急性胃肠损伤和早期肠内营养课件

重症患者重症患者急性胃肠损伤与早期肠内营养急性胃肠损伤与早期肠内营养重症患者急性胃肠损伤与早期肠内营养胃胃肠肠功能障碍的定功能障碍的定义义?粘膜屏障功能障碍?消化、吸收障碍?动力障碍黎介寿肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，3 11（2）65-674胃肠功能障碍的定义?粘膜屏障功能障碍?消化、吸收障碍?动力障重症患者肠道功能：ESICM推荐意见重症患者肠道功能：ESICM推荐意见1.胃肠功能(gastrointestinal function)2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南共共识识内容内容1.胃肠功能(gastrointestinal functi急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。急性胃急性胃肠损伤肠损伤：AGI急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍AGI 严重程度分级：AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI 严重程度分级：AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的AGI级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGI级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道AGI级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。AGI级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营AGI级级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。AGI级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对AGI级的举例：级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。AGI级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹AGI级的处理：级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。AGI级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功AGI 级级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGI 级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没AGI 级的举例：级的举例：持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。AGI 级的举例：持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道AGI 级的处理：级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。AGI 级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其AGI 级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGI 级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时AGI 级：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。AGI 级：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养AGI 1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI 2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI 3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI 4级暂时不给予营养重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384394急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养AGI 1级建议损伤后早期肠内营养的几个问题1.何时开始2.何种途径3.需要给多少4.配方选择5.不耐受的对策早期肠内营养的几个问题1.何时开始2.何种途径3.需要给多少早期肠内营养的开始时间?早期肠内营养是指发病后 24-48小时内开始EN（C级）?血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症?如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761早期肠内营养的开始时间?早期肠内营养是指发病后24-48小时应用血管活性药的患者早期喂养提高生存率Khalid I.Am J Crit Care.2010;19:261-268707 patients467 patients48 h晚期喂养组使用血管加压素两天以上患者前瞻性数据的回顾性分析气管插管后天数生存率Both in 1 and 1 vasopressors significant better survival in early feeding应用血管活性药的患者早期喂养提高生存率Khalid I.A早期肠内营养的途径?不提倡常规进行幽门后喂养?如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养(2D)。?如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养（C 级）成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761重症患者的胃肠功能-ESICM推荐意见注：误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人早期肠内营养的途径?不提倡常规进行幽门后喂养?如果单次残留超早期肠内营养给多少?应激期目标热卡：20-25千卡/KG/DAY(C级)?应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)?入住ICU时无营养不良的患者，如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级)?入住ICU时有营养不良的患者，如果无法给予肠内营养，则应尽早给予肠外营养。(E级)成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009;37(5):17571761早期肠内营养给多少?应激期目标热卡：20-25千卡/KG/D急性肺损伤患者，滋养型肠内营养急性肺损伤患者，滋养型肠内营养急性肺损伤患者，滋养型肠内营养研究概况?美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院?2008年1月2日2011年4月12日?1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。?主要研究终点：28天无机械通气时间研究概况?美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家急性胃肠损伤和早期肠内营养课件快速达标组的喂养方案快速达标组的喂养方案快速达标组的喂养方案前6天两组所给的能量有显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.前6天两组所给的能量有显著差异National Heart,滋养型肠内营养组和滋养型肠内营养组和快速达标组的临床结局无显著差异快速达标组的临床结局无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.滋养型肠内营养组和快速达标组的临床结局无显著差异Nation两组的存活率和住院时间无显著差异两组的存活率和住院时间无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.两组的存活率和住院时间无显著差异National Heart快速达标组：第快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加天胃肠不耐受增加National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.胃肠道不耐受患者的发生率P0.001快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加National Hea滋养型肠内营养有助于血糖控制滋养型肠内营养有助于血糖控制National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05滋养型肠内营养有助于血糖控制National Heart,滋养型组有利于控制液体量滋养型组有利于控制液体量National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P 蛋白质 脂肪?蛋白质：短肽/氨基酸 整蛋白?脂肪：低脂肪 高脂肪?膳食纤维：无膳食纤维制剂排空快不同营养物质的胃排空速度?胃排空速度：碳水化合物 蛋白质放射性同位素研究：脂肪排空慢正常受试者（n=8）C13 醋酸呼气试验5分钟内口服200毫升无脂肪的口服营养补充剂5分钟内口服200毫升含脂肪的口服营养补充剂42.8 g 碳水化合物31.0 g 碳水化合物7.2 g 蛋白质10.0 g 蛋白质不含脂肪4.4g 脂肪T?18.2 minP0.0530.8 minData after Yamamota et al 2012放射性同位素研究：脂肪排空慢正常受试者（n=8）C13 醋酸短肽型预消化配方，符合胃排空快的要求短肽型预消化配方，符合胃排空快的要求蛋白质,16%脂肪15%碳水化合物69%百普力三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸低脂肪，其中50%为MCT不含膳食纤维短肽型预消化配方，符合胃排空快的要求蛋白质,16%脂肪15短肽型配方，消化吸收利用率高短肽型配方，消化吸收利用率高Rene Koopman.Am J Clin Nutr.2009;90(1):106-15放射性同位素研究显示：和整蛋白相比，水解蛋白的吸收利用率更高放射性同位素研究显示：和整蛋白相比，水解蛋白的吸收利用率更高短肽型配方，消化吸收利用率高ReneKoopman.Am短肽型预消化配方短肽型预消化配方满足胃肠损伤患者对满足胃肠损伤患者对 EN 制剂的需求制剂的需求胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险有效维护肠屏障，降低肠源性感染发生率消化吸收利用率高，补充蛋白质速度快短肽型预消化配方满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求胃排空快，减早期肠内营养的几个问题1.何时给2.何种途径3.需要给多少4.配方选择5.不耐受的对策早期肠内营养的几个问题1.何时给2.何种途径3.需要给多少4提高肠内营养耐受性，我们能做什么？提高肠内营养耐受性，我们能做什么？监测病因处理幽门后喂养（空肠喂养）适当的制剂和消化液/酶补充优化输注技术提高肠内营养耐受性，我们能做什么？监测病因处理幽门后喂养（空总结?急性胃肠损伤概念（AGI）?AGI 和早期肠内营养密切相关?早期肠内营养制剂选择总结?急性胃肠损伤概念（AGI）?AGI 和早期肠内营养密切谢 谢谢谢