医生核心能力与网络信息资源利用课件

医生核心能力与网医生核心能力与网络信息信息资源利用源利用四川省医学情报研究所四川省医学情报研究所 研研 究究 员员中华医学图书情报杂志中华医学图书情报杂志 编编 委委中华医学会西文生物医学期刊文献数据库（电子版）中华医学会西文生物医学期刊文献数据库（电子版）编辑部编辑部 副副 总总 编编 刘德齐刘德齐 DD医生核心能力与网络信息资源利用四川省医学情报研究所本人情报工作简历：从事医学情报研究咨询工作从事医学情报研究咨询工作30年（年（1981-2011）从事医学查新工作从事医学查新工作25年（年（1986-2010年）年）全国医学科技查新工作全国医学科技查新工作发起者之一发起者之一 （1988年年）卫生部组织的全国医学查新工作有关文件起草者（执卫生部组织的全国医学查新工作有关文件起草者（执笔与起草说明者）笔与起草说明者）（1988-1989年年）卫生部组织的全国医学查新工作培训班教师（卫生部组织的全国医学查新工作培训班教师（1993-1998年年）卫生部情报专家咨询委员会卫生部情报专家咨询委员会 委员委员 （1988年以来）年以来）卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年年）中华医学图书情报杂志中华医学图书情报杂志编辑委员会委员（编辑委员会委员（2000年年以来）以来）全国医学文献网络资源利用普及培训教学（全国医学文献网络资源利用普及培训教学（2007年以年以来）来）本人情报工作简历：主要内容一、现代医生的信息素养问题一、现代医生的信息素养问题二、循证医学文献概述二、循证医学文献概述三、如何系统检索和评价循证医三、如何系统检索和评价循证医学文献证据学文献证据四、检索案例（美国权威推荐）四、检索案例（美国权威推荐）主要内容一、现代医生的信息素养问题一、现代医生的信息素养问题1.信息素养基本概念信息素养基本概念：随着医学信息爆炸时代的来临以及循证医学在世界各国的迅速兴起，信息素养已经成为医务人员特别是我国医务人员的必备职业素养。信息素养是美国图书馆学会提出的21世纪人所应该具有世纪人所应该具有的各种能力或技能，包括信息检索、鉴别、分析的能的各种能力或技能，包括信息检索、鉴别、分析的能力，以及良好的信息道德等力，以及良好的信息道德等内容。信息意识和检索能力是知识分子获得和应用最新知识信息的必要条件。但是我们在这方面和国际水平有较大差距，主要表现在英文水平、信息意识和文献检索能力等差别上。一、现代医生的信息素养问题1.信息素养基本概念：随着医学2.美国MiamiDade医学院医学中心图书馆的专家提出，良好的卫生情报素养（HealthInformationLiterate）包括：对卫生信息需求的认识 Recognizeahealthinformationneed能找到医学信息资源 Identifylikelyinformationsources能通过信息资源检索相关的医学情报 Searchtheinformationsourcestoretrieverelevantinformation能评价这些信息的质量 Evaluatethequalityoftheinformation能利用这些信息进行正确的卫生决策 Usetheinformationtomakegoodhealthdecisions资料来源：www.mdc.edu/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt2.美国MiamiDade医学院医学中心图书馆的专家提3.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所占比例（工作和时间）平均为占比例（工作和时间）平均为10-15，而美国则达，而美国则达到到59。我国引进的外文科技书刊中，利用率最高不超我国引进的外文科技书刊中，利用率最高不超过过30，有的甚至低于，有的甚至低于5。现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平均只有几千次，而美国平均均只有几千次，而美国平均1000万次。万次。中科院生命科学与生物技术局：论目前国内科研中的浪费 http:/www.biocas.org/news/show.php?id=3327。3.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的军医们平常只使用中文的CBMDisc和外文的和外文的MEDLINE文摘数据库，认为一般查它们就够了，也文摘数据库，认为一般查它们就够了，也不知道其它数据库的特点及收录内容，更不清楚用不知道其它数据库的特点及收录内容，更不清楚用法，许多读者习惯于进入法，许多读者习惯于进入Medline数据库就在缺省数据库就在缺省(自由词自由词)检索界面下进行检索，而对主题词表检索利检索界面下进行检索，而对主题词表检索利用很少用很少,能够达到常用主题途径检索的人员比例尚未能够达到常用主题途径检索的人员比例尚未到三分之一；经常使用搜索引擎的高级检索功能的到三分之一；经常使用搜索引擎的高级检索功能的还很少，而不知道或知道但未使用过的占还很少，而不知道或知道但未使用过的占4166。-何晓阳，等 第三军医大学科研人员信息素养调查分析 中国医学理论与实践 20O5年1O月第15卷第10期1473-75页第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的CBMDi4、信息时代知识获取方式变化对医生的挑战医学知识的网络化趋势医学知识的网络化趋势：知识经济时代的显著特点是信息成为创新的主要资源；互联网作为更新知识的主要通道；医学知识占了网络信息资源的30%左右，现代电子期刊和数据库大都通过互联网传送；现代医生标准的变化现代医生标准的变化，对信息素养（信息意识和检索能力）和循证检索能力的高度重视和要求；临床经验需要不断更新临床经验需要不断更新，医生需要了解最新的技术和各种疗法，特别是核心技术的竞争和循证医学实践都需要准确的情报；临床上需要快速检索文献，医生时间有限，需应对越来越多的临床决策(十分钟之内)；医生需要学会批判评价文献医生需要学会批判评价文献，信息泛滥带来医学垃圾信息的剧增，医生必须从海量的医学信息中剔除垃圾获得高质量的有用信息等等。4、信息时代知识获取方式变化对医生的挑战医学知识的网络化趋势美国Massey大学的MarkStevenson教授告诫我们：全世界每天发表全世界每天发表46篇篇RCT文献，每天进入文献，每天进入Medline的医学文献就的医学文献就有有1000篇，每天产生的生物医学文献高达篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；篇；发表的文献中并非都有用，只有不到发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。量的信息却往往不易找到。-resourse:MarkStevenson.Criticalappraisaloftheliterature.EpiCentre,IVABS,MasseyUniversity,PalmerstonNorthM.Stevensonmassey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/./227./Stevenson_critical_appraisal.pdf美国Massey大学的MarkStevenson教授告诫前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家CharlesSidneyBurwell教授告诉他的学生：“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”resource：QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113-6前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家CharlesSidAgeneralpractitionerneedstoread19articleseverydayfor365daysayeartobeuptodate.-IntroductiontoSystematicReviewshttp:/ssrc.tums.ac.ir/SystematicReview/Introduction.asp伊朗德黑兰大学教授指出：我们生活在信息爆炸我们生活在信息爆炸时代，一名普通医师每天必须阅读时代，一名普通医师每天必须阅读19篇文献才能篇文献才能跟上时代的发展！跟上时代的发展！Weliveininformationexplosionera.Annually3millionarticlesarepublishedinbiomedicaljournalsandbiomedicinemassdoublingtimeislessthan20months.Ageneralpractitionerneedstoread19articleseverydayfor365daysayeartobeuptodate.Ageneralpractitionerneedst美国OHIO大学医学的MiserWF教授告诉我们：每年有600万篇医学文献产生。如果医生每天仅仅阅读两篇文章，一年后，他们将在自己的专业领域里落后82个世纪！Ifphysicianswouldreadtwoarticlesperdayoutofthesixmillionmedicalarticlespublishedannually.Inoneyear,theywouldfall82centuriesbehindintheirreading.-MiserWF,CriticalappraisaloftheLiterature,JAmBoardFamPract(JournaloftheAmericanBoardofFamilyPractice),12(4):315-333,1999-Nutri-Linkhttp:/www.nutri-linkltd.co.uk/resources/DepartmentofFamilyMedicine,UniversityofOhioHospitalsClinic,Columbus,USA.美国OHIO大学医学的MiserWF教授告诉我们：每年有6美国百森商学院（BabsonCollege）院长ThomasH.Davenport教授指出：美国医生要想保持知识更新，必须掌握10,000种疾病，3000种药物，1100种实验室测试和40万篇每年新增的生物医学文献。Doctorsneedtostaycurrenton10,000diseases,3,000medications,1,100labtestsand400,000articlesaddedtothebiomedicalliteratureeachyear.-byThomasH.DavenportandJohnGlaserKnowledgeManagementJust-in-Timehttp:/hbswk.hbs.edu/archive/3049.html美国百森商学院（BabsonCollege）院长Thom美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld教授认为：医生应坚持运用EBM原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中去。Schoenfeld教授指出：医生们每天都在凭教医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新的临床研究结果。治病人具有重要影响的新的临床研究结果。1994年的一项调查提示，只有30%的家庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。即使1994年版的权威教科书Cecil内科学也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指肠溃疡的主要原因。而同年美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告已相当明确地指出，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。-王曾礼，刘鸣 经验医学向循证医学转变的必然 2001-09-21http:/ 健康研究志愿者健康研究志愿者Ellen Roche Ellen Roche 在在Johns Hopkins Johns Hopkins 大学大学20012001年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。在的负面作用。作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在在20012001年通过吸入途径被给予大约年通过吸入途径被给予大约 l g l g的六甲铵的六甲铵(hexamethonium)(hexamethonium)，几天后她死于进展性低血压合并多器官，几天后她死于进展性低血压合并多器官功能衰竭功能衰竭 Ramsay SRamsay S。美国卫生与人类服务部人类研究保护办。美国卫生与人类服务部人类研究保护办公室公室 (OHRP)(OHRP)在承诺保证书中声明：关于在承诺保证书中声明：关于Johns Hopkins Johns Hopkins 的的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过料很容易通过MedlineMedline数据库、互联网数据库等检索获得数据库、互联网数据库等检索获得Kennedy DKennedy D。-Ramsay S.Johns Hopikins takes responsibility for volunteers death.Lancet 2001;358(9277):213-Kennedy D.Death at Johns Hopkins.Science 10 August 2001:Vol.293.no.5532,p.1013 DOI:10.1126美国排名第一的约翰霍普金斯大学医院（JohnsHopkin21世纪医生应具备的核心能力-Dr.GeraldS.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）http:/ 研究未公开发表研究未公开发表（作者懒于发表；投稿偏倚1：阴性结果不愿发表；投稿偏倚2：制药公司不愿公布不利的研究结果；狭义发表偏倚：杂志拒绝刊登小规模的阴性研究；语言偏倚：阳性结果多在英文杂志，阴性结果多在地区性和非英文期刊；检索文献的困难检索文献的困难：1）医学文献数量偏大且有数据库自身的缺陷）医学文献数量偏大且有数据库自身的缺陷，发表文献的偏倚（语言偏倚、文摘偏倚）等，例如：Medline和Embase只包括全世界两万五千种生物医学杂志的六千多种；未收录所包括杂志中的所有文章；收录杂志以英文为主；有人通过人工逐期手检1966-1994年英国医学杂志和柳叶刀，发现的临床试验（Controlledtrials）的总数是Medline上能查到的四倍。-McDonaldSJ,LefebvreC,ClarkeMJ.IdentifyingreportsofcontrolledtrialsintheBMJandtheLancet.BMJ.1996Nov2;313(7065):1116-7.；2）文献索引系统的缺陷：）文献索引系统的缺陷：例如：最好的检索方案也只能检出Medline中一半的临床试验，一个颇有检索经验的医务人员只能检出约四分之一的相关文献，而Medline检索专家可以检出52%的相关文献。-AdmsCEetal.AninvestigationftheadequacyofMEDLINEsearchesforrandomizedcontrolledtrialsoftheeffectsofmentalhealthcarePsycholMed,1994;24:741-85.医生检索文献质量的困难：缺乏高质量的研究：现有的证据远远医生判断文献医生判断文献质量的困量的困难：误导性的文摘：误导性的文摘：筛出相关文章的简单方法是阅读文章的摘要。但是摘要可能会夸大或强调阳性结果摘要可能会夸大或强调阳性结果。-GtzschePC.Methodologyandovertandhiddenbiasinreportsof196double-blindtrialsofnonsteroidalantiinflammatorydrugsinrheumatoidarthritis.ControlClinTrials.1989Mar;10(1):31-56.Erratumin:ControlledClinTrials1989Sep;50(9):356.摘要中也可能根本没有准确地地反映实际结果摘要中也可能根本没有准确地地反映实际结果。在世界顶级医学杂志的文摘中，18%到68%的文摘没有忠实地反映实际结果，它们或者与全文中的结果不符或者全文中根本没有文摘中提及的数据。-PitkinRM,BranaganMA,BurmeisterLF.Accuracyofdatainabstractsofpublishedresearcharticles.JAMA.1999Mar24-31;281(12):1110-1.误导性正文：误导性正文：研究方法的缺陷（英国人统计：Medline文库中只有5%的文献没有此等缺陷）医生判断文献质量的困难：误导性的文摘：筛出相关文章的简单方法6、现代医学文献代医学文献检索索观念的念的变迁迁1)传统的书刊文献检索向网络信息检索过渡；传统的书刊文献检索向网络信息检索过渡；2)专业的数据库检索向基于互联网的一站式专业的数据库检索向基于互联网的一站式情报信息平台服务（包括搜索引擎的智能化）情报信息平台服务（包括搜索引擎的智能化）发展；发展；3)分散式的全文获得向资源共享的全文获取分散式的全文获得向资源共享的全文获取通道揭示发展；通道揭示发展；4)基于词义的一代文献线性检索向基于语义基于词义的一代文献线性检索向基于语义的二代非线性智能检索发展；的二代非线性智能检索发展；5)基于经验医学的传统文献检索向基于循证基于经验医学的传统文献检索向基于循证医学的现代文献检索过渡医学的现代文献检索过渡6)掌握知识的通道比占有知识更重要掌握知识的通道比占有知识更重要6、现代医学文献检索观念的变迁1)传统的书刊文献检索向网络获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possession）更为重要诺贝尔奖金获得者诺贝尔奖金获得者HerbertSeaman指出：指出：在过去，拥有知识意味着一个人必须在过去，拥有知识意味着一个人必须把知识牢记在记忆里。而今天，面临把知识牢记在记忆里。而今天，面临着纷至沓来的海量信息，拥有知识则着纷至沓来的海量信息，拥有知识则意味着你必须知道如何去获得有用信意味着你必须知道如何去获得有用信息的通道。占有知识的概念已经被掌息的通道。占有知识的概念已经被掌握获得知识的通道所取代握获得知识的通道所取代。（。（Possession is replaced by Access）(Hade,1982,p.8).Hade,1982,p.8.http:/www.acs.ucalgary.ca/ahayden/literacy.html获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possess7.图书馆员和和情情报专家的家的责任任/Professional responsibility教会终端用户：教会终端用户：如何进行检索如何进行检索帮助他们找到他们需要寻找的文献的地方帮助他们找到他们需要寻找的文献的地方建立对专科领域信息的通道建立对专科领域信息的通道Ourcompetenceisneeded!(用户需要我们图书情报人员的技能用户需要我们图书情报人员的技能)ChristineWickman,MarieMonikKIB7.图书馆员和情报专家的责任/Professional二、循证医学（EBM）概述1.EBM1.EBM的定义的定义Patient Concerns患者愿望 Clinical Expertise医生临床经验和技能Best research Evidence最好证据EBM-“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-based medicine:How to practice and teach EBM(2nd ed.).Edinburgh;New York:Churchill Livingstone.二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义Patient EBM EBM的定义：循证医学是指慎重、准确和明智的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据（科学地应用当前所能获得的最好的研究证据（科学发现发现-文献），同时结合医生的个人专业技能和文献），同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出病人的治疗措施（临床决策）。者完美结合制定出病人的治疗措施（临床决策）。-Sackett DL,et al.Evidence-based medicine how to practice and teach EBM.2nd ed,261 pp,softcover,Philadelphia,Pa,Churchill Livingstone,2000.这就说明：各项医疗决策应尽量以客观的研究这就说明：各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，从医生开具处方，制订治疗方案，结果为依据，从医生开具处方，制订治疗方案，作出医疗决策，到各级政府机构和卫生行政管作出医疗决策，到各级政府机构和卫生行政管理部门在组织管理的实践操作中。都应以现有理部门在组织管理的实践操作中。都应以现有的最好的研究结果为根据，作出合乎客观实际的最好的研究结果为根据，作出合乎客观实际的科学决策。实施最佳方案。对于一般医务人的科学决策。实施最佳方案。对于一般医务人员来说，更加关心和应该把握的是应用所能获员来说，更加关心和应该把握的是应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。EBM的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所2009年，美国国立医学图书馆在确认循证实践为医学主题词的时候，为其定义为：“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。策。A way of providing health care that is guided by a thoughtful integration of the best available scientific knowledge with clinical expertise.This approach allows the practitioner to critically assess research data,clinical guidelines,and other information resources in order to correctly identify the clinical problem,apply the most high-quality intervention,and re-evaluate the outcome for future improvement.Year introduced:2009 2009年，美国国立医学图书馆在确认循证实践为医学主题词2.循证医学（EBM）的历史轨迹19921992年年-加拿大加拿大McMasterMcMaster大学大学Gordon GuyattGordon Guyatt领导的循证医领导的循证医学工作组首次次提出学工作组首次次提出Evidence-based medicine(EBM)Evidence-based medicine(EBM)概念概念 ，EBMEBM一词第一次出现在世界医学文献中，核心内一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容是：培养医生解读医学文献的能力容是：培养医生解读医学文献的能力-Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA.1992 Nov 4;268(17):2420-5.19931993年年:Cochrane Collaboration:Cochrane Collaboration设立，英国的设立，英国的“National Health Service Research and National Health Service Research and Development ProgramDevelopment Program”组织设置研究发展部，并在牛组织设置研究发展部，并在牛津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各地有地有1313个国家、个国家、1515个实证医学中心个实证医学中心(Cochrane Center)(Cochrane Center)在积极推动这个工作在积极推动这个工作 2.循证医学（EBM）的历史轨迹1992年-加拿大McMa循证医学（EBM）的历史轨迹-我国我国1997年中国循证医学及年中国循证医学及Cochrane中心正式中心正式成立，成立，1999年该中心正式注册为世界第年该中心正式注册为世界第15个个CochraneCochrane中心中心;2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-中国循证医学杂志；-国家卫生部国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定卫生部专科医师培训暂行规定颁布：从颁布：从20072007年起，要求中国的专科医师必须：年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力析专业性期刊的能力”;-2009-2009年卫生部临床路径管理指导原则（试行）年卫生部临床路径管理指导原则（试行）明确规定：明确规定：“医疗机构医疗机构”的的“医嘱类医疗医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则服务项目应遵循循证医学原则”循证医学（EBM）的历史轨迹-我国1997年中国循证医学3.循证医学文献分类3.循证医学文献分类ChristineWickman,MarieMonikKIBEBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型 出版类型（Publicationtypes）临床试验（Clinicaltrial）随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenterstudy）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlledclinicaltrial）欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。ChristineWickman,MarieMonik循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicReview)与Meta-分析1.1.系统评价是针对某一具体临床问题，全面系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。行全新的综合和研究而产生的新文献。2.2.MetaMeta分析是将系统评价中的多个不同结果分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。方法。循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicRe复旦大学图书馆文检教研室2024/5/262024/5/26复旦大学图书馆文检教研室复旦大学图书馆文检教研室31综述Meta-分析系统评价From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.综述、系统评价和综述、系统评价和Meta分析的区别分析的区别 （引自复旦大学教案）复旦大学图书馆文检教研室2023/8/5复旦大学图书馆文检教循证医学重要的文献分类：3.随机对照实验随机对照实验(Randomized Controlled Trial(Randomized Controlled Trial，RCTRCT)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。步研究，对实验结果进行测试和评价。4.4.卫生技术评估卫生技术评估(Health Technology Assessment)(Health Technology Assessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。5 5 临床实践指南临床实践指南(Clinical Practice Guideline)(Clinical Practice Guideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见处理的指导性意见 。循证医学重要的文献分类：3.随机对照实验(Randomiz利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏目内），我们可获得重要的系统综述（SR）文献利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏如何判断文献类型：-通过Pubmed高级检索的限制（Limited）-通过Pubmed的文献类型揭示如何判断文献类型：-通过Pubmed高级检索的限制（LiPubmed高级检索Pubmed高级检索从Pubmed中寻找文献的类型从Pubmed中寻找文献的类型点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abstract再点Apply点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abs点开文献摘要后可在PubblicationTypes找到该文献的发表类型，例如RCTs点开文献摘要后可在PubblicationTypes找到该4.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-中国循证医学杂志2010年10期 1128-1130。4.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）牛津大学最新循证医学文献级别http:/ of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)Working Group 2007(modified by the EBM Guidelines Editorial Team证据质量及其定义证据质量及其定义：高质量高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量极低质量：任何疗效评估结果都很不确定GRADE标准Source:GRADE(Gradin5.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价（Systematic Reviews），而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究(Cross-sectional studies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。5.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题需要主要Types of Questions:问题类问题类型型与临床工作相关的常见问题类型有：Diagnosis诊诊断断：howtoselectandinterpretdiagnostictestsTherapy治治疗疗：howtoselecttreatmentstoofferpatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthemPrognosis预预后后：howtoestimatethepatientslikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofdiseaseHarm/Etiology病因病因：howtoidentifycausesfordisease(includingiatrogenicforms)TypesofQuestions:问题类型与临床工作不同不同临床床问题的推荐循的推荐循证医学医学证据据Suggestedbesttypeofstudy:最佳证据类型Diagnosis诊诊断断:prospective,blindcomparisontoagoldstandardTherapy治治疗疗:RCTcohortcasecontrolcaseseriesPrognosis预预后后:cohortstudycasecontrolcaseseriesHarm/Etiology病因病因/危害危害:RCTcohortcasecontrolcaseseriesPrevention预预防防:RCTcohortstudycasecontrolcaseseriesClinicalExam临临床床检查检查:prospective,blindcomparisontogoldstandardCostBenefit费费用效益用效益:economicanalysis不同临床问题的推荐循证医学证据Suggestedbest英国詹姆斯林德图书馆/JamesLindLibrary推荐的不同临床问题的级别分类47Question Question 临临床床问题问题第一第一级级(Level l*)(Level l*)第二第二级级(Level 2*)(Level 2*)第三第三级级(Level 3*)(Level 3*)第四第四级级(Level 4*)(Level 4*)第五第五级级(Level 5*)(Level 5*)该问题该问题常常见吗见吗？（例如：（例如：预检预检概率）概率）最最相相关关的的局局部部的的和和最最新新的的随随机机抽抽样样调调查查或或共共识识文献文献最最新新调调查查资资料料的的系系统评统评价价局局部部的的非非随随机机抽抽样样调查调查的系的系统评统评价价病例系列的病例系列的系系统评统评价价无明晰的无明晰的严严格格评评价的、基于价的、基于有限的未公开有限的未公开发发表的表的经验经验的的或者基于或者基于发发病病机制的机制的专专家意家意见见该试验该试验准确准确吗吗？诊诊断的准确性断的准确性横横断断面面研研究究的的系系统统评评价价有有贯贯彻彻应应用用的的参参考考标标准准和和盲盲法法的的横横断断面研究的系面研究的系统评统评价价非非连连续续性性研研究究或或者者无无贯贯彻彻应应用用的的参参考考标标准的系准的系统评统评价价非非独独立立参参考考标标准准的的病病例例对对照照研研究究或或横横断断面面研研究究的的系系统统评评价价我我们们什什么么都都不不做做会会发发生什么生什么问题问题？(预预后后)初初始始队队列列研研究究的的系系统统评评价价初始初始队队列研究列研究随机随机试验试验的的队队列列或控制臂或控制臂病例系列研究的病例系列研究的系系统评统评价价该该治治疗疗有效有效吗吗？（治（治疗疗效果）效果）单单病病例例随随机机对对照照试试验验的系的系统评统评价价具具有有显显著著效效果果的的随随机机试试验验或或特特别别的的观观察性研究察性研究非随机非随机对对照照队队列列/随随访访研究研究病病例例对对照照研研究究或或历历史史对对照照研研究究的的系系统统评评价价常常见见的危害是什么的危害是什么?（治（治疗疗危害）危害）单单病病例例随随机机对对照照试试验验的系的系统评统评价价巢巢式式病病例例对对照照研研究究或或者者具具有有显显著著效效果果的的对对照照研研究究的的系系统统评评价价非随机非随机对对照照队队列列/随随访访研究研究病病例例对对照照研研究究或或历历史史对对照照研研究究的的系系统统评评价价基于基于发发病机制的罕病机制的罕见见的危害是什么？的危害是什么？(治治疗疗危害危害)病病例例对对照照研研究究或或者者具具有有显显著著效效果果的的研研究究结结果的系果的系统评统评价价具具有有显显著著效效果果的的随随机机研研究究或或特特别别的的观观察性研究察性研究早期早期检查检查有用有用吗吗？(普普查查)随机随机试验试验的系的系统评统评价价随机随机试验试验非随机非随机对对照照队队列列/随随访访研究研究病例病例对对照或照或历历史史对对照研究照研究英国詹姆斯林德图书馆/JamesLindLibrary6.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEsPOEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/循证医学重视；死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的有良好信、效度的诊断诊断工具或工具或检验手段检验手段等DOE：针对疾病的证据(Disease-orientedevidence)/循证医学避免病理学/药理学/病原学等6.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEsPOEPOEM：针对患者有意义的证据POEM主要指针对患者的证据；而DOE文献主要指针对疾病的证据。例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。D.C.Slawason 博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献。我国的FEBM产品中涵盖ACP Journal Club（美国医师协会杂志俱乐部中97%的文献。）POEM：针对患者有意义的证据POEM主要指针对患者的证据；转变观念(Paradigm Shift)医疗方案由DOE转移到POEM POEM(Disease-OrientedEvidence That Matter)就是结合最佳证据、临床专业和病人偏好的实证医学(EBM)，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。转变观念(ParadigmShift)医疗方案由DOE转移7、循证医学文献主要资源简介（PubmedEMBASECochranceLibrary)1 1）循证医学文献的主要资源分为三循证医学文献的主要资源分为三类：类：-原始研究证据原始研究证据 -二次研究数据库二次研究数据库 -临床指南或会议共识临床指南或会议共识 -进行中研究和会议论文（灰色文进行中研究和会议论文（灰色文献）献）7、循证医学文献主要资源简介（PubmedEMBASEC2）EBM证据来源原始研究证据：美国的美国的PubMedPubMed数据库数据库荷兰的荷兰的EmbaseEmbase数据库数据库(Embase DatabaseEmbase Database)英国的国立研究注册英国的国立研究注册(The National Research The National Research RegisterRegister，NRRNRR)NRRNRR是一个由英国国立卫生服务部是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHSNational Health Service NHS）资助或关注的在研）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。或新近完成的临床试验的数据库。中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Chinese Biomedical Literature DatabaseLiterature Database，CBMCBM)中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库(Chinese Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Evidence-Based Medicine/Cochrane Center DatabaseDatabase，CEBM/CCDCEBM/CCD)2）EBM证据来源原始研究证据：美国的PubMed数据库PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学）的权威性数据库http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！大部分在线EBM指南都是经过谨慎的、必要的、学院式设计的。EBM数据库作为临床工具,现在依然是对Medline的补充而不是它的替代。现在没有一个EBM数据库可以等价于Medline。-网上循证医学资源http:/202.38.126.151/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！大我国科技人员国际论文数据库之一2005年12月6日在北京举行新闻发布会，公布我国科技人员2004年论文发表统计数据。国际论文数据取自5种在国际上颇具影响的检索工具：科学引文索引科学引文索引(SCI)(SCI)工程索引(EI)科学技术会议录索引(ISTP)社会科学引文索引(SSCI)医学索引医学索引(MEDLINE)(MEDLINE)-http:/www.greensoft.org/emsl/jl/scidevelopment.pdf我国科技人员国际论文数据库之一2005年12月6日在北京举行美国Duke大学医学中心的专家Crowley SD等（2003）认为：”77%的临床问题答案来自MEDLINE并且改变了47%的临床决策”。Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据库，同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文全文。它的EBM文献高达4，2000篇；它收录了美国最权威的EBM文献ACP Journal Club的97%的文献及Cochrane Database Syst Rev库93%的文献；它还包含了Embase的3000种杂志，得到包括欧盟在内的公认和推荐；美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD等（200它设置的askMedline搜索引擎（试用版）非常有用，可以采用自由语言提出临床问题.案例：Is the Serotonin Agonists OR sumatriptansumatriptan effective for patients with migraine disorder？它设置的askMedline搜索引擎（试用版）非常有用，可以立即获得相关EBM文献232篇立即获得相关EBM文献232篇可以立即阅读TBL（术语标记语言）形式的结论性意见（Conclusions）可以立即阅读TBL（术语标记语言）形式的结论性意见（Conc设置了PICO检索格式（试用版）完善了循证医学检索入口设置了PICO检索格式（试用版）完善了循证医学检索入口3）EBM证据来源二次研究数据库Cochrane图书馆(Cochrane Library)Ovid循证医学数据库BMJ的Best Practice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库3）EBM证据来源二次研究数据库Cochrane图书馆(CCochrane图书馆http:/ Guidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。首席医学网 循证医学（四）2007年10月16日http:/ 包括：美国的国立指南库国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议共识研发会议（Consensus Development Conference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-Simon Joss&John Durant.The UK National Consensus Conference on Plant Biotechnology Public Understanding.Sci.4(1995)195-204.4）EBM证据来源指南或共识-临床指南（Practic国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。www.guideline.gov/国立指南库（NationalGuidelineClear美国卫生部及美国国立卫生院专家共识研发计划（NIHConsensusDevelopmentProgram）：NIH从1977年以来针对一些重大医疗卫生问题，组织专题讨论，形成代表医学界与公众的循证评价与科学最新进展文件，至2005年5月已有120多项，实际上是反映美国当代水平的一些专题指南（guideline）。http:/consensus.nih.gov/美国卫生部及美国国立卫生院专家共识研发计划（NIHCons英国EHS国家临床指南http:/www.evidence.nhs.uk/default.aspx英