下肢深静脉血栓的形成及预防ppt课件

下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT)DVT)的形的形成、预防、治疗成、预防、治疗李 建下肢深静脉血栓（DVT)的形成、预防、治疗1什么是下肢深静脉血栓？什么是下肢深静脉血栓？n n下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常地凝结阻塞而引起的肢体静脉高压综合症属于静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，多见于骨科大手术如TKA/THA及普外科的手术需长期卧床的患者。什么是下肢深静脉血栓？下肢深静脉血栓(deep venou2国外报道国外报道n n国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。国外报道国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-8034中国大手术后中国大手术后DVT发生率较高发生率较高吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术4中国大手术后DVT发生率较高吕厚山等，中华骨科杂志 1994Cohen et al.Lancet 2008英美等西方国家采取英美等西方国家采取DVT预防的比例预防的比例明显高于亚洲国家明显高于亚洲国家818019140.60.40102030405060708090100英国美国印度中国泰国孟加拉国%患者Cohen et al.Lancet 2008英美等西方5 血栓是如何形成的？血栓是如何形成的？血栓是如何形成的？6导致静脉血栓形成的病生理因导致静脉血栓形成的病生理因素素n n外伤或手术外伤或手术n n心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或置换置换n n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n留置导管留置导管循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态内内皮损伤皮损伤n n恶性肿瘤恶性肿瘤n n怀孕和围产期怀孕和围产期n n雌激素治疗雌激素治疗n n炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病n n脓毒血症脓毒血症n n血栓史血栓史n n左心室功能不全左心室功能不全n n不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪n n静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张n n肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕.维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）导致静脉血栓形成的病生理因素外伤或手术循环淤滞高凝状态内皮损7血栓形成的三大因素血栓形成的三大因素:VirchowsTriad静脉淤滞静脉淤滞血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态极高危极高危中危中危/高危高危低危低危/中危中危肢体手术操作内皮损伤组织因子释放增加股骨髓腔扩髓止血带制动和卧床血栓形成的三大因素:VirchowsTriad静脉淤滞血管8DVTDVT高危因素：高危因素：n n内因内因Age 40Age 40脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症血栓栓塞史血栓栓塞史血栓栓塞史血栓栓塞史充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病癌症癌症癌症癌症n n外因外因手术手术手术手术/外伤外伤外伤外伤骨折骨折骨折骨折长期制动长期制动长期制动长期制动口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药吸烟（吸烟（吸烟（吸烟（每天每天20 20 支以上）支以上）DVT高危因素：内因外因9 手术创伤 引起血小板反应性改变,具有强烈的抗凝作用的蛋白C 减少,造成血液的高凝状态 肿瘤患者的体内，由于肿瘤的缺血坏死，使内源性和外源性的凝血因子的增加。有人进行过统计，口服避孕药的患者有人进行过统计，口服避孕药的患者DVT发生率是未口服避孕药的发生率是未口服避孕药的4倍。倍。手术创伤 引起血小板反应性改变,具有强烈的抗10DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素：1.生理基础：下肢的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。当下肢血流缓慢或瘀滞时，局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局部凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降，导致局部静脉血栓形成。DVT形成的相关因素：1.生理基础：下肢的静脉回流往往靠肌肉11DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素：2.下肢止血带的运用：通常认为止血带使下肢静脉回流不畅，局部组织凝血特性增加，直接导致术后DVT的发生。DVT形成的相关因素：2.下肢止血带的运用：通常认为止血带使12DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素：3.血管壁的损伤：正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障。在人工关节置换术的过程中，术中牵拉、组织剥离等会造成血管的间接损伤，导致血小板活化。内膜损伤DVT形成的相关因素：3.血管壁的损伤：正常血管内膜是血小板13DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素：4.骨水泥的应用：骨水泥对局部凝血特性的影响在临床上基本达成共识，有研究表明骨水泥引发的热损伤使邻近血管受 损概率大大增加 DVT形成的相关因素：4.骨水泥的应用：骨水泥对局部凝血特性14DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素：5.高凝状态：DVT可能与局部抗凝血酶因子(AT）的缺乏和内生纤维蛋白原减少有关，从而抑制纤溶系统，使局部凝血活性增加，血液处于相对高凝状态。手术失血 术前禁食禁水 导致血液浓缩 DVT形成的相关因素：5.高凝状态：DVT可能与局部抗凝血酶15DVTDVT发生部位：发生部位：DVT可以发生于骨盆，大腿和小腿的血 管中，在所有的DVT中，80%-90%发生于手术侧DVT发生部位：DVT可以发生于骨盆，大腿和小腿的血 16DVTDVT发生部位发生部位：腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉，腘静脉或腘静脉以上静脉称为近端深静脉，国内报道 经静脉造影确诊为手术侧下肢DVT其中60发生在股静脉，40发生在腓肠静脉。DVT发生部位：腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉17DVTDVT的临床诊断的临床诊断:急性期：1.患肢肿疼或剧痛，股三 角区或小腿有明显压疼 2患肢广泛肿胀3.患肢皮肤呈暗红色4.温度升高 低热5.脉搏增加6.患肢广泛性浅静脉怒张DVT的临床诊断:急性期：18Homans Homans 征征Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。性。Homans 征Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患19DVT并发症：并发症：n nDVTn n血栓形成后综合征血栓形成后综合征(40%)(40%)n n慢性血栓性的肺动脉高压慢性血栓性的肺动脉高压 (4%(4%）n n肺栓塞肺栓塞n n死亡死亡DVT并发症：DVT血栓形成后综合征(40%)20血栓形成后综合征（慢性期）血栓形成后综合征（慢性期）n n慢性疼痛慢性疼痛.n n僵直僵直.n n肿胀肿胀.n n皮肤溃疡皮肤溃疡.(25%).(25%)3 3年总发生率年总发生率 35%-69%35%-69%血栓形成后综合征（慢性期）慢性疼痛.21肺栓塞肺栓塞 肺栓塞多发生于术后或长期卧床后23周，往往在患者初次下床活动时，突发胸闷、剧烈胸痛、心跳过速，双肺有哮鸣音，动脉血气分析示低氧血症，全胸片及肺部CT则提示肺栓塞。肺栓塞 肺栓塞多发生于术后或长期卧床后23周，往往在22图3全肺暴风雪样阴影图3全肺暴风雪样阴影23肺栓塞肺栓塞 图3 全肺暴风雪样阴影肺栓塞 图3 全肺暴风雪样阴影24大约大约80%DVT80%DVT临床上是无症状的临床上是无症状的大约80%DVT临床上是无症状的25DVT/PE通常临床无症状，难以诊断，通常临床无症状，难以诊断，而且而且致命致命!70%的致死性的致死性 PE死死后才能被发现后才能被发现25%的会发生猝死的会发生猝死DVT/PE通常临床无症状，难以诊断，而且致命!70%的26 n n但在临床上，长期的研究表明，80%的DVT患者其临床症状不明显，因此临床上诊断DVT时往往需要进行影像学和实验室的辅助检查。但在临床上，长期的研究表明，80%的DVT患者其临床症状27 n n下肢深静脉血栓（DVT)是TKA/THA术后最严重的并发症之一，并可能继发危及生命的肺栓塞（PE).成为TKA/THA术后最主要的致死原因，TKA/THA术后的死亡有68归因于PE.下肢深静脉血栓（DVT)是TKA/THA术后最严重的并发28n n美国 Mayo临床中心对一组30174例选择性THA/TKA患者的研究中，发现因PE导致的病死率为0.04%,仅位于心肌梗死和心肺衰竭之后，位于第三位。美国 Mayo临床中心对一组30174例选择性THA/TK29DVTDVTDVT30 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞31影像学诊断影像学诊断n n侵入性侵入性-静脉造影金标准 静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。影像学诊断侵入性-静脉造影32 静脉造影缺点：静脉造影缺点：1.有创检查2.静脉造影价格昂贵3.存在造影剂的过敏反应,并可 引起血栓形成4.有潜在的肾毒性 静脉造影缺点：33影像学诊断影像学诊断n n非侵入性非侵入性-多普勒超声检查多普勒超声检查 影像学诊断非侵入性-34彩色多普勒超声检查与下肢静脉彩色多普勒超声检查与下肢静脉造影比较造影比较n n敏感度92n n特异性98%n n多普勒超声检查作为一项非创伤性和易重复性的检查.彩色多普勒超声检查与下肢静脉造影比较敏感度9235彩色多普勒超声检查局限性：彩色多普勒超声检查局限性：对于近端血栓的诊断比较准确对于近端血栓的诊断比较准确 但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓股沟以上部位血栓彩色多普勒超声检查局限性：对于近端血栓的诊断比较准确 36实验室检查实验室检查n nD一二聚体检测(D-dimer)实验室检查D一二聚体检测(D-dimer)37DVTDVT威胁来临之前的预防威胁来临之前的预防DVT威胁来临之前的预防38指南：指南：DVT预防方法预防方法n n预防方法预防方法基本预防基本预防物理预防：推荐与药物预防联合应用物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防药物预防 低分子肝素低分子肝素 XaXa因子抑制剂因子抑制剂 直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂(利伐沙班利伐沙班)：应用方便，口服应用方便，口服1 1次次/日，日，中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南9指南：DVT预防方法预防方法中华骨科杂志 2009;29(639基本预防基本预防11基本预防140基本预防基本预防22基本预防241基本预防基本预防33踝泵运动：333体会：每个动作持续3秒，每次做30个，每隔30分钟做一次。基本预防3踝泵运动：42基本预防基本预防44基本预防443物理预防物理预防11物理预防144物理预防物理预防22物理预防245物理预防物理预防33物理预防346药物预防药物预防11药物预防147药物预防药物预防22药物预防248DVT药物预防措施药物预防措施n n1.低分子肝素(LMWH)具有显著的抗凝血酶III 的作用，且不易干扰血小板的功能和血管的通透性，而使术后合并出血倾向的风险明显降低DVT药物预防措施1.低分子肝素(LMWH)具有显著的抗凝血49DVT药物预防措施药物预防措施 低分子肝素(LMWH)首选药（克赛-Clexane或速碧林)40 mg皮下注射 1次d 术后68 h开始 首次常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，1次d，连续710 dDVT药物预防措施 低分子肝素(LMWH)首选药（克赛-50DVT药物预防措施药物预防措施2.低分子右旋糖酐 扩充血容量，稀释血流，减低血液黏稠度，又能防止血小板凝聚 500 ml 静滴 /d 连续 35 天DVT药物预防措施2.低分子右旋糖酐51DVT药物预防措施药物预防措施3.阿司匹林 能够抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板凝集作用，同时对已有聚集的血小板也有明显的解聚作用.DVT药物预防措施3.阿司匹林52DVT药物预防措施药物预防措施3.阿司匹林 阿司匹林肠溶片75mg，每晚睡前服用DVT药物预防措施3.阿司匹林53DVT药物预防措施药物预防措施4.4.华法林：华法林：通过抑制维生素通过抑制维生素K K依赖依赖性凝血因子性凝血因子 X X的合成的合成 2.5mg 2.5mg 口服口服/d/d (需监测需监测APTTAPTT）与与NSAIDsNSAIDs同用时可增同用时可增加老年患者术后发生急加老年患者术后发生急性溃疡的潜在危险性溃疡的潜在危险DVT药物预防措施4.华法林：54DVTDVT预防新选择：利伐沙班预防新选择：利伐沙班 口服，一天一次口服，一天一次生物利用度高生物利用度高(10mg，80-100)快速起效快速起效(给药后给药后24小时血药浓度达峰小时血药浓度达峰)固定剂量固定剂量无需凝血功能监测无需凝血功能监测不受食物影响不受食物影响10DVT预防新选择：利伐沙班 口服，一天一次1055高选择性、直接抑制高选择性、直接抑制XaXa因子，以因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成抑制凝血酶的生成和血栓形成拜瑞妥直接抑制拜瑞妥直接抑制Xa因子因子高选择性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成Xa56国外权威指南对国外权威指南对DVTDVT预防的推荐预防的推荐2008年ACCP第八版指南推荐：lTHR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间 应为10-35天。美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)天天国外权威指南对DVT预防的推荐2008年ACCP第八版指南推57国内权威指南对国内权威指南对DVTDVT预防的推荐预防的推荐2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（VTE）预防指）预防指南推荐：南推荐：lTHR、TKR术后术后抗凝药物预防性治疗抗凝药物预防性治疗时间最短时间最短10天天。lTHR、TKR术后凝血过程持续激活可达术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉周，术后深静脉 血栓形成的危险性可持续血栓形成的危险性可持续3个月，个月，抗凝药物预防性治疗抗凝药物预防性治疗时时 间可延长至间可延长至35天天。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会天天国内权威指南对DVT预防的推荐2009年中国骨科大手术静脉58我们骨科现在常规使我们骨科现在常规使用用利伐沙班利伐沙班来预防来预防DVT及及PE的发生！的发生！我们骨科现在常规使用利伐沙班来预防DVT及PE的发生！59DVT预防措施预防措施 麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式 国内报道国内报道 ，硬膜外麻醉能减少关节，硬膜外麻醉能减少关节置换术后置换术后DVTDVT的发生率，是关节置换术首选的麻的发生率，是关节置换术首选的麻醉方法。他们认为硬膜外麻醉使阻滞平面以下的醉方法。他们认为硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，从血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，从而预防血栓形成。而预防血栓形成。李光辉等麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响李光辉等麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响JJ中国矫形外科杂志，中国矫形外科杂志，20032003，11(21)11(21)：l l一一2 2DVT预防措施 麻醉方式 国内报道，60如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：取如下措施：出血事件的处理出血事件的处理不予处理（轻症）推迟下次给药时间或适时终止治疗 适当的对症治疗，例如:机械性地压迫、外科手术、补液以及血液动力学的支持、应当考虑输注血制品或成分输血 如果采用上述措施无法控制危及生命的出血，可以考虑给予重组因子a如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：出血事件61DVT治疗治疗1.绝对卧床，抬高患肢2O-30，膝关节屈曲15，禁止按摩患肢，注意保暖2.保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞3.鼓励其多饮水，2 0003 000 ml4.增加低分子肝素剂量至2次d，当天同时开始口服香豆素类衍生物(华法林)2.5mg/d，观察有无出血倾向，监测凝血功能(APTT)DVT治疗1.绝对卧床，抬高患肢2O-30，膝关节屈曲162DVT治疗治疗5.溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶.尿激酶 滴注，第一天NS100ml+50万U尿激酶静滴，一天一次或一天两次，第二天同第一天，以后依据病情依次递减，同时口服肠溶阿司匹林75mg/d，亦给予低分子肝素40mg 皮下注射.DVT治疗5.溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶63DVT治疗治疗6.介入治疗 随着介入治疗的越来越成熟，导管溶栓治疗现已被广泛的推广 2006年美国FDA推荐了一种新的治疗方法：PMT 药物一机械联合血栓切除术(pharmac0mechanical thrombectomy)DVT治疗6.介入治疗64DVT治疗治疗7.下腔静脉滤器植入 德国贝朗公司VenaTechTMLP滤器DVT治疗7.下腔静脉滤器植入65 下腔静脉滤器适应症：1.有PE风险却不能进行抗凝治疗者，包括严重出血倾向、抗凝治疗禁忌的患者。2.抗凝治疗效果差，如抗凝治疗同时血栓继续增大或同时反复发作PE。3.静脉内(如下腔静脉、髂静脉)有长段浮动的血栓 下腔静脉滤器适应症：66下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入 首先行股静脉穿刺置管，行下腔静脉造影，明确肾静脉开口位置及测量下腔静脉横径。选择合适的滤器经输送器送至下腔静脉，使其上端位于肾静脉开口以下051cm处，固定、回撤鞘管至滤器释放下腔静脉滤器植入 首先行股静脉穿刺置管，行下腔静脉造影67防治策略n n术前筛选未发现DVT的患者入院时即应用入院时即应用利伐沙班或利伐沙班或低分子肝素预防低分子肝素预防DVTDVTn n远端血栓低分子肝素，术后第二天起予巴曲酶溶栓治疗低分子肝素，术后第二天起予巴曲酶溶栓治疗不能马上手术的患者，先予巴曲酶溶栓治疗，再不能马上手术的患者，先予巴曲酶溶栓治疗，再予应用低分子肝素予应用低分子肝素n n近端血栓或混合血栓术前植入下腔静脉滤器溶栓低分子肝素术前植入下腔静脉滤器溶栓低分子肝素防治策略术前筛选未发现DVT的患者68溶栓治疗n n克栓酶克栓酶 10mg 10mg 第一天第一天 患侧足背静脉注入患侧足背静脉注入 巴曲酶 5mg 5mg 第三、五天第三、五天 静脉用药静脉用药 共两次共两次n n低分子肝素低分子肝素40mg 40mg（克赛）（克赛）每天一次皮下注射每天一次皮下注射 溶栓治疗克栓酶 10mg 第一天 患侧足背静脉69介入治疗n n男性，84岁，股骨颈骨折n n术前血管超声及造影证实DVT介入治疗男性，84岁，股骨颈骨折70彩超见股静脉及腘静脉血栓形成彩超见股静脉及腘静脉血栓形成71介入治疗n n下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入介入治疗下腔静脉滤器植入72总总 结结1.DVT在我们临床工作中无处不在。2.DVT存在着严重的医疗风险，也是引起医疗纠纷的重大隐患。3.只要我们重视，绝大多数只要我们重视，绝大多数DVT是可以是可以预防的。预防的。总 结1.DVT在我们临床工作中无处不在。73DVT 来了来了!DVT 来了!74谢谢！75