钩端螺旋体病

钩端螺旋体病钩端螺旋体病 Leptospirosis传染病学教研室传染病学教研室 余琼华余琼华教学目的教学目的 了解了解 钩端螺旋体的特性，本病预防措施钩端螺旋体的特性，本病预防措施 熟悉熟悉 钩体病的流行病学特点、发病机制、钩体病的流行病学特点、发病机制、病理解剖与各临床类型的临床表现病理解剖与各临床类型的临床表现掌握掌握 钩体病的诊断依据与治疗方法钩体病的诊断依据与治疗方法 概概 述述 钩端螺旋体病钩端螺旋体病(钩体病钩体病),),是致病性钩端是致病性钩端螺旋体引起的急性动物源性传染病，流行螺旋体引起的急性动物源性传染病，流行于世界各地于世界各地 临床特点：早期钩端螺旋体败临床特点：早期钩端螺旋体败血症，血症，中期的多器官损害和功能障碍中期的多器官损害和功能障碍,后期的变态后期的变态反应后发症反应后发症 重者可因肝肾功能衰竭、中枢神经系统重者可因肝肾功能衰竭、中枢神经系统损害、肺弥漫性出血而死亡损害、肺弥漫性出血而死亡病原学病原学钩端螺旋体钩端螺旋体 形态细长，一般有形态细长，一般有12121818个细密规则的螺旋个细密规则的螺旋 一端一端/两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强 镀银染色呈黑色或褐色，革兰染色阴性镀银染色呈黑色或褐色，革兰染色阴性 电镜下钩体结构包括电镜下钩体结构包括3 3部分：部分：圆柱形菌体、轴丝（又称鞭毛）和外膜圆柱形菌体、轴丝（又称鞭毛）和外膜外外膜膜具具有有抗抗原原性性和和免免疫疫原原性性，其其相相应应抗抗体体为为保保护性抗体护性抗体抵抵抗抗力力弱弱，在在干干燥燥环环境境下下数数分分钟钟死死亡亡，对对常常用用的各种消毒剂均无抵抗力的各种消毒剂均无抵抗力在在pH7.0pH7.07.57.5的的潮潮湿湿土土壤壤和和水水中中，可可存存活活1 13 3个月个月 需氧，含兔血清培养基，需氧，含兔血清培养基，2830，1W 致病性钩体的抗原结构复杂致病性钩体的抗原结构复杂 国际上已检出国际上已检出 25个血清群及个血清群及 273个血清型个血清型 国内也已发现了国内也已发现了 1919个个血清群血清群 7474个个血清型血清型 如如 波摩那群波摩那群:分布最广，为洪水型和雨水分布最广，为洪水型和雨水 型主要菌群型主要菌群 黄疸出血群黄疸出血群：毒力最强，为稻田型主要菌群：毒力最强，为稻田型主要菌群流行病学流行病学传传 染染 源源 野鼠、猪、犬野鼠、猪、犬等等80多种动物多种动物 （隐性感染为主）（隐性感染为主）病人病人传播途径传播途径 直接接触直接接触疫水传播疫水传播 经口传播经口传播人群普遍易感人群普遍易感病后对同型钩体有较强免疫力病后对同型钩体有较强免疫力 可再次感染可再次感染流行特征：流行特征：季节性季节性 610月月 地区性地区性 热带、亚热带热带、亚热带 流行形式流行形式 稻田型、雨水型、洪水型稻田型、雨水型、洪水型 职业性职业性 农民、渔民、屠宰工人等农民、渔民、屠宰工人等 年龄、性别年龄、性别 青壮年男性青壮年男性全国钩体病疫情报告全国钩体病疫情报告年度年度发病数病数死亡数死亡数2003180360200413895520051415452006627342007580212008(1-10月月)73917湖北省湖北省2002-2008年年钩体病疫情体病疫情报告告年度年度发病数病数死亡数死亡数200285420037162004281320053614200620020075012008（1-9月）月）5102008年年10月月85（仅恩施）恩施）2涉及地区：恩施州、十堰、宜昌、荆州、黄冈等涉及地区：恩施州、十堰、宜昌、荆州、黄冈等恩施州恩施州20082008年钩体病疫情情况年钩体病疫情情况恩施市：恩施市：自自20082008年年9 9月月1212日截止日截止1010月月1515日，共报日，共报告告4242例（包括例（包括2323例临床诊断病例和例临床诊断病例和1919例疑例疑似病例）、无死亡病例似病例）、无死亡病例 与与20072007年同期相比发病数上升年同期相比发病数上升242.85242.85咸丰、来凤、宣恩：各咸丰、来凤、宣恩：各1 1例例建始县：建始县：20082008年年9 9月月1212日日-10-10月月1616日累计报告日累计报告临床诊断病例临床诊断病例4040例、死亡例、死亡2 2例，病死率为例，病死率为4.88%,4.88%,实验室诊断病例实验室诊断病例1111例，重症病人例，重症病人8 8例。波及人群例。波及人群3120031200余人，罹患率为余人，罹患率为1.281.28 与与20072007年同期相比病例报告数上升了年同期相比病例报告数上升了66.67%66.67%发病机制发病机制钩体败血症的形成钩体败血症的形成-全身毒血症全身毒血症多脏器功能紊乱多脏器功能紊乱-毛细血管损伤毛细血管损伤变态反应变态反应-后发症后发症肺弥漫性出血机理肺弥漫性出血机理（1 1）具备）具备三大发病要素三大发病要素：钩体数量多、致病力强、毒力大钩体数量多、致病力强、毒力大（2 2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血 管功能改变或结构变化管功能改变或结构变化（3 3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形 成细胞间的成细胞间的“孔道孔道”或称或称窗口窗口，红细胞则以伪足，红细胞则以伪足 形式由孔道中溢入肺泡；出血并非血管破裂出血，形式由孔道中溢入肺泡；出血并非血管破裂出血，实属肺微血管实属肺微血管漏出性出血漏出性出血，故广泛、迅速，可致，故广泛、迅速，可致 口鼻涌血口鼻涌血（4 4）肺组织无明显结构破坏）肺组织无明显结构破坏毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图窗口窗口紧密紧密松动松动开启开启病理解剖病理解剖基本病变基本病变:毛细血管的感染中毒性损害毛细血管的感染中毒性损害 以肺、肝、肾、心、骨骼肌、以肺、肝、肾、心、骨骼肌、脑膜和脑实质的病变为显著脑膜和脑实质的病变为显著突出特点突出特点:器官功能障碍的严重程度与组器官功能障碍的严重程度与组 织形态变化轻微的织形态变化轻微的不一致性不一致性临床表现临床表现 潜伏期潜伏期714714天天 表现复杂多样、轻重不一表现复杂多样、轻重不一一）早期（钩体败血症期）一）早期（钩体败血症期）3 3天内天内二）中期（器官损伤期）二）中期（器官损伤期）310310天天 分型：分型：1.流感伤寒型流感伤寒型 起病急起病急骤，骤，发热，肌肉疼痛，结发热，肌肉疼痛，结膜充血膜充血,腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大与压痛与压痛 为最常见的病型（占为最常见的病型（占90%）轻者似感冒，内脏损害少轻者似感冒，内脏损害少 35天自愈天自愈四个基本症状四个基本症状：畏寒发热、头痛腰痛：畏寒发热、头痛腰痛 腓肠肌痛、衰竭表现腓肠肌痛、衰竭表现四个基本体征四个基本体征：结膜充血结膜充血、淋巴结肿、淋巴结肿 腓肠肌压痛、出血倾向腓肠肌压痛、出血倾向 寒热酸痛一身乏寒热酸痛一身乏,眼红腿痛淋巴大。眼红腿痛淋巴大。2.肺出血型肺出血型 颇为常见，以全身毒血症状及颇为常见，以全身毒血症状及 轻重不一的咯血为特征轻重不一的咯血为特征 发热、中毒症状呈进行性加重，气促，发热、中毒症状呈进行性加重，气促，脉快，双肺满布湿罗音，血痰增多，咯脉快，双肺满布湿罗音，血痰增多，咯 血，可因窒息死亡血，可因窒息死亡 （1）轻型）轻型 （2）肺弥漫性出血型（肺大出血型）肺弥漫性出血型（肺大出血型）1）先兆期）先兆期 胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。2）出血期）出血期3）垂危期）垂危期3.黄疸出血型黄疸出血型 出现黄疸、出血倾向和肾脏损害出现黄疸、出血倾向和肾脏损害 4.肾衰竭型肾衰竭型 常在黄疸出血型临床表现的基础上常在黄疸出血型临床表现的基础上 出现少尿，无尿，尿毒症出现少尿，无尿，尿毒症5.脑膜脑炎型脑膜脑炎型 头痛、烦躁、呕吐、嗜唾、谵妄、头痛、烦躁、呕吐、嗜唾、谵妄、神志不清等，严重者可致脑水肿、脑疝、神志不清等，严重者可致脑水肿、脑疝、呼吸衰竭呼吸衰竭三）三）后期（恢复期或后期（恢复期或后发症期后发症期）少数病例可经治疗恢复后再出现后发症少数病例可经治疗恢复后再出现后发症:1)1)后发热后发热 1313天自退天自退 2)2)眼后发症眼后发症 3)3)反应性脑膜炎反应性脑膜炎 4)4)闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎 半月半月55个月个月实验室检查实验室检查1）血液常规：白细胞数增高）血液常规：白细胞数增高2）尿液常规）尿液常规:红细胞、白细胞、蛋白尿红细胞、白细胞、蛋白尿 管型管型3）特异性检查）特异性检查 血培养血培养 免疫学试验检测血清免疫学试验检测血清特异性抗体特异性抗体与抗原与抗原 PCR-DNA诊诊 断断流行病学资料流行病学资料临床表现临床表现实验室检查资料实验室检查资料 鉴别诊断鉴别诊断1.流感伤寒型流感伤寒型 与流感，伤寒，败血症等与流感，伤寒，败血症等2.2.肺出血型肺出血型 与大叶性肺炎，肺结核、支气与大叶性肺炎，肺结核、支气 管扩张等管扩张等3.3.黄疸出血型黄疸出血型 与急性黄疸型病毒性肝炎，与急性黄疸型病毒性肝炎，HFRSHFRS，急性胆道感染，急性胆道感染，急性溶血性贫血等急性溶血性贫血等4.4.肾功能衰竭型肾功能衰竭型 与与HFRSHFRS，急性肾小球肾炎等，急性肾小球肾炎等5.5.脑膜脑炎型脑膜脑炎型 与病毒性脑炎，结核性脑膜炎与病毒性脑炎，结核性脑膜炎治治 疗疗强调对肺大出血型的早期诊断与治疗强调对肺大出血型的早期诊断与治疗1）病原治疗）病原治疗 首选首选青霉素青霉素，要求起病要求起病3 3日内使用，疗程日内使用，疗程 5757日，剂量日，剂量160160240240万单位万单位/日，首剂用量日，首剂用量 宜小（宜小（4040万单位肌注）或加用大剂量氢化考的万单位肌注）或加用大剂量氢化考的 松松500mg/500mg/次或地塞米松次或地塞米松5 510mg 10mg 注意预防或处理注意预防或处理赫氏反应赫氏反应 另另可用庆大霉素，四环素，头孢类、喹若可用庆大霉素，四环素，头孢类、喹若酮等酮等 赫氏反应（赫氏反应（Jarisch-HerxheimerJarisch-Herxheimer）钩体病患者在应用青霉素等抗菌素后钩体病患者在应用青霉素等抗菌素后2 24 4小小时，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续时，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/21/22 2小时，继之大汗，发热骤退，重者可发生小时，继之大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克低血压或休克 反应之后病情恢复较快，但一部分病人病情反应之后病情恢复较快，但一部分病人病情加重，促发致命的肺弥漫性出血加重，促发致命的肺弥漫性出血 其机理可能与短时间内大量钩体死亡裂解释其机理可能与短时间内大量钩体死亡裂解释放毒素有关放毒素有关2 2）对症治疗）对症治疗 高热、肾功能衰竭、脑水肿的处理高热、肾功能衰竭、脑水肿的处理 肺出血：肺出血：采取抗菌、解毒（采取抗菌、解毒（氢可氢可300 500mg/日，日，iv）、镇静（、镇静（氯丙嗪、安定等）氯丙嗪、安定等）、强心（强心（用半量，毒用半量，毒K或西地兰或西地兰iv）、给氧、止血为主的综合措施给氧、止血为主的综合措施3 3）一般治疗）一般治疗 强调卧床休息，饮食，输液强调卧床休息，饮食，输液4 4）后发症治疗）后发症治疗预预 防防控制传染源：控制传染源：防鼠防鼠灭鼠、圈猪、管犬灭鼠、圈猪、管犬 及早发现隔离治疗病人及早发现隔离治疗病人切断传播途径：切断传播途径：改造疫源地，改造疫源地，搞好公共与个人卫生，搞好公共与个人卫生，保护水保护水 源，环境消毒源，环境消毒，注意个人防护，注意个人防护防止接触疫水，防止接触疫水，或或下田劳动时皮肤搽防护剂，如樟子油、下田劳动时皮肤搽防护剂，如樟子油、1石炭酸凡士林等。石炭酸凡士林等。提高人群免疫力：提高人群免疫力：提前一个月提前一个月接种多价钩体菌苗，药物预防接种多价钩体菌苗，药物预防死亡病例介绍死亡病例介绍 毛毛*，男，男，3939岁，岁，20082008年年9 9月月2020日在日在建始建始县三里乡县三里乡河水坪村帮工收稻谷河水坪村帮工收稻谷 于于9 9月月2828日乏力、全身酸痛，在村诊所肌日乏力、全身酸痛，在村诊所肌注青霉素（量不详）出现畏寒、发热，全注青霉素（量不详）出现畏寒、发热，全身肌肉呈刀割样疼痛，尤以腓肠肌为重，身肌肉呈刀割样疼痛，尤以腓肠肌为重，全身乏力，反复咳嗽、咳痰，痰中带鲜血，全身乏力，反复咳嗽、咳痰，痰中带鲜血，食欲不振、恶心呕吐，用安定食欲不振、恶心呕吐，用安定10mg10mg，地米，地米10mg10mg后转到县人民医院就诊后转到县人民医院就诊 入院时咯血入院时咯血2 2次次体查：体查：T37.2T37.2，R38R38次次/分，分，P134P134次次/分，分，BP 80/60mmHgBP 80/60mmHg；急性病容，呼吸急促，；急性病容，呼吸急促，腓肠肌压痛，全身皮肤紫绀，结膜无明腓肠肌压痛，全身皮肤紫绀，结膜无明 显充血，右腹股沟扪及数枚蚕豆大小淋显充血，右腹股沟扪及数枚蚕豆大小淋 巴结，压痛，双肺呼吸音粗，右下肺可巴结，压痛，双肺呼吸音粗，右下肺可 闻及局限性湿罗音闻及局限性湿罗音 9 9月月3030日日 T39.6T39.6,下午突然咯血下午突然咯血30ml,30ml,烦躁烦躁不安不安,给予镇静剂给予镇静剂 WBC12.93WBC12.9310109 9/L/L，BPC93BPC9310109 9/L,Hb98g/L/L,Hb98g/L ALT 32U/L,AST 38U/L,ALB 28g/L ALT 32U/L,AST 38U/L,ALB 28g/L BUN 9.4umol/L,PT 16.3 BUN 9.4umol/L,PT 16.3秒秒1010月月1 1日日 T40T40,烦躁烦躁,呈昏迷状呈昏迷状,紫绀紫绀 上心电监护仪：血氧饱和度上心电监护仪：血氧饱和度40%75%40%75%WBC 9.22 WBC 9.2210109 9/L,BPC60/L,BPC6010109 9/L,Hb67g/L/L,Hb67g/L BUN 11.2umol/L,Cr 194.1umol/L BUN 11.2umol/L,Cr 194.1umol/L1010月月2 2日日 T40T40,昏迷昏迷,烦躁烦躁,面罩给氧面罩给氧 血氧饱和度血氧饱和度2680%2680%Hb78g/L,WBC10.58*10Hb78g/L,WBC10.58*109 9/L,BPC 58*10/L,BPC 58*109 9/L/L BUN 12.7 BUN 12.7 umolumol/L,Cr 169/L,Cr 169 umolumol/L/L1010月月3 3日日 T39.3T39.3,昏迷昏迷,血氧饱和度血氧饱和度40%20%60%40%20%60%1010月月4 4日日 昏迷昏迷,紫绀紫绀,血氧血氧 25%,19%,0%,25%,19%,0%,5Am5Am死亡死亡 典型病例介绍典型病例介绍 王王*，男，男，3333岁，农民（有钩体疫岁，农民（有钩体疫水接触史，同一水田劳动者四人发病）水接触史，同一水田劳动者四人发病）发热，头痛，全身酸痛，乏力发热，头痛，全身酸痛，乏力2 2天天于于2008-9-272008-9-27日入院日入院 入院前肌注青霉素入院前肌注青霉素8080万万u u，2 2小时小时后症状加重，后症状加重，T40T40，转入建始县人民，转入建始县人民医院医院入院体检：入院体检：T38.3T38.3，BP90/60mmHgBP90/60mmHg，眼结膜，眼结膜充血，双腋下及腹股沟处各可触及蚕充血，双腋下及腹股沟处各可触及蚕豆大小淋巴结豆大小淋巴结3 3个，有触痛，心肺及肝个，有触痛，心肺及肝胆未及异常，双侧腓肠肌明显压痛胆未及异常，双侧腓肠肌明显压痛辅助检查辅助检查 Blood-RBlood-R：WBC 15.12*10WBC 15.12*109 9/L/L，N96%N96%Cr 142.7umol/L Cr 142.7umol/L，钾，钾 3.28mmol/L3.28mmol/L 钠钠 133.9mmol/L133.9mmol/L，凝血三项正常，凝血三项正常 肺部肺部CTCT：两肺见弥漫分布大小不等高密两肺见弥漫分布大小不等高密度结节影，密度较均匀，边缘较清晰，度结节影，密度较均匀，边缘较清晰，病灶以肺边缘分布较密集，部分融合病灶以肺边缘分布较密集，部分融合入院后治疗和转归入院后治疗和转归 给首剂小剂量青霉素给首剂小剂量青霉素4040万万u u肌注，肌注，4 4小时小时后后8080万万u u肌注，肌注，8 8小时后常规治疗量小时后常规治疗量240240万万u u静滴，同时予以激素、止血和抑酸等对静滴，同时予以激素、止血和抑酸等对症处理，要求患者卧床休息，第三天因患症处理，要求患者卧床休息，第三天因患者不配合下床活动（去走廊的卫生间）导者不配合下床活动（去走廊的卫生间）导致病情加重，咯血量约致病情加重，咯血量约80ml80ml，烦燥不安，烦燥不安，给予镇静，止血，对症处理给予镇静，止血，对症处理9 9月月2929日日 复查血常规：复查血常规：RBC2.85*10RBC2.85*101212/L/L WBC 18.97*10WBC 18.97*109 9/L/L，N92%N92%TP 53.98g/L TP 53.98g/L，ALB 26.59g/LALB 26.59g/L 双肺呼吸音粗糙，闻及广泛湿性罗音双肺呼吸音粗糙，闻及广泛湿性罗音9 9月月3030日日 病情稍稳定，无咯血，双肺罗音减少，病情稍稳定，无咯血，双肺罗音减少，腓肠肌压痛消失，结膜充血减轻腓肠肌压痛消失，结膜充血减轻1010月月4 4日日 一般情况好转，少量陈旧性咯血约一般情况好转，少量陈旧性咯血约2-3ml2-3ml，双下肺可闻及局限性湿罗音，晚，双下肺可闻及局限性湿罗音，晚上上1111时输注白蛋白时输注白蛋白50ml50ml，甲强龙，甲强龙80mg80mg，BidBid，同时注意纠正电解质、酸中毒紊乱，同时注意纠正电解质、酸中毒紊乱 1010月月5 5日日 床边胸片：病灶大部分吸收，两肺床边胸片：病灶大部分吸收，两肺底部见部分病灶，加用头孢他啶加大抗底部见部分病灶，加用头孢他啶加大抗感染力度感染力度 1010月月7 7日日 患者一般情况明显好转，每日咯患者一般情况明显好转，每日咯 陈旧性血液约陈旧性血液约3434口，双肺呼吸音清晰，口，双肺呼吸音清晰，双下肺可闻及少许局限性湿罗音双下肺可闻及少许局限性湿罗音 复查电解质、凝血三项正常复查电解质、凝血三项正常 肝功能肝功能 ALT 101u/LALT 101u/L，T-B 35umol/LT-B 35umol/L ALB 29.2g/L ALB 29.2g/L Blood-Bt Blood-Bt：WBC 7.4*10WBC 7.4*109 9/L/L，HbHb 97g/L 97g/L N76.5%N76.5%巩固治疗同前，甲强龙减量至巩固治疗同前，甲强龙减量至40mg40mg，BidBid 4 4天后改为天后改为40mg40mg，qdqd 1010月月8 8日日CTCT：两肺病灶明显吸收，但下肺仍有密度两肺病灶明显吸收，但下肺仍有密度增高影增高影1010月月1313日日CT:CT:两肺中下段背部可见两肺中下段背部可见 片状密度增高影片状密度增高影1010月月1717日日CTCT：病灶明显吸收病灶明显吸收 右肺边缘小片密度影右肺边缘小片密度影 10月月21日日 CT:右上肺小片密度增高影右上肺小片密度增高影,其余病灶吸收其余病灶吸收 10 10月月2424日出院日出院,共住院共住院2828天天 病程病程第第1111天查出特异性抗体阳性天查出特异性抗体阳性 出院时改强的松出院时改强的松30mg.qd.30mg.qd.以后每周以后每周1010量递减量递减 出院前出院前4 4天还咯暗红色血痰天还咯暗红色血痰 出院时有下肢无力感出院时有下肢无力感思考题思考题典型临床经过及各型特点。典型临床经过及各型特点。如何预防和治疗？如何预防和治疗？什么是赫氏反应？如何预防与处理？什么是赫氏反应？如何预防与处理？