消毒供应中心护理管理条款检查ppt课件

消毒供应中心消毒供应中心(室室)护理管理解析护理管理解析阿克苏地区第二人民医院供应室阿克苏地区第二人民医院供应室罗荣罗荣1消毒供消毒供应应中心中心(室室)护护理管理解析阿克理管理解析阿克苏苏地区第二人民医院供地区第二人民医院供应应室室11.1.消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理2.2.特殊单元质量管理与监测特殊单元质量管理与监测特殊单元质量管理与监测特殊单元质量管理与监测3.3.查看护理文档查看护理文档查看护理文档查看护理文档4.4.对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容21.消毒供消毒供应应中心的中心的质质量管理量管理2.特殊特殊单单元元质质量管理与量管理与监测监测3.查查看看 CSSD采取集中管理的工作模式。对所采取集中管理的工作模式。对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由器具和物品由CSSD回收、清洗消毒、灭菌回收、清洗消毒、灭菌和供应。和供应。质量管理与持续改进质量管理与持续改进 是是CSSD管理工作的核心任务管理工作的核心任务消毒供应中心的质量管理3 CSSD采取集中管理的工作模式。采取集中管理的工作模式。对对所有需要所有需要v 消毒灭菌物品零缺陷消毒灭菌物品零缺陷v 使用科室满意使用科室满意 确保每个工作环节的质量确保每个工作环节的质量 达到行业规定的标准达到行业规定的标准医院无菌物品质量管理总目标4 消毒消毒灭灭菌物品零缺陷菌物品零缺陷 确保每个工作确保每个工作环节环节的的质质量医院无菌物品量医院无菌物品v回收（工具的使用、如何回收）回收（工具的使用、如何回收）v清洗（不同器械的清洗流程、清洗工具的要求、水质清洗（不同器械的清洗流程、清洗工具的要求、水质和清洗剂的要求、清洗设备的使用、清洗质量的评价和清洗剂的要求、清洗设备的使用、清洗质量的评价)v器械的消毒（方法、具体操作）器械的消毒（方法、具体操作）v器械的检查和保养（清洁度的质量标准、如何保养）器械的检查和保养（清洁度的质量标准、如何保养）v包装（无菌包装的要求、包装材料的要求选择包装（无菌包装的要求、包装材料的要求选择)v灭菌监测（过程监测、结果监测）灭菌监测（过程监测、结果监测）v人员的培训人员的培训关注什么？5回收（工具的使用、如何回收）关注什么？回收（工具的使用、如何回收）关注什么？5器械循环处理流程图器械循环处理流程图15 10 60 5 15 30-60分类分类清洗清洗消毒消毒干燥干燥器械器械检查检查与保与保养养包装包装灭菌灭菌发放发放去污区去污区检查包装及灭菌区检查包装及灭菌区无菌物品存放区无菌物品存放区回收回收储存储存6器械循器械循环处环处理流程理流程图图15 10 目目 录录1.消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理2.2.特殊单元质量管理与监测特殊单元质量管理与监测特殊单元质量管理与监测特殊单元质量管理与监测3.3.查看护理文档查看护理文档查看护理文档查看护理文档4.4.对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容7目目 录录1.消毒供消毒供应应中心的中心的质质量管理量管理2.特殊特殊单单元元质质量管理与量管理与监监特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测v5.5.2.1C1 检查消毒供应室的周围环境v5.5.2.1C2 检查消毒供应室的内部环境v5.5.2.1C3 检查消毒供应室基本消毒灭菌设备设施、个人防护用品 v5.5.2.1C4 检查供应室污染物及清洁物的通道 v5.5.2.1C5 检查护理人员对供应室洁污分开流程规定及履职规定8特殊特殊护护理理单单元元质质量管理与量管理与监测监测5.5.2.1C1 检查检查消毒供消毒供应应内部布局和流程内部布局和流程检检查查包包装装灭灭菌菌区区无无菌菌物物品品存存放放区区去去污污区区 第一道屏障第一道屏障(双门清洗机双门清洗机)第二道屏障第二道屏障(双门灭菌器双门灭菌器)污污物物接接收收接收清洁物品接收清洁物品无菌物品发放无菌物品发放9内部布局和流程内部布局和流程检检无去无去污污区区 第一道屏障第一道屏障 第二道屏障第二道屏障污污物接收清物接收清洁洁 去去 污污 区区 病病 房房 污物通道污物通道污梯污梯回回收收间间清清洗洗间间实实际际屏屏障障物品流通路线物品流通路线物品流通路线物品流通路线 空空 气气 流流 向向 路路 线线 空空 气气 流流 向向 路路 线线 检查、包装区检查、包装区实实 际际 屏屏 障障 无菌物品存放区无菌物品存放区清清洁洁通通道道污梯污梯洁梯洁梯空空气气流流向向路路线线 清洁区清洁区清清 污污 区区科科室室流流程程路路线线图图10 去去 污污 区区 病病 房房 污污物通道物通道污污梯回清梯回清实实物物特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测v5.5.2.1C5 检查护理人员对供应室洁污分开流程检查护理人员对供应室洁污分开流程规定及履职规定规定及履职规定v供应室履职规定供应室履职规定:分为清洁区和污染区。各区人员分为清洁区和污染区。各区人员相对固定，不得串岗。工作人员应按消毒供应中相对固定，不得串岗。工作人员应按消毒供应中心着装要求管理规定着装。物品由污到洁，不交心着装要求管理规定着装。物品由污到洁，不交叉、不逆流。清洁区与去污区采取单线行走，不叉、不逆流。清洁区与去污区采取单线行走，不可逆行。人员、物品、设备、区域实行分类管理。可逆行。人员、物品、设备、区域实行分类管理。污染物品与清洁物品分开，未灭菌物品与已灭菌污染物品与清洁物品分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开放置。物品分开放置。11特殊特殊护护理理单单元元质质量管理与量管理与监测监测5.5.2.1C5 检查护检查护理人理人特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测v5.5.2.2C1 检查供应室人员配备检查供应室人员配备-提供花名提供花名册。册。v5.5.2.2C2 检查供应室集中管理清洗、消毒、灭菌和供应v5.5.2.2C3 检查供应室业务技能培训记录v5.5.2.2C4 检查相关部门对供应室的协作保障工作。12特殊特殊护护理理单单元元质质量管理与量管理与监测监测5.5.2.2C1 检查检查供供应应室人室人特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测v5.5.2.3C1 检查供应室规章制度、工作流程及应急预案。v5.5.2.3C2 有与临床科室联系的制度。v5.5.2.4C1 检查供应室清洗及效果监测记录。v5.5.2.4C2 检查供应室专人负责质量监测记录。v5.5.2.5C 检查供应室培训计划。13特殊特殊护护理理单单元元质质量管理与量管理与监测监测5.5.2.3C1 检查检查供供应应室室设设 备备14设设 备备14 密封检查15 密封密封检查检查15测试封口缝质量检测的示例“墨水染色试验”起初的通道起初的通道16测试测试封口封口缝质缝质量量检测检测的示例的示例“墨水染色墨水染色试验试验”起初的通道起初的通道16THESE ARE NOT STERILE CONTAINERS!17THESE ARE NOT STERILE CONTAINE18乱扔乱扔 代替代替 摆放摆放?1818乱扔乱扔 代替代替 摆摆放放?1819 杂乱无序杂乱无序?1919 杂杂乱无序乱无序?1920?2020?20Marion Peiker,04.-06.06.2012,Hangzhou Instrumentenaufbereitung 2121Marion Peiker,04.-06.06.20122222222223适合用于清洗和消毒的筛盘水可以自由穿过筛盘水可以自由穿过筛盘(阻力很小阻力很小).2323适合用于清洗和消毒的适合用于清洗和消毒的筛盘筛盘水可以自由穿水可以自由穿过筛盘过筛盘2324网状置物筐2424网状置物筐网状置物筐2425网状置物筐网状置物筐2525网状置物筐网状置物筐25Marion Peiker,04.-06.06.2012,Hangzhou Instrumentenaufbereitung 26拆开的扶骨器滑竿拆开的扶骨器滑竿组织残留组织残留血液残血液残留留26Marion Peiker,04.-06.06.2012272727272828282829已消毒的物品已消毒的物品,只能在密封的包装内只能在密封的包装内保持无菌状态保持无菌状态!2929已消毒的物品已消毒的物品,只能在密封的包装内只能在密封的包装内2930装载消毒仪器时应当注意什么?3030装装载载消毒消毒仪仪器器时时应应当注意什么当注意什么?30目目 录录1.消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理2.2.质量管理的细节质量管理的细节质量管理的细节质量管理的细节3.3.查看护理文档查看护理文档查看护理文档查看护理文档4.4.对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容31目目 录录1.消毒供消毒供应应中心的中心的质质量管理量管理2.质质量管理的量管理的细节细节3.查查突发事件应急预案高压蒸汽灭菌器发生故障应急预案高压蒸汽灭菌器发生故障应急预案清洗消毒器发生故障应急预案清洗消毒器发生故障应急预案工作人员职业暴露损伤应急预案工作人员职业暴露损伤应急预案停水、停电应急预案停水、停电应急预案 步骤简单、步骤简单、明了、准确明了、准确32突突发发事件事件应应急急预预案高案高压压蒸汽蒸汽灭灭菌器菌器发发生故障生故障应应急急预预案案 步步骤简单骤简单、设备相关操作记录设备相关操作记录根据消毒供应中心拥有的设备根据消毒供应中心拥有的设备种类建立记录本种类建立记录本 日常维护及故障处理登记本日常维护及故障处理登记本 设备维修登记本设备维修登记本 设备运行技术参数记录本设备运行技术参数记录本 厂家提供完整的产品使用说明厂家提供完整的产品使用说明书和维修说明书书和维修说明书正常或故障正常或故障33设备设备相关操作相关操作记录记录根据消毒供根据消毒供应应中心中心拥拥有的有的设备设备正常或故障正常或故障33消毒供应中心迎评消毒供应中心迎评现场评审阶段现场评审阶段1、访谈护士长、访谈护士长 2、询问护士、询问护士 3、抽查检查方法抽查检查方法34消毒供消毒供应应中心迎中心迎评现场评审阶评现场评审阶段段1、访谈护访谈护士士长长34目目 录录1.消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理消毒供应中心的质量管理2.2.质量管理的细节质量管理的细节质量管理的细节质量管理的细节3.3.查看护理文档查看护理文档查看护理文档查看护理文档4.4.对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容对照标准疏理的内容35目目 录录1.消毒供消毒供应应中心的中心的质质量管理量管理2.质质量管理的量管理的细节细节3.查查对照评审标准疏理内容对照评审标准疏理内容 医院复用医疗器械是否集中管理？医院复用医疗器械是否集中管理？医院复用医疗器械是否集中管理？医院复用医疗器械是否集中管理？工作制度是否符合要求？工作制度是否符合要求？工作制度是否符合要求？工作制度是否符合要求？工作规程是否得到落实？工作规程是否得到落实？工作规程是否得到落实？工作规程是否得到落实？无菌物品质量保证是否符合规范要求？无菌物品质量保证是否符合规范要求？无菌物品质量保证是否符合规范要求？无菌物品质量保证是否符合规范要求？质量控制和持续改进的相关资料？质量控制和持续改进的相关资料？质量控制和持续改进的相关资料？质量控制和持续改进的相关资料？监测相关资料的准确性与真实性监测相关资料的准确性与真实性监测相关资料的准确性与真实性监测相关资料的准确性与真实性?疏理内容疏理内容疏理内容疏理内容36对对照照评审标评审标准疏理内容准疏理内容 医院复用医医院复用医疗疗器械是否集中管理？器械是否集中管理？医院供应室工作流程v消毒供应中心(室)标准工作流程：回收-分类-清洗-检查与包装-灭菌-储存-发放。37医院供医院供应应室工作流程消毒供室工作流程消毒供应应中心中心(室室)标标准工作流程：回收准工作流程：回收-一、回收：v供应中心(室)工作人员定时、按照规定的路线、使用专用封闭式回收车(或箱)回收至科内。v回科后，与清洗人员交接物品数量，避免在科室清点、核对污染器械、物品，减少交叉感染。v器械、物品使用后，科室及时清除明显的污物(常水冲洗)，避免干燥，封闭暂存。38一、回收：一、回收：38v每次回收后，清洁消毒回收车(或箱)，进行清洗消毒干燥存放。v特殊污染的器械、器具（朊毒体、气性坏疽、绿脓杆菌、炭疽)按消洗消程序处理外，其他所有器械、器具按先洗后消毒程序处理，并用双层黄色塑料袋扎紧袋口，由供应室单独回收。39每次回收后，清每次回收后，清洁洁消毒回收消毒回收车车(或箱或箱)，进进行清洗消毒干燥存放。行清洗消毒干燥存放。3v下收污染物品下收污染物品污污污污 染染染染 通通通通 道道道道40下收下收污污染物品染物品污污 染染 通通 道道40二、分类：v1、按个人防护要求着装，与下收人员交接回收的物品数量。v2、根据器械的不同材质、性状、精密程度、污染状况进行分类。41二、分二、分类类：41分分 类类42分分 类类42三、清洗v不同类型的器械、物品，采用不同的清洗方法v(包括手工清洗和机械清洗)。v耐热、耐湿的器械、物品宜采用机械清洗方法。v精密、复杂的器械应先手工清洗、超声加酶洗，再用机械清洗方法或手工精洗。43三、清洗三、清洗43v清洗的流程1)预洗(35min)：用流水去除明显的污物(若污物变干，可多浸泡几分钟)。v(2)酶洗(25min)：酶可快速分解有机物，抑菌防锈，自然降解，无残留，已凝固或污染严重处在水面下刷洗。手工清洗酶的应用方法：选用高泡型酶，按1200浓度配制，根据清洗物品的污染程度，温度选用40适宜。将物品放如多酶清洗液中，浸泡3-5分钟，带关节的器械尽量打开，时间不宜过长，浸泡后用清水彻底清洗干 净。v(3)漂洗：先用自来水，再用去离子水或蒸馏水。44清洗的流程清洗的流程1)预预洗洗(35min)：用流水去除明：用流水去除明显显的的污污物物(若若v(4)消毒：可采用75%乙醇或大于90 水温5分钟以上消毒。v(5)润滑：使用水溶性润滑油，不能使用石蜡油等非水溶性油。v(6)干燥：消毒后的器械、器具应进行干燥处理，干燥可采用95%乙醇以及低纤维絮擦布干燥，不宜采用放置在空气中自然凉干的方法。v穿刺针、手术吸引头等官腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。45(4)消毒：可采用消毒：可采用75%乙醇或大于乙醇或大于90 水温水温5分分钟钟以上消毒以上消毒清清 洗洗46清清 洗洗46v机机 洗洗机清洗机清洗碗盘上碗盘上选择不同程序选择不同程序47机机 洗机清洗碗洗机清洗碗盘盘上上选择选择不同程序不同程序47清洗的重要性v清洗的重要性v充分充分清洗清洗后后:v去除去除HIV和和HBV等等v去除热原去除热原,降低发热反应降低发热反应v大大降低生物负荷大大降低生物负荷v减少腐蚀性减少腐蚀性48清洗的重要性清洗的重要性清洗的重要性清洗的重要性484949v没有清洗的污物灭菌后继续存在没有清洗的污物灭菌后继续存在灭菌前灭菌前灭菌后灭菌后50没有清洗的没有清洗的污污物物灭灭菌后菌后继续继续存在存在灭灭菌前菌前灭灭菌后菌后50血液对器械的腐蚀血液对器械的腐蚀51血液血液对对器械的腐器械的腐蚀蚀51从未使用从未使用使用过使用过没有清洗没有清洗但是灭菌过但是灭菌过一小时内干结一小时内干结超声波清洗超声波清洗+消毒器消毒器+灭菌器灭菌器 消毒液中一小时消毒液中一小时52从未使用使用从未使用使用过过一小一小时时内干内干结结超声波清洗超声波清洗+消毒器消毒器+灭灭菌菌v清洗不干净53清洗不干清洗不干净净53清洗后器械生锈54清洗后器械生清洗后器械生锈锈54金属/锈蚀缝隙锈蚀55金属金属/锈蚀锈蚀缝缝隙隙锈蚀锈蚀55清洗人员注意：清洗人员注意：手套、防水口罩和眼手套、防水口罩和眼 罩（或面罩），防水罩（或面罩），防水 衣服（或衣服衣服（或衣服+防水围防水围 裙）裙）注意尖锐物：厚橡胶注意尖锐物：厚橡胶 手套手套 注意飞沫和气溶胶：注意飞沫和气溶胶：N95口罩口罩 手消毒：脱手套后手消毒：脱手套后56清洗人清洗人员员注意：注意：56清洗控制的五大要素v清洗流程的控制v清洁剂的正确使用v水质的控制v清洗时间v清洗温度57清洗控制的五大要素清洗流程的控制清洗控制的五大要素清洗流程的控制57清洗的注意事项v手工清洗时水温为15 30.v去除干固的污渍应先用酶洗液浸泡，再刷洗或檫洗。v刷洗操作时应在水面下进行，防止产生气溶胶。管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗。v不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。v清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。58清洗的注意事清洗的注意事项项手工清洗手工清洗时时水温水温为为15 30.58清洗效果的验证“肉眼观察肉眼观察”仍是最快仍是最快,最最简单简单,最最方便方便的方法的方法59清洗效果的清洗效果的验证验证“肉眼肉眼观观察察”仍是最快仍是最快,最最简单简单,最方便的方最方便的方干燥柜60干燥柜干燥柜60转运箱的清洗转运箱的清洗v转运箱的清洗转运箱的清洗1 1消毒液高压冲洗消毒液高压冲洗消毒液高压冲洗消毒液高压冲洗2 2清水冲洗清水冲洗清水冲洗清水冲洗61转转运箱的清洗运箱的清洗转转运箱的清洗运箱的清洗1消毒液高消毒液高压压冲洗冲洗2清水冲洗清水冲洗61四、检查：v清洗质量的检查：目测或使用带光源的放大镜对干燥后的每件器械、器具进行检查。器械表面及关节、齿牙处应光洁无残留物质、血渍、水垢、锈斑，功能完好无损毁。v清洗质量不和格的，应重新清洗处理。有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。v器械功能的检查：检查器械的完好性、灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度等。62四、四、检查检查：62五、包装：v包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。v包装前应核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。v盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。v剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。v灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。v灭菌包体积要求：脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过303050。63五、包装：五、包装：包括装配、包装、封包、注明包括装配、包装、封包、注明标识标识等步等步骤骤。器械与敷料。器械与敷料v灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。v封包要求v包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；v闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。v灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。64灭灭菌物品包装分菌物品包装分为闭为闭合式包装和密封式包装。手合式包装和密封式包装。手术术器械采用器械采用闭闭合式包合式包v敷敷 料料 室室敷料整理、包装敷料整理、包装65敷敷 料料 室敷料整理、包装室敷料整理、包装65v配配 包包按流程表配包按流程表配包按流程表配包按流程表配包检查质量检查质量检查质量检查质量66配配 包按流程表配包包按流程表配包检查质检查质量量66v包装质量：v没有合格的包装就没有合格的无菌物品！v1）包装材料的质量控制v2）检查配包和包装质量控制v3）包装方法的质量控制v4）封包的质量控制v5）标识的质量控制67包装包装质质量：量：67六、灭菌：v1、压力蒸汽灭菌：首选(耐高温、耐高湿的器械和物品)v(1)液体、油脂、粉剂、膏剂忌用压力蒸汽灭菌。v(2)所有拟灭菌物品需进行彻底的清洗，以免影响灭菌效果。v(3)按要求进行灭菌器效能检测，包括：化学和生物监测、B-D试验。v2、装载要求：v(1)装载量：脉动真空压力蒸汽灭菌器的最大装载量分别不得超过柜室容积的95%。v(2)同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时敷料包放上层、金属包放下层。易产生水滴物品尽量放下层。v(3)装载时使用专用灭菌篮筐，不能堆放，包与包间隔至少2cm。v(4)手术器械盘应平放，织物包应竖放，手术盆应斜放。68六、六、灭灭菌：菌：1、压压力蒸汽力蒸汽灭灭菌：首菌：首选选(耐高温、耐高湿的器械和物耐高温、耐高湿的器械和物v3、卸载要求：v(1)压力蒸汽灭菌物品取出后放置于远离空调或空气入口的地方冷却。v(2)检查灭菌物品包装的完整性干燥情况。v(3)检查化学指示胶带的色泽，未达到要求或可疑时应重新灭菌。v(4)灭菌包掉地或误放不洁处应视为污染。693、卸、卸载载要求：要求：69v灭灭 菌菌1规范装筐规范装筐70灭灭 菌菌1规规范装筐范装筐70七、储存：v七、储存：v1、无菌物品的储存条件：v清洁、干燥、温度在20-25、相对湿度60%。v物品必须存放在洁净的柜内或架上，离地面2025cm、离墙面510cm、距天花板50cm。v2、无菌物品的有效期：v棉布或硬质容器的有效期7天。v3、已灭菌与未灭菌物品要严格分开放置。v4、物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。71七、七、储储存：存：七、七、储储存：存：71v存放区存放区灭菌柜无菌门灭菌柜无菌门灭菌柜无菌门灭菌柜无菌门无菌架及无菌物品无菌架及无菌物品无菌架及无菌物品无菌架及无菌物品72存放区存放区灭灭菌柜无菌菌柜无菌门门无菌架及无菌物品无菌架及无菌物品72八、发放：v1、遵循“先进先出”的原则。v无菌物品应分门别类放在无菌柜内，物品排列整齐，以左进右出为原则。v2、发出的、过期的无菌物品必须重新进行清洗包装和灭菌。v3、发送至临床时，必须使用专用的车或容器，采取密闭运送。运送工具要有明显标识，保持清洁，洁污分开。v拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。v每日检查无菌物品的有效期，过期物品应重新灭菌，发现散包、落地包、标识不清者，应重新进行包装和灭菌。v对无菌包已打开但未使用者，也不可再放回原处。73八、八、发发放：放：73v下下 送送下送核对下送核对下送核对下送核对下送下送下送下送74下下 送下送核送下送核对对下送下送7475谢谢谢谢聆听聆听75