指南更新与血管风险评估 课件

北京大学人民医院北京大学人民医院 孙宁玲孙宁玲 教授教授 指南新指标血管风险评估和综合干预L.CN.GM.01.2014.1376 北京大学人民医院 指南新指标L.CN.GM.01心血管疾病是我国居民的首位死亡原因中国心血管病报告20102009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）41.4%40.4%心血管疾病是我国居民的首位死亡原因中国心血管病报告20102高血压的里程碑式的研究全因死亡降低全因死亡降低13%13%有效合理的降有效合理的降压是可以是可以获益的益的强化降化降压一度成一度成为心血管疾病防治的主旋律心血管疾病防治的主旋律高血压的里程碑式的研究全因死亡降低13%有效合理的降压是可3高危高危险的高血的高血压患者患者（冠心病、高（冠心病、高龄老年、老年、脑卒中）卒中）降降压应个体化个体化高危险的高血压患者4血压的管理本质上血压的管理本质上是血管风险的管理是血管风险的管理血压的管理本质上5无症状无症状无症状无症状有些症状有些症状有些症状有些症状 血管是重要的窗口时间时间时间时间 (年年年年)明显症状明显症状缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病从健康从健康亚临床亚临床 疾病疾病心血管疾病研究领域心血管疾病研究领域无症状有些症状 血管是重要的窗口时间(年)明显症状缺6血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示 7CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年 circulation 2008,118;15581566.血压正常者血压正常者 接受降压治疗接受降压治疗心血管事件发生风险心血管事件发生风险风险比（RR）降低心血管事件发生风险需要在达标基础上降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险进一步关注血管风险CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,8718绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变Journal of Hypertension 2001,19:921930入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变Journal92009ASH高血压新定义高血压病是血管综合征2009年11月提出NHS美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009 ASH 高血压新定义 高血压病是血管综合征10全面心血管风险管理：全面心血管风险管理：在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素 2007版版ESC/ESH高血压指南高血压指南高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预全面心血管风险管理：在降压达标的基础上，综合干预心血管风险112013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害 Asymptomatic organ damage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人增加老年人“脉压脉压60mmHg”PWV12m/s改为改为10m/sIMT，增加斑块，增加斑块风险因素纳入更全面风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标指南更新风险评估中血管损伤指标2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤12心血管危险评估的推荐心血管危险评估的推荐推荐推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级对无对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求度的要求 IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来评分来预测心血管死亡，预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶应该考虑积极寻找靶器官的损害，器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个尤其是对于心血管危险分层为中危的个体体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义进一步强调评估总体心血管风危险的意义Journal of Hypertension 2013,31:12811357心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以13用于心血管危险分层的因素用于心血管危险分层的因素2013版指南与版指南与2007版指南的不同版指南的不同危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平水平男性男性脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg脉压水平脉压水平(老年患者老年患者)心电图心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;Cornell 244 mV*ms)心电图心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)年龄年龄(男性男性55 岁岁;女性女性65 岁岁)年龄年龄(男性男性55 岁岁;女性女性65 岁岁)心脏超声提示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性125g/m2，女性，女性110g/m2)心脏超声提示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟吸烟吸烟颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块或斑块颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块或斑块血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常颈股颈股PWV12m/s颈股颈股PWV10m/s空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数踝臂指数0.9踝臂指数踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降或肌酐清除率下降(102cm，女性，女性88cm)腹腹型型肥胖肥胖(腰围男性腰围男性102cm，女性女性88cm)微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白蛋白/肌酐比肌酐比:22(M),or 31(W)mg/g 微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g(晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 55 岁岁,女性女性 65 岁岁)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 55 岁岁,女性女性 20%或舒张压100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变血管损伤随血压增高而加重 Ilke Sipahi,et18JACC Vol.45,No.9,2005:14616脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关随机对照研究：将103例 4270岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。（2005年）24小时动态脉压(mmhg)动脉直径改变(%)血压正常患者所有患者高血压患者JACC Vol.45,No.9,2005:146119 吸烟与动脉硬化密切相关Circ J 2011;75:698 702脉搏波传导速度(cm/sec)吸烟前 吸烟后 随机研究：对随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波的脉搏波传导速度传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。的影响。数据分析得出：吸烟后数据分析得出：吸烟后 baPWV均出现不同程度的增加均出现不同程度的增加(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s)。图图中中10条折条折线是线是10名受试者吸烟前后的名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数的平均值（均数95%CI）吸烟与动脉硬化密切相关Circ J 220鹿特丹人群随访研究高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年Bos MJ,et al.Stroke.2006;37:1503-1507.Alderman M,et al.Current medical research opinion.2004;20(3):369-79.风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)鹿特丹人群随访研究高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素 n21血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示 22评估血管风险的主要方法和技术评估血管风险的23血压形成中平均压和脉压的确定反映动脉弹性的重要指标反映动脉弹性的重要指标PP、PWV血压形成中平均压和脉压的确定反映动脉弹性的重要指标24小动脉的重构小动脉的重构正常血管高血压血管 血管腔壁比率小动脉的活检小动脉的重构正常血管高血压血管 血管腔壁比率小动脉的252626斑块体积的评价纵剖面观横截面观Plaque动脉壁动脉壁动脉腔动脉腔动脉腔动脉腔斑块斑块 斑块通过冠脉内超声通过冠脉内超声IVUSIVUS斑块体积的评价纵剖面观横截面观Plaque 动脉壁动脉腔动脉27我国医务人员对早期血管病变认识调查：CCB逆转早期血管病变认识不足Medical Journal of Chinese Peoples Health 2008.20(9):859-61血管病变早期检测相关内容认知度血管病变早期检测相关内容认知度(%)降低心脑血管事件手段降低心脑血管事件手段早期血管病变检测技术早期血管病变检测技术逆转早期血管病变的药物逆转早期血管病变的药物手段手段百分比百分比(%)方法方法百分比百分比(%)药物药物百分比百分比(%)逆转早期血管病变逆转早期血管病变87.94动脉内皮功能动脉内皮功能57.4ACEI76.49充分降压充分降压41.37血管造影血管造影46.72他汀他汀53.89充分降脂充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善动脉功能改善动脉功能27.33超速超速CT23.97利尿剂利尿剂6.87血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担是是否否未答未答96.79%2.44%0.76%我国医务人员对早期血管病变认识调查：CCB逆转早期血管病变28血管风险的评估血管风险的评估危险因素危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖评估内容评估内容动脉弹性及僵硬度动脉弹性及僵硬度动脉腔壁比率动脉腔壁比率动脉内中膜厚度动脉内中膜厚度动脉内斑块容积和体积动脉内斑块容积和体积评估方法评估方法PWV PP AIPWV PP AI超声超声IMTIMTIVUS血管风险的评估危险因素29 Steno-研究综合因素强化治疗降低复合终点事件发生N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.复合终点事件发生率（%）常规治疗常规治疗综合因素综合因素强化治疗强化治疗44%24%常规治疗组：常规治疗组：35例患者发生例患者发生85次事件次事件强化治疗组：强化治疗组：19例患者发生例患者发生33次事件次事件随访期内首次事件-时间曲线糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%胆固醇胆固醇175mg/dl甘油三脂甘油三脂150mg/dl血压血压130/80mmhgSteno2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。Steno-研究综合因素强化治30全面风险因素管理，降压是NO.1降低血糖是第二重要的治疗措施，我也相信保护心血管的益处不如降压重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。ISH2010合并糖尿病的高血压患者预防血管病变和降压策略Chalmers教授专访全面风险因素管理，降压是NO.1降低血糖是第二重要的治疗措施31血压控制对血管保护的原则血压控制对血管保护的原则早期、持久早期、持久血压控制对血管保护的原则32小动脉持续收缩小动脉持续收缩阻力持续增高阻力持续增高小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力下降阻力下降血压控制不好血压控制不好 到了老年：到了老年：小动脉结构改变小动脉结构改变 自动调节不可逆损害自动调节不可逆损害继续达标降压继续达标降压 获益更大获益更大轻中年高血压患者轻中年高血压患者血压控制良好血压控制良好 到了老年到了老年：小动脉未发生严重结构改变小动脉未发生严重结构改变 自动调节损害是可逆的自动调节损害是可逆的降压达标变得困难，降压达标变得困难，更需要个体化和联合治疗更需要个体化和联合治疗 高血压患者：高血压患者：早期治疗早期治疗 长期治疗长期治疗 平稳治疗平稳治疗平滑肌肥厚平滑肌肥厚/弹力纤维聚积弹力纤维聚积 血管床稀少血管床稀少小动脉持续收缩小动脉收缩小动脉收缩减轻血压控制不好 33%of visits withBP 140/90 mmHgHR(95%CI),MIReduced Risk Increased Risk25%(n=3838)1.0025 to 50%(n=3757)0.70(0.57-0.86)50 to 75%(n=6664)0.68(0.56-0.81)75%(n=8316)0.58(0.48-0.69)HR(95 CI),Stroke 25%(n=3838)1.0025 to 50%(n=3757)0.89(0.67-1.19)50 to 75%(n=6664)0.70(0.52-0.92)75%(n=8316)0.50(0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR(95%CI)INVEST:INVEST:血压控制与心血管事件血压控制与心血管事件 According to the percentage of visits with BP 140/90 mmHgMancia G,et al.Hypertens 2007;50:299INVESTINVEST研究研究长期控制血压达标长期控制血压达标在降低在降低MIMI及卒中事件中具有重要意义及卒中事件中具有重要意义%of visits with0.400.600.801.34血压血压控制控制哪类哪类药物及方案更具有好的药物及方案更具有好的降压、血管降压、血管保护的保护的作用作用血压控制35CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP 28 d)Long-term drug administration(28 d)Changes in PWV(m/S)Changes in PWV(m/S)Changes in PWV(m/S)PlaceboPlaceboDiureticsDiureticsACE-ACE-inhibitorsinhibitorsPlaceboPlaceboCalcium-Calcium-antagonistantagonistACE-ACE-inhibitorsinhibitors-2.5-2.5-2.0-2.0-1.5-1.5-1.0-1.0-0.5-0.50 0-1.2-1.2-0.9-0.9-0.6-0.6-0.3-0.30 00.30.3AcuteAcute and short-term drug administration(28 d)and short-term drug administration(28 d)Beta-Beta-blockersblockersCalciumCalciumantagonistantagonist不同降压药物对CF-PWV的影响Delerme et al,38试验名称试验名称n基线基线 IMT(m)变化值变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145异质性分析异质性分析:x2=4.5,P=0.34100 50 0 50 100 CCBs更优更优ACEIs更优更优23(42 to 4)P=0.0220062006荟萃分析显示荟萃分析显示CCBCCB改善降低改善降低IMTIMT显著优于显著优于ACEIACEIJi-Guang Wang,Jan A.Staessen,Yan Li,et al.Stroke 2006;37;1933-1940;IMT 试验名称n基线 IMT(m)变化值/yACEIs:CCBs39硝苯地平控释片与硝苯地平控释片与ACEIACEI对改善冠心病的脉压对改善冠心病的脉压ACTION研究及主要RASI冠心病研究中的脉压差分析1.Lancet 2004,364:849-857;2.N Engl J Med 2000;342:145-53;3.N Engl J Med 2004;351:2058-68.脉压脉压 改善血管风险CCB是较佳的选择硝苯地平控释片与ACEI对改善冠心病的脉压ACTION研究及40CCBCCB的联合方案的联合方案在降低血管风险中的作用在降低血管风险中的作用CCB的联合方案41恰当、合理恰当、合理联合方案联合方案好的好的降压疗效降压疗效安全性安全性依从性好依从性好心脑肾保护心脑肾保护恰当、合理好的安全性心脑肾保护42以以CCBCCB为基础的临床试验研究试验为基础的临床试验研究试验证明证明早期降压疗效和安全性以及心脑的保护早期降压疗效和安全性以及心脑的保护VALUEVALUECCB+CCB+利尿剂利尿剂HOTHOTCCB+B-CCB+B-阻滞剂阻滞剂INSIGTINSIGTCCB+B-CCB+B-阻滞剂阻滞剂ASCOTASCOTCCB+ACEICCB+ACEIFEVERFEVERCCB+CCB+利尿剂利尿剂ACCOMPLISHACCOMPLISHCCB+ACEICCB+ACEINICENICECCB+ARBCCB+ARBTALENTTALENTCCB+ARBCCB+ARB以CCB为基础的临床试验研究试验VALUEHOTINSIGT43FEVER研究：CCB全面降低心血管事件风险-40-35终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡心血管死亡P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053 P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%安慰剂+利尿剂150收缩压舒张压138.182.383.9141.61401209080704mmHg2mmHg 非洛地平缓释片+利尿剂Liu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72FEVER研究：CCB全面降低心血管事件风险-40-35终44IMTIMT IMT progression(mm/year)0.0080.0060.0040.00200.002Year 2Year 3Year 4Study endCCB拜新同拜新同利尿剂利尿剂*0255075100基线第一年最大总钙分数增加率(%)拜新同利尿剂联合用药第二年第三年p=0.02拜新同延缓冠拜新同延缓冠脉钙化脉钙化IMT IMT progression(45ASCOT-BPLA 非致死心梗致死冠心病 致死及非致死性脑卒中 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.791.02)p=0.1052阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events=474)氨氯地平 培哚普利(No.of events=429)%10%0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平 培哚普利(No.of events 327)阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events 422)HR=0.77(0.660.89)p=0.0003%23%ASCOT-BPLA 非致死心梗致死冠心病 46%ASCOT-CAF:终点事件(所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）复合终点：相对危险下降复合终点：相对危险下降1616%ASCOT-CAF:终点事件(所有心血管事件、477525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens.2005;23:445-453.NICE研究显示：与ARB单药加量相比，CCB联合ARB更有效降低UAE上述研究明显证实：上述研究明显证实：以以CCBCCB为基础的联合治疗方案为基础的联合治疗方案在降压以及改善血管风险具有重要意义在降压以及改善血管风险具有重要意义7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周48 粥样粥样斑块斑块纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中间中间病变病变CCB在血管病变不同阶段已有证据在血管病变不同阶段已有证据PREVENT内皮损伤内皮损伤CAMELOT轻度狭窄轻度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄斑块破裂斑块破裂ENCOREINSIGHTINTACTACTIONJMIC-BNORMALISECAPARESENCORE II 粥样斑块纤维斑块复杂病变/破裂泡沫细胞脂纹中间病变CCB49小小 结结2009年年ASH建议，建议，2010年中国高血压指南，年中国高血压指南，2013年年ESH高血压指南等众多国内外指南均强调高血压的综合干预以高血压指南等众多国内外指南均强调高血压的综合干预以及血管风险评估及血管风险评估血管风险与高脉压、吸烟和高尿酸血症等危险因素密切相血管风险与高脉压、吸烟和高尿酸血症等危险因素密切相关。作为高血压防治的重要靶点，亟需早期评估和干预血关。作为高血压防治的重要靶点，亟需早期评估和干预血管风险。管风险。基于高血压合并心脏病的最新循证进展，重视长效基于高血压合并心脏病的最新循证进展，重视长效CCB在在降压达标外的降低血管风险及高血压综合防治中的地位降压达标外的降低血管风险及高血压综合防治中的地位小 结2009年ASH建议，2010年中国高血压指南，50