泌尿系统创伤以及诊断治疗大全

泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述l泌尿系统损伤以男性尿道损伤最为多见l肾l膀胱l输尿管泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述l肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，通常不易损伤l泌尿系统损伤大多是胸、腹腰部或骨盆严重损伤的合并伤l当有上述部位严重损伤时多发伤时，应注意有无泌尿系损伤l确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述出血出血尿外渗尿外渗休克感染脓毒症周围脓肿尿瘘尿道狭窄泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述l尽早确实定诊断、正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5肾脏创伤肾脏创伤l肾脏藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护，正常肾脏有一定的活动度，所以不易受损l肾脏质地脆、包膜薄，暴力打击及肋骨骨折断端能导致肾脏损伤l交通伤多见l闭合性创伤高于开放性l男性远高于女性l中青年高于其他年龄段l单侧多见、双侧少见l左右侧肾脏发病无明显区别肾脏创伤肾脏创伤 分类分类1、肾实质创伤、肾实质创伤2、肾盂裂伤、肾盂裂伤3、肾蒂伤、肾蒂伤1、开放性创伤开放性创伤（穿透伤）（穿透伤）2、闭合性创伤闭合性创伤（钝性伤）（钝性伤）3、医源性肾创医源性肾创伤伤1、美国创伤协、美国创伤协会会 I-V度度2、Sargent I-IV度度3、国内、国内 轻、中、重度轻、中、重度病因病因（受伤机制）（受伤机制）病理病理创伤程度创伤程度肾脏创伤肾脏创伤病因受伤机制分类病因受伤机制分类开开放放性性创创伤伤穿穿透透伤伤战时战时 子弹、弹片、刀刺伤 多合并胸腹及其他 器官损伤平时平时 刀刺伤 80%合并合并 胸腹部创伤胸腹部创伤肾脏创伤肾脏创伤病因受伤机制分类病因受伤机制分类闭闭合合性性创创伤伤钝钝性性伤伤直接暴力直接暴力 最为常见：上腹部或最为常见：上腹部或肾区直接受到暴力的撞击或挤压，如：肾区直接受到暴力的撞击或挤压，如：交通事故、击打伤等。交通事故、击打伤等。间接暴力：运动中突然加减速、高处间接暴力：运动中突然加减速、高处坠落双足或臀部着地、爆震冲击波使坠落双足或臀部着地、爆震冲击波使肾脏惯性震动移位，猛烈剧烈的肌肉肾脏惯性震动移位，猛烈剧烈的肌肉收缩作用于肾脏收缩作用于肾脏自发性肾破裂：自发性肾破裂：肾脏创伤肾脏创伤病因受伤机制分类病因受伤机制分类自发性肾破裂自发性肾破裂Wunderlich综合症综合症无创伤性或轻微的外力作用下发生的肾创伤无创伤性或轻微的外力作用下发生的肾创伤国外以国外以肾癌最肾癌最为多见为多见国内以：肾血国内以：肾血管平滑肌血管管平滑肌血管瘤、流行性出瘤、流行性出血热、肾癌血热、肾癌肾结核肾结核肾囊性变肾囊性变肾结石及肾结石及梗阻所致梗阻所致的肾盂积液的肾盂积液分为肾实质、肾盂、肾血管破裂分为肾实质、肾盂、肾血管破裂3种类型种类型肾炎肾炎肾脏创伤肾脏创伤病因受伤机制分类病因受伤机制分类医医源源性性肾肾创创伤伤开放式手术、腔镜手术、肾脏穿刺造瘘等意外撕裂、穿透肾脏体外冲击波碎石ESWL造成肾脏损伤等等肾脏创伤肾脏创伤 分类分类1、肾实质创伤、肾实质创伤2、肾盂裂伤、肾盂裂伤3、肾蒂伤、肾蒂伤1、开放性创伤开放性创伤（穿透伤）（穿透伤）2、闭合性创伤闭合性创伤（钝性伤）（钝性伤）3、医源性肾创医源性肾创伤伤1、美国创伤协、美国创伤协会会 I-V度度2、Sargent I-IV度度3、国内、国内 轻、中、重度轻、中、重度病因病因（受伤机制）（受伤机制）病理病理创伤程度创伤程度肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类 肾蒂血管断裂肾蒂血管断裂 肾蒂动脉内膜断裂及血栓形成肾蒂动脉内膜断裂及血栓形成 肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾实质肾实质创伤创伤肾盂裂伤肾盂裂伤 闭合创伤事，单纯肾盂裂伤而不伴有肾实质或肾蒂伤十分罕见肾蒂伤肾蒂伤包括：肾挫伤、肾裂伤、肾粉碎伤指肾动、静脉创伤，包括肾动、静脉主干或分支的穿孔、撕裂、离断及血管内膜破裂、血栓形成肾脏创伤肾脏创伤 分类分类1、肾实质创伤、肾实质创伤2、肾盂裂伤、肾盂裂伤3、肾蒂伤、肾蒂伤1、开放性创伤开放性创伤（穿透伤）（穿透伤）2、闭合性创伤闭合性创伤（钝性伤）（钝性伤）3、医源性肾创医源性肾创伤伤1、美国创伤协、美国创伤协会会 I-V度度2、Sargent I-IV度度3、国内、国内 轻、中、重度轻、中、重度病因病因（受伤机制）（受伤机制）病理病理创伤程度创伤程度肾脏创伤肾脏创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类l伤情分类是确定治疗原那么的根底，但是目前分类方法繁多，尚未统一肾脏创伤肾脏创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类l美国创伤外科协会肾创伤分类l度：肾挫伤l度：肾小裂伤l度：肾大裂伤，累及肾髓质，但未累及集合系统l度：肾全层裂伤伴肾盏肾盂撕裂、肾碎裂、横断及贯穿伤l度：肾动脉、静脉主干破裂或肾碎裂及横断同时伴有肾门区肾段动静脉断裂、肾盂撕裂肾脏创伤肾脏创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类lSargent分类法1950年由Sargent提出目前应用较为广泛l度：肾挫伤l度：肾裂伤l度：肾碎裂伤l度：肾蒂伤肾脏创伤肾脏创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类l国内学者主张的分类方法金锡御 1998l轻度伤：肾挫伤，肾盂及肾包膜完整，病情较轻，早期可有肉眼血尿或镜下血尿，肾区有疼痛及压痛l中度伤：肾实质裂伤、肾包膜及收集系统破裂，病情较重、血尿明显，有血肿形成及尿外渗，肾区疼痛，腹肌紧张，可有合并伤及休克发生l危重伤：包括肾实质碎裂伤、全层裂伤、横断伤及肾蒂伤，病情危重，多有合并症、急剧大出血及休克，有些甚至在伤后短期内死亡肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类轻度轻度肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类中度中度肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类重度重度肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断l多数伤员根据受伤史及血尿即可作出初步诊断。初步诊断确定后，应进行必要的实验室检查机影像学检查以明确创伤的程度、有无合并伤及其程度，以便制定治疗方案。l病史l临床表现l实验室检查l影像学检查肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 病史病史l无论开放性或闭合性创伤，详尽的外伤史对肾创伤的诊断十分重要l即使患者病情严重、生命体征不稳定或出于休克状态，仍应该尽可能详细的搜集病史 受伤时间、致伤原因、事故性质、受伤着力部位、伤后排尿情况、有无血尿、有无昏迷、恶心呕吐等等。l对一般伤情稳定的患者详细询问病史更具有特别重要的意义肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现l肾创伤的临床表现，因致伤的原因、程度及有无合并伤表现各异1、休克2、血尿3、疼痛4、肿块5、腹壁肌肉强直6、合并伤肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 实验室检查实验室检查l常用的实验室检查1、尿常规检查2、血常规检查3、血清碱性磷酸酶测定4、肾功能检查肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查l早期积极的影像学检查可以发现肾创伤部位、程度、有无尿外渗、肾血管损伤及对侧肾情况等。根据病情轻重，有选择的应用l1、超声影像检查l2、CTl3、肾动脉造影l4、X线腹部平片及静脉尿路造影IVPl5、膀胱镜检查l6、逆行肾盂造影l7、核磁共振成像l8、同位素核素扫描肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗l由于肾创伤多有其他系统的合并伤，经检查证实为肾创伤的同时，须立即对伤情做出正确判断，并制定出快速、有效、全面的治疗方案。l首先治疗危及生命的伤情，如颅脑外伤、肺创伤、大血管创伤及肝脾破裂并发休克等，然后探查伤肾。l肾创伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需要手术治疗肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗l紧急治疗l保守治疗l手术治疗肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 紧急治疗紧急治疗l急诊科的首要任务l有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液、复苏等，同时明确有无合并其他脏器损伤，作好手术探查准备肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗l确诊为肾挫伤、轻度肾裂伤，无其他脏器合并伤的患者，可行非手术治疗，包括：l1、严格限制活动，绝对卧床休息2-4周，血尿消失后才可以允许患者离床活动。通常损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多活动有可能导致再次出血。恢复后2-3月内不宜参加体力劳动或剧烈体育运动l2、密切观察：定时测量生命体征，注意腰、腹部肿块范围有无增大体检、复查B超、CT等。观察每次尿液的颜色变化，定期复查尿常规、血红蛋白及红细胞压积l3、及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血l4、应用广谱抗生素预防感染l5、使用止痛、镇静、止血药物肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗对于：较为严重的肾裂伤、肾包膜及集合系统的破裂有活动性出血及尿外渗血压有波动的该类的患者采用手术治疗或非手术治疗，目前意见尚不统一主张手术治疗的理由：早期修复破裂肾脏、去除血肿、引流尿液较为容易，可以减少继发出血及感染等并发症主张非手术治疗的理由：大多数肾挫裂伤的组织血运并未完全破坏，肾组织自身修复能力强，经保守治疗多可自行愈合肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗 l对于出血较为严重的肾裂伤，可在行相应处理的同时，运用选择性肾动脉拴塞术控制出血l单处出血，一次栓塞成功率达98%。l该方法适用于孤立肾创伤不宜手术治疗的患者l 注意：局部病情严重的复合伤、多发伤及肾创伤合并感染的患者不宜或慎用该方法肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗l约有5-10%的患者可出现保守治疗无效，出现以下情况时，应手术治疗l1、经抗休克治疗休克已被纠正，但血压不稳定或出现再度休克l2、持续性血尿无减轻趋势，红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容进行性下降l3、肾区肿块界限无缩小且有扩大趋势肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 手术治疗手术治疗l约有10-20%的患者需紧急手术或延迟手术治疗l肾贯穿伤刀伤或枪弹伤多合并有邻近组织创伤，肾蒂伤发生率高达66-99%吴阶平 1991，需立即探查者超过76%肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 手术治疗手术治疗手术指证：手术指证：1、开放性肾创伤、开放性肾创伤2、合并有腹腔其他脏器创伤、合并有腹腔其他脏器创伤3、经检查证实为肾粉碎伤、经检查证实为肾粉碎伤4、经检查证实为肾盂破裂、经检查证实为肾盂破裂5、静脉尿路造影检查，伤肾不显影，经肾动脉造影证实为肾蒂伤、静脉尿路造影检查，伤肾不显影，经肾动脉造影证实为肾蒂伤6、经抗休克治疗后血压不能上升或升而复降，提示有大出血者、经抗休克治疗后血压不能上升或升而复降，提示有大出血者7、非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出、非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血者现严重贫血者尿外渗是否需要手术治疗，视其程度、开展情况及创伤性质而定尿外渗是否需要手术治疗，视其程度、开展情况及创伤性质而定手术处理包括：探查、处理伤肾、引流手术处理包括：探查、处理伤肾、引流肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 手术治疗手术治疗l切口的选择：假设无其他腹腔脏器创伤，且对侧切口的选择：假设无其他腹腔脏器创伤，且对侧肾脏完好不需要探查者，可经腰切口；疑有其他肾脏完好不需要探查者，可经腰切口；疑有其他腹腔脏器创伤或需要探查双肾者，取经腹部切口腹腔脏器创伤或需要探查双肾者，取经腹部切口l术式的选择：术式的选择：l修补术修补术l肾局部切除术肾局部切除术l肾脏套包术肾脏套包术l自体肾移植术自体肾移植术l肾血管修补及肾血管重建术肾血管修补及肾血管重建术l肾切除术肾切除术肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗l无论施行何种手术，均应留置肾周或肾窝引流管，以引流外渗尿液及残存血液肾脏创伤肾脏创伤预后、并发症预后、并发症l肾创伤的预后与创伤的程度密切相关l轻度创伤者80-90%可经非手术治疗治愈，需肾切除的仅占5-10%l死亡多因伴有其他脏器严重创伤或伤后大出血，与肾脏创伤本身多无直接关系l肾创伤后近期并发症：腹膜后尿性囊肿及剩余血肿并发感染或形成脓肿，均需切开引流l肾创伤后远期并发症：高血压及肾积水泌尿系创伤泌尿系创伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5输尿管创伤输尿管创伤l输尿管全长位于腹膜后间隙内，受到脊柱、椎旁肌肉、腰部肌肉、腹前壁及腹腔内脏器的保护l输尿管本身有一定的活动度l因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤l损伤后易被无视，多在出现病症时才被发现，易延误诊治输尿管创伤输尿管创伤统计1980年-2000年国内的输尿管创伤病例显示l外伤性输尿管创伤 3.2%l医源性输尿管创伤96.28%l自发性输尿管破裂0.52%医源性创伤中 l妇科手术占 47.8%l泌尿外科腔道器械创伤 39.1%l腹部手术 13.1%输尿管创伤输尿管创伤-病因病因l1、外伤性创伤l2、手术创伤l3、器械创伤l4、放射性创伤l5、自发性输尿管破裂输尿管创伤输尿管创伤-分类分类 包括：钳夹伤结扎伤贯穿伤离断或切开扭曲缺血性坏死输尿管创伤输尿管创伤-分类分类l1、钳夹伤：轻者无不良后果，重者造成钳夹部位、钳夹伤：轻者无不良后果，重者造成钳夹部位狭窄、肾积水、局部坏死后尿液漏出，最终形成狭窄、肾积水、局部坏死后尿液漏出，最终形成输尿管瘘输尿管瘘l2、结扎伤：单纯结扎，假设对侧肾正常，约、结扎伤：单纯结扎，假设对侧肾正常，约5%的病人可无典型病症或仅有腰痛，直至数年后肾的病人可无典型病症或仅有腰痛，直至数年后肾脏无功能或肾积水时才发现脏无功能或肾积水时才发现l3、贯穿伤：多见于插管、套石、输尿管镜。尿液、贯穿伤：多见于插管、套石、输尿管镜。尿液漏至腹膜后引起腹痛、腹胀，穿孔不大者一般可漏至腹膜后引起腹痛、腹胀，穿孔不大者一般可自愈自愈输尿管创伤输尿管创伤-分类分类l4、离断或切开伤：尿液外渗，如术立即发现，可予以修、离断或切开伤：尿液外渗，如术立即发现，可予以修补或吻合，一般无后遗症。如发生术后局部狭窄、梗阻，补或吻合，一般无后遗症。如发生术后局部狭窄、梗阻，那么可引起同侧肾积水、肾功能受损。如术中未及时发现，那么可引起同侧肾积水、肾功能受损。如术中未及时发现，那么后果严重：尿液渗入腹腔引起尿性腹膜炎；尿液渗入那么后果严重：尿液渗入腹腔引起尿性腹膜炎；尿液渗入腹膜后可导致蜂窝织炎、败血症；局部患者尿液可从切口腹膜后可导致蜂窝织炎、败血症；局部患者尿液可从切口漏出形成输尿管皮肤瘘；从阴道漏出形成输尿管阴道瘘漏出形成输尿管皮肤瘘；从阴道漏出形成输尿管阴道瘘l5、扭曲：结扎缝合输尿管附近组织时，可牵拉输尿管形、扭曲：结扎缝合输尿管附近组织时，可牵拉输尿管形成扭曲或因输尿管周围组织的炎症及瘢痕收缩，牵拉时输成扭曲或因输尿管周围组织的炎症及瘢痕收缩，牵拉时输尿管扭曲成角，从而导致输尿管上段扩张、肾积水尿管扭曲成角，从而导致输尿管上段扩张、肾积水l6、缺血性坏死：术中过度别离、剥脱，可使局部输尿管、缺血性坏死：术中过度别离、剥脱，可使局部输尿管鞘膜及血液循环破坏，只是术后该局部输尿管缺血、蠕动鞘膜及血液循环破坏，只是术后该局部输尿管缺血、蠕动减弱而发生溃烂、穿孔、坏死等减弱而发生溃烂、穿孔、坏死等输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现l输尿管损伤的临床表现与术中发现与否有关，术中及时发现立即处理可无临床病症，术中未发现，术后的临床表现较为复杂l同时还需根据发病时间、有无感染、有无腹壁瘘或阴道瘘来判断l输尿管单侧创伤与双侧创伤的临床病症各有不同输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现l1、尿瘘或尿外渗l2、无尿l3、感染l4、血尿l5、梗阻输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 输尿管创伤后病症和体征常受到多种因素影响，如造成创伤的原因、性质、发现的时间、单侧或双侧创伤、有无合并症等等，诊断较为困难 误诊率可达73%1、及时诊断 2、后期诊断输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 即时诊断即时诊断 在处理外伤或手术中能及时发现输尿管创伤并及时处理，那么效果好，不会遗留后遗症。为及时发现或预防输尿管创伤，术中应注意一下几点：1、熟悉输尿管解剖位置，尤其是已发生创伤的输尿管盆段。如发现因肿瘤浸润、瘢痕、解剖变异、畸形，应提高警觉。防止过度牵拉、大块切除结扎，初学时切忌盲目钳夹或大块深部缝扎2、术中如发现淡红色水样液不断涌入手术野或盆底部，或有液体不断从某处溢出，应考虑输尿管创伤可能，需立即寻找来源，可静脉注射靛胭脂40mg，可确诊并确认漏尿部位输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 即时诊断即时诊断l3、术中如发现上段输尿管突然充盈扩张，触之呈囊状饱满感，应考虑下段输尿管可能被钳夹或结扎l4、复杂手术，为预防输尿管创伤，可予术前插入输尿管导管，以便术中能识别，但并不绝对可靠，不能作为常规应用l5、贯穿性腹部损伤、腰椎横突骨折、严重加速或减速伤，躯体过度伸曲、腰或侧腹部有压痛、肿块的外伤患者，应考虑输尿管创伤的可能输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 后期诊断后期诊断 术后数天或数周发现尿少、血尿、尿瘘、肾区胀痛、腰部肌肉紧张、肾脏大而有叩痛等，应考虑输尿管创伤的可能。同时注意：l1、腹部引流管或伤口溢尿、或阴道漏尿者，需进一步检查。阴道漏尿者应与膀胱阴道瘘鉴别，同时还应考虑两种情况同时存在。l2、腹部B超检查可以发现肾脏是否积水，输尿管上段是否扩张，肾周、腹膜后间隙、腹腔有无积液l3、逆行性输尿管插管造影可发现输尿管创伤处造影剂外溢或梗阻输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 后期诊断后期诊断l4、静脉肾盂造影或肾盂穿刺造影，95%以上的输尿管创伤都能够通过静脉肾盂造影确定。输尿管误扎者，可显示输尿管完全梗阻；不完全梗阻者，病变上方输尿管肾盂扩张；输尿管断裂、穿孔、撕脱者，显示造影剂外渗，创伤部位以上输尿管肾盂扩张。肾功能受损者静脉肾盂造影显示不良，可行肾盂穿刺造影以明确诊断l5、I131放射性肾图检查，可发现患侧肾排泄缓慢或梗阻曲线l6、MRU配合常规MR扫描诊断输尿管创伤已被广泛应用。MRU为非侵袭性、无需造影剂，利用其快速自旋回涉及脂肪抑制功能，能再短时间内较好的显示尿路的解剖结构Omalley 1997输尿管创伤输尿管创伤-治疗治疗l输尿管创伤情况复杂，因其发生的原因、创伤的部位、性质、程度、发现的时间及合并伤的不相同，不可能有完整的常规治疗方案Gerber 1993l但无论采取何种方法，都应力争到达恢复正常鸟通路及保护患侧肾脏功能的目的输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l1、病人全身情况危急、休克、合并其他重要器官创伤等情况时l2、及时诊断，及时处理l3、彻底扩创l4、修复及吻合术应在无张力情况下进行l5、留置支架管l6、术后留置引流管输尿管创伤输尿管创伤-治疗方法治疗方法l1、输尿管插管法l2、支架管法l3、经皮穿刺造瘘法l4、吻合法l5、自体肾移植术l6、腔道镜治疗l7、肾切除术泌尿系创伤泌尿系创伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5膀胱创伤膀胱创伤-解剖解剖l肌膜性囊状器官，其大小、形状、位置及比的厚度均随尿量变化而变化l成人膀胱位于腹膜外、骨盆深面、耻骨联合前方，四周有骨盆保护l在男性，膀胱后临直肠、精囊及输精管壶腹部，下临前列腺膀胱创伤膀胱创伤-解剖解剖l在女性，膀胱前方为子宫及阴道上部，下方邻近尿生殖膈l成人膀胱空虚时，其上覆盖的腹膜下降至耻骨联合处，充盈时，膀胱高出耻骨联合伸展至下腹部l小儿膀胱位置较高，局部位于腹腔内膀胱创伤膀胱创伤-分类分类 致伤原因分类致伤原因分类外伤性膀胱破裂最为常见外伤性膀胱破裂最为常见医源性膀胱破裂医源性膀胱破裂自发性膀胱破裂自发性膀胱破裂 病理分类病理分类膀胱挫伤：仅损伤粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局膀胱挫伤：仅损伤粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿膀胱破裂膀胱破裂膀胱创伤膀胱创伤-分类分类 根据膀胱破裂裂口与腹膜的关系腹膜内膀胱破裂腹膜内型腹膜外膀胱破裂腹膜外型混合型膀胱破裂 对临床的 诊断、治疗、预后更有指导意义膀胱创伤膀胱创伤-诊断诊断l根据有无外伤史、暴力性质、是否有手术史、有无病理性膀胱等病史以及体检、导尿、膀胱造影等检查一般都可以明确诊断膀胱创伤膀胱创伤-诊断诊断l1、临床表现l2、尿常规及导尿试验l3、膀胱造影l4、膀胱镜膀胱创伤膀胱创伤-治疗治疗l膀胱破裂往往同时有其他合并伤，先处理危及生命的合并伤l膀胱破裂的处理根据受伤原因暴力性和穿通伤和膀胱破裂类型腹膜内和腹膜外制定l膀胱挫伤仅需留置导尿管7-10天，注意漏诊l膀胱破裂伴有出血、尿外渗，病情严重，须尽早手术l如果发生膀胱颈周围血肿，必须暂时性的留置导尿管膀胱创伤膀胱创伤-治疗治疗l腹膜内型膀胱破裂l腹膜外型膀胱破裂l膀胱穿通伤膀胱创伤膀胱创伤-并发症并发症l大多数的膀胱破裂引起的并发症是由于漏诊或尿液外渗早期未得到及时处理，从而导致广泛的盆腔和腹腔脓肿形成l早期恰当的手术及抗生素的使用可减少并发症的发生。l盆腔血肿应尽量防止切开，以免发生大出血并引发感染l较轻的并发症有造瘘管的脱出、造瘘管周围及伤口尿瘘、膀胱痉挛l造瘘管的位置可以通过膀胱造影或膀胱镜检查后调整；盆腔积液或脓肿可以通过超声定位穿刺引流；膀胱痉挛一般通过口服药物控制即可泌尿系创伤泌尿系创伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5尿道创伤尿道创伤l男性为主l女性尿道损伤见于：严重骨盆骨折移位导致膀胱颈或阴道损伤时l分为4部：尿生殖膈为界后尿道：前列腺部、膜部前尿道：球部、阴茎部球部损伤最为多见膜部损伤多见于骨盆骨折阴茎部损伤较为少见尿道创伤尿道创伤-致伤原因致伤原因l1、尿道内暴力伤l2、尿道外暴力闭合性损伤l3、尿道外暴力开放性损伤l4、非暴力性尿道损伤尿道创伤尿道创伤-临床分类临床分类l1、按损伤程度l2、按损伤部位尿道创伤尿道创伤-临床表现临床表现l1、后尿道损伤l2、前尿道损伤尿道创伤尿道创伤-辅助检查辅助检查l 导尿l尿道造影尿道创伤尿道创伤-治疗治疗l不同尿道损伤病情往往有很大不同，治疗策略应根据伤后的全身情况、存在的合并伤及尿道损伤的类型，全面考虑、综合施治全身治疗：纠正休克、优先处理危及生命的合并伤，条件不许可时采用简单的方法引流膀胱，稳定后再进一步处理局部治疗：包括 1、恢复尿道连续性 2、引流膀胱尿液 3、彻底引流尿外渗尿道创伤尿道创伤-治疗治疗l后尿道损伤l球部尿道损伤l阴茎部尿道损伤泌尿系创伤泌尿系创伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5尿道狭窄尿道狭窄-病因病因l1、尿道损伤l2、留置导尿管不当l3、先天性尿道狭窄l4、炎症性尿道狭窄：多由淋菌性尿道炎所致，近年来发病率升高尿道狭窄尿道狭窄-诊断诊断 一般根据外伤或相关病史、是否有排尿困难、尿频、尿急、尿不尽、尿潴留、尿失禁等病症可作出诊断，但要明确狭窄程度、长度、部位、是否存在假道、憩室、瘘道等必须进一步检查1、体检2、尿道探子检查3、尿道造影4、磁共振5、超声尿道狭窄尿道狭窄-治疗治疗l治疗方法包括：尿道扩张术、内镜直视下狭窄切开术、狭窄段切除端-端吻合术、尿道补片成形术、尿道二期成形术等l方法选择根据：尿道狭窄的部位、程度、狭窄的长度、并发症、尿道断端错位以及技术条件而定本课件内容主要来自?吴阶平泌尿外科学?外科学?第七版请各位同事批评指正肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类 肾挫伤肾挫伤l占肾创伤的85%左右l肾实质轻微创伤，毛细血管破裂、肾包膜完整或包膜下淤血、血肿形成，一般不产生肾脏之外的血肿l无尿外渗，合并伤少l半数病人有镜下血尿肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类l 肾裂伤l占肾创伤的10%左右l肾实质浅表裂伤，肾被膜及肾盂肾盏完整，仅表现为被膜下血肿。l肾实质发生裂口，假设被膜破裂，可形成肾周血肿l被膜及及收集系统同时破裂，形成全层肾裂伤，可形成肾周血肿伴尿外渗肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类l 肾粉碎伤l占肾创伤的3%左右l发生肾实质的多处裂伤、横断破裂或破碎城多块l临场病症严重，多有合并症及休克l可导致肾脏完全性损害肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类l 肾盂裂伤l发生于战时刀刺伤，平时刀刺伤、开放性手术过度牵拉、腔道镜检查或治疗时l常有大量外渗尿液积存于肾周间隙，形成尿囊肿l假设腹膜破裂，尿液进入腹腔，可产生尿性腹膜炎，出现明显的腹膜刺激征l 肾蒂伤l占肾创伤的2%左右l开放所致占68%-77%，闭合所致23%-32%l可同时合并肾碎裂、横断及肾盂撕裂伤l易被忽略，因其出血迅猛、量大，可同时伴有合并伤及休克，假设不迅速明确诊断、及时手术，那么后果严重，死亡率极高肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现 休克休克l休克时肾创伤后的重要表现l可表现为创伤性休克或/和失血性休克l发生率与肾创伤的程度、有无合并伤及失血量有关。轻度肾创伤很少发生休克，闭合性肾创伤的休克发生率发生率约为40%，开放性肾创伤的休克发生率可到达85%。l血尿轻微或仅为显微镜下血尿并合并有休克者，应考虑为重度肾创伤，包括肾蒂伤或并发其他器官创伤。l有的患者可在伤后数日甚至数周后出现休克，多为继发大出血或并发感染肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现 血尿血尿l血尿为肾创伤最为常见、最为重要的病症l约94.3%-98.0%的肾创伤患者有肉眼血尿或镜下血尿，特别是血尿中有索条状血丝者更具有诊断意义l血尿的程度并非一定与肾创伤的程度一致。肾盂粘膜撕裂伤，血尿可非常严重；肾脏创伤严重，血流积于腹膜后间隙、肾蒂伤或并发输尿管断裂、血凝块阻塞输尿管或伤员已处于休克无尿状态，可不出现血尿。所以，血尿为诊断肾创伤有意义的体征，但尿中含血量的多上不能完全作为判断肾创伤范围及程度的标准肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现 疼痛疼痛l多数患者有肾区或上腹部钝痛，并可放射到同侧肩部、背部及下腹部，多为腰部软组织挫伤、肾包膜张力增强或尿液渗入肾周组织刺激腹膜后神经丛所引起l输尿管内有血凝块，可发生肾绞痛。l尿液、血液流入腹腔或并发腹腔脏器创伤，可出现腹部胀气、疼痛及腹膜刺激病症肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现 肿块肿块l肾创伤后可因血液或/和尿液溢出，积存于肾周形成痛性肿块l假设肾周筋膜完整，肿块可以局限；假设肾周筋膜破裂，渗出的血和尿液可以沿腹膜后间隙蔓延，形成不规那么的弥漫性肿块l肿块的大小视出血量或/和尿外渗量而异l假设在治疗过程中肿块不断增大，且血红蛋白持续下降，说明有活动出血l假设伤后数日或数周肿块突然增大并出现休克，说明有血栓脱落，血块溶解后继发性出血或合并严重继发感染肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现 腹壁肌肉强直腹壁肌肉强直l伤侧腰区软组织挫伤，可有明显的皮肤擦伤、皮下淤血及肌肉痉挛l假设有血液或/和尿液外渗沿腹壁向下蔓延、临床上即可出现腹壁强直l假设有腹膜破裂，血和尿液进入腹腔刺激腹膜，临床上那么可出现腹肌紧张、压痛及反跳痛等腹膜刺激病症肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现 腹壁肌肉强直腹壁肌肉强直l开放性及闭合性肾创伤均可能合并胸、腹腔脏器及脊柱等损伤。l最常见的合并伤顺序为肝34.3%、结肠25.4%肺及胸膜19.6%、小肠18.6%、胃15.6%、脾14.7%、膈肌14.7%、十二指肠10.7%、胰腺9.8%、肠系膜9.8%、大血管8.6%白涛 1996l有合并伤者，其临床表现更为凶险，常依所伤脏器不同而有不同临床表现。合并肝、脾及大血管创伤者，以出血为主要表现；胃肠道创伤者以腹膜炎病症为主l当肾创伤病症与严重复杂的临床病症不相符合时，应考虑存在其他脏器创伤的可能肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 实验室检查实验室检查 尿常规尿常规l血尿事诊断肾创伤的重要依据之一，对伤后不能自行排尿的患者，应常规进行导尿检查l肉眼观察尿液为粉红色烟雾状或更浓，为肉眼血尿；正常人尿显微镜检验每高倍镜有03个红细胞，超过5个红细胞为镜下血尿l尿中的血液颜色由浓逐渐变浅，提示出血趋向停止l肾动脉内膜创伤，肾动脉血栓形成，可无血尿，但可有蛋白尿肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 实验室检查实验室检查 血常规血常规l肾创伤24小时内动态检查血红蛋白量及红细胞计数，有助于动态观察肾创伤病情变化l严重患者应每2小时检测一次l假设血红蛋白及红细胞计数明显下降，说明出血严重；假设有白细胞计数增多和分类左移，那么提示血肿或尿外渗并合并感染或其他部位有感染灶存在肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 实验室检查实验室检查 血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶l对早期肾创伤的诊断有帮助l肾创伤后8小时开始上升l1624小时上升最明显l24小时后下降肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 实验室检查实验室检查 肾功能肾功能l所有的伤员，尤其是原有肾脏其他疾病、孤独肾或肾创伤合并休克者，都应反复进行肾功能测定、及早防治肾功能衰竭l尿液持续漏入腹腔被吸收后，可出现氮质血症肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 B超超l超声显像快速、简便、无创l可从不同断面动态观察脏器，并根本能反映肾创伤的程度及类型，90%的肾创伤可以单靠超声显像做出诊断l可以同时发现其他腹腔脏器的合并伤l所以临床将B超作为闭合性肾创伤的首选检查方法及保守治疗中伤情及疗效的检查l肾创伤B超图像特征l 1、肾周出现液性无回声区；2、伤肾影扩大 l 3、肾实质回声不均匀；4、肾集合系统移位 l 5、肾被膜中断 肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 CTlCT诊断肾创伤敏感度与特异性较高，分类准确，诊断符合率达98100%Erich 1985lCT为无创性检查，方法简单、快速、平安，尤适于严重肾创伤lCT平扫后加做增强，可以精确的估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围及血管创伤Kelly 1989，对其他脏器亦能显示lCT在肾蒂创伤分类中的作用不明显，但可作为肾蒂伤的重要补充检查，在伤情不稳定时，或不允许进行创伤性检查时可作为首选检查肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 肾动脉造影肾动脉造影l疑有肾动脉创伤或经其他影像学检查发现伤肾无功能或无血运时，肾动脉造影具有特殊价值。l能清晰显示肾实质级肾动脉完整性的异常变化，获得其他检查方法不能获得的影像学依据，如肾蒂创伤、肾内血管破裂或栓塞、肾实质裂伤、包膜下或包膜外血肿，亦可诊断出血是否活动并结合介入发射学，对某些病例可做暂时性的栓塞止血l判断伤肾中、晚期有无创伤性肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉狭窄及肾萎缩等并发症及后遗症l程序较为复杂，有一定的创伤性，一般不作为常规检查肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 X线腹部平片线腹部平片l为防止贻误治疗时机，X线腹部平片及静脉尿路造影应一次检查完成l轻度肾创伤腹部平片可无阳性发现l中度及重度肾创伤平片可见肾轮廓一致性增大或局限性肿大、伤侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱向伤侧弯曲以及合并肋骨骨折、腰椎横突骨折等征象。l合并腹腔脏器破裂，膈下可见游离气体，如为弹片或枪弹伤，可了解有无金属异物及其部位肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 静脉尿路造影静脉尿路造影l静脉尿路造影是诊断肾创伤及伤情分类的常用措施，能显示肾伤情，并可了解对侧肾脏的形态、功能及可能存在的原肾脏疾病。适应症包括l1、所有腹部及腰部贯穿伤，无论血尿的程度l2、钝性创伤伴有肉眼血尿或伤后第一次尿液检查，镜下红细胞50/高倍镜视野l3、钝性伤伴镜下血尿但伴有休克。l符合以上情况之一，即须行此项检查。如尚无休克或休克已被纠正，对碘剂不过敏者，应尽早行此项检查。延迟检查可因肠气或肾血流灌注缺乏、肾功能受到抑制或病人处于休克状态而影响检查结果。肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 静脉尿路造影静脉尿路造影l肾创伤时静脉尿路造影可发现l1、双肾显影良好，形态及功能正常，多见于肾挫伤或轻度裂伤l2、伤肾显影浅淡或延迟显影，可能因为肾血流量减少，肾功能受损l3、造影剂外渗，多见于肾盏、肾盂撕裂、肾实质裂伤、贯穿伤等l4、肾盂、肾盏、输尿管内充盈缺损，多因血块积聚所致l5、肾盂、肾盏、输尿管受压、变形、移位，多因肾旁、肾周、或输尿管周围血肿压迫所致l6、伤肾不显影，除应考虑伤后肾血流量急剧减少，肾功能受到严重抑制外，可能有严重的肾碎裂伤、肾蒂伤、肾动脉栓塞或严重的肾蒂挫伤造成的血管痉挛等，需进一步检查肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 膀胱镜检查膀胱镜检查l可直接观察伤侧输尿管口有无血液喷出肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 逆行性肾盂造影逆行性肾盂造影l容易引起感染，不宜使用肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 核磁共振成像核磁共振成像l可通过其冠状面及矢状面成像确定肾创伤的程度及范围，明确肾周血肿的大小l其对局部缺血很敏感，能区别液体聚集的性质，亦可判断伤肾的生存能力及原已存在的肾脏疾病Pollack 1989l对碘过敏或CT分级困难的病例，核磁共振具有更大的优越性肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查 同位素核素扫描同位素核素扫描l根据肾内放射性核素的稀疏和浓聚，了解肾脏的形态及功能，用于肾创伤的早期诊断及随访检查l其敏感度不及肾动脉造影及CT，但该检查方法简单、平安、无创、无过敏反响，对于静脉尿路造影不显影或者显影不佳的病例可采取同位素核素扫描获取一定的诊断依据肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗 修补术修补术l适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血流循环适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血流循环无明显障碍。无明显障碍。l创缘整齐可直接对龙缝合，创缘血运不良者予以创缘整齐可直接对龙缝合，创缘血运不良者予以切除切除l清创时保存对肾脏具有重要修复意义的肾包膜，清创时保存对肾脏具有重要修复意义的肾包膜，尽量保存有活泼出血的肾实质尽量保存有活泼出血的肾实质l合拢缝合有困难者，不可勉强，可用肾脏脂肪或合拢缝合有困难者，不可勉强，可用肾脏脂肪或肌肉瓣填充，腹膜覆盖固定肌肉瓣填充，腹膜覆盖固定l肾内有血块者，予切开取出肾内有血块者，予切开取出肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗 肾脏局部切除术肾脏局部切除术l适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游离无血运，无保存价值离无血运，无保存价值l肾局部切除后的断面应以肾包膜或游离腹膜肾局部切除后的断面应以肾包膜或游离腹膜覆盖，以促进其愈合及预防切面继发性出覆盖，以促进其愈合及预防切面继发性出血血肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗 肾脏套包术肾脏套包术l适用于肾脏严重粉碎伤或有多处裂伤，直接缝合适用于肾脏严重粉碎伤或有多处裂伤，直接缝合修复困难，但整个肾脏血运尚正常，或双侧严重修复困难，但整个肾脏血运尚正常，或双侧严重肾创伤，或孤立肾严重创伤，或一侧肾脏严重创肾创伤，或孤立肾严重创伤，或一侧肾脏严重创伤而对侧肾脏情况不明，必须保存伤肾伤而对侧肾脏情况不明，必须保存伤肾l套包材料可用铬制肠线编结成网状袋，或用羊膜套包材料可用铬制肠线编结成网状袋，或用羊膜或自体大网膜制成或自体大网膜制成l显露肾脏后，用套包套住肾脏，围绕肾门紧缩固显露肾脏后，用套包套住肾脏，围绕肾门紧缩固定或缝合，到达止血目的定或缝合，到达止血目的肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗 自体肾移植术自体肾移植术l适用于在原位修复困难的伤肾，尤其是孤立肾或适用于在原位修复困难的伤肾，尤其是孤立肾或一侧肾创伤严重，对侧肾脏情况不明者一侧肾创伤严重，对侧肾脏情况不明者将肾切除，于低温体外工作台手术，应用显微外科技术对伤肾进行修整缝合后，再将肾脏移植于髂窝内肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗 肾血管修补术或重建术肾血管修补术或重建术l适用于肾蒂伤。由于严重出血往往来不及救治，一经确认适用于肾蒂伤。由于严重出血往往来不及救治，一经确认立即探查立即探查l术中据伤情，争取吻合或修补断裂或破裂血管术中据伤情，争取吻合或修补断裂或破裂血管l肾动脉内膜破裂、内膜下剥离及血栓形成者，单纯吻合、肾动脉内膜破裂、内膜下剥离及血栓形成者，单纯吻合、补缀或取出血栓后常并发肾动脉狭窄、动脉瘤形成及再次补缀或取出血栓后常并发肾动脉狭窄、动脉瘤形成及再次血栓形成，必须切除内膜受伤的血管段，再行吻合术血栓形成，必须切除内膜受伤的血管段，再行吻合术l假设受伤段血管较长，切除后吻合困难，可行人造血管搭假设受伤段血管较长，切除后吻合困难，可行人造血管搭桥吻合或自体肾移植术桥吻合或自体肾移植术l此类手术应在伤后此类手术应在伤后12小时内完成，如延迟至小时内完成，如延迟至18小时后，手小时后，手术修复已无实际意义术修复已无实际意义肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗 肾切除术肾切除术l应严格掌握切肾指证，以下情况之一者，可切肾应严格掌握切肾指证，以下情况之一者，可切肾l肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制l严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建l肾内血管已有广泛血栓形成肾内血管已有广泛血栓形成l肾创伤后感染、坏死及继发性大出血肾创伤后感染、坏死及继发性大出血l同时需注意同时需注意l肾切除前必须明确对侧肾脏情况，对侧肾脏功能形态正常方可切肾肾切除前必须明确对侧肾脏情况，对侧肾脏功能形态正常方可切肾l如是孤立肾或双侧肾脏创伤，应千方百计保存伤肾如是孤立肾或双侧肾脏创伤，应千方百计保存伤肾l如无法挽救时，应在肾切除后及早进行透析，不失时机地施行异体肾如无法挽救时，应在肾切除后及早进行透析，不失时机地施行异体肾移植移植输尿管创伤输尿管创伤-病因病因 外伤性创伤外伤性创伤l较为少见l可见于战争、交通事故、刀刺伤等l常合并有腹腔脏器或全身脏器创伤，以致输尿管创伤征象被掩盖l输尿管创伤多为贯穿性，多由穿孔、割裂、切断等等引起l非贯穿性的输尿管创伤非常罕见，可因直接暴力使肾脏突然向上移位，使相对固定的输尿管被强烈牵拉而过度伸展，导致输尿管从肾盂撕裂或离断，这种创伤多见于背后受到重击的儿童输尿管创伤输尿管创伤-病因病因 手术创伤手术创伤l多见于盆腔及下腹部的开放性手术，如：根治性或次全子宫切除术、巨大卵巢囊肿或肿瘤切除术、结肠或直肠癌根治术等，创伤多发生于输尿管下段l剖宫产、髂血管手术、腰交感神经等手术，肾、输尿管、膀胱及前列腺手术等时有输尿管损伤的报道l特别是输尿管有移位、畸形、广泛粘连、显露不良、出血等情况下更易发生l常见的损伤有输尿管结扎、切开、离断、撕裂、钳夹及局部切除等l未直接伤及输尿管，但破坏了输尿管的血供，也会导致输尿管局部缺血、坏死及穿孔输尿管创伤输尿管创伤-病因病因 器械创伤器械创伤l多见于泌尿外科输尿管插管及输尿管镜术中l除因为输尿管管径较小、血管脆弱及输尿管本身的病变外，多为操作过于粗暴所致l最严重的器械创伤是输尿管镜操作过程中将输尿管撕裂甚至脱出膀胱l器械引起的输尿管粘膜浅表创伤可有少血血尿、疼痛等，多无临床意义，严重的器械创伤术输尿管穿孔及尿液外渗输尿管创伤输尿管创伤-病因病因 放射性创伤放射性创伤l比较罕见，发生率仅0.04%Joseph 1991l多见于盆腔脏器肿瘤高度放射性物质照射后输尿管创伤输尿管创伤-病因病因 自发性破裂自发性破裂l较罕见l多与输尿管本身疾病有关输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现 尿瘘或尿外渗尿瘘或尿外渗 为输尿管离断、切开及穿孔的最早病症之一：1、急性尿瘘或尿外渗 多见于术后即刻或数天内出现伤口漏尿或尿性腹膜炎。因引流不畅，尿液淤积于腹腔或腹膜后形成肿块、局部膨隆或肿胀。输尿管肾盂连接处撕脱时，尿液可积聚于肾旁形成尿液囊肿，感染后形成脓肿。2、慢性尿瘘 常发生于输尿管创伤后2-3周。多为术中输尿管被钳夹、结扎后局部慢性缺血坏死，继而破裂导致尿瘘形成。最常见的是输尿管阴道瘘，皮肤瘘或漏入腹腔较少见。输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现 无尿无尿l多见于双侧输尿管被离断、撕脱或结扎后，伤后立即无尿。l在排除创伤性休克、急性肾功能衰竭后，应考虑到双侧输尿管或孤立肾输尿管创伤的可能输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现 感染感染l多为继发性感染l受到创伤后的输尿管局部组织炎症、坏死、脱离、尿液外渗或漏至腹膜后组织间隙或腹腔，很快形成脓肿或腹膜炎l临床表现为发热、腰痛、腰部肌肉紧张、肾区扣痛l尿性腹膜炎形成和出现腹部压痛、反跳痛及胃肠道刺激病症等输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现 血尿血尿l假设术后发现血尿应高度疑心输尿管创伤的可能l严重程度与创伤的程度不成正比。相反，没有血尿也不能排除输尿管创伤的存在。如输尿管逆行性插管或输尿管镜术后，输尿管粘膜的擦伤可引起比较严重的血尿，而输尿管被结扎的早期不会有严重的血尿l外伤性输尿管创伤血尿的发病率为90%，医源性的输尿管创伤的血尿发病率仅为11%Carlton 1978输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现 梗阻梗阻l1、术中误扎输尿管引起梗阻的早期，因肾盏、肾盂返流及再吸收功能，可维持尿的生成及排泄，肾功能短期内不致衰竭。尤其是单侧输尿管完全结扎，对侧肾功能正常者可无病症或病症轻微，如暂时性少尿、腰区胀痛等。局部病人患肾因长期完全性梗阻而萎缩，可完全无病症。双侧输尿管完全结扎引起梗阻那么立即发生无尿l2、输尿管局部结扎或其他原因所致的输尿管创伤，均可因炎症、反复感染、尿瘘、水肿、粘连、硬化等造成输尿管狭窄，引起梗阻。其表现为腰痛、肾积水、继发性肾脏感染、肾功能受损输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 后期诊断后期诊断输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l病人全身情况危急、休克、合并其他重要器官创伤等情况时，应先纠正全身情况，优先处理重要器官的创伤，不应强求一次线完成输尿管创伤的修复手术。在处理输尿管创伤时应考虑：在处理输尿管创伤时应考虑：l 创伤侧别l有无肾、膀胱创伤l对侧肾功能情况l输尿管创伤的部位、性质、程度和时间等等输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l手术中发生并即时发现的输尿管创伤应立即进行适当处理。对于延误诊断的输尿管创伤、狭窄或输尿管瘘的处理较为困难l对于手术修复时机的观点：l不主张立即手术的理由：早期因创伤部位及周围组织由于尿外渗引起的充血、水肿，等炎性反响，脆性较大，修复能力差，易导致修复手术失败。对于创伤超过24小时的患者，主张先行肾造瘘，3个月后再行修复术Ulmsten 1975输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l主张早期修复者认为：延迟手术存在引流不畅或主张早期修复者认为：延迟手术存在引流不畅或完全的输尿管梗阻，有导致肾功能丧失的危险，完全的输尿管梗阻，有导致肾功能丧失的危险，且延迟修复与早期修复的成功率相等，也不会增且延迟修复与早期修复的成功率相等，也不会增加术后并发症的发生率加术后并发症的发生率Kostakopoulos 1998。同时患者在等待修复期间，存在不必要的心理和同时患者在等待修复期间，存在不必要的心理和经济负担，因此主张早期修复。经济负担，因此主张早期修复。l注意：休克或全身条件差的患者先进行肾造瘘术注意：休克或全身条件差的患者先进行肾造瘘术是挽救生命的措施，而不应该进行长时间暴露的是挽救生命的措施，而不应该进行长时间暴露的剖腹探查术剖腹探查术l目前一般主张肾造瘘术后目前一般主张肾造瘘术后1-2月行输尿管修复术月行输尿管修复术输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l对输尿管的创伤应彻底扩创，未完全断裂者也应该完全切除受伤段，直至输尿管两端有明显渗血位置，以防止因局部组织缺血、失活导致吻合口破裂l扩创时应注意不能过多破坏输尿管鞘膜及周围组织输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l修复及吻合术应在无张力情况下进行l如输尿管创伤超过2cm以上，不可强行吻合输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l输尿管缺损超过1/3以上周径或已完全离断吻合后，必须留置支架，以保证输尿管修复部位有足够的内径和防止后期狭窄及引流尿液输尿管创伤输尿管创伤-治疗原那么治疗原那么l无论何种修复吻合术，术后都难免有不同程度的尿外渗，故术后都应留置尿外渗区域的外引流管膀胱创伤膀胱创伤-分类分类 腹膜内型腹膜内型l较为少见，但后果较腹膜外型严重l膀胱最薄弱局部位于膀胱顶临近腹膜的区域，膀胱充盈时，直接的暴力打击，易导致此部位发生破裂l早期，低渗尿液进入腹腔所造成的腹膜刺激征可较轻，肠鸣音也可正常，当开展为感染性腹膜炎时腹部病症才变得明显l创伤致腹膜内破裂往往有严重的合并伤，易致漏诊，也是导致创伤后死亡的主要原因l也可见于自发性膀胱破裂及医源性损伤，其早期病症也可能很轻微，只有轻度血尿，2-3天后逐渐出现腹膜炎病症膀胱创伤膀胱创伤-分类分类 腹膜外型腹膜外型l较腹膜内型常见，多见于膀胱前壁损伤，腹膜完整，尿液能外渗道膀胱周围、耻骨后间隙、盆底及输尿管周围组织l多见于骨盆骨折，且常合并尿道损伤89-100%的腹膜外膀胱破裂合并有耻骨骨折，相反只有5-10%的耻骨骨折合并膀胱破裂l骨折的范围、程度与膀胱损伤密切相关，多发性及粉碎性骨折合并骨折断端严重移位或有游离骨片者，最易引起膀胱损伤，并常合并后尿道损伤膀胱创伤膀胱创伤-分类分类 混合型混合型l约有10%的膀胱破裂患者同时发生腹膜内型及腹膜外型l多由强大的外力导致，也见于利器所致贯穿伤l多合并多脏器损伤，死亡率高达60%膀胱创伤膀胱创伤-诊断诊断 临床表现临床表现l膀胱轻度挫伤仅有下腹部的疼痛、少量终末血尿，短期内自行消失膀胱创伤膀胱创伤-诊断诊断 尿常规及导尿试验尿常规及导尿试验l1、尿常规 通过自解、导尿、穿刺等方法，大多数患者都能发现肉眼血尿，几乎所有患者都有镜下血尿，其他泌尿系损伤都会有l2、导尿检查 导尿假设能导出大量清亮尿液，可以初步排除膀胱破裂；如果不能导出尿液或进导出少量尿液，需考虑膀胱破裂。可行膀胱注水试验或行B超下膀胱注水试验。lB超下膀胱注水试验是对膀胱注水试验的改进，测量注入液量和膀胱充盈量是否相符，可以边注入边观察膀胱充盈情况和液体流动方向,同时还能观察到膀胱壁是否完整、膀胱内血块、鉴别尿道损伤及对膀胱破裂进行分型膀胱创伤膀胱创伤-诊断诊断 膀胱造影膀胱造影l膀胱造影是诊断膀胱破裂最有价值的方法，经尿道导入导尿管后，注入至少300ml造影剂15-30%浓度进行X线及CT检查。假设因尿道断裂无法置入导尿管，可行膀胱造瘘lX 线：拍前后位、侧位片，放出造影剂后再次拍片lCT：腹部扫描l判断：通过造影剂的外渗来判断有无膀胱破裂，如果膀胱内有大量血凝块，那么可能因破口被堵塞而出现假阴性。l腹膜内破裂：造影剂外渗至肠间、膈下l腹膜外破裂：膀胱颈周围的骨盆间隙探查膀胱发现膀胱顶壁一纵行破口长约探查膀胱发现膀胱顶壁一纵行破口长约8cm发现膀胱顶后壁一“人字型裂口长约10cm，膀胱内凝血块约50ml，腹腔内淡血性液体约2500ml膀胱创伤膀胱创伤-治疗治疗 腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂l极少数病例在膀胱造影提示下只有小破口并且无其他手术指证，可以考虑留置导尿管7-10天进行治疗。绝大多数腹膜内膀胱破裂都有大的裂口需要手术修补l探查膀胱时同时探查腹腔其他器官l探查后可行单纯留置导尿或耻骨上膀胱造瘘，造瘘原那么：l 1、造瘘管应该放在尽量高的位置，可减轻术后的尿频和膀胱痉挛l 2、造瘘管应该潜行穿出皮肤，减轻拔管后尿瘘的发生l造瘘管一般在10-14天后膀胱创口愈合后拔除l近年来有学者腹腔镜修补较小的腹膜内膀胱破裂，取得了较好疗效膀胱创伤膀胱创伤-治疗治疗 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂l膀胱造影剂外漏的程度不能代表膀胱破口的大小，但是有大量造影剂外漏时，需考虑手术探查l进行其他腹腔脏器手术探查时，可翻开膀胱进行修补l闭合性暴力所致的较轻的膀胱破裂可通过单纯留置导尿进行治疗l对于非手术治疗时膀胱周围血肿可以不行手术引流以防诱发感染，但须控制感染的发生l假设有骨折断端刺入膀胱，修补前须对骨折进行复位膀胱创伤膀胱创伤-治疗治疗 穿通伤穿通伤l所有由枪弹、刀或骨折等所致的膀胱穿通伤都须行手术探查l膀胱周围血肿应该去除，以防止脓肿形成l探查膀胱的同时，必要时需探查腹腔，破入腹腔的裂开应从腹腔内关闭l30%的