小儿麻醉讲解培训课件

小儿麻醉小儿麻醉讲讲解解小儿：出生小儿：出生12岁岁n新生儿：新生儿：28天以内天以内n婴儿：婴儿：28天天1岁岁n幼儿：幼儿：13岁岁n儿童：儿童：412岁岁n新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小n熟悉熟悉小儿解剖、生理特点小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于于生理内环境恒定生理内环境恒定的状态的状态2小儿麻醉讲解解剖生理特点解剖生理特点呼吸系统呼吸系统n婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞n喉头位置高：喉头位置高：C3-4n喉头最狭窄部位：婴儿喉头最狭窄部位：婴儿环状软骨；环状软骨；6岁岁后后声门声门n呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制肌力量薄弱，容易呼吸抑制3小儿麻醉讲解循环系统循环系统(Cardiovascularsystem)n新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，心室作功明显增加心室作功明显增加n心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小低，每搏量较小n新生儿和婴儿有心力衰竭倾向新生儿和婴儿有心力衰竭倾向n心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性耐受性差，心排血量呈心率依赖性4小儿麻醉讲解n测测量量血血压压袖袖带带要要合合适适：上上臂臂长长度度的的23。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高n6个个月月以以下下婴婴儿儿，如如脉脉搏搏慢慢于于100次次min，注注意意有有无无缺缺氧氧、迷迷走走神神经经反反射射或或深深麻麻醉醉，应应减减浅浅麻麻醉醉，纠纠正正缺缺氧氧，用用阿阿托品治疗，必要时暂停手术托品治疗，必要时暂停手术5小儿麻醉讲解表表1.小儿心血管资料小儿心血管资料收缩压收缩压脉搏脉搏心心 脏脏 指指数数血血 红红蛋白蛋白氧耗量氧耗量血容量血容量mmHg BpmL/min.m2g/dLml/kg.minml/kg早产儿早产儿 50150100新生儿新生儿 651302.5176856月月901202.0115801岁岁951202.0125805岁岁95903.712.567512岁岁120804.3133706小儿麻醉讲解神经系统神经系统(Nervoussystem)n新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全髓鞘已发育完全n已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施7小儿麻醉讲解肝肾和胃肠系统肝肾和胃肠系统(Liver,kidneysandgastrointestinalsystem)Liver,kidneysandgastrointestinalsystem)n新新生生儿儿肝肝功功能能发发育育未未全全，药药物物的的酶酶诱诱导导作作用用不不足足。随随年年龄龄的的增增长长代代谢谢药药物物的的能能力力迅迅速速增增加加。对对药药物物的的结结合合能能力力差差，致致新新生生儿儿黄黄疸疸；降降解解反反应减少，清除半衰期延长应减少，清除半衰期延长n肾肾功功能能发发育育不不全全，2岁岁时时达达成成人人水水平平。吸吸收收钠钠的的能能力力低低。对对葡葡萄萄糖糖、氨氨基基酸酸、钾钾等等的的吸吸收收也也少。对液体过量或脱水耐受性低少。对液体过量或脱水耐受性低n胃液胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力45个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高发生率高8小儿麻醉讲解体液平衡和代谢体液平衡和代谢(Balanceofbodyfluidandmetabolism)Balanceofbodyfluidandmetabolism)n细细胞胞外外液液占占体体重重比比例例大大：成成人人20，小小儿儿30，新新生生儿儿3540。易易脱脱水水。婴儿脱水婴儿脱水5天，细胞外液即空虚天，细胞外液即空虚n氧氧耗耗量量高高，麻麻醉醉期期间间应应常常规规吸吸氧氧。小小儿儿对对禁禁食食及及液液体体限限制制耐耐受受性性差差，故故术术前前禁禁食食时时间间应应适适当当缩缩短短，术术中中适适当当输输注注葡葡萄萄糖糖n小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量时应控制药量9小儿麻醉讲解体温调节体温调节(Thermoregulation)n新新生生儿儿体体温温易易下下降降：调调节节机机制制不不全全，易易散散热热。体体温温低低全全麻麻易易深深，呼呼吸吸循循环环抑抑制制；麻麻醉醉苏苏醒醒延延迟，肺部并发症，硬肿症，故应保温迟，肺部并发症，硬肿症，故应保温n6个个月月以以上上小小儿儿体体温温有有升升高高倾倾向向，诱诱因因有有术术前前发发热热、脱脱水水、环环境境温温度度升升高高，应应用用胆胆碱碱能能抑抑制制药药、手手术术单单覆覆盖盖过过多多以以及及呼呼吸吸道道阻阻塞塞等等。体体温温高，氧耗量高，易缺氧，体温过高可惊厥高，氧耗量高，易缺氧，体温过高可惊厥n术前发热：急诊先麻醉再降温术前发热：急诊先麻醉再降温10小儿麻醉讲解药理特点药理特点(Characterofpharmacology)n新新生生儿儿应应用用水水溶溶性性药药物物分分布布容容积积大大，需需较较大大剂剂量量以以达达到到需需要要的的血血药药浓浓度度。新新生生儿儿及及婴婴儿儿脂脂肪肪及及肌肌肉肉相相对对较较少少，应应用用依依赖赖再再分分布布而而终终止止其其作作用的药物（如硫喷妥钠），作用时间延长。用的药物（如硫喷妥钠），作用时间延长。n肾小球滤过率低，影响药物的排泄肾小球滤过率低，影响药物的排泄nMAC随随年年龄龄改改变变，麻麻醉醉药药需需要要量量：早早产产儿儿足足月月新新生生儿儿年年长长儿儿和和成成人人38C，Hb8gdL，上上呼呼吸吸道道炎炎症症，严严重重心心肺肺功功能能不不全全等等，择择期期手手术术应应延延期期。了了解解手术的范围和体位，出血量手术的范围和体位，出血量n小儿不易合作，部位麻醉也应按全麻准备小儿不易合作，部位麻醉也应按全麻准备12小儿麻醉讲解表表2.小儿术前禁食时小儿术前禁食时（h）固体食物、固体食物、牛奶牛奶糖水、果汁糖水、果汁6个月以下个月以下42636个月个月6336个月个月8313小儿麻醉讲解麻醉前用药麻醉前用药n目目的的：镇镇静静，抑抑制制呼呼吸吸道道分分泌泌，阻阻断断迷迷走走神神经经反射、减少全麻药用量反射、减少全麻药用量n1岁岁以以上上小小儿儿，可可加加用用镇镇痛痛药药，目目前前常常以以咪咪达达唑唑仑仑0.05mgkg、阿阿托托品品0.02mgkg及及氯氯胺胺酮酮34mgkg混混合合后后肌肌注注，可可获获得得满满意意镇镇静效果静效果n大大儿儿童童或或急急诊诊，可可用用咪咪达达唑唑仑仑0.05mgkg或或氯胺酮氯胺酮0.51mgkg静注静注n注意注意:（1）新生儿不用镇静、镇痛剂）新生儿不用镇静、镇痛剂n（2）一岁内的小儿禁用杜冷丁）一岁内的小儿禁用杜冷丁14小儿麻醉讲解麻醉方法麻醉方法n全全麻麻是是最最常常用用的的方方法法，除除小小手手术术可可在在面面罩罩紧紧闭闭法法吸吸入入麻麻醉醉、静静脉脉或或肌肌肉肉麻麻醉醉下下完成外，较大手术应气管内麻醉完成外，较大手术应气管内麻醉n部部位位麻麻醉醉（蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞、硬硬膜膜外外阻阻滞滞、臂臂丛丛阻阻滞滞及及其其他他神神经经阻阻滞滞）在在国国内内外的应用有增多趋势外的应用有增多趋势15小儿麻醉讲解全身麻醉全身麻醉(Generalanesthesia)n常用药物：常用药物：n氟氟烷烷(Halothane)：短短小小手手术术、吸吸入入麻麻醉醉诱诱导导、气气道道管管理理困困难难及及哮哮喘喘病病儿儿。缺缺点点起起效效慢慢、维维持持时时间间长长、器器官官毒毒性性可可能能增增加加。肥肥胖胖小小儿儿、使使用用酶酶诱诱导导药药、近近期期接接受受过过氟氟烷烷麻麻醉醉者者相相对对禁禁忌忌。心肌对儿茶酚胺类药应激性增加。心肌对儿茶酚胺类药应激性增加。n安安氟氟醚醚(Enflurane)：适适于于哮哮喘喘病病儿儿。缺缺点点是是引引起起面面颈颈部部和和四四肢肢肌肌肉肉震震颤颤，甚甚至至抽抽搐搐，脑脑电电图图出出现现棘棘波波，应应尽尽量量保保持持浅浅麻麻醉醉，少少用用控控制制呼呼吸吸16小儿麻醉讲解常用药物常用药物n异异氟氟醚醚(Isoflurane)：麻麻醉醉诱诱导导及及苏苏醒醒快快，肝肝肾肾毒毒性性小小。对对呼呼吸吸道道有有刺刺激激性性，引引起起咳咳嗽嗽、屏屏气气，甚甚至至出出现现喉喉或或支支气气管管痉痉挛挛，不不直直单单独独用用于于小儿麻醉诱导小儿麻醉诱导n七七氟氟醚醚(Sevoflurane)：诱诱导导及及苏苏醒醒更更迅迅速速。适适于于麻麻醉醉诱诱导导及及维维持持。与与钠钠石石灰灰相相互互作作用用可可产产生生肾肾毒毒性性产产物物，低低流流量量紧紧闭闭麻麻醉醉应应注注意意。肝肝肾肾功功能能不不全全、颅颅内内高高压压、恶恶性性高高热热易易感感病病儿儿、肥肥胖小儿应慎用或不用胖小儿应慎用或不用17小儿麻醉讲解n地地氟氟烷烷(Desflurane)：血血气气分分配配系系数数仅仅0.42，诱诱导导及及苏苏醒醒更更快快。麻麻醉醉效效能能低低。吸吸入入麻麻醉醉药药中中体体内内代代谢谢最最少少的的。快快速速吸吸入入高高浓浓度度时时，因因交交感感神神经经系系激激活活，偶偶尔尔可出现高血压及心动过速可出现高血压及心动过速常用药物常用药物18小儿麻醉讲解n氯氯胺胺酮酮(Ketamine)：镇镇痛痛。分分泌泌物物增增加加。浅浅表表小手术、全麻诱导。暂时性心血管兴奋作用小手术、全麻诱导。暂时性心血管兴奋作用n喉喉反反射射有有抑抑制制，饱饱胃胃者者不不用用。新新生生儿儿或或6个个月月以以下下婴婴儿儿可可发发生生呼呼吸吸抑抑制制，应应严严密密观观察察、处处理理。麻醉时给氧，监测麻醉时给氧，监测SpO2n休休克克及及低低心心排排量量小小儿儿用用氯氯胺胺酮酮，负负性性心心肌肌肌肌力力作用，血压下降，甚至心跳骤停。作用，血压下降，甚至心跳骤停。n增增高高颅颅内内压压。恶恶心心呕呕吐吐发发生生率率高高，最最好好与与咪咪达达唑仑或地西洋合用唑仑或地西洋合用常用药物常用药物19小儿麻醉讲解n丙丙泊泊酚酚(Propofol)：起起效效快快而而平平顺顺。剂剂量量2.53mgkg方方能能达达诱诱导导效效果果。呼呼吸吸抑抑制制作作用用，剂剂量量有有关关，2.5mgkg静静注注20病病儿儿有有呼呼吸吸暂暂停停。直直接接抑抑制制心心肌肌。降降低低颅颅内内压压、眼眼内内压压n苏苏醒醒快快且且脑脑功功能能恢恢复复完完善善。恶恶心心呕呕吐吐发发生生率率低低，适于小儿门诊手术及某些诊断性检查的麻醉适于小儿门诊手术及某些诊断性检查的麻醉n缺缺点点：注注射射痛痛（3350），药药液液中中加加入入利利多多卡卡因因0.2mgkg可可减减轻轻注注射射痛痛。无无镇镇痛痛作作用用常用药物常用药物20小儿麻醉讲解小儿丙泊酚临床应用价值与风险小儿丙泊酚临床应用价值与风险n使使用用丙丙泊泊酚酚的的问问题题：治治疗疗严严重重惊惊厥厥，但但仍仍有有可可能能诱诱发发惊惊厥厥。有有癫癫痫痫史史的的儿儿童童慎慎用用。适适用用于于喉喉罩通气的病人。术后患儿可耐受喉罩至苏醒罩通气的病人。术后患儿可耐受喉罩至苏醒n丙丙 泊泊 酚酚 输输 注注 综综 合合 症症（Propofol InfusionSydrome,PIS）长长时时间间应应用用会会导导致致PIS，包包括括肝肝脾脾肿肿大大、代代谢谢性性酸酸中中毒毒、高高脂脂血血症症、心心跳跳骤骤停停等等。易易发发生生在在上上呼呼吸吸道道感感染染需需要要人人工工通通气气及及需需要要长长时时间间（60小时）大剂量镇静的儿童小时）大剂量镇静的儿童21小儿麻醉讲解丙泊酚输注综合症（丙泊酚输注综合症（PIS）n病例报道：病例报道：1990年首次报道一名假膜性喉炎年首次报道一名假膜性喉炎患儿在使用了丙泊酚（患儿在使用了丙泊酚（10mg/kgh）、）、吗啡吗啡和潘库溴胺，连续镇静四天后出现心脏衰竭、和潘库溴胺，连续镇静四天后出现心脏衰竭、低血压和肝肿大低血压和肝肿大n1992年五例接受丙泊酚注射的儿童死亡，年年五例接受丙泊酚注射的儿童死亡，年龄从龄从4周到周到6岁，平均注射速度岁，平均注射速度710mg/kgh（66115h）n英国药品安全委员会及生产厂家发出丙泊酚不英国药品安全委员会及生产厂家发出丙泊酚不可用于小儿长时间镇静的警告可用于小儿长时间镇静的警告22小儿麻醉讲解肌肉松弛药肌肉松弛药（Musclerelaxants）n琥琥珀珀胆胆碱碱（Succinylcholine）：易易产产生生心心动动过缓，血钾升高，严重烧伤、截瘫患儿禁用过缓，血钾升高，严重烧伤、截瘫患儿禁用n潘潘库库溴溴铵铵（Pancuronium）：可可引引起起心心率率增增快，宜与芬太尼配合应用快，宜与芬太尼配合应用n阿阿曲曲库库铵铵（Atracurium）：体体温温37C和和pH7.4生生理理状状态态下下体体内内自自行行降降解解（Hoffmann效效应应），由由血血浆浆胆胆碱碱酯酯酶酶水水解解。大大剂剂量量可可使使组组胺胺释放释放n维维库库溴溴铵铵（Vecuronium）：无无明明显显心心血血管管作作用。自胆汁排出，肾功能不全患儿可用用。自胆汁排出，肾功能不全患儿可用23小儿麻醉讲解n米米库库氯氯铵铵（Mivacurium）：新新合合成成短短效效，对对心心血血管管系系统统无无影影响响，由由血血浆浆胆胆碱碱酯酯酶酶水水解解。可可望替代琥珀胆碱。气管插管望替代琥珀胆碱。气管插管0.2mgkgn罗罗库库溴溴铵铵（Rocuronium）：血血压压轻轻度度增增高高，心心率率可可加加快快，无无组组胶胶释释放放。0.30.6mgkg，维持维持2024分钟分钟n哌哌库库溴溴铵铵（Pipecuronium）：维维持持肌肌松松90分分钟。对心血管系统无影响，适于心血管手术钟。对心血管系统无影响，适于心血管手术肌肉松弛药肌肉松弛药（Musclerelaxants）24小儿麻醉讲解部位麻醉部位麻醉(Regionalanesthesia)n局局麻麻(Localanesthesia)：门门诊诊小小手手术术，0.5普普鲁鲁卡卡因因或或0.5利利多多卡卡因因，一一次次最最大大剂剂量量分分别别不不超超过过8mg/kg和和5mg/kg，以以防防逾逾量量中中毒毒n脊脊麻麻(Spinalanesthesia)：适适于于5岁岁以以上上,下下腹腹及及下下肢肢手手术术。穿穿刺刺点点：L3-4。小小儿儿循循环环系系代代偿偿能能力力较较大大，但但如如麻麻醉醉平平面面超超过过T4，可可血血压压降降低低；呼呼吸吸抑抑制制，恶恶心心呕呕吐吐。局局麻麻药药剂剂量量可可按按体体重重、年年龄龄或或脊脊柱柱长长度度（第第7颈颈椎椎棘棘突突至至骶骶裂裂孔孔距离）计算距离）计算25小儿麻醉讲解n硬硬膜膜外外阻阻滞滞(Epiduralanesthesia)：常常用用药药物物：0.71.5利利多多卡卡因因，810mgkg。0.1 0.2 布布 比比 卡卡 因因，1.52mg kg。0.10.2丁丁卡卡因因，1.21.5mg/kg。计计算算总总量量后后先先注注入入总总量量的的14，作作为为试试验验剂剂量量，5分钟后无脊麻征象再注入剩余量分钟后无脊麻征象再注入剩余量n辅助药的用量必须控制，防呼吸循环并发症辅助药的用量必须控制，防呼吸循环并发症n全全麻麻与与硬硬膜膜外外阻阻滞滞复复合合应应用用使使小小儿儿硬硬膜膜外外阻阻滞滞的应用指征扩大至胸腹部大手术的应用指征扩大至胸腹部大手术部位麻醉部位麻醉(Regionalanesthesia)26小儿麻醉讲解小儿硬膜外穿刺层次与硬膜外小儿硬膜外穿刺层次与硬膜外判定指标与成人的不同之处判定指标与成人的不同之处nn1、小儿皮肤至硬脊膜外腔的距离较短，黄韧小儿皮肤至硬脊膜外腔的距离较短，黄韧带较薄，负压又不明显，判断穿刺的成功多凭带较薄，负压又不明显，判断穿刺的成功多凭落空感。落空感。n2、小儿脊柱平直，硬膜外腔脂肪组织，淋巴小儿脊柱平直，硬膜外腔脂肪组织，淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙较小。而脂肪组管及血管丛较丰富，腔内间隙较小。而脂肪组织较为疏松，有利于药液扩散，麻醉平面容易织较为疏松，有利于药液扩散，麻醉平面容易升高，故穿刺点以腰段为宜。（偏低）升高，故穿刺点以腰段为宜。（偏低）n3、小儿硬脊膜外腔神经干细，鞘膜薄，较成小儿硬脊膜外腔神经干细，鞘膜薄，较成人的麻醉作用人的麻醉作用出现为快，所以诱导时间很短。出现为快，所以诱导时间很短。27小儿麻醉讲解硬膜外阻滞硬膜外阻滞药量与浓度药量与浓度n应根据手术部位、范围以及患儿年龄、体重、脊柱应根据手术部位、范围以及患儿年龄、体重、脊柱长度等因素而决定。利多卡因长度等因素而决定。利多卡因810mg/kg，的的卡因卡因0.4mg/kg，布比卡因布比卡因22.5mg/kg。n（1）用药浓度按年龄选择：（利多卡因）用药浓度按年龄选择：（利多卡因）n未成熟儿未成熟儿1岁内岁内1-55-1010-14n0.5%0.8-1%1-1.2%1.2-1.5%1.5%n（2）用药容量根据患儿身长、体重计算）用药容量根据患儿身长、体重计算n2+体重（体重（kg）3/5+脊柱长度（脊柱长度（C7S5的的cm数）数）20/528小儿麻醉讲解硬膜外阻滞硬膜外阻滞n适应症：适应症：适用于任何年龄的小儿，包括未成熟适用于任何年龄的小儿，包括未成熟儿的腹部手术，尤其对合并有其它合并症的患儿的腹部手术，尤其对合并有其它合并症的患儿，都显示出它的优点。儿，都显示出它的优点。n禁忌症：禁忌症：仅限于休克的病例。仅限于休克的病例。n并发症及处理：并发症及处理：同成人，但更应同成人，但更应注意注意2点点：n1、小儿硬膜外穿刺时易出血，尤其是用质地、小儿硬膜外穿刺时易出血，尤其是用质地较硬的导管容易损伤血管引起局麻药中毒。较硬的导管容易损伤血管引起局麻药中毒。n2、因小儿从皮肤至硬膜外腔的距离较短，如、因小儿从皮肤至硬膜外腔的距离较短，如穿刺者不熟练，容易穿破硬膜，尤其在单次注穿刺者不熟练，容易穿破硬膜，尤其在单次注药时，药量大易造成全脊麻。药时，药量大易造成全脊麻。29小儿麻醉讲解n适应症适应症n3岁以上小儿腹部以下手术（包括下肢及会阴岁以上小儿腹部以下手术（包括下肢及会阴部手术）部手术）n禁忌症禁忌症n（1）局部感染；（）局部感染；（2）脊椎或脊髓疾患；）脊椎或脊髓疾患；（3）严重贫血心脏病、休克；）严重贫血心脏病、休克；（4）6个月以个月以下禁用，下禁用，2岁以内不用。岁以内不用。n 并发症并发症n腰麻后并发症少，头痛及尿潴留的发生率均未腰麻后并发症少，头痛及尿潴留的发生率均未超过超过1%。（与成人不同之特点）。（与成人不同之特点）n腰麻腰麻30小儿麻醉讲解腰麻方法与过程腰麻方法与过程n取侧卧位取侧卧位,不合作小儿先行基础麻醉，肌不合作小儿先行基础麻醉，肌注硫喷妥钠或氯胺酮，注硫喷妥钠或氯胺酮，n年龄较大患儿可以清醒操作。穿刺部位：年龄较大患儿可以清醒操作。穿刺部位：L34或或L45间隙，间隙，n注药时间注药时间1520秒（缓慢）秒（缓慢）35分钟固分钟固定。小儿循环功能良好，定。小儿循环功能良好，n有较大的代偿能力，血液动力维持较平有较大的代偿能力，血液动力维持较平稳，很少给升压药稳，很少给升压药。31小儿麻醉讲解表表3.小儿蛛网膜下腔阻滞用药剂量小儿蛛网膜下腔阻滞用药剂量丁卡因丁卡因布比卡因布比卡因利多卡因利多卡因体重体重（mg/kg）0.20.22年龄年龄（mg岁）岁）0.80.88脊柱长度脊柱长度（mg/cm）0.150.120.150.832小儿麻醉讲解n具有操作简单、安全性大、效果确切、肌松满具有操作简单、安全性大、效果确切、肌松满意、并发症少、且易于管理。小儿骶管容积很意、并发症少、且易于管理。小儿骶管容积很小，仅为小，仅为1-5毫升（新生儿骶管与硬脊膜外腔毫升（新生儿骶管与硬脊膜外腔相通，仅有少量的疏松脂肪结缔组织充填其间，相通，仅有少量的疏松脂肪结缔组织充填其间，内容比较空虚。内容比较空虚。n适应症：适应症：n6岁以内小儿腹部、下肢及会阴部的手术，新岁以内小儿腹部、下肢及会阴部的手术，新生儿幽门环切。生儿幽门环切。骶管麻醉骶管麻醉33小儿麻醉讲解n穿刺方法：穿刺方法：n基础麻醉后（肌注）左侧卧位，于骶裂孔凹陷基础麻醉后（肌注）左侧卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）用明显处，（三角区）用7号针头斜号针头斜45度，进针度，进针为针头的为针头的2/3，当穿刺针通过骶尾韧带时有较，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的阻力消失感，进入骶腔后回吸无血液或明显的阻力消失感，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。脑积液即可注入药液。n药量及浓度：（同硬膜外）药量及浓度：（同硬膜外）n利多卡因利多卡因8-10mg/kg加加1：20万肾上腺素可万肾上腺素可维持维持2小时。小时。骶管麻醉骶管麻醉34小儿麻醉讲解n周围神经刺激器：使神经阻滞效果提高周围神经刺激器：使神经阻滞效果提高n臂臂丛丛神神经经阻阻滞滞：小小儿儿上上肢肢手手术术，腋腋路路法法常常用用，在在腋腋动动脉脉上上缘缘或或下下缘缘进进针针，穿穿刺刺针针与与腋腋动动脉脉一一致致摆摆动动时时，针针已已进进入入腋腋鞘鞘，注注入入1利利多多卡卡因因810mgkg，加加肾肾上上腺腺素素。防防注注入入血血管管内内。适用于急诊饱食小儿。适用于急诊饱食小儿。n也也可可选选用用肌肌间间沟沟阻阻滞滞，进进针针后后通通过过周周围围神神经经刺刺激激器器测测定定相相应应的的肌肌颤颤搐搐部部位位，即即使使小小儿儿在在基基础础麻醉下，也可正确定位，提高阻滞成功率麻醉下，也可正确定位，提高阻滞成功率部位麻醉部位麻醉(Regionalanesthesia)35小儿麻醉讲解n适应症：适应症：n1配合局部浸润麻醉及局部配合局部浸润麻醉及局部N阻滞的短阻滞的短小手术；小手术；n2配合腰麻及硬膜外阻滞；配合腰麻及硬膜外阻滞；n3拆换石膏或较长时间换药；拆换石膏或较长时间换药；n4用于抗破伤风之痉挛；用于抗破伤风之痉挛；n5作全身麻醉前之基础麻醉。作全身麻醉前之基础麻醉。基础麻醉基础麻醉36小儿麻醉讲解禁忌症：禁忌症：1）上呼吸道感染，肺部感染；）上呼吸道感染，肺部感染；2）肠梗阻腹胀未经减压患儿（饱食后）；）肠梗阻腹胀未经减压患儿（饱食后）；3）严重贫血，心脏病患儿慎用；）严重贫血，心脏病患儿慎用；4）3个月以内婴儿及个月以内婴儿及度营养不良度营养不良,严重脱水，严重脱水，休克患儿不用；休克患儿不用；5）口腔，下颌或痉挛缩及颈部手术，易引起）口腔，下颌或痉挛缩及颈部手术，易引起喉痉挛者；喉痉挛者；6）肝肾功能严重损伤的患儿；）肝肾功能严重损伤的患儿；7）肛门手术（直肠喉反射）。）肛门手术（直肠喉反射）。基础麻醉基础麻醉37小儿麻醉讲解n注意事项：注意事项：n1注药后，麻醉者不能离开病儿；注药后，麻醉者不能离开病儿；2保持气道通畅注意胃液反流，即时吸痰；保持气道通畅注意胃液反流，即时吸痰；3严密观察呼吸、脉搏、血压的变化（年严密观察呼吸、脉搏、血压的变化（年 龄越小呼吸抑制越多见）；龄越小呼吸抑制越多见）；4遇有喉痉挛者除即时吸痰外，要加压给遇有喉痉挛者除即时吸痰外，要加压给O2,如不缓解可分次给小量冬眠合剂，必要时如不缓解可分次给小量冬眠合剂，必要时 给琥珀酰胆碱，行气管插管。给琥珀酰胆碱，行气管插管。5术后转送过程中及回到病房，注意应仰术后转送过程中及回到病房，注意应仰卧位或头侧卧位，以保持呼吸道通畅。卧位或头侧卧位，以保持呼吸道通畅。基础麻醉基础麻醉38小儿麻醉讲解气管内麻醉和麻醉装置气管内麻醉和麻醉装置n气气管管插插管管并并发发症症:插插管管损损伤伤、喉喉水水肿肿、导导管管阻阻塞塞、拔拔管管喉喉痉痉挛挛等等。预预防防喉喉水水肿肿：选选用用合合适适大大小小的的导导管管；导导管管严严格格消消毒毒；避避免免导导管管与与气气管管粘粘膜膜摩摩擦擦；疑疑有有喉喉水水肿肿者者，局局部部用用麻麻黄黄碱及地塞米松喷雾，静注地塞米松碱及地塞米松喷雾，静注地塞米松n气管导管选择气管导管选择:nCole公式公式,导管口径（导管口径（F）年龄（岁）年龄（岁）18n导管内径（导管内径（mm）病儿年龄（岁）病儿年龄（岁）/44.0n经经口口插插管管深深度度（cm）=年年龄龄（岁岁）2十十101240小儿麻醉讲解n1插管时儿头不必过度后仰，一般不用插管时儿头不必过度后仰，一般不用管芯，或导管软时仅用细管芯。管芯，或导管软时仅用细管芯。n2操作要尽量轻巧，小儿喉头最狭窄处操作要尽量轻巧，小儿喉头最狭窄处在环状软骨水平，声门下覆盖着疏松结在环状软骨水平，声门下覆盖着疏松结缔组织，粘膜脆弱，容易发生副损伤造缔组织，粘膜脆弱，容易发生副损伤造成水肿，这也是小儿气管插管较严重并成水肿，这也是小儿气管插管较严重并发症。发症。气管插管气管插管41小儿麻醉讲解n3小儿总气管短，内经细，导管的插入小儿总气管短，内经细，导管的插入深度及内经必须合适，因声门至隆突的深度及内经必须合适，因声门至隆突的距离在新生儿仅距离在新生儿仅4cm，所以插入深度通所以插入深度通常以导管前端将超过胸骨缘为宜。常以导管前端将超过胸骨缘为宜。n4小小婴婴儿儿幽幽门门肥肥大大需需特特殊殊准准备备，术术前前胃胃内内可可滞滞留留100毫毫升升以以上上的的胃胃液液。麻麻醉醉前前应应用胃管抽吸，以免误吸。用胃管抽吸，以免误吸。气管插管气管插管42小儿麻醉讲解喉罩喉罩(Laryngealmaskairway,LMA)nBrain设设计计，导导管管尖尖端端接接一一卵卵圆圆形形扁扁平平罩罩，罩罩周周围围有有充充气气囊囊，称称喉喉罩罩通通气气道道。盲盲探探法法插插至至咽咽喉喉部部，覆覆盖盖声声门门，充充气气后后在在喉喉周周围围形形成成密密闭闭圈圈，既可自主呼吸，也可正压通气既可自主呼吸，也可正压通气n与与气气管管插插管管比比较较，刺刺激激小小，不不引引起起呛呛咳咳，特特别别适用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手术。适用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手术。n小小儿儿用用2号号或或2.5号号，新新生生儿儿用用1号号。肠肠梗梗阻阻、俯卧位手术病儿禁用俯卧位手术病儿禁用n有报道婴幼儿有报道婴幼儿LMA气道梗阻发生率高，慎用气道梗阻发生率高，慎用43小儿麻醉讲解监测及管理监测及管理(Monitoringandmanagement)n中等以上手术监测项目：中等以上手术监测项目：n麻醉过程中麻醉医师必须始终在场麻醉过程中麻醉医师必须始终在场n观察呼吸动度、口唇粘膜、皮肤颜色观察呼吸动度、口唇粘膜、皮肤颜色n心电图心电图n注注意意：除除因因缺缺氧氧、迷迷走走神神经经反反射射引引起起的的心心动动过过缓缓外外，婴婴幼幼儿儿麻麻醉醉期期间间出出现现的的心心律失常很少需要药物治疗律失常很少需要药物治疗44小儿麻醉讲解n血血压压及及心心率率、脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度（SpO2），心心前前区区放放听听诊诊器器或或食食道道听听诊诊器器可可听听心心率率、心律及呼吸音心律及呼吸音n呼气末呼气末CO2、体温、体温、尿量尿量n有有条条件件：潮潮气气量量、呼呼吸吸道道阻阻力力、肌肌松松程程度度、血血气气分分析析。大大手手术术桡桡动动脉脉测测压压及及CVP监测监测监测及管理监测及管理(Monitoringandmanagement)45小儿麻醉讲解输血输液输血输液(四二一法则）四二一法则）(Intravenousfluidandtransfusiontherapy)(Intravenousfluidandtransfusiontherapy)n输液包括：输液包括：n正正常常维维持持输输液液量量:补补充充24h代代谢谢需需要要量量。第第一一 个个 10kg，100ml kg；第第 二二 个个 10kg，50mlkg；第三个；第三个10kg，25mlkgn失失液液量量=禁禁食食时时间间 每每小小时时需需要要量量。手手术术第第1h补给补给12，第，第2、3h各补各补14n麻麻醉醉引引起起的的失失液液量量:与与麻麻醉醉方方法法有有关关，紧紧闭闭装置液体丧失少，无重复吸入呼吸道失液多装置液体丧失少，无重复吸入呼吸道失液多n手手术术所所致致失失液液量量:创创伤伤及及出出血血，细细胞胞外外液液丢丢失失；转转移移至至第第三三间间隙隙：按按手手术术小小2、中中4、大大6ml（kgh）补液补液46小儿麻醉讲解n输输液液成成分分：术术前前缺缺液液量量及及第第三三间间隙隙液液体体丧丧失失用用平平衡衡液液补补充充，每每小小时时维维持持输输液液量量用用5葡葡萄萄糖糖液液，缓缓慢慢静静滴滴（微微泵泵最最好好）。小小儿儿输输液液安安全全界界限限较较小小，易易引引起起输输液液过过量量或或不不足足。术术中中严严密密观观察动、静脉压及尿量，调整输液量察动、静脉压及尿量，调整输液量n注注意意失失血血量量，还还考考虑虑失失血血占占血血容容量量比比值值。6个个月，近年认为，月，近年认为，6个月小儿也可用吗啡个月小儿也可用吗啡n6岁岁以以上上合合作作的的小小儿儿，可可用用病病人人自自控控镇镇痛痛（Patient-controlledanalgesia，PCA）术后镇痛术后镇痛51小儿麻醉讲解术后镇痛术后镇痛n硬硬膜膜外外镇镇痛痛：腹腹部部大大手手术术。单单次次给给药药：吗吗啡啡剂剂量量 0.04 0.05 mg kg，加加 0.9 氯氯 化化 钠钠10ml。持持续续硬硬膜膜外外镇镇痛痛，注注意意局局麻麻药药毒毒性性反反应。新生儿不宜在硬膜外使用阿片类药应。新生儿不宜在硬膜外使用阿片类药n骶骶管管内内镇镇痛痛：下下腹腹部部手手术术。单单次次注注射射，0.51ml/kg0.25的的布布比比卡卡因因，合合用用阿阿片片类药物类药物，延长镇痛时间延长镇痛时间n周围神经阻滞：有时单独用即可镇痛周围神经阻滞：有时单独用即可镇痛n表面局麻：恩纳表面局麻：恩纳EMLA，包皮环切等疼痛包皮环切等疼痛52小儿麻醉讲解谢谢!53小儿麻醉讲解