儿童液体疗法培训课件

儿童液体儿童液体疗法法儿童体液平衡特点1.年龄越小体液总量相对越多（间质液比例较高）2.儿童水需要量大，交换率快；年龄越小、每日需水量越大.2儿童液体疗法小儿体液的总量与分布年龄越小体液总量相对越多（间质液比例较高）年龄越小体液总量相对越多（间质液比例较高）年龄年龄细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液体液总量体液总量 间质液间质液 血浆血浆新生儿新生儿 1 1个月至个月至2 2岁岁 2-14 2-14岁岁成人成人 35354040404040-4540-4537372525202010-1510-156 65 55 55 578787070656555-6055-603儿童液体疗法儿童水代谢的特点儿童水代谢的特点儿童水需要量大，交换率快；年龄越小、每日需水儿童水需要量大，交换率快；年龄越小、每日需水量越大。量越大。年龄年龄 需水量（需水量（ml/kgml/kg）1 1岁岁 120-160 120-160 1-3 1-3岁岁 100-140 100-140 4-9 4-9岁岁 70-110 70-110 10-14 10-14岁岁 50-90 50-904儿童液体疗法水的排出 通过通过肾肾、皮肤、肺皮肤、肺、消化道、消化道 新生儿成熟度越低、体表面积越大、呼吸频率越快，新生儿成熟度越低、体表面积越大、呼吸频率越快，体温及环境温度越高、环境的水蒸气压越小及活动量越体温及环境温度越高、环境的水蒸气压越小及活动量越大，大，不显性失水不显性失水越多越多。5儿童液体疗法水平衡的调节n n肾是唯一能通过其调节来控制细胞外液容肾是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官量与成分的重要器官n n年龄愈小，肾的浓缩和稀释功能愈不成熟年龄愈小，肾的浓缩和稀释功能愈不成熟n n入水量不足或失水量增加时，易发生代谢入水量不足或失水量增加时，易发生代谢产物滞留和高渗性脱水产物滞留和高渗性脱水n n摄入水量过多易致水肿和低钠血症摄入水量过多易致水肿和低钠血症6儿童液体疗法水与电解质平衡失调7儿童液体疗法脱脱水水轻度轻度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 5050ml/kg 50100ml/kg 100100ml/kg 100120ml/kg 120ml/kg（占体重）（占体重）5%5%5%5%10%10%10%10%神志精神神志精神 精神稍差精神稍差 萎靡萎靡 极萎靡极萎靡 略烦躁略烦躁 烦躁烦躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤 皮肤略干皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花 弹性稍差弹性稍差 弹性较差弹性较差 干燥、弹性极差干燥、弹性极差 粘膜粘膜 唇粘膜略干唇粘膜略干 唇干燥唇干燥 唇极干唇极干 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪 有泪有泪 泪少泪少 无泪无泪 尿量尿量 稍少稍少 明显减少明显减少 极少或无极少或无 末梢循环末梢循环 正常正常 四肢稍凉四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克8儿童液体疗法9儿童液体疗法10儿童液体疗法钾代谢异常钾代谢异常n n低钾血症：血钾：血钾3.5mmol/L3.5mmol/Ln n病因：病因：1 1、钾的摄入不足、钾的摄入不足 2 2、由消化道丢失过多（腹泻、呕吐）、由消化道丢失过多（腹泻、呕吐）3 3、肾脏排出过多、肾脏排出过多 4 4、钾在体内分布异常（周期性麻痹）、钾在体内分布异常（周期性麻痹）5 5、碱中毒、碱中毒11儿童液体疗法n n临床表现临床表现1 1、神经肌肉兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低2 2、心血管：心律失常，心肌收缩力降低，血压降低，、心血管：心律失常，心肌收缩力降低，血压降低，心衰，心电图表现为心衰，心电图表现为T T波低平，双向或倒置，出现波低平，双向或倒置，出现U U波，波，P-R P-R、Q-TQ-T间期延长、间期延长、STST段下降段下降3 3、肾浓缩功能下降、肾浓缩功能下降多尿，重者有碱中毒多尿，重者有碱中毒12儿童液体疗法n n治疗治疗1 1、治疗原发病、治疗原发病2 2、口服补钾、口服补钾3 3、静脉补钾、静脉补钾 见尿补钾见尿补钾 浓度小于浓度小于0.3%0.3%（40mmol/L40mmol/L）速度小于速度小于0.3mmol/kgh0.3mmol/kgh 轻度低钾血症：轻度低钾血症：2-3ml/kgd 10%2-3ml/kgd 10%KCl KCl 严重低钾血症：严重低钾血症：3-4.5ml/kg.d 10%KCl3-4.5ml/kg.d 10%KCl13儿童液体疗法n n高钾血症：血钾：血钾5.5mmol/L5.5mmol/Ln n病因：病因：1 1、肾衰、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能、肾衰、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能 低下使排钾减少低下使排钾减少 2 2、休克、溶血及挤压伤使钾分布异常、休克、溶血及挤压伤使钾分布异常 3 3、输入含钾液速度过快或浓度过高、输入含钾液速度过快或浓度过高14儿童液体疗法n n临床表现：临床表现：1 1、神经肌肉症状：精神萎靡、嗜睡，手足、神经肌肉症状：精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、感觉异常，腱反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、呼吸麻痹呼吸麻痹 2 2、心血管：心率慢而不规则，室早、室颤、心血管：心率慢而不规则，室早、室颤、心搏停止。心电图：心搏停止。心电图：T T波高耸，波高耸，P P波消失，波消失，QRSQRS增宽等增宽等15儿童液体疗法n n治疗治疗：1 1、终止含钾液及补钾来源、终止含钾液及补钾来源 2 2、静脉、静脉NaHCONaHCO3 3或葡萄糖加胰岛素促使钾进或葡萄糖加胰岛素促使钾进 入细胞内入细胞内 3 3、沙丁胺醇静脉或雾化吸入可降低血钾、沙丁胺醇静脉或雾化吸入可降低血钾 4 4、葡萄糖酸钙静脉应用对抗高血钾的心脏、葡萄糖酸钙静脉应用对抗高血钾的心脏 毒性作用毒性作用 5 5、阳离子交换树脂保留灌肠或排钾利尿剂、阳离子交换树脂保留灌肠或排钾利尿剂 6 6、透析、透析16儿童液体疗法酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱n n代谢性酸中毒n n临床表现临床表现轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉呼吸深快，呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐17儿童液体疗法n n代谢性碱中毒n n临床表现：临床表现：1 1、无特征性，轻症无症状、无特征性，轻症无症状 2 2、重症可表现呼吸抑制、精神萎靡、嗜睡或、重症可表现呼吸抑制、精神萎靡、嗜睡或 昏迷昏迷 3 3、碱中毒致低钙时可引起抽搐。、碱中毒致低钙时可引起抽搐。4 4、血、血PHPH值升高值升高,PaCO,PaCO2 2和和HCOHCO3 3-升高升高18儿童液体疗法n n治疗治疗 1 1、去除病因、去除病因 2 2、停用碱性药物，纠正水电解质平衡失调、停用碱性药物，纠正水电解质平衡失调 3 3、静滴生理盐水、静滴生理盐水 4 4、重症给予氯化铵静滴、重症给予氯化铵静滴 0.9%0.9%氯化铵氯化铵3ml/kg 3ml/kg 可降低可降低HCOHCO3 3-约约1mmol/L1mmol/L 5 5、纠正同时存在的低钠、低钾、低氯、纠正同时存在的低钠、低钾、低氯19儿童液体疗法n n呼吸性酸中毒n n通气障碍导致体内通气障碍导致体内COCO2 2潴留潴留 呼吸道阻塞、肺胸部疾病、心脏疾病、呼吸道阻塞、肺胸部疾病、心脏疾病、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制n n呼吸性碱中毒n n通气过度使血液通气过度使血液COCO2 2过度减少过度减少 神经系统疾病、呼吸机使用不当、神经系统疾病、呼吸机使用不当、癔病、水杨酸中毒、低氧（肺炎、癔病、水杨酸中毒、低氧（肺炎、COCO中毒等）中毒等）20儿童液体疗法液体疗法时常用的溶液21儿童液体疗法 非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。为是无张液体；用以补充水分和能量。5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液22儿童液体疗法电解质溶液：0.9%0.9%氯化钠氯化钠 (NS)(NS)：为等渗液；为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（NB)NB)：碱性溶液，用于纠正酸中碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释毒，稀释3.53.5倍的倍的1.4%1.4%溶液为等渗液；溶液为等渗液；10%10%氯化钾：氯化钾：(8.9(8.9张）张）配制成混合溶液后，用配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症于预防和纠正低钾血症23儿童液体疗法等张液、等渗液的概念等张液、等渗液的概念n n等张溶液是张力相等；等渗溶液是渗透压相等；等张溶液是张力相等；等渗溶液是渗透压相等；n n等渗：与血浆渗透压相等的溶液，属于物理化学等渗：与血浆渗透压相等的溶液，属于物理化学概念。概念。n n等张：渗透压与红细胞膜张力相等的溶液，属生等张：渗透压与红细胞膜张力相等的溶液，属生物学概念。物学概念。n n如果分子不能透过细胞膜时，等渗和等张相等，如果分子不能透过细胞膜时，等渗和等张相等，此时等渗溶液又称等张溶液，指渗透量相当于血此时等渗溶液又称等张溶液，指渗透量相当于血浆渗透量的溶液。（如浆渗透量的溶液。（如0.85%0.85%0.9%NaCl0.9%NaCl溶液）溶液）n n临床上说的等渗溶液，一般是指药液的渗透压与临床上说的等渗溶液，一般是指药液的渗透压与血浆的渗透压相等的溶液。血浆的渗透压相等的溶液。24儿童液体疗法等张与等渗的联系等张与等渗的联系n n溶液的渗透压的高低取决于溶液中溶质颗粒（分子或离子）溶液的渗透压的高低取决于溶液中溶质颗粒（分子或离子）数目的多少。渗透压又可分为晶体渗透压（由晶体物质形数目的多少。渗透压又可分为晶体渗透压（由晶体物质形成）和胶体渗透压成）和胶体渗透压(由蛋白质形成由蛋白质形成)。血浆的渗透压主要来。血浆的渗透压主要来自其中的晶体物质（离子或分子）。晶体渗透压的主要作自其中的晶体物质（离子或分子）。晶体渗透压的主要作用就是保持细胞内外的水平衡和细胞的正常体积。用就是保持细胞内外的水平衡和细胞的正常体积。n n等张溶液是由不能自由透过细胞膜的溶质形成的等渗溶液。等张溶液是由不能自由透过细胞膜的溶质形成的等渗溶液。当两种不同浓度溶液用一种理想的半透膜隔开时，则溶剂当两种不同浓度溶液用一种理想的半透膜隔开时，则溶剂从低浓度溶液向高浓度溶液中渗透，这种溶剂渗透的力，从低浓度溶液向高浓度溶液中渗透，这种溶剂渗透的力，通常称为渗透压，也可理解为由于溶质分子对溶剂分子产通常称为渗透压，也可理解为由于溶质分子对溶剂分子产生的吸引力。非电解质溶液，渗透压取决于溶质的分子数；生的吸引力。非电解质溶液，渗透压取决于溶质的分子数；电解质溶液的渗透压取决于已经电离的离子数和未电离的电解质溶液的渗透压取决于已经电离的离子数和未电离的分子数的总和。分子数的总和。25儿童液体疗法溶液张力的概念及计算溶液张力的概念及计算n n张力与百分比浓度、摩尔浓度一样，均表示物质的浓度。张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280320mosm/，计算时取平均值300mosm/）相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。n n溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。26儿童液体疗法n n如0.9%溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308/（794.2）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。n n又如5%3溶液渗透压=（51010002）/84=1190.4/（3069.7）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为3.5，故该溶液张力为3.5张.27儿童液体疗法常用混合溶液的成分和简易配制常用混合溶液的成分和简易配制 溶液溶液 成分比例成分比例 简易配制简易配制 (ml)(ml)NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:12:1等等张张含含钠钠液液 2 1 500 30 47 2 1 500 30 471:1 1:1 液液(1/2(1/2张张)1 1 500 23)1 1 500 232:3:12:3:1液液(1/2(1/2张张)2 3 1 500 15 242 3 1 500 15 244:3:24:3:2液液(2/3(2/3张张)4 3 2 500 20 33)4 3 2 500 20 331:21:2液液(1/3(1/3张张)1 2 500 15)1 2 500 151:41:4液液(1/5(1/5张张)1 4 500 9)1 4 500 9生理维持液生理维持液 (1/3 (1/3张张)1 4 500 9 7.5)1 4 500 9 7.528儿童液体疗法口服补液疗法29儿童液体疗法适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度方法：轻度:50-80ml/kg :50-80ml/kg 中度中度:80-100ml/kg :80-100ml/kg 8-12h 8-12h内将累积损失补足，内将累积损失补足，少量多次；少量多次；30儿童液体疗法目前常用目前常用ORSORS配方配方 成分成分 含量（含量（g/Lg/L）NaCl 3.5NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 KCl 1.5 葡萄糖葡萄糖 20 20 1000ml 1000ml配方中相当于配方中相当于0.9%NaCl0.9%NaCl为为390ml390ml，1.4%1.4%NaHCO3NaHCO3为为180ml180ml，1.2%KCl1.2%KCl为为130ml130ml，6%6%葡萄糖葡萄糖300ml300ml（渗透压为（渗透压为220mmol/L220mmol/L，2/32/3张）张）32儿童液体疗法注意事项：注意事项：ORSORS含含K K+20mmol/L 20mmol/L（0.15%0.15%）：）：若低钾，需额外补钾；若低钾，需额外补钾；ORSORS中中HCOHCO3 3-30mmol/L 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便因病毒性肠炎大便NaNa+低（低（50mmol/L50mmol/L），），而而ORSORS中中NaNa+90mmol/L 90mmol/L；33儿童液体疗法静脉补液静脉补液34儿童液体疗法适应证：中或重度脱水；适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；呕吐、腹胀严重者；三定：三定：补液总量、补液种类、补液速度补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、有尿补钾、抽搐补钙抽搐补钙35儿童液体疗法第一天补液：补液总量补液总量=累积损失量累积损失量+继续损失量继续损失量+生理维持液生理维持液 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理维持量生理维持量 总量总量(ml)(ml)轻度轻度 30-50 10-30 60-80 90-120 30-50 10-30 60-80 90-120 中度中度 50-100 10-30 60-80 120-150 50-100 10-30 60-80 120-150重度重度 100-120 10-30 60 100-120 10-30 60-80 150-18080 150-18036儿童液体疗法补充累积损失量补充累积损失量n n补液量补液量 轻度脱水轻度脱水 30-50ml/kg 30-50ml/kg 中度脱水中度脱水 50-100ml/kg 50-100ml/kg 重度脱水重度脱水 100-120ml/kg 100-120ml/kgn n因为脱水时一部分细胞外液的钠进入细胞内代因为脱水时一部分细胞外液的钠进入细胞内代偿细胞内钾缺乏，当补钾时其过剩的钠又返回偿细胞内钾缺乏，当补钾时其过剩的钠又返回细胞外液，故补充的含钠液量可稍减；细胞外液，故补充的含钠液量可稍减；n n学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少1/41/4和和1/31/337儿童液体疗法n n补液性质 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液；38儿童液体疗法n n补液速度n n对重度脱水有循环障碍者对重度脱水有循环障碍者 2:1 2:1等张含钠液或等张含钠液或1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠20ml/kg20ml/kg （总量不超过（总量不超过 300ml 300ml）；）；速度：速度：30 306060分钟内静脉注入；分钟内静脉注入；n n其余累积损失量在其余累积损失量在8-128-12小时完成，小时完成，约约8 810ml/10ml/（kghkgh）n n高渗性脱水补液速度宜稍慢高渗性脱水补液速度宜稍慢39儿童液体疗法补充继续损失和生理维持量补充继续损失和生理维持量继续损失量：继续损失量：1/21/2张液体，常用张液体，常用1:11:1液；液；生理维持量：生理维持量：1/31/31/51/5张液体，常用生理维持张液体，常用生理维持液；液；补充量：补充量：=总量总量-累积损失量（约为总量的累积损失量（约为总量的1/21/2）液体选择：液体选择：1/2-1/31/2-1/3张含钠液张含钠液速度：余下的速度：余下的12-1612-16小时输完，约为小时输完，约为5ml/5ml/（kghkgh）。）。40儿童液体疗法其它其它n n纠正酸中毒纠正酸中毒n n纠正低钾纠正低钾n n钙、镁补充钙、镁补充 出现抽搐：出现抽搐：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml+25%GS 10ml IV 10ml+25%GS 10ml IV 抽搐无好转：抽搐无好转：25%25%硫酸镁硫酸镁 0.2-0.4ml/kg 0.2-0.4ml/kg 深部肌注深部肌注 Q6h Q6h （心率低于（心率低于8080次次/分停用，不要漏到血管外，与分停用，不要漏到血管外，与洋地黄间隔使用，不能皮下或肌肉注射！）洋地黄间隔使用，不能皮下或肌肉注射！）41儿童液体疗法主要补充继续损失量和生理维持液主要补充继续损失量和生理维持液生理维持量：生理维持量：60-80ml/kg 1/560-80ml/kg 1/5张张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/31/2-1/3张液体张液体12-2412-24小时内匀速滴入小时内匀速滴入继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸第二天补液第二天补液：42儿童液体疗法案例案例n n男，男，2 2岁，岁，10kg10kg，呕吐腹泻，呕吐腹泻2 2天。查体：神志天。查体：神志清，精神萎靡，眼窝明显凹陷，皮肤干燥弹清，精神萎靡，眼窝明显凹陷，皮肤干燥弹性差，心音低钝，四肢冷。性差，心音低钝，四肢冷。n n诊断n n治疗43儿童液体疗法44儿童液体疗法45儿童液体疗法