生命的情况必须立即进行直接干预和处理以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也须进行干预v必须清楚与现有症状有关的病情的危险程度，要严密监测病情的发展，并随时采取必要的处理手段二、立即稳定危及生命的情况7三、优先处理病人当前最为严重的问题v强调时效观念，首先处理危及生命及最为严重的情况v“重病优先”原则三、优先处理病人当前最为严重的问题强调时效观念，首先处理危及8四、选择适当的辅助检查v合理选择能提供诊断信息的辅助检查，它们具有把治疗和诊断相结合的特殊价值，特别是需要进行鉴别诊断时更为重要v辅助检查对确立准确诊断有帮助，但不能过分依赖四、选择适当的辅助检查9五、确诊不一定是必要的v在作出某些重要处理之前不一定要确诊疾病v在不能确诊的情况下仍要对疾病作出早期处理五、确诊不一定是必要的10小 结v时间紧迫：诊断与治疗需要同时进行v明确重点：稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始v初步诊断：详细的了解病史非常重要v合理实用：辅助化验检查有助疾病诊断v生命支持：为进一步检查治疗争取时间小 结时间紧迫：诊断与治疗需要同时进行11三 常见急危重症的应急处理三 常见急危重症的应急处理12v心跳呼吸骤停 v休 克v急性心肌梗塞 v急性左心功能衰竭v急性中毒v急性创伤心跳呼吸骤停 13一、心跳呼吸骤停早期评价：原则上是一看、二摸、三听，并要求迅速准确的在 1030秒内作出初步结论1.神志丧失2.呼吸停止3.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失4.大小便失禁，提示心跳停止已超过20秒5.瞳孔散大，提示心跳停止已超过 45秒，瞳孔固定（毫无反射），提示心跳停止已超1-2分钟一、心跳呼吸骤停早期评价：142000-2010年CPR-ECC指南内容的变化CPR-ECCCPR-ECC指南推荐指南推荐20002000年年20052005年年20102010年年CPRCPR顺序顺序A-B-CA-B-CA-B-CA-B-CC-A-BC-A-B按压按压/通气比通气比1515：2 23030：2 23030：2 2人工气道通气频人工气道通气频率率10-1210-12次次/分分8-108-10次次/分分8-108-10次次/分分除颤间隔除颤间隔CPRCPR持续持续时间时间1min1min2min2min2min2min按压深度按压深度未强调未强调4-5cm4-5cm5cm5cm按压频率按压频率大约大约100100次次/分分大约大约100100次次/分，分，减少中断时间减少中断时间至少至少100100次次/分，分，减少中断时间减少中断时间除颤后检查心律除颤后检查心律是是否，除颤后立即否，除颤后立即行行CPRCPR否，除颤后立即否，除颤后立即行行CPRCPR2000-2010年CPR-ECC指南内容的变化CPR-EC15CPR-ECCCPR-ECC指南推荐指南推荐20002000年年20052005年年20102010年年电除颤要求电除颤要求3 3次能量递增除颤次能量递增除颤1 1次除颤，双相波次除颤，双相波200J200J1 1次除颤，双相波次除颤，双相波200J200J人工气道方式人工气道方式不能气管插管时不能气管插管时建议用面罩球囊建议用面罩球囊面罩球囊与插管面罩球囊与插管效果类似效果类似面罩球囊与插管面罩球囊与插管效果类似效果类似评估呼吸评估呼吸通过通过“看、听、看、听、感受感受”通过通过“看、听、看、听、感受感受”不再不再“看、听、看、听、感受感受”抗心律失常抗心律失常未详述未详述CPR2minCPR2min，除颤后，除颤后VFVF仍存在，胺碘仍存在，胺碘酮酮300mg300mgCPR2minCPR2min，除颤后，除颤后VFVF仍存在，胺碘仍存在，胺碘酮酮300mg300mg阿托品应用阿托品应用被推荐被推荐常规用于缓慢心常规用于缓慢心律律不推荐常规使用不推荐常规使用加压素应用加压素应用3 3次除颤无效可给次除颤无效可给1 1个剂量加压素个剂量加压素1 1次除颤不成功，次除颤不成功，无灌注心律，用无灌注心律，用后后CPR2minCPR2min1 1次除颤不成功，次除颤不成功，无灌注心律，用无灌注心律，用后后CPR2minCPR2minCPR-ECC指南推荐2000年2005年2010年电除颤要16CPR-ECCCPR-ECC指南推荐指南推荐20002000年年20052005年年20102010年年心搏骤停纤溶治心搏骤停纤溶治疗疗未提及未提及因肺栓塞或疑似因肺栓塞或疑似急性血栓原因致急性血栓原因致心搏骤停，复苏心搏骤停，复苏未奏效者，考虑未奏效者，考虑纤溶治疗纤溶治疗因肺栓塞或疑似因肺栓塞或疑似急性血栓原因致急性血栓原因致心搏骤停，复苏心搏骤停，复苏未奏效者，考虑未奏效者，考虑纤溶治疗纤溶治疗稳定性心动过速稳定性心动过速治疗治疗复杂的治疗流程复杂的治疗流程腺苷限用于院前腺苷限用于院前稳定的窄稳定的窄QRSQRS波过波过速治疗，及稳定速治疗，及稳定的宽的宽QRSQRS波过速预波过速预防防腺苷限用于院前腺苷限用于院前稳定的窄稳定的窄QRSQRS波过波过速治疗，及稳定速治疗，及稳定的宽的宽QRSQRS波过速预波过速预防防心脏骤停后救治心脏骤停后救治未提及未提及对无意识成年人对无意识成年人采取低温采取低温32-3432-34维持维持12-24h12-24h（推（推荐用于院前心搏荐用于院前心搏骤停复苏后或院骤停复苏后或院内心搏骤停患者）内心搏骤停患者）对无意识成年人对无意识成年人采取低温采取低温32-3432-34维持维持12-24h12-24hCPR-ECC指南推荐2000年2005年2010年心搏骤停17二、休 克早期评价：1.神志：不同程度改变（意识障碍或昏迷）2.心率：多增快，脉搏100次分或不能触及3.皮肤：苍白、灰暗、出汗、瘀斑4.血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg 5.呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 6.尿量：少尿，量0.5ml/（kgh）二、休 克早期评价：18v卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管 v建立大静脉通道、紧急配血备血 v大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 v监护心电、血压、脉搏和呼吸 v留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）v镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射 v如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 休克处理流程 卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管 休克处19休克处理流程v初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液 2040ml/kg 等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510minv经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min v纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml 静脉滴注休克处理流程20休克处理流程病因诊断及治疗后续治疗后续治疗后续治疗后续治疗休克处理流程病因诊断及治疗后续治疗21三、急性心肌梗塞早期评价：快速评估（10分钟）1.迅速完成12导联的心电图 2.简捷而有目的询问病史和体格检查 3.检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 4.必要时床边X线检查 三、急性心肌梗塞早期评价：快速评估（70mmHg）1.硝酸甘油，以20g/min开始，可逐渐加量至200g/min 2.硝普钠，0.35g/（kgmin）3.酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min急性左心功能衰竭处理流程镇静：吗啡310mg静脉注射或肌26急性左心功能衰竭处理流程正性肌力：有外周低灌注的表现或肺水肿者适用1.多巴酚丁胺：220g/（kgmin）静脉滴注 2.多巴胺：35g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 3.肾上腺素：1mg静脉注射，35 分钟后可重复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注 4.洋地黄：（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）西地兰：0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次急性左心功能衰竭处理流程正性肌力：有外周低灌注的表现或肺水肿27五、急性中毒v急性中毒诊断要点：结合病史与现场调查，临床与体格检查、毒物检验等资料综合分析五、急性中毒急性中毒诊断要点：结合病史与现场调查，临床与体格28根据常见特殊中毒综合征的临床表现明确诊断有大汗、流延、瞳孔小、肌震颤、胆碱脂酶活力降低等胆碱能危象时，可诊断有机磷类化学物中毒；严重紫绀、高铁血红蛋白含量增高时可诊断硝基化合物中毒；呼吸缓慢，昏迷，针尖样瞳孔，可诊断为阿片类中毒；皮肤黏膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白浓度增高，可诊断为一氧化碳中毒等。根据常见特殊中毒综合征的临床表现明确诊断29v用某些毒物的特效解毒剂试验治疗可帮助诊断 如昏迷病人用纳洛酮静脉注射后清醒，提示为阿片类中毒。v毒物标本、呕吐物、血、尿等毒物快速检测，可为诊断提供依据 急性中毒诊断应包括：致病毒物、种类、中毒途径、受损器官、病变性质及其严重程度。用某些毒物的特效解毒剂试验治疗可帮助诊断30急性中毒的处理原则1.心跳呼吸骤停要立即进行抢救，心肺复苏，边稳定生命 基本体征边进行中毒解救；2.采取各种措施清除未吸收的毒物；3.加快排除已吸收的毒物；4.尽快使用特效解毒剂；5.毒物不明或无特效解毒药时，针对临床表现的毒效应，积极进行对症治疗急性中毒的处理原则1.心跳呼吸骤停要立即进行抢救，心肺复苏，31六、急性创伤 在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤 1.简要询问病史，了解伤情 2.监测生命体征，判断有无致命伤 3.按照“CRAMS评分法”顺序检查 4.必要的辅助检查六、急性创伤 在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在32指标指标分分 值值 2 1 0 2 1 0循环（循环（C C）毛细血管充盈正常毛细血管充盈正常 毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓 无毛细无毛细充盈充盈 SBP100mmHg SBP 85-99mmHg SBP100mmHg SBP 85-99mmHg SBP3535次次/分分 无自主呼吸无自主呼吸胸腹（胸腹（A A）无压痛无压痛 有压痛有压痛 连枷胸、板状腹连枷胸、板状腹 或有穿通伤或有穿通伤 运动（运动（M M）正常正常 只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应 无反应无反应语言（语言（S S）正常正常 言语错乱，语无伦次言语错乱，语无伦次 说话听不懂或不能发音说话听不懂或不能发音 总分总分9 91010为轻伤，为轻伤，7 78 8为重伤，为重伤，6 6分以下为极重度伤分以下为极重度伤CRAMSCRAMS评分法评分法分 值 2 33处理原则（1）v生命支持：1.呼吸道管理 2.心肺脑复苏 3.抗休克治疗处理原则（1）生命支持：34救治原则（2）1.以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行各项检查 2.以失血为主的患者，如实质性脏器破裂、血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液 3.将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来 救治原则（2）1.以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液35救治原则（3）进一步处理：多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根据检查结果进行相应的处理救治原则（3）进一步处理：36谢谢！37