常用监护技术 课件

常用急救技术常用急救技术自治区人民医院急救中心李玉华常用急救技术自治区人民医院急救中心李玉华常用急救技术心电监护仪心肺复苏术除颤仪呼吸机输液/注射泵其它常用急救技术心电监护仪心电监护仪的使用心电监护仪的使用心电监护仪心电监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已知设定值进行比较，如果出现超标可发出警报的装置或系统。包括心率，血压，呼吸，经皮血氧饱和度，体温，CVP等。心电监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24小时连续监护病人的生理参数，检出变化趋势，指出临危情况，供医生应急处理和进行治疗的依据，使并发症减到最少达到缓解并消除病情的目的。监护仪的用途除测量和监护生理参数外，还包括监视和处理用药及手术前后的状况。心电监护仪心电监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已监护仪分类1根据结构分为四类：便携式监护仪、插件式监护仪、遥测监护仪、HOLTER（24小时动态心电图）心电监护仪。2根据功能分为三类：床边监护仪、中央监护仪、离院监护仪（遥测监护仪）。监护仪分类1根据结构分为四类：便携式监护仪、插件式监护心电监护方法简化心电图导联目前推荐胸前综合监护导目前推荐胸前综合监护导联或改良的标准导联图形联或改良的标准导联图形进行监护，该导联记录的进行监护，该导联记录的心电图图形比较清晰，受心电图图形比较清晰，受肢体活动干扰少，但记录肢体活动干扰少，但记录的心电图不能按照常规心的心电图不能按照常规心电图的标准去分析电图的标准去分析ST-T改改变和变和QRS波形形态。波形形态。心电监护方法简化心电图导联目前推荐胸前综合监护导联或改良的标目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真实情况。一般的理解认为，在袖带法测不出读数时，动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出，自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到667kPa左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确，其并发症不超过1。目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要，因此，在循环压对保证组织器官灌注至关重要，因此，在循环受到威胁的情况下，机体最重要的就是要保持血受到威胁的情况下，机体最重要的就是要保持血压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到，不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到，在心排量已大幅度下降时，血压最快也要在在心排量已大幅度下降时，血压最快也要在40min后方见下降；而当心排量尚未恢复正常时，后方见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复。事实上，一旦血压降低，往往血压却最先恢复。事实上，一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此，在反映循环状态上，心率和脉径实现的。因此，在反映循环状态上，心率和脉压的变化较血压更敏感压的变化较血压更敏感。血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌CVP与血压的关系CVP血压血压原因原因处理原则处理原则血容量不足加速输液血容量相对不足适当输液心功能不全减慢输液，用强心药容量血管过度收缩用扩血管药物心功能不全、补液试验后用药血容量相对不足CVP与血压的关系CVP血压原因除除PtcO2外，临床上更经常使用脉搏血氧外，临床上更经常使用脉搏血氧饱和度饱和度(SPO2)测量仪，两者的意义是一样测量仪，两者的意义是一样的。但由于后者监测的是的。但由于后者监测的是SO2而不是而不是PO2，因此对肺氧合和循环变化的敏感性不及，因此对肺氧合和循环变化的敏感性不及PtCO2，即尽管，即尽管PaO2在氧解离曲线平坦部在氧解离曲线平坦部以上可能有巨大的波动，但以上可能有巨大的波动，但SPO2的变幅很的变幅很小。小。PtCO2和和SPO2测量均需局部加热约到测量均需局部加热约到45，故要求每，故要求每6h更换一次检测部位以防更换一次检测部位以防灼伤。灼伤。除PtcO2外，临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(SPO2)测心肺复苏术心肺复苏术复苏成功率和时间的关系大量实践证明：大量实践证明：4 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-64-6分钟内进行复苏者，分钟内进行复苏者，10%10%被救活。被救活。超过超过6 6分钟存活率仅分钟存活率仅4%4%。超过超过1010分钟存活率几乎为分钟存活率几乎为0 0。个体差异不同，不能一概而论个体差异不同，不能一概而论复苏成功率和时间的关系大量实践证明：心肺复苏术心肺复苏术初期复苏初期复苏基础生命支持基础生命支持(Basic life support,BLS)(Basic life support,BLS)人工呼吸和心脏按压人工呼吸和心脏按压二期复苏二期复苏高级生命支持高级生命支持(Advanced Life Support,ALS)Advanced Life Support,ALS)药物和器械的支持治物和器械的支持治疗后期复后期复苏持持续生命支持生命支持(Prolonged Life Support,PLS)Prolonged Life Support,PLS)复苏后治疗复苏后治疗(Post-resuscitation treatment,(Post-resuscitation treatment,PRT)PRT)脑复苏及防治多系统器官功能衰竭脑复苏及防治多系统器官功能衰竭 心肺复苏术初期复苏基础生命支持(Basiclifesu复苏简易流程复苏简易流程C(Circulation)C(Circulation)人工循环人工循环A(Airway)A(Airway)保持气道通畅保持气道通畅B(Breathing)B(Breathing)人工呼吸人工呼吸D(Drugs)D(Drugs)用药和输液用药和输液E(ECG)E(ECG)心电监测心电监测F(Fibrillation)F(Fibrillation)电除颤电除颤G(Gauge)G(Gauge)诊断诊断H(Hypothermia)H(Hypothermia)低温低温I (ICU)I (ICU)重症监护重症监护复苏简易流程C(Circulation)人工循环放置复苏体位仰卧位，禁俯卧；需垫板，禁抬头；头颈仰卧位，禁俯卧；需垫板，禁抬头；头颈胸，呈直线胸，呈直线松解衣领、裤带松解衣领、裤带放置复苏体位仰卧位，禁俯卧；需垫板，禁抬头；头颈胸，呈直线 胸外按压是现场抢救心脏复苏的标准方法。是现场抢救心脏复苏的标准方法。1 1、双手上下重叠，十指交叉，两臂伸直，按于乳、双手上下重叠，十指交叉，两臂伸直，按于乳头连线中点。头连线中点。2 2、迅速下压与抬起，两者各占按压周期的、迅速下压与抬起，两者各占按压周期的5050。3 3、应待胸廓完全回复后，方可再次按压，抬起时、应待胸廓完全回复后，方可再次按压，抬起时手不脱离胸壁。手不脱离胸壁。4 4、下压胸骨、下压胸骨4 45 5厘米，频率为厘米，频率为100100次次/分，反复按分，反复按压压3030次。次。5 5、人员充足的情况下，应尽量每、人员充足的情况下，应尽量每2min2min更换按压人更换按压人员，更换耗时应少于员，更换耗时应少于5s5s6 6、复苏中按压中断应少于、复苏中按压中断应少于10s10s胸外按压是现场抢救心脏复苏的标准方法。按压通气比值成人模式（无单人、双人之分）成人模式（无单人、双人之分）1 1、1 1个周期个周期3030次按压次按压2 2次通气次通气2 2、1 1个阶段个阶段5 5个周期（个周期（2 2分钟）分钟）3 3、按压频率：、按压频率：100100次次/分分 通气次数：通气次数：10101212次次/分分4 4、通气时应停止胸外按压、通气时应停止胸外按压 （人工气道者除外）（人工气道者除外）按压通气比值成人模式（无单人、双人之分）1、1个周期3保持呼吸道通畅是初期复苏首要措施，也是判断呼吸和人是初期复苏首要措施，也是判断呼吸和人工呼吸的先决条件工呼吸的先决条件包括开放气道和清除异物包括开放气道和清除异物开放气道手法开放气道手法仰面抬颈法仰面抬颈法仰头抬颏法仰头抬颏法托颌法托颌法保持呼吸道通畅是初期复苏首要措施，也是判断呼吸和人工呼吸的先人工呼吸口对口人工呼吸口对口人工呼吸目前公认的最有效的徒手呼吸法目前公认的最有效的徒手呼吸法1 1、保持压额抬颏，并捏闭鼻孔、保持压额抬颏，并捏闭鼻孔2 2、吸气后，将口唇紧密贴合，缓缓吹入、吸气后，将口唇紧密贴合，缓缓吹入3 3、吹气量约、吹气量约80080012001200毫升毫升吹气时间至少吹气时间至少1 1秒以上秒以上呼吸周期约呼吸周期约5 56 6秒（秒（10101212次次/分）分）连续做连续做2 2次口对口人工呼吸次口对口人工呼吸4 4、吹气后放松鼻孔，并侧头观察胸廓起伏、吹气后放松鼻孔，并侧头观察胸廓起伏人工呼吸口对口人工呼吸目前公认的最有效的徒手呼吸法复苏成功的标志判断时机判断时机每完成每完成5 5个周期（个周期（2min2min）后，判断一次颈动脉搏动）后，判断一次颈动脉搏动复苏成功标志复苏成功标志大动脉搏动出现大动脉搏动出现自主呼吸恢复自主呼吸恢复神志恢复神志恢复瞳孔由大变小，出现对光反射瞳孔由大变小，出现对光反射发绀减退发绀减退终止复苏指征终止复苏指征心肺复苏心肺复苏30min30min以上仍无自主大动脉搏动和呼吸以上仍无自主大动脉搏动和呼吸复苏成功的标志判断时机每完成5个周期（2min）后，判断一电除颤技术电除颤技术一、早期除颤的意义一、早期除颤的意义1、生存链：早期识别、求救：早期启动EMS，由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。早期CPR：CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的CPR也可提高患者存活率。早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。早期ACLS：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。一、早期除颤的意义1、生存链：2 2、早期除颤与心搏骤停、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。患者至关重要。大部分成人（大部分成人（808090%90%）突然非）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动室颤动(VF)(VF)，老年人发生比年轻人，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于童发生率小于10%10%。2、早期除颤与心搏骤停早期电除颤对救治心搏骤停的患者 除颤是对除颤是对VFVF最有效的治疗方法。最有效的治疗方法。CPRCPR中的心脏按压只针对心脏的机械活中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的动有效，及时有效的CPRCPR可以维持脑和可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPRCPR却不能将室颤转为正常心律。药物却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。除颤效果不确切。除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压 VF VF在数分钟内就可能转为在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小苏成功希望很小.必须强调必须强调,无论无论院外或院内的心搏骤停院外或院内的心搏骤停,早期除颤早期除颤必须是生存链中的一部分必须是生存链中的一部分,才能获才能获得成功得成功,如现场有如现场有AEDAED也应将其作也应将其作为为CPRCPR的组成部分，基础还是规范的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。的心肺复苏术。VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，影响电除颤效果的因素1时间：影响除颤成功最重要的因素是时间。1、2电极的位置：1、3电击能量：1、4 除颤波型影响电除颤效果的因素1时间：影响除颤成功最重要的影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使常用监护技术课件1、3电击能量：目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。1、3电击能量：1、4 除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。1、4除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，除颤仪使用的警示除颤仪使用的警示除颤是用来治疗致命性心律失常除颤是用来治疗致命性心律失常室颤室颤的方法的方法除颤只是一种医疗上以可电击的心电图除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。药物治疗等方法。除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止主节律、室性逸搏性心律和心电静止除颤仪使用的警示除颤是用来治疗致命性心律失常室颤的方法可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送具电击的危险性具电击的危险性可能发生病人皮肤灼伤可能发生病人皮肤灼伤可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤可能发生灼伤及无效的能量传送可能发生灼伤及无效的能量传送可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭病人应安置在平稳的表面，远离水和导电病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料材料清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂有苯基的酊剂或止汗剂可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送机械通气机械通气机械通气机械通气的开始及定义呼吸机的参数设定机械通气的模式机械通气时的报警机械通气患者院内运输相关问题机械通气常见并发症的预防与处理机械通气中的观察及护理拔除气管内导管的操作程序机械通气机械通气的开始及定义机械通气的开始2020世纪世纪2020年代第一台负压通气机年代第一台负压通气机-铁肺铁肺机械通气的开始20世纪20年代第一台负压通气机-铁肺机械通气的开始机械通气的开始机械通气的目的维持适当的通气量改善肺气体交换功能，；减少呼吸肌作功，改变压力容积关系：；肺内雾化吸入治疗；促进肺或气道的愈合；预防性休克等情况下的呼吸衰竭机械通气的目的呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）机械通气并发症通气不足 通气过度心输出量下降，低血压肺气压伤其他器官的并发症院内获得性感染 机械通气并发症通气不足气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气；气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气；肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留；肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留；长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血；长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血；气气管管套套管管气气囊囊对对气气管管粘粘膜膜压压迫迫造造成成的的气气管管粘粘膜膜溃溃疡疡、损损害。害。其他器官的并发症其他器官的并发症使用呼吸机的监护和护理使用呼吸机的监护和护理注意义齿气管插管位置深度20-25CM（距切牙）有效机械辅助呼吸的听诊插管后X光片4胸椎体，不超过4胸椎体下缘（隆突分叉上）调整呼吸机参数后30-60分钟应复查动脉血气。注意能量补充、出入量-日治疗计划。使用呼吸机的监护和护理注意义齿使用呼吸机的监护和护理使用呼吸机的监护和护理避免长期高浓度氧（60%）吸入气雾化，超声雾化1次/2-3H胃肠减压吸痰、预防褥疮，口腔护理，抗生素应用呼吸机的机械故障或仪表失灵等。漏气。电除颤时，避免氧气。镇静：咪唑安定等使用呼吸机的监护和护理避免长期高浓度氧（60%）使用呼吸机的监护和护理使用呼吸机的监护和护理（一一）密密切切临临床床观观察察：包包括括神神志志、呼呼吸吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。（二二）血血气气监监测测：使使用用呼呼吸吸机机前前及及全全过过程的动态监测。程的动态监测。（三）（三）观察呼吸机运转情况。观察呼吸机运转情况。（四四）通通气气力力学学监监测测：包包括括潮潮气气量量、每每分分钟钟通通气气量量、气气道道峰峰压压、平平台台压压、呼呼气气末压、平均压、气道阻力、吸末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。呼比值。使用呼吸机的监护和护理使用呼吸机的监护和护理使用呼吸机的监护和护理（五五）呼呼吸吸道道的的湿湿化化及及分分泌泌物物排排出出：包包括括雾雾化化吸吸入入、气气管管滴滴入入、吸吸痰痰、翻翻身身、拍拍背背，以以保保持持气气道道通通畅畅。要要求求吸吸入入气气体体温温度度在在3236，相相对对湿湿度度100%，24小小时时湿湿化化液液量量至至少少250ml。每每次次吸吸痰痰前前后后予予高高浓浓度度氧氧（FiO270）吸吸入入2min，吸吸痰痰时间小于时间小于15s，吸痰中应注意防止交叉感染。，吸痰中应注意防止交叉感染。（六六）气气管管插插管管或或气气管管切切开开的的护护理理：注注意意气气囊囊有有无无漏漏气气，在在保保证证不不漏漏气气的的前前提提下下，尽尽可可能能降降低低充充气压力，并需每气压力，并需每4小时将气囊放气小时将气囊放气5分钟。分钟。（七七）呼呼吸吸机机及及其其管管道道的的定定时时清清洁洁、消消毒毒。病病室室通风、消毒通风、消毒使用呼吸机的监护和护理（五）呼吸道的湿化及分泌物排出：包括（一）（一）撤离呼吸机的条件：撤离呼吸机的条件：1、一一般般情情况况好好转转，神神志志恢恢复复、呼呼吸吸、咳咳嗽嗽、咳咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。痰能力恢复，肺部感染基本控制。2、呼呼吸吸次次数数8Kpa(60mmhg),PaCO2无无明显升高，明显升高，PH基本正常。基本正常。4、肺肺功功能能：肺肺活活量量达达15ml/kg以以上上，最最大大吸吸气气压压-1.96Kpa(-20cmH2O).（一）撤离呼吸机的条件：1、一般情况好转，神志恢复、呼拔除气管内导管的操作程序拔除气管内导管的操作程序1一般安排在上午拔管一般安排在上午拔管2向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项3抬高头部，和躯干成抬高头部，和躯干成4090角角4检查临床的基础情况（物理体征和血气等）检查临床的基础情况（物理体征和血气等）5床旁备有随时可用的充分湿化的氧气源床旁备有随时可用的充分湿化的氧气源6备有随时可重新插管的各种器具备有随时可重新插管的各种器具拔除气管内导管的操作程序拔除气管内导管的操作程序拔除气管内导管的操作程序7经经气气道道仔仔细细吸吸引引，吸吸净净气气囊囊以以上上口口咽咽部部的的分分泌泌物物8完完全全放放松松气气囊囊，吸吸净净气气管管内内分分泌泌物物，拔拔出出气气管管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧9鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引10检检查查重重要要体体征征和和血血气气，仔仔细细观观察察有有无无喉喉痉痉挛挛、喉喉头头水水肿肿的的征征象象（如如仔仔细细听听诊诊，有有无无吸吸气气性性喘喘鸣鸣音）音）11如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛、对治疗无反应，即重新插管痉挛、对治疗无反应，即重新插管拔除气管内导管的操作程序7经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽输液/注射泵的使用输液/注射泵的使用常见问题常见问题1.药物外渗：在推注过程中如发生药物外渗，微泵的报警系统不会反映，如果不及时采取积极正确的措施，将会发生严重的后果。2.静脉炎和静脉硬化：微泵给药时一般均进行留置针穿刺，并且药物浓度相对较高，发生静脉炎和静脉硬化的危险性也较高。3.静脉回血：与速度过慢、延伸管过长或折叠扭曲、双通道同时注射等因素有关。4.针头堵塞：由于延长管有一定弹性，容量大，针头堵塞后，微量泵仍继续输送药液，但药液并未进入血管，而积聚在延长管内，当延长管压力增加到一定限度时，微量泵才报警，这对危重患者是不利的。常见问题5.微泵速率调节错误：由于操作者不熟悉速度设置键，或更换药物后未及时更改速度，或在个别情况下速度设置被他人无意中误触而改变了速度，使药物进入体内过多或不足，导致不良后果。6.微泵故障常：为速度不准确，蓄电池耗光与保养不当，不注意微泵的清洁，特别是高黏度药液黏附在推进器和导轨摩擦处，影响速度的准确性。5.微泵速率调节错误：由于操作者不熟悉速度设置键，或更换药物欢迎提出宝贵意见