新一轮等级医院评审迎评策略及创建程序课件

新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审迎评策略及创建程序迎评策略及创建程序20152015年年1010月月新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审2015年年10月月提提 纲纲一、我国医院评审的历程一、我国医院评审的历程 二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读四、评审周期及形式四、评审周期及形式 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序提提 纲一、我国医院评审的历程纲一、我国医院评审的历程 一、一、我国医院评审的历程我国医院评审的历程 第一周期第一周期：1989198919981998年年 成绩：完成了医院的分级分类（三级九等）成绩：完成了医院的分级分类（三级九等）促进了卫生资源的合理配置促进了卫生资源的合理配置 构架起我国三级医疗服务体系构架起我国三级医疗服务体系 在医疗机构监管方面积累了一定的经验在医疗机构监管方面积累了一定的经验 问题：重硬件轻内涵问题：重硬件轻内涵盲目攀比盲目攀比 评审方法的不足评审方法的不足整台账、改病历等整台账、改病历等 质量与安全出现严重滑坡质量与安全出现严重滑坡 19981998年卫生部下达了暂停评审的通知年卫生部下达了暂停评审的通知 一、我国医院评审的历程一、我国医院评审的历程 第一周期：第一周期：19891998年年一、一、我国医院评审的历程我国医院评审的历程 过渡时期：过渡时期：2005200520102010年年 卫生部组织了医院管理年、医疗质量万里卫生部组织了医院管理年、医疗质量万里行、平安医院等活动行、平安医院等活动 成绩：在改善医疗服务、提高医疗质量上取成绩：在改善医疗服务、提高医疗质量上取 得了一定的效果得了一定的效果 问题：对医院管理来说效果不佳，不能建立问题：对医院管理来说效果不佳，不能建立 一种系统的长效机制一种系统的长效机制一、我国医院评审的历程一、我国医院评审的历程 过渡时期：过渡时期：20052010年年一、一、我国医院评审的历程我国医院评审的历程第二周期：第二周期：20112011年年 卫生部启动了第二周期医院评审工作卫生部启动了第二周期医院评审工作 相继颁布了：相继颁布了：医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011 2011 年版）年版）卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）年版）二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则年版）实施细则等等 一、我国医院评审的历程第二周期：一、我国医院评审的历程第二周期：2011年年二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计v标准设计标准设计v在总结第一轮医院评审的基础上；在总结第一轮医院评审的基础上；v在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；平安医院建设等一系列活动的基础上；v在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；v在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；v借鉴国际医院评审标准和经验（借鉴国际医院评审标准和经验（JCIJCI）；）；v借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验。借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设计标准设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计v标准类别标准类别一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有适用于所有二、三二、三级综合医院级综合医院二、二、核心标准项目核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核核心（重点）标准心（重点）标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医 院自行决定即可开展的项目。院自行决定即可开展的项目。如：高压氧仓、放疗科等如：高压氧仓、放疗科等二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准类别二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准类别二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设置标准设置标准共设置标准共设置7 7章章7373（6969）节）节378378（357357）条标准与监测指标。）条标准与监测指标。第第1-61-6章共章共6767（6363）节）节342342（321321）条）条636636（583583）款标准，）款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二、三级综合医院实用于医院自我评价与改进，并作为对二、三级综合医院实地评审。地评审。636636（583583）款标准中，）款标准中，“C”C”要达到要达到580580 （525525）个，其中）个，其中“B”B”要达到要达到386386 （350350）个，）个，“A”A”要达要达129129（116116）个）个,共计要达到的标准为共计要达到的标准为10951095（991991）个条款方为合格（达标）个条款方为合格（达标）按达标的点共要做到按达标的点共要做到40554055（39503950）个。）个。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设置二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设置二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计v结果表达结果表达-优秀优秀 国际先进要求，有持续改进的效果国际先进要求，有持续改进的效果-良好良好 国内先进要求，有监管的效果国内先进要求，有监管的效果-合格合格 国家的基本要求，有机制且能有效执行，要国家的基本要求，有机制且能有效执行，要 90-100 90-100达到达到-不合格不合格 低于国家标准；仅有制度或规章或流程，低于国家标准；仅有制度或规章或流程，未执行未执行-不适用不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的 项目，或同意不设置的项目项目，或同意不设置的项目二、新一轮等级医院评审标准类别及设计结果表达二、新一轮等级医院评审标准类别及设计结果表达二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计u条款设计解读条款设计解读如：如：4.8.1.1.2 4.8.1.1.2 即：章、节、条、款、点即：章、节、条、款、点 每每“款款”均包含均包含A A、B B、C C三级指标（达标指标），每级指三级指标（达标指标），每级指标可有标可有1 11010项不等的评价要点项不等的评价要点 具体评价时按具体评价时按“款款”即每套即每套ABCABC标准作为一个评价单位标准作为一个评价单位每每“款款”得不到得不到C C的即评价为的即评价为“D”-D”-不合格，不得分。不合格，不得分。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计 4.16.1.1.1第二位数字代第二位数字代表本章中的第表本章中的第几几“节节”第一位数字代第一位数字代表属于标准中表属于标准中的哪一的哪一“章章”第三位数字代第三位数字代表本节中的第表本节中的第几几“条条”第四、第五位数第四、第五位数字代表本节的第字代表本节的第几几“款款”每一款分每一款分C C、B B、A A三级指三级指标，每一级标，每一级指标包含指标包含1 11010个不等个不等的的“点点”。指标层次指标层次解释解释二、新一轮等级医院评审标准类别及设计二、新一轮等级医院评审标准类别及设计 第二第二三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读1 1、新一轮等级医院评审方法、新一轮等级医院评审方法2 2、新一轮等级医院评审条款设计解读、新一轮等级医院评审条款设计解读3 3、现场评审方式方法解读、现场评审方式方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法、新一轮等级医院评审方法三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读1 1、新一轮等级医院评审方法新一轮等级医院评审方法v周期性评审：周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，四年为1个周期。v不定期重点检查：不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法、新一轮等级医院评审方法三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读v周期性评审周期性评审书面评价书面评价医疗信息统计评价医疗信息统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价三、新一轮等级医院评审方法解读周期性评审三、新一轮等级医院评审方法解读周期性评审三三、新一轮等级医院评审方法解读、新一轮等级医院评审方法解读、书面评价、书面评价评审申请材料：主要包括医院自评报告、申请书、汇评审申请材料：主要包括医院自评报告、申请书、汇报材料、统计信息等。报材料、统计信息等。地市级卫生行政部门的专项检查情况等，如抗生素、地市级卫生行政部门的专项检查情况等，如抗生素、血透等专项检查。血透等专项检查。、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价 医疗信息统计与卫生主管部门对接，可以了解和医疗信息统计与卫生主管部门对接，可以了解和评价一个医院的医疗质量、技术水平、工作效率。评价一个医院的医疗质量、技术水平、工作效率。三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读、书面评价、书面评价三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读、现场评价、现场评价 现场评价是医院评审中的重要内容，也是评价标准是否现场评价是医院评审中的重要内容，也是评价标准是否在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整体设计中的在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整体设计中的关键部分，往往这一部分实施的好坏，对评审结论至关重关键部分，往往这一部分实施的好坏，对评审结论至关重要。现场评价标准即卫计委二（三）级医院评审细则。要。现场评价标准即卫计委二（三）级医院评审细则。、社会评价、社会评价v地方政府开展的医疗机构行风评议结果；地方政府开展的医疗机构行风评议结果；v卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；社会评价是现代医院管理内涵建设的者满意度调查结果；社会评价是现代医院管理内涵建设的一项重要内容，通过开展各种形式的社会评价，使医院通一项重要内容，通过开展各种形式的社会评价，使医院通过提高病人和员工的满意度。过提高病人和员工的满意度。三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读、现场评价、现场评价三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读2 2、新一轮等级医院评审条款设计解读、新一轮等级医院评审条款设计解读评审采用评审采用A A、B B、C C、D D、E E五档表达方式五档表达方式A-A-优秀，有持续改进，成效良好。优秀，有持续改进，成效良好。B-B-良好，有监管有结果。良好，有监管有结果。C-C-合格，有机制且能有效执行。合格，有机制且能有效执行。D-D-不合格，仅有制度或规章或流程，未执行不合格，仅有制度或规章或流程，未执行E-E-不适用，是指卫生行政部门未批准、未开展的不适用，是指卫生行政部门未批准、未开展的 项目。如：项目。如：二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）-E E 4 414142 28 8 根据临床需要开展的肠外营养液和危根据临床需要开展的肠外营养液和危 害药物等静脉用药调配应符合规定。害药物等静脉用药调配应符合规定。-E E 三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读2、新一轮等级医院评审条款设计、新一轮等级医院评审条款设计三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读3 3、现场评审方式方法、现场评审方式方法解读解读重点解读现场评审，现场评价占总体评价的重点解读现场评审，现场评价占总体评价的70%,70%,现场现场评审能够通过，医院的等级就可以确定评审能够通过，医院的等级就可以确定新一轮等级医院现场评审方法新一轮等级医院现场评审方法、文档审查、文档审查、引入追踪方法学进行评价、引入追踪方法学进行评价、遵循、遵循PDCAPDCA循环原理，将每一款标准分成循环原理，将每一款标准分成“C C”、“B B”、“A A”三个层次来体现，逐步递增，三个层次来体现，逐步递增，“C C”是是最基本要求，最基本要求，“B B”是各项工作要有监管，是各项工作要有监管，“A A”是是持续改进要有成效。持续改进要有成效。三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读3、现场评审方式方法解读、现场评审方式方法解读三三、新一轮等级医院评审方法解读、新一轮等级医院评审方法解读、文档审查文档审查 文档审查是看规范化的程度，即理论指导实践也文档审查是看规范化的程度，即理论指导实践也是反映一个医院的水平和档次，因为标准化了才是反映一个医院的水平和档次，因为标准化了才能谈得上规范化；再通过运行情况来评价，制定能谈得上规范化；再通过运行情况来评价，制定的制度执行了没有？做的工作有制度规定吗？的制度执行了没有？做的工作有制度规定吗？、引入追踪方法学进行评价引入追踪方法学进行评价 定义：追踪方法学是近年来国际医院评价中出定义：追踪方法学是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法，现的一种体现以病人为中心的评价方法，20042004年年由美国联合评审委员会（由美国联合评审委员会（JCIJCI）引入的一种新的评）引入的一种新的评审方式，审方式，20062006年正式成为年正式成为JCIJCI的评审方法。在的评审方法。在JCIJCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。评审中广泛应用，并取得了很好的效果。三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读、文档审查、文档审查 三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读追踪方法学概念追踪方法学概念：追踪方法学是一种关于过程管理的方法追踪方法学是一种关于过程管理的方法学，基本步骤包括：学，基本步骤包括：1 1、评审评价者以面谈以及查阅文件方式了解、评审评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展及如何进行风险管理。医院是否开展及如何进行风险管理。2 2、以病人个案和个案追踪方式，实地访查一、以病人个案和个案追踪方式，实地访查一线人员及医院各部门工作的运行情况。线人员及医院各部门工作的运行情况。三、新一轮等级医院评审方法解读追踪方法学概念：三、新一轮等级医院评审方法解读追踪方法学概念：三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪：通过对一个病人服务全过程，将涉及个案追踪：通过对一个病人服务全过程，将涉及的各专业和科室整体服务的连贯性，注重制度与的各专业和科室整体服务的连贯性，注重制度与流程执行力的评审。以病人个体和个案追踪方式流程执行力的评审。以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗安全。况如：知情同意、患者参与医疗安全。系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行。以面谈及查阅文件方式看是否开展和如目进行。以面谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理（如药物管理系统、感控、何进行系统和风险管理（如药物管理系统、感控、医疗安全、应急管理、设备维修、耗材管理系统医疗安全、应急管理、设备维修、耗材管理系统的。的。三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪：通过对一个病人服务全三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪：通过对一个病人服务全三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪个案追踪三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读系统追踪：系统追踪：如：药物管理系统追踪评价如：药物管理系统追踪评价1 1、药物的组织管理、药物的组织管理-药事管理委员会，人员构药事管理委员会，人员构成，每年成，每年2 2次的会议记录。次的会议记录。2 2、药品品种选择与采购、药品品种选择与采购-药品遴选制度、办法、药品遴选制度、办法、程序，一年的工作记录。程序，一年的工作记录。3 3、药品的储存与管理、药品的储存与管理-储存、防火、防盗、防储存、防火、防盗、防水等措施；特殊药品的储存与管理。水等措施；特殊药品的储存与管理。三、新一轮等级医院评审方法解读系统追踪：三、新一轮等级医院评审方法解读系统追踪：三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读4 4、医嘱与处方的审核、医嘱与处方的审核-符合、符合、处方点评管理处方点评管理规定规定。5 5、制剂、处方调配等静脉药物集中配制、制剂、处方调配等静脉药物集中配制-符合符合医院制剂许可管理医院制剂许可管理。6 6、处方给药、用药医嘱执行、处方给药、用药医嘱执行-给药时确认患者，给药时确认患者，使用至少两项识别标志，门诊发药、住院患者给使用至少两项识别标志，门诊发药、住院患者给药管理。药管理。7 7、监测药物安全、监测药物安全-药品不良反应管理制度，临药品不良反应管理制度，临床药学监管等。床药学监管等。三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读4、医嘱与处方的审核、医嘱与处方的审核-三三、新一轮等级医院评审方法解读、新一轮等级医院评审方法解读 以访谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和以访谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理风险管理院长访谈院长访谈医疗质量和患者安全管理持续改进医疗质量和患者安全管理持续改进管理与绩效管理与绩效科主任、主管医师、护士科主任、主管医师、护士医疗质量和患者安全管理持续改进医疗质量和患者安全管理持续改进医院感染管理医院感染管理药事和药物临床应用药事和药物临床应用 追踪检查法的具体实施追踪检查法的具体实施系统追踪系统追踪三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读 以访谈及查阅文件方式以访谈及查阅文件方式三三、新一轮等级医院评审方法解读、新一轮等级医院评审方法解读以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗安医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗安全全抽住院患者、特定病种查诊治流程（含各类制度的执行抽住院患者、特定病种查诊治流程（含各类制度的执行情况，如情况，如:单病种管理、危急值报告流程、知情告知、单病种管理、危急值报告流程、知情告知、涉及手术的相关检查、流程等涉及手术的相关检查、流程等追踪检查法的具体实施追踪检查法的具体实施个案追踪（科主任、主管医个案追踪（科主任、主管医师、护士长、护士）师、护士长、护士）通过访谈、追踪评价医院对评审标准与要点的遵从程度（即通过访谈、追踪评价医院对评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）力）三、新一轮等级医院评审方法解读以病人个体和个案追踪方式实地查三、新一轮等级医院评审方法解读以病人个体和个案追踪方式实地查三三、新一轮等级医院评审方法解读、新一轮等级医院评审方法解读、质量管理质量管理遵循遵循PDCAPDCA循环、持续改进、螺循环、持续改进、螺旋上升的管理要求：旋上升的管理要求：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、整改成效反馈、整改、整改成效 三、新一轮等级医院评审方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读、质量管理遵循、质量管理遵循PDCA循环、循环、四、评审周期及形式四、评审周期及形式 v四年为一个评审周期四年为一个评审周期v医院评审包括医院评审包括2 2种形式：种形式：周期性评审(占总评审分值的70%):书面评价、医疗信息、现场评价、社会评价书面评价、医疗信息、现场评价、社会评价 不定期重点检查(占总评审分值的30%)专项检查如：抗生素、优质护理、血透、院专项检查如：抗生素、优质护理、血透、院感等感等四、评审周期及形式四、评审周期及形式 四年为一个评审周期四年为一个评审周期五、五、评审结论的表达及不合格对医院的影响评审结论的表达及不合格对医院的影响表述方式表述方式 标准条款的性质结果标准条款的性质结果-优秀优秀 国际先进要求，有持续改进的效果国际先进要求，有持续改进的效果-良好良好 国内先进要求，有监管的效果国内先进要求，有监管的效果-合格合格 国家的基本要求，有机制且能有效执行，国家的基本要求，有机制且能有效执行，要要9090100100达到达到-不合格不合格 低于国家标准；仅有制度或规章或流程，低于国家标准；仅有制度或规章或流程，未执行未执行-不适用不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批是指卫生行政部门根据医院功能任务未批 准的项目准的项目评审条款结果判定方法评审条款结果判定方法五、评审结论的表达及不合格对医院的影响表述方式五、评审结论的表达及不合格对医院的影响表述方式 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 二（三）级医院评审等级结果：二（三）级医院评审等级结果：项目类别项目类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，48（33）项核心条款）项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%48（33）项带“”的为“核心条款”核心条款是为保证医院的医疗质量与患者安全，核心条款是为保证医院的医疗质量与患者安全，是最基本、最常用、必须做好的标准条款是最基本、最常用、必须做好的标准条款 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 二（三）级医院评二（三）级医院评章章节节条条款款核心条款（核心条款（）三级医院三级医院 二级医院二级医院三级医院三级医院二级医院二级医院三级医院三级医院 二级医院二级医院三级医院三级医院二级医院二级医院第一章第一章 坚持医院公益性（医院功能任务）坚持医院公益性（医院功能任务）6 66 631312727333329294 43 3第二章第二章 医院服务医院服务8 88 833333737383848485 53 3第三章第三章 患者安全患者安全1010101025252525262626264 46 6第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2727232316316314114137937932232227271313第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 55 530303131535353532 21 1第六章第六章 医院管理医院管理11111111606060601071071051056 67 7合合计计6767636334234232132163663658358348483333五、评审结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响章节条款核心条款（章节条款核心条款（）三级医院二级医院三级医院二级医院三级医）三级医院二级医院三级医院二级医院三级医五、五、评审结论的表达及不合格对医院的影响评审结论的表达及不合格对医院的影响v636636 （583583 ）款标准中，）款标准中，“C”C”要达到要达到580580 （525525 ）个，其中）个，其中“B”B”要达到要达到386386 （350350）个，）个，“A”A”要达要达129129 （116116 ）个）个,共计要达到的标准共计要达到的标准为为10951095 （991991 ）个条款方为合格（达标）个条款方为合格（达标）v按达标的点共要做到按达标的点共要做到40554055（39503950）个。）个。v核心条款核心条款4848（3333）款中，）款中，“C”C”要达到要达到100%100%即即4848（3333）个，其中）个，其中“B”B”要达到要达到70%70%即即3434（2323 ）个，个，“A”A”要达到要达到20%20%即即1010（7 7 ）个）个,核心条款核心条款共计要有达到的标准为共计要有达到的标准为9292（6363）个。核心条款具）个。核心条款具有有“一票否决一票否决”的特性。的特性。五、评审结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响636（583）五、五、评审结论的表达及不合格对医院的影响评审结论的表达及不合格对医院的影响卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的的医院下达整改通知书，给予医院下达整改通知书，给予3-63-6个月的整改期。个月的整改期。再次评审结论分为乙等或者不合格。再次评审结论分为乙等或者不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。违法违规行为的，依法进行相应处理。五、评审结论的表达及不合格对医院的影响卫生行政部门应当对评审五、评审结论的表达及不合格对医院的影响卫生行政部门应当对评审六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序 医院评审是对医院管理、组织、质量、医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院在准备安全等工作的全面审核评价。医院在准备评审、接受评审过程中，应该怎么做都很评审、接受评审过程中，应该怎么做都很关心，这包括如何做好策划、如何做好计关心，这包括如何做好策划、如何做好计划、如何有步骤的实施、什么时候达标、划、如何有步骤的实施、什么时候达标、什么时候申报、什么时候评审等都要有一什么时候申报、什么时候评审等都要有一个总体的策划与设计个总体的策划与设计六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序 医院评审是对医院管理、组织、质医院评审是对医院管理、组织、质六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序1 1、成立组织机构、成立组织机构2 2、基线调查、基线调查3 3、组织动员、组织动员4 4、完善各专业委员会、完善各专业委员会5 5、整章建制、整章建制6 6、制定培训计划、制定培训计划7 7、资料建档培训及贯彻落实标准、资料建档培训及贯彻落实标准8 8、自评与外院模拟评价、自评与外院模拟评价9 9、申报评审、申报评审1010、迎评准备、迎评准备六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序1、成立组织机构、成立组织机构六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序1 1、成立组织机构、成立组织机构成立医院评审领导小组，院长为组长第一责任人，成立医院评审领导小组，院长为组长第一责任人，明确分工、责任到人，可根据领导分工分解指标明确分工、责任到人，可根据领导分工分解指标成立等级医院评审办公室，配备专职工作人员，成立等级医院评审办公室，配备专职工作人员，确定工作职责确定工作职责六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序1、成立组织机构、成立组织机构六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序2 2、基线调查、基线调查对照对照评审细则评审细则对各科室的工作现状进行了对各科室的工作现状进行了全面摸底自查，进行全面自我评估，找出差距，全面摸底自查，进行全面自我评估，找出差距，为创建工作提供科学依据为创建工作提供科学依据等级办要详细分析与总结基线调查结果，向创等级办要详细分析与总结基线调查结果，向创建工作领导小组及医院中层干部进行反馈，当建工作领导小组及医院中层干部进行反馈，当时我院基线调查总的达标率仅为时我院基线调查总的达标率仅为23.2%23.2%六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序2、基线调查、基线调查桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序3 3、组织动员、组织动员制定工作方案，管理始于计划制定工作方案，管理始于计划组织动员（启动大会）是医院评审工作的第一步，组织动员（启动大会）是医院评审工作的第一步，是标志着医院评审工作的全面启动，明确工作计是标志着医院评审工作的全面启动，明确工作计划及正式评审时间划及正式评审时间4 4、完善各专业委员会、完善各专业委员会 成立医院质量与安全管理委员会，院长为主任委成立医院质量与安全管理委员会，院长为主任委员，还有医疗质量与安全管理委员会、护理质量员，还有医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理委员会、输血委员与安全管理委员会、药事管理委员会、输血委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、伦理委会、感染管理委员会、病案管理委员会、伦理委员会等员会等六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序3、组织动员、组织动员六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序 5 5、整章建制、整章建制按照二（三）级医院标准要求，完善医院各项规章按照二（三）级医院标准要求，完善医院各项规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案等制度、岗位职责、工作流程、各类预案等分解规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案，分解规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案，结合医院具体情况进行制定结合医院具体情况进行制定迎评前还需制定各类迎评前还需制定各类“应知应会手册应知应会手册”六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序 5、整章建制、整章建制共共7 7章章节，涵节，涵盖各类盖各类制度制度426426项项共共1010章节，章节，涵盖各级涵盖各级各类人员各类人员岗位职责岗位职责298298个个立足本职、全面梳理、充分讨论、制立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类制度、职责、流程、预定和修订各类制度、职责、流程、预案、应知应会、专家访谈及问答汇编案、应知应会、专家访谈及问答汇编17001700余项余项共共2626章节，章节，涵盖行政、涵盖行政、后勤、医疗、后勤、医疗、护理工作流护理工作流程程417417个个归纳整归纳整理各类理各类突发事突发事件应急件应急预案预案7878个个归纳整归纳整理员工理员工知晓及知晓及专家访专家访谈问答谈问答六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序制度汇编制度汇编职责汇编职责汇编流程图汇编流程图汇编预案汇编预案汇编应知应会手册应知应会手册共共7章节，涵盖各类制度章节，涵盖各类制度426项共项共10章节，涵盖各级各类人员岗章节，涵盖各级各类人员岗六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序6、制定培训计划制定培训计划制定院内培训学习计划，可制定分层面进行制定院内培训学习计划，可制定分层面进行包括标准、制度、管理等方面的培训包括标准、制度、管理等方面的培训院外专家培训，可邀请医院评审专家对医院院外专家培训，可邀请医院评审专家对医院领导、中层领导进行培训领导、中层领导进行培训六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序6、制定培训计划、制定培训计划六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序7 7、资料建档培训及贯彻落实标准、资料建档培训及贯彻落实标准建立等级医院评审联络员机制，各行政、后勤、建立等级医院评审联络员机制，各行政、后勤、临床、医技科室确定临床、医技科室确定1 1名等级医院评审联络员专门名等级医院评审联络员专门负责等级医院评审的创建工作负责等级医院评审的创建工作等级办资料建档要进行培训，尽量做到规范化，等级办资料建档要进行培训，尽量做到规范化，建档培训后各科室开始建档落实部门标准建档培训后各科室开始建档落实部门标准定期召开协调会，可由院领导支主持协调解决评定期召开协调会，可由院领导支主持协调解决评审创建过程中的相关问题，协调解决评审创建过审创建过程中的相关问题，协调解决评审创建过程中的相关问题程中的相关问题六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序7、资料建档培训及贯彻落实标准、资料建档培训及贯彻落实标准六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序8 8、自评与外院模拟评价相结合、自评与外院模拟评价相结合做好自评与外院模拟评价的计划安排做好自评与外院模拟评价的计划安排分时段进行自评与外院模拟评价，每次评分时段进行自评与外院模拟评价，每次评价结束，都要进行总结、分析、反馈及提价结束，都要进行总结、分析、反馈及提出整改措施，并要确定整改完成时间出整改措施，并要确定整改完成时间力求每一次评价都能使等级医院评审工作力求每一次评价都能使等级医院评审工作上一个台阶上一个台阶最后一次的自评应该达到医院的预期值最后一次的自评应该达到医院的预期值六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序8、自评与外院模拟评价相结合、自评与外院模拟评价相结合达标率的计算方法医院创建达标（三甲）要确定本医院的目标值，如医院创建达标（三甲）要确定本医院的目标值，如达标率为达标率为100%,100%,医院目标值要超过医院目标值要超过20%20%左右左右,也就是也就是C C、B B、A A都要在达标的基础上超过都要在达标的基础上超过20%20%，即做到的总条款，即做到的总条款（C C、B B、A A）为）为13141314个个（达标为（达标为10951095个）。个）。基本条款合格率的计算方法：基本条款合格率的计算方法：1.1.因为达标的要求为因为达标的要求为 C90%C90%、B60%B60%、A20%,A20%,所以所以90%+60%+20%=170%90%+60%+20%=170%，基本条款合格率即为，基本条款合格率即为170%170%；2.2.设定设定170%170%为为100%100%达标，即达标，即A+B+CA+B+C的百分比相加的百分比相加170%170%即为达标的百分比；即为达标的百分比；例：质管部第一次基线调查的达标率为例：质管部第一次基线调查的达标率为 C C（9/49/4）44%+B33%+A0.0%=77.8%44%+B33%+A0.0%=77.8%；77.8%170%=45.8%77.8%170%=45.8%达标率的计算方法医院创建达标（三甲）要确定本医院的目标值，如达标率的计算方法医院创建达标（三甲）要确定本医院的目标值，如六六、等级医院创建程序、等级医院创建程序9 9、申报评审、申报评审 完成等级医院评审工作的申报，时间要完成等级医院评审工作的申报，时间要2-32-3个月个月 医院应提前医院应提前3 3个月向卫计委提出评审申请，确定个月向卫计委提出评审申请，确定 正式评审日期；提交评审申请材料包括：正式评审日期；提交评审申请材料包括：医院评审申请书；医院评审申请书；医院自评报告；医院自评报告；医院评审工作汇编材料。医院评审工作汇编材料。六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序9、申报评审、申报评审六六、等级医院创建程序、等级医院创建程序1010、迎评准备、迎评准备完成等级医院评审工作汇报的完成等级医院评审工作汇报的PPTPPT院领导、中层领导、员工现场访谈的准备院领导、中层领导、员工现场访谈的准备等级医院评审迎检注意事项等级医院评审迎检注意事项迎检场地准备：会议室、电脑、打印机等迎检场地准备：会议室、电脑、打印机等六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序10、迎评准备、迎评准备六六、等级医院创建程序、等级医院创建程序完善检查材料、统一放置完善检查材料、统一放置做好接待安排：热情、细致、周到、节俭做好接待安排：热情、细致、周到、节俭组织全方位的预检演练，科室人员准备；组织全方位的预检演练，科室人员准备；整体环境准备；综合安全准备；交通工具整体环境准备；综合安全准备；交通工具的准备；汇报材料准备等的准备；汇报材料准备等院长临检前动员部署院长临检前动员部署 六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序完善检查材料、统一放置完善检查材料、统一放置第一次自查第一次自查20122012年年4 4月，月，分管院领导分管院领导带队组成带队组成1010个检查组个检查组对对行政、后勤、行政、后勤、临床医技科临床医技科室室开展院内开展院内第一次自查第一次自查自评自评20132013年年6 6月，月，由医疗、护由医疗、护理、院感相理、院感相关部门共计关部门共计4343人组成人组成8 8个检查组开个检查组开展院内第二展院内第二次自查自评次自查自评第三次自查第三次自查2013年年8月，月，按照正式评按照正式评审分组形式审分组形式对对评审标准评审标准逐条逐项进逐条逐项进行行院内第三院内第三次次全面全面检查检查和评价和评价区内专家检查区内专家检查20122012年年5 5月，月，邀请邀请5 5名区名区内评审专内评审专家对我院家对我院进行第一进行第一次预评审次预评审 区外专家检查区外专家检查20122012年年7 7月，月，邀请邀请山东省山东省济宁医学院济宁医学院附属医院附属医院5 5名评审专家名评审专家对我院进行对我院进行第二次预评第二次预评审审第二次自查第二次自查六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序第一次自查第一次自查2012年年4月，分管院领导带队组成月，分管院领导带队组成10个检查组对行个检查组对行院总指标达到三甲医院标准院总指标达到三甲医院标准院总指标达到三甲医院标准院总指标达到三甲医院标准23.223.210010066.166.1128128140.3140.3桂医附院历次自查情况分析桂医附院历次自查情况分析23.210066.1128140.3桂医附院历次自查情况分桂医附院历次自查情况分等级医院创建达标要点等级医院创建达标要点等级医院评审总体的策划与设计等级医院评审总体的策划与设计制度体系的建立制度体系的建立达标的文档体系建立达标的文档体系建立委员会体系的建立与有效运行委员会体系的建立与有效运行将我们所写变成我们所做的将我们所写变成我们所做的质量管理工具的应用质量管理工具的应用抓好核心条款的达标抓好核心条款的达标评审资料准备中的常见问题及建议评审资料准备中的常见问题及建议做好迎检计划及应知应会的落实做好迎检计划及应知应会的落实等级医院创建达标要点等级医院创建达标要点等级医院评审总体的策划与设计等级医院评审总体的策划与设计六、等级医院评审工作程序六、等级医院评审工作程序等级医院评审总体的策划与设计等级医院评审总体的策划与设计一、工作目标一、工作目标 如努力创建二、三级甲等医院等。如努力创建二、三级甲等医院等。二、组织管理二、组织管理1 1、成立创建工作领导小组、成立创建工作领导小组2 2、成立等级医院办公室、成立等级医院办公室3 3、实行创建工作分工负责制、实行创建工作分工负责制三、工作要求三、工作要求 实行问责制，奖优罚劣，奖勤罚懒，奖成罚败，做到实行问责制，奖优罚劣，奖勤罚懒，奖成罚败，做到任务到科，责任到人。任务到科，责任到人。六、等级医院评审工作程序等级医院评审总体的策划与设计六、等级医院评审工作程序等级医院评审总体的策划与设计六六、等级医院创建程序、等级医院创建程序四、工作部署四、工作部署1 1、培训学习：、培训学习：20122012年年3 3月月44月月制定培训学习计划；制定培训学习计划；培训学习的对象：培训学习的对象：2 2、基线调查：、基线调查：20122012年年5 5月月在全院范围内进行全面摸底自查与评价；在全院范围内进行全面摸底自查与评价；等级办汇总评价结果，并进行分析、总结等级办汇总评价结果，并进行分析、总结3 3、组织动员：、组织动员：20122012年年6 6月月4 4、制定及修订全院制度、岗位职责、工作流程及各类预案：、制定及修订全院制度、岗位职责、工作流程及各类预案：2012 2012年年6 6月月1212月月 5 5、制定制度及预案培训计划抓好贯彻实施：、制定制度及预案培训计划抓好贯彻实施：2012 2012年年1010月月1212月月六、等级医院创建程序四、工作部署六、等级医院创建程序四、工作部署六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序6 6、院内自我评价及邀请院外专家模拟检查评价（院、院内自我评价及邀请院外专家模拟检查评价（院内自查自评内自查自评3 3次院外检查评价次院外检查评价2 2次）次）7 7、总结、整改、完善：、总结、整改、完善：20132013年年4 4月月88月月公示进度和存在问题；公示进度和存在问题；针对自我评价中存在的问题制定下一步整改计划；针对自我评价中存在的问题制定下一步整改计划；8 8、申请评价：、申请评价：20132013年年6 6月月9 9、制定迎评计划：、制定迎评计划：待卫计委通知评审时间待卫计委通知评审时间六、等级医院创建程序六、等级医院创建程序6、院内自我评价及邀请院外专家模拟检查评、院内自我评价及邀请院外专家模拟检查评医院评审标准实施流程医院评审标准实施流程如如何何实实现现ABCD持持续续改改进进医院评审标准实施流程如何实现医院评审标准实施流程如何实现A评审资料准备中的常见问题及建议评审资料准备中的常见问题及建议u问题一：一些科室对等级医院评审标准问题一：一些科室对等级医院评审标准理解偏差，因此文档资料准备错误理解偏差，因此文档资料准备错误 对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉等导致文档资料准备错误等导致文档资料准备错误。如：如：4.22.3.34.22.3.3医疗废物管理符合有关规定。医疗废物管理符合有关规定。达标就要依据卫计委达标就要依据卫计委医疗废物管理条例医疗废物管理条例开展工作，各项制度、规定符合国家标准。开展工作，各项制度、规定符合国家标准。评审资料准备中的常见问题及建议评审资料准备中的常见问题及建议u问题二：对等级医院评审标准理解不到问题二：对等级医院评审标准理解不到位，文档资料准备不准确位，文档资料准备不准确 如：如：C C条款里面有条款里面有5 5个小点，文档准备只个小点，文档准备只有做到有做到4 4点，而点，而B B条款里面有条款里面有2 2个小点资料齐全；个小点资料齐全；自评达到自评达到“B B”；等级医院评审要求必须达到；等级医院评审要求必须达到C C条款，才能评价条款，才能评价B B条款，若条款，若C C条款都没有全部条款都没有全部达到，那么只能评价为达到，那么只能评价为“D”D”问题二：对等级医院评审标准理解不到位，文档资料准备不准确问题二：对等级医院评审标准理解不到位，文档资料准备不准确u问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料 C C条款里面的有小点内容都有相关的制度，但制度条款里面的有小点内容都有相关的制度，但制度执行的支撑资料没有，那么评价只能为执行的支撑资料没有，那么评价只能为“D”D”，因为，因为达到达到C C条款必须是有制度并执行（实施）条款必须是有制度并执行（实施）如如：2 24 43 31 1 1.1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流 程程。要有要有双向转诊制度双向转诊制度、双向转诊流程、双向转诊流程 、双向转诊单双向转诊单 、双向转诊登记本。双向转诊登记本。2.2.相关人员知晓其制度与流程。相关人员知晓其制度与流程。支撑资料双向转诊制度与流程（例会下发、双向转诊制度支撑资料双向转诊制度与流程（例会下发、双向转诊制度 与流程培训记录、签到表、现场访谈与流程培训记录、签到表、现场访谈问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料u问题四：文档资料归档目录不清晰，目问题四：文档资料归档目录不清晰，目录建立无规范录建立无规范 如：文档资料与标准不相吻合如：文档资料与标准不相吻合u问题五：文档资料准备不真实，抄袭外问题五：文档资料准备不真实，抄袭外院制度等，本医院无法做到，也无法提院制度等，本医院无法做到，也无法提供支撑资料供支撑资料 如：某某医院规定，医院名称不是本医院如：某某医院规定，医院名称不是本医院名称名称问题四：文档资料归档目录不清晰，目录建立无规范问题四：文档资料归档目录不清晰，目录建立无规范建议建议1 1、资料目录，编制应直观、清晰，按照其内、资料目录，编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序部逻辑结构排序2 2、文档资料准备要真实、准确、全面，否则、文档资料准备要真实、准确、全面，否则是经不起检查的，写你所做的、做你所写是经不起检查的，写你所做的、做你所写的的建议建议