全髋关节置换术的围手术期管理课件

全髋关节置换术的全髋关节置换术的围手术期管理围手术期管理全髋关节置换术的围手术期管理前言n n围手术期围手术期 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段中、手术后三个阶段。n n围手术期处理围手术期处理 是指以手术为中心而进行的各项处理措施。是指以手术为中心而进行的各项处理措施。n n高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。2前言围手术期2术前准备术前准备术中处理术中处理术后并发症的防治术后并发症的防治3围围手手术术期期管管理理术前准备术中处理术后并发症的防治3围手术期管理围术期管理围术期管理术前准备术前准备术中保障术中保障术后处理术后处理体质与精神的准备体质与精神的准备手术方案的选择手术方案的选择特殊情况的处理特殊情况的处理术中的监护术中的监护术后并发症的预防与处理术后并发症的预防与处理围术期管理术前准备体质与精神的准备 术前准备术前准备 针对患者的术前全面检查结果及预期施行针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。地耐受手术。55术术前前准准备备一般准备一般准备特殊准备特殊准备心理准备心理准备生理准备生理准备营养不良营养不良脑血管病脑血管病肺功能障碍肺功能障碍心血管病心血管病肾疾病肾疾病糖尿病糖尿病凝血障碍凝血障碍下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓术一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍术前准备 一般准备一般准备：心理准备心理准备 焦虑焦虑心理疏导心理疏导 告知手术的必要性及手术方式告知手术的必要性及手术方式 履行书面告知义务履行书面告知义务 签定各种同意书签定各种同意书术前准备一般准备：生理准备（1）n n术中术后变化的适应性训练 手术时特殊体位，床上大小便，正确的咳嗽咳痰，术前2周停止吸烟n n保证良好睡眠 手术前一天晚上，可给予适当镇静、促进睡眠手术前一天晚上，可给予适当镇静、促进睡眠药物，保证患者睡眠及体力恢复，术中拥有较好药物，保证患者睡眠及体力恢复，术中拥有较好状态。状态。生理准备（1）术中术后变化的适应性训练生理准备（2）备血 n n手术前做好血型鉴定和交叉配合试验备好一定数量的血生理准备（2）备血生理准备（3）胃肠道准备胃肠道准备n n术前12小时禁食，4小时禁水 以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压。生理准备（3）胃肠道准备生理准备（4）皮肤准备皮肤准备病人应沐浴或擦浴、洗头、修指(趾)甲，更换清洁内衣。术前一日手术区肥皂水擦洗，涂以70酒精，手术当时再重复清洁、灭菌一次。生理准备（4）皮肤准备生理准备（5）其他准备其他准备n n 留置尿管（手术时间超过3h）n n 取下活动性义齿、首饰生理准备（5）其他准备特殊准备（1）纠正贫血和营养不良纠正贫血和营养不良 低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染；的病人抵抗力低下，容易并发感染；输血指征：输血指征：Hb70gHb100gHb100gL L，不输血，不输血 血浆清蛋白测定值在血浆清蛋白测定值在30353035g/Lg/L，应补充富含蛋白应补充富含蛋白质饮食予以纠正；质饮食予以纠正；低于低于3030g/Lg/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂,才能在短期内纠正低蛋白血症；才能在短期内纠正低蛋白血症；特殊准备（1）纠正贫血和营养不良特殊准备（2）凝血障碍凝血障碍 仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药史（阿仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药史（阿斯匹林、降脂药、抗凝药）斯匹林、降脂药、抗凝药）n n术前术前7-107-10天停用阿司匹林、抗血小板药、抗凝药物。天停用阿司匹林、抗血小板药、抗凝药物。下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防n n高危人群：高危人群：高龄、长期卧床、肥胖高龄、长期卧床、肥胖，髋关节或盆腔手术、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张恶性肿瘤及静脉曲张。n n预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹力袜促预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流，对高危人群进下肢静脉回流，对高危人群可可作预防性抗凝治疗作预防性抗凝治疗。n n术前常规行患肢血管彩超检查术前常规行患肢血管彩超检查特殊准备（2）凝血障碍特殊准备（3）重要脏器功能及疾病的评估心、脑、肺、肾高血压、糖尿病特殊准备（3）重要脏器功能及疾病的评估高血压高血压n n排除继发性高血压，血压160/90mmHg，可不作特殊准备。n n血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，不要求血压降至正常水平。n n入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。高血压心脏病心脏病 伴有心脏疾病的病人能否耐受手术，需要与内科、麻醉科共同研究，作好术前准备以防意外。心脏病临床把心脏病分三类：1类：非紫绀型先天性心脏病，风湿性心脏病，高血压心脏病，对手术麻醉的危险性不增加。II类：冠心病，心力衰竭，房室传导阻滞(特别是高度传导阻滞)，梅毒性心脏病，对手术麻醉的危险性较一般患者增高，必须作充分的术前准备。III类：急性心肌炎，急性心肌梗死对手术麻醉的危险性显著增高，除急诊抢救外，手术应推迟。临床把心脏病分三类：心脏病注意事项心脏病注意事项n n急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；n n6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；n n心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再实行手术心脏病注意事项术前准备要点术前准备要点n n纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱：特别是长时间接受低盐：特别是长时间接受低盐及利尿剂的患者，常有低钠及低钾血症手术中易及利尿剂的患者，常有低钠及低钾血症手术中易发生心律紊乱及休克，术前应予纠正。发生心律紊乱及休克，术前应予纠正。n n纠正贫血纠正贫血：贫血病人血液携氧能力差，对心肌供：贫血病人血液携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前可少量多次输血。氧有影响，术前可少量多次输血。n n控制心律紊乱控制心律紊乱：对偶发的室性期前收缩，勿需：对偶发的室性期前收缩，勿需特殊处理；如有房颤伴有心室率增快者，或确定特殊处理；如有房颤伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。术前准备要点 脑血管病脑血管病n n术中低血压造成脑灌注不足，引起脑栓塞，高血压可引起脑出血。n n近期有脑卒中的择期手术宜推迟到2周，最好6周。脑血管病呼吸功能呼吸功能评估肺功能：血气分析、肺功能检查、胸部X线片术前两周停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能合并感染，控制感染哮喘急性发作，推迟至治愈后12周急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉呼吸功能屏气试验屏气试验良好：能屏气30s以上；能快速步行，无心悸气喘，与一般病人无显著差别。较差：屏气20s以上；不能跑步或作较吃力工作，对麻醉无特殊困难。削弱：屏气10s；必须卧床，轻微劳动即引起心悸气喘，术前要充分准备。严重损害：屏气10s以下；不能乎卧，甚至端坐呼吸，肺底已闻及罗音，除急诊抢救外，手术应推迟。屏气试验 肾疾病了解患者的术前肾功能状况用药慎重及时纠正急性肾衰的病因（休克、血容量不足导致急性肾前性肾衰）肾疾病肾功能损害程度的评价肾功能损害程度的评价测定法测定法轻轻 度度中中 度度重重 度度2424小时肌酐小时肌酐清除率清除率（ml/minml/min）51-8051-8021-5021-502020血尿素氮血尿素氮（mmol/Lmmol/L）7.57.514.314.314.614.625.025.025.325.335.735.7肾功能损害程度的评价测定法轻度中度重度24小时肌酐清除肾功能损害肾功能损害 术前准备要点：最大限度改善肾功能；轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术；重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术肾功能损害糖尿病糖尿病n控制血糖 口服降糖药控制欠佳者术前可改为胰岛素，监测四段血糖n大手术患者，血糖控制在轻度升高状态(9mmol/L)n手术日尽早施行手术，缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒27糖尿病27老年患者老年患者n 脏器衰老、基础病多，术前准备充 分、细致，尤其是心、肺、肝、肾 等主要脏器功能的评估。合理应用抗生素；围术期用药要考虑到老年特点。精确计算补液量，静脉输液不要过量。全髋关节置换术的围手术期管理课件 会诊会诊 术前常规麻醉科会诊外，存在以下情况时有必要进行术前会诊。有医学法律的必要性时患者存在其他专科疾病或异常手术危险性极大治疗意见有分歧患者及其家属的要求 会诊预防性应用抗生素预防性应用抗生素n n需要植入人工制品的手术预防性应用抗生素术后处理术后处理 针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日康复。术后处理术后处理n n一般处理：医嘱 体位 各种管道 疼痛 功能锻炼 拆线时机术后处理一般处理：术后处理术后处理n n需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)33术后处理33体位体位n舒适体位n全麻未清醒：平卧头偏向一侧。n腰麻：平卧或头低位6h。n抬高患肢，保持患肢髋关节外展10-15，屈髋10。体位 疼痛疼痛24h内最剧烈，23d后减轻，3d后仍疼痛或减轻后再次加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理处理原则:学会咳嗽、翻身、活动肢体的正确方法（减少切口张力）必要时口服镇静、止痛类药物镇痛泵全髋关节置换术的围手术期管理课件引流管拔除时间n n引流管视引流量及引流区域决定具体拔出时间。n n一般24-48h拔除引流管。引流管拔除时间功能锻炼功能锻炼n n合理的康复计划会使活动度和功能恢复更迅速，合理的康复计划会使活动度和功能恢复更迅速，并有助于尽早独立生活。并有助于尽早独立生活。n n理想情况下，功能锻炼应从术前就开始。术前可理想情况下，功能锻炼应从术前就开始。术前可教会患者如何移动、使用助行器、上下台阶、避教会患者如何移动、使用助行器、上下台阶、避免脱位，并使患者了解恢复和出院的计划方案。免脱位，并使患者了解恢复和出院的计划方案。n n术后第一天即可进行床上锻炼，进行深呼吸、踝术后第一天即可进行床上锻炼，进行深呼吸、踝关节屈伸、股四头肌和腓肠肌等长收缩和轻微的关节屈伸、股四头肌和腓肠肌等长收缩和轻微的旋转练习。旋转练习。n n术后一周左右可逐步扶拐下床活动。术后一周左右可逐步扶拐下床活动。功能锻炼合理的康复计划会使活动度和功能恢复更迅速，并有助于尽拆线时间n n术后10-12天拆线 老年人、营养不良、推迟2天拆线，予间断拆线。拆线时间术后10-12天拆线术后并发症的防治 术后并发症的防治病死率病死率n n住院期间病死率为0.16%0.52%。n n男性、年龄大于70岁及具有心血管疾病者病死率较高。病死率血栓栓塞血栓栓塞n n常见的严重并发症之一n n早期全髋关节置换术未常规采取预防措施时，术后血栓栓塞发生率为50%，致死性肺栓塞发生率为2%。n n据目前报道，初次全髋关节置换术后，无论使用何种药物预防，致死性肺栓塞在0.1%-0.2%之间。血栓栓塞常见的严重并发症之一预防预防n n预防血栓栓塞的最好方法存在争议。n n目前，主要采取物理方法和药物两种方法。n n物理方法：气动加压靴和间歇性足底加压泵、CPM机n n常用药物：华法林、低分子肝素、戊聚糖、阿司匹林n n早期功能锻炼n n中药活血化瘀治疗预防预防血栓栓塞的最好方法存在争议。脱位脱位n n（脱位片）脱位（脱位片）全髋关节置换术术后脱位全髋关节置换术术后脱位最常见的并发症之一n n初次THA术后的脱位率为0.2%7%n n全髋翻修术后的脱位率为10%25%全髋关节置换术术后脱位最常见的并发症之一脱位后临床表现脱位后临床表现n n术后早期脱位的诊断并不困难，n n特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制n n体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩n n经X线检查可明确诊断。n n早期脱位多在术后45周内脱位后临床表现术后早期脱位的诊断并不困难，脱位的处理脱位的处理n n早期脱位应尽早复位，n nX线表明假体位置合适的病人应争取手法复位，其成功率为6383，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定36周。或卧床休息一段时间，并在订制外展20、屈曲不超过60的髋关节外展支具的帮助下活动，但依从性不好的患者不能应用可活动装置。脱位的处理早期脱位应尽早复位，脱位的处理脱位的处理n n除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。n nX线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。n nX线证实假体位置不良，尽早原切口复位。脱位的处理除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力 人工髋关节置换术后感染人工髋关节置换术后感染n n人工关节置换术后感染率不到1%，是人工髋关节置换术后最严重的并发症。n n术后发生感染时间为2周6个月。n n其他情况人工髋关节置换术后感染人 灾难性灾难性灾难性易感因素易感因素n n糖尿病糖尿病n n其它部位的感染病灶其它部位的感染病灶n n低蛋白血症低蛋白血症n n激素应用激素应用n n类风湿性关节炎及痛风性关节炎类风湿性关节炎及痛风性关节炎n n手术室条件n n手术人员操作易感因素糖尿病临床表现临床表现n n疼痛是感染的重要症状之一。n n对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。n n手术切口情况n n窦道形成临床表现疼痛是感染的重要症状之一。血肿形成n n术前仔细检查患者有无引起岀血增多的危险因术前仔细检查患者有无引起岀血增多的危险因素，包括抗血小板药、抗炎药或抗凝治疗；恶素，包括抗血小板药、抗炎药或抗凝治疗；恶病质及凝血系统疾病；家族史或既往史中存在病质及凝血系统疾病；家族史或既往史中存在手术史岀血增多的情况。手术史岀血增多的情况。n n术中预防血肿形成最重要的一点是仔细止血。术中预防血肿形成最重要的一点是仔细止血。n n处理：岀血增多引起血肿者很少需要手术处理。处理：岀血增多引起血肿者很少需要手术处理。多数患者通过换药、停止抗凝、治疗凝血、治多数患者通过换药、停止抗凝、治疗凝血、治疗凝血疾病、观察伤口可得到处理。疗凝血疾病、观察伤口可得到处理。n n手术治疗血肿的指征：伤口裂开或边缘坏死，手术治疗血肿的指征：伤口裂开或边缘坏死，骨筋膜室综合征及血肿感染。骨筋膜室综合征及血肿感染。血肿形成术前仔细检查患者有无引起岀血增多的危险因素，包括抗血术后出血指征术后出血指征n n病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；续增快，往往先于血压下降之前出现；n n中心静脉压低于中心静脉压低于0.49kPa(5cmH0.49kPa(5cmH2 2O)O)；n n每小时尿量少于每小时尿量少于25ml25ml；n n在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；者；术后出血指征病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，发热n n发热：感染性发热和非感染性发热n n术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。发热发热：感染性发热和非感染性发热非非 感感 染染 性性感感 染染 性性发生时间发生时间术后术后1 14 4日日术后术后2 27 7日日危险危险因素因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素未用预防性抗生素 原因原因手术时间手术时间2 2小时小时输血，药物过敏，广泛组织损输血，药物过敏，广泛组织损伤伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎感染，化脓或非化脓性静脉炎处置处置38 38 不予处理不予处理38.5 38.5 物理降温，对症，物理降温，对症，观察观察抗生素抗生素非感染性感染性发生时间术后14日术后27日体弱肺不张预防肺不张预防n n术前锻炼深呼吸，吹空气球；术前锻炼深呼吸，吹空气球；n n术后避免限制呼吸的固定或绑扎；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；n n减少肺泡和支气管内的分泌液；减少肺泡和支气管内的分泌液；n n鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；泌物；n n防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸肺不张预防术前锻炼深呼吸，吹空气球；尿路感染尿路感染n n预防预防-鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌操作；操作；n n治疗治疗-有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅；通畅；尿路感染预防-鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌操作；谢谢！