第十一章危重症病人的营养支持 课件

第十一章第十一章危重症病人的营养支持危重症病人的营养支持第十一章危重症病人的营养支持1营养支持的重要性营养支持的重要性v营养支持、机械通气和持续性肾脏替代营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（治疗（CRRT）已成为现代医学救治危）已成为现代医学救治危重症和重症和MODS的三大法宝，在治疗中起的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为论和实践都日趋完善，已被称为21世纪世纪医学最重要的治疗技术之一。医学最重要的治疗技术之一。营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（C2一、危重病人代谢的特点一、危重病人代谢的特点v高能量代谢高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息的能量消耗和需求均增高，为正常静息的12.5倍倍v神经神经内分泌激素增加内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加高血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍 一、危重病人代谢的特点高能量代谢3危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v糖代谢改变糖代谢改变糖糖元元异异生生增增加加，血血糖糖浓浓度度升升高高，但但糖糖的的直直接接供供能能却减少，糖的无效循环增加。却减少，糖的无效循环增加。糖无效循环途径糖无效循环途径（葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖葡萄糖；葡萄糖；（6-磷酸果糖磷酸果糖1.6二磷酸果糖二磷酸果糖6-磷酸果糖。磷酸果糖。危重病人代谢的特点糖代谢改变4危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v这这些些循循环环不不产产生生能能量量却却消消耗耗ATP，因因而而被被称称作作为为无无效效循循环环或或能能量量浪浪费费。这这些些循循环环也也可可能能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。有其有利的一面，即增加应激时热的产生。v组组织织对对糖糖的的利利用用障障碍碍是是应应激激状状态态下下糖糖代代谢谢的的另另一一特特点点，虽虽然然胰胰岛岛素素的的分分泌泌量量正正常常甚甚至至增增加加，但但是是因因胰胰岛岛素素受受体体受受到到抑抑制制，糖糖的的氧氧化化代代谢谢发发生生异异常常，糖糖利利用用障障碍碍。产产生生胰胰岛岛素素抵抵抗抗危重病人代谢的特点这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作5危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v高分解代谢高分解代谢蛋白质代谢改变：表现为高尿素和负氮平衡蛋白质代谢改变：表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。危重病人代谢的特点高分解代谢6危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点脂代谢改变脂代谢改变脂脂代代谢谢改改变变的的特特点点为为脂脂肪肪动动员员增增加加、脂脂肪肪氧氧化化加加速速、血血液液中中极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白、甘甘油油三三脂脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同同时时游游离离的的脂脂肪肪酸酸在在肝肝内内转转变变成成甘甘油油三三酯酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。危重病人代谢的特点7危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v电解质及微量元素改变电解质及微量元素改变临临床床观观察察发发现现，严严重重的的创创伤伤感感染染、多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征患患者者，极极易易出出现现低低血血钾钾、低低血血镁镁、低低血血磷磷、低低血锌及电解质紊乱。血锌及电解质紊乱。危重病人代谢的特点电解质及微量元素改变8危重病人机体代谢的特点危重病人机体代谢的特点v电解质及微量元素改变的发生原因电解质及微量元素改变的发生原因v钾钾、钠钠、镁镁、锌锌等等电电解解质质摄摄入入减减少少、排排除除增增加；加；v钾由细胞外向细胞内转移；钾由细胞外向细胞内转移；危重病人机体代谢的特点电解质及微量元素改变的发生原因9 Autocannibalism （自噬现象）（自噬现象）严重应激状态严重应激状态促分解代谢激素上升促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗胰岛素抵抗机体蛋白分解机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正不能被外源性营养纠正 Autoc10二、营养状态的评定二、营养状态的评定:人体测量人体测量1.体重体重(bodyweight，BW):注意影响因素注意影响因素v实际体重占理想体重的百分比实际体重占理想体重的百分比:10%v体重改变体重改变:近近3周体重减轻周体重减轻5%;近近3月减轻月减轻10%,提提示负氮平衡示负氮平衡v体重指数体重指数(bodymassindex,BMI):BMI=体重体重/身高身高2，正常值正常值1825,BMI3528342127排出量排出量v负氮平衡负氮平衡:氮的摄入量氮的摄入量3营养状态的评定:实验室检查(3)氮平衡试验(nitrog15营养状态的评定营养状态的评定:免疫功能评定免疫功能评定(1)总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数TLC正常正常20108/L,5mm为正常为正常营养状态的评定:免疫功能评定(1)总淋巴细胞计数 TLC16营养状态的评定营养状态的评定临床检查临床检查:病史采集及体格检查病史采集及体格检查综合营养评定综合营养评定营养状态的评定临床检查:病史采集及体格检查17三、营养支持的原则三、营养支持的原则（1）计算需要的能量）计算需要的能量病人能量的总需要量为病人能量的总需要量为2535kcal/（kg.d）三、营养支持的原则（1）计算需要的能量18计算每天所需基础热量消耗计算每天所需基础热量消耗（BEE）vHarris-BenedictHarris-Benedict公式公式v男子：基础能量代谢男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8ABEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8Av女子：基础能量代谢女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7ABEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7AvW：体重（：体重（kg）；）；H：身高（：身高（cm）A：年龄（岁）。：年龄（岁）。计算每天所需基础热量消耗（BEE）Harris-Bene19计算每天所需基础热量消耗计算每天所需基础热量消耗（BEE）简单估计法：体重（简单估计法：体重（kg）热量热量(kcal/d)v501300v601500v701700v801900计算每天所需基础热量消耗（BEE）简单估计法：体重（kg20计算每天静息热量（计算每天静息热量（REE）vAEE=BEEAFIFTFv应激原因应激原因应激系数应激系数(IF)v无并发症的大手术无并发症的大手术1.01.1v中等创伤、中等腹膜炎中等创伤、中等腹膜炎1.25v严重损伤严重损伤/感染感染/器官衰竭器官衰竭1.31.6v烧伤面积烧伤面积体表面积的体表面积的40%2.0vAF为活动系数为活动系数,TF体温系数体温系数计算每天静息热量（REE）AEE=BEEAFIFT21计算每天热量总需求计算每天热量总需求 BEE（活动、发热等因子）（活动、发热等因子）v肌肌肉肉做做功功活活动动（如如下下床床、行行走走、烦烦躁躁）热量增加热量增加10%25%；v体温每增高体温每增高10C，热量增加，热量增加5%10%计算每天热量总需求BEE（活动、发热等因子）肌肉做功活22其他计算方法其他计算方法v体表面积（体表面积（BSA）能量计算公式）能量计算公式能量需要能量需要=850BSAv血液流变学能量计算公式血液流变学能量计算公式能量需要能量需要=心输出量（心输出量（L/min）血红蛋白（血红蛋白（g/dl）（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）95.2其他计算方法体表面积（BSA）能量计算公式23（二）确定各种营养物质的供给量（二）确定各种营养物质的供给量1.1.非蛋白质供能非蛋白质供能v糖糖：可可占占50-75%50-75%（危危重重期期葡葡萄萄糖糖最最大大用用量量可可达达400500g/d400500g/d，或者最大输注速度，或者最大输注速度45mg/kg.min45mg/kg.min）v脂肪：占脂肪：占20-40%20-40%为宜，危重期可达为宜，危重期可达40%50%40%50%。v糖糖1g1g产能产能 4 kcal 4 kcal，脂肪，脂肪1g1g产能产能9kcal9kcal。v糖与脂肪热量比糖与脂肪热量比1-31-3：1 1（二）确定各种营养物质的供给量1.非蛋白质供能24确定各种营养物质的供给量确定各种营养物质的供给量2.蛋白质供给蛋白质供给v（1g1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白质）蛋白质）v正常人蛋白质需要量正常人蛋白质需要量1g/kg.d1g/kg.d；v存存 在在 以以 上上 多多 种种 应应 激激 因因 素素 时时，乘乘 上上 系系 数数，最最 大大 值值 为为2.02.5g/kg.d2.02.5g/kg.d，烧烧伤伤时时或或有有大大创创面面伤伤口口时时，蛋蛋白白质质需需要要量可达量可达3.5g/kg.d3.5g/kg.d。v蛋白质供能蛋白质供能:15-20%估算估算确定各种营养物质的供给量2.蛋白质供给25电解质电解质 v按血浆值补充调节。按血浆值补充调节。v钠：给予钠：给予1.56.5g/d,1.56.5g/d,（通常（通常45g/d45g/d）；）；v钾：给予钾：给予212g/d,212g/d,（通常（通常34g/d34g/d）；v氯：丢失多时多补；氯：丢失多时多补；v代酸时，除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；代酸时，除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；v钙：补葡萄糖酸钙钙：补葡萄糖酸钙515mmol/d515mmol/d；v镁：镁：820mmol/d820mmol/d；v磷：磷：1224mmol/d1224mmol/d；电解质 按血浆值补充调节。26(四四)营养支持方法营养支持方法v肠外营养肠外营养(parenteralnutrition,PN)v肠内营养肠内营养(Enteralnutrition,EN)vPN与与EN先后或同时进行先后或同时进行(四)营养支持方法肠外营养(parenteral nutri27营养支持方式的转换营养支持方式的转换vTPNPN+ENEN口服口服营养支持方式的转换TPN PN+E28临床营养支持方法临床营养支持方法v临床营养支持的方法可分为两大类即临床营养支持的方法可分为两大类即肠内肠内营养与肠外营养营养与肠外营养，选择的依据是，选择的依据是:v1 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使感染时，为了使消化道休息消化道休息，禁食本身也，禁食本身也是治疗的措施之一。是治疗的措施之一。2 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。要。临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠29临床营养支持方法临床营养支持方法v3 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。很少。4 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。能不全，肾功能衰竭等疾病。临床营养支持方法3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响30营养支持方法选择应用的原则营养支持方法选择应用的原则1 1、肠内营养与肠外营养肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营两者之间应优先选择肠内营养。养。2 2、周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选两者之间应优先选用周围静脉营养。用周围静脉营养。3 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。用肠外营养。5 5、营养支持时间较长时营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。应设法应用肠内营养。营养支持方法选择应用的原则1、肠内营养与肠外营养两者之31四、营养支持的适应症四、营养支持的适应症v营养不良、创伤、重度感染，营养不良、创伤、重度感染，7天内无法进天内无法进食者：食者：重度的系统炎症反应重度的系统炎症反应胃肠功能障碍胃肠功能障碍肿瘤手术、放疗、化疗不能进食肿瘤手术、放疗、化疗不能进食急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎营养不良围手术期营养不良围手术期轻度肝肾功能衰竭轻度肝肾功能衰竭四、营养支持的适应症营养不良、创伤、重度感染，7天内无法进食32肠外营养（肠外营养（PN）（一）肠外营养液的配制（一）肠外营养液的配制v配制环境和设备要求：配制室、超净工作台、配制环境和设备要求：配制室、超净工作台、配制室监控配制室监控肠外营养（PN）（一）肠外营养液的配制33肠外营养制剂肠外营养制剂v1葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。v优点：优点：v来源丰富，价格低来源丰富，价格低v监测方便监测方便v缺点：缺点：v高浓度的葡萄糖高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，渗透压高对静脉壁刺激大，v机体利用能为机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可，过量、过快输入可v导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷v多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肠外营养（肠外营养（PN）：营养液配制方法）：营养液配制方法 肠外营养制剂 肠外营养（PN）：营养液配制方法34v2.脂肪乳剂脂肪乳剂10%脂肪乳剂脂肪乳剂1kCal/mlv是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理化稳磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂长链和中链甘油三脂(LCT和和MCT。v优点：优点：10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，v安全、无毒性，安全、无毒性，v可应用于肝功能不良等特殊病可应用于肝功能不良等特殊病人人v(LCT:MCT=1:1)2.脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 35v3.复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液v分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。v1)平衡型：含平衡型：含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大v多数病人。多数病人。v2)特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成v肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少少v肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAAv危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二二肽肽(甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。3.复方氨基酸溶液36v4电解质电解质v5维生素维生素v水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性v6微量元素微量元素v如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等4 电解质 37PNPN的成份及需要量的成份及需要量v一个需要一个需要PN支持的普通外科病人支持的普通外科病人60kg体重，体重，所需非蛋白热卡所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下：的合理分配如下：PN的成份及需要量一个需要PN支持的普通外科病人60kg体重38TPNTPN的成份及需要量的成份及需要量v50%Glucose500ml（1000kcal）v20%脂肪乳剂脂肪乳剂500ml（1000kcal）v或或30%脂肪乳剂脂肪乳剂250ml（750kcal）v8.5%凡命凡命1000ml（含氮量为（含氮量为85/6.25=13.6g)v15%绿化钾绿化钾20-30mlv10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20mlv10%绿化钠绿化钠60-90mlv胰岛素胰岛素24-32单位单位v安达美安达美1支支v水乐维他水乐维他1支支v维他利匹特维他利匹特1支支v肝素肝素10-20mgTPN的成份及需要量50%Glucose 500ml（1039营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升40营养液的输入方式营养液的输入方式三升袋的输入三升袋的输入:配制配制:在洁净台中完成在洁净台中完成顺序顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋营养液的输入方式三升袋的输入:葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋41v全营养混合液全营养混合液(totalnutrientadmixture,TNA)：v将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3L塑料袋内。塑料袋内。v优点：优点：v1各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;v2混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低v可经周边静脉输注可经周边静脉输注;v3混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养v素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;v4减少污染机会减少污染机会;全营养混合液(total nutrient admixtur42v全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)v全量配方全量配方mlkJ(kcal)N(g)v25%葡萄糖葡萄糖 1000 4180（1000）v20%脂肪乳脂肪乳 250 2090（500）v10%葡萄糖葡萄糖 500 836（200）v5%糖盐水糖盐水500 418（100）v复方氨基酸复方氨基酸 10009.4v32507524（1800）9.4全营养混合液的基本组成（60kg)43配制配制TNA液时注意液时注意v现配现用现配现用v钙剂和磷酸盐钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释应分别加在不同的溶液内稀释,以免发生以免发生磷酸钙磷酸钙沉淀沉淀v加入加入3L袋溶液应超过袋溶液应超过1.5Lv配好的配好的TNA应注明床号、姓名及配制时间应注明床号、姓名及配制时间v注意配伍禁忌：不在注意配伍禁忌：不在TNA中加药物；输入中加药物；输入TNA前后需要用生理盐水冲洗管道前后需要用生理盐水冲洗管道配制TNA液时注意现配现用44（二）（二）肠外营养输注途径肠外营养输注途径v1 1、外外周周静静脉脉:短短期期(1-2(1-2周周)的的TPNTPN可可采采用用外外周周静静脉脉补补充充。但但外外周周静静脉脉输输注注TPNTPN液液,常常受受到到液液体体浓浓度度,酸酸碱碱度度及及渗渗透透压压的的影影响响,易易发发生生静静脉脉炎炎,静静脉脉栓栓塞塞乃乃至至静静脉脉闭闭塞塞硬硬化化.常常不不能能满满足足需需要要.适用渗透压不高，用量小适用渗透压不高，用量小v2 2、中中心心静静脉脉:脉脉管管径径粗粗,血血流流快快输输入入的的液液体体可可很很快快被被稀稀释释不不引引起起血血管管壁壁的的刺刺激激,不不受受液液体体浓浓度度及及速速度度的的限限制制保保证证机机体体对对热热量量及营养物质的需要及营养物质的需要.v 腔静脉置管途径腔静脉置管途径:v a.a.经颈内静脉经颈内静脉v b.b.经锁骨下静脉经锁骨下静脉v c.c.经股静脉经股静脉v d.d.经头静脉经头静脉v e.e.经贵要静脉经贵要静脉（二）肠外营养输注途径1、外周静脉:短期(1-2周)45第十一章危重症病人的营养支持 课件46第十一章危重症病人的营养支持 课件47TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v 1 1、与导管有关的并发症及处理、与导管有关的并发症及处理:v 空气栓塞空气栓塞v 动脉损伤动脉损伤v 血气胸血气胸 v 胸腔积水胸腔积水v 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂v 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔v 神经损伤神经损伤v 心律紊乱心律紊乱,心脏骤停心脏骤停TPN治疗中的并发症48TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v2 2、感染性并发症及处理、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎v导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 v导管败血症导管败血症TPN治疗中的并发症2、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织49TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v3 3、代谢并发症、代谢并发症:v糖代谢紊乱糖代谢紊乱v a.a.高高渗渗性性非非酮酮症症昏昏迷迷(NHDC)(NHDC)或或称称高高糖糖高高渗渗性性非非酮酮症症性性昏迷昏迷(HHNC)(HHNC)v b.b.低低血血糖糖 由由于于突突然然中中断断输输入入高高浓浓度度的的葡葡萄萄糖糖,而而胰胰岛岛素半衰期较长所致素半衰期较长所致(反跳性低血糖反跳性低血糖)TPN治疗中的并发症3、代谢并发症:50TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱v高脂血症高脂血症v输输入入脂脂肪肪乳乳剂剂过过快快或或总总量量过过多多可可引引起起发发热热,急急性性胃胃肠肠道道溃溃疡疡,血血小小板板减减少少,溶溶血血或或自自身身免免疫疫性性贫贫血血,白白细细胞胞减减少少及及肝肝脾肿大等脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症称为脂肪超负荷综合症.TPN治疗中的并发症 脂肪代谢紊乱51TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常v a.a.高血氨症高血氨症 v 由由于于体体内内缺缺乏乏精精氨氨酸酸,天天门门冬冬氨氨酸酸,谷谷氨氨酸酸,干干扰扰鸟鸟氨氨酸酸循循环环,特特别别是是在在肝肝功功能能不不全全病病人人常常可可引引起起血血氨氨增增高高,应应加用精氨酸治疗加用精氨酸治疗.v b.b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症v 输输入入过过量量的的氨氨基基酸酸或或氨氨基基酸酸配配方方不不适适宜宜,可可使使机机体体来不及利用或利用不完全来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高导致出现血尿素氮升高.TPN治疗中的并发症蛋白质代谢异常52TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v电解质紊乱电解质紊乱v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v微量元素缺乏微量元素缺乏v TPN治疗中的并发症电解质紊乱53TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v4 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症va.a.胆胆汁汁淤淤积积性性肝肝炎炎主主要要是是长长期期应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂，其其内内的的磷磷脂脂能能使使细细胞胞内内的的胆胆固固醇醇流流出出，胆胆固固醇醇转转化化为为胆胆酸酸，胆胆小小管管的的胆胆汁汁分分泌泌机机制制可可能能受受异异常常胆胆酸酸或或其其比比例例失失调调损损害害所所致致，如如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，vb.b.胆胆石石症症是是由由于于长长期期缺缺乏乏食食物物对对胆胆囊囊收收缩缩的的刺刺激激，造造成成胆胆囊内胆汁淤积的结果。囊内胆汁淤积的结果。TPN 6TPN 6周后周后100%100%的病人出现胆泥的病人出现胆泥.vc.c.肝肝功功能能衰衰竭竭其其原原因因是是由由于于缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，某某些些氨氨基基酸酸，维维生生素素等等，以以及及热热氮氮比比例例失失调调，过过多多的的葡葡萄萄糖糖超超过过肝肝细细胞胞的的氧氧化化量量，而而招招致致肝肝的的脂脂肪肪变变性性.处处理理的的方方法法是是减减少少葡葡萄萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.TPN治疗中的并发症4、肝、胆系统并发症54TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损:v肠肠道道是是一一个个大大的的免免疫疫器器官官，60%60%的的淋淋巴巴细细胞胞存存在肠道。在肠道。v同同时时肠肠粘粘膜膜的的屏屏障障功功能能也也很很重重要要，它它由由粘粘膜膜屏屏障障、免免疫疫屏屏障障与与生生物物屏屏障障组组成成，能能阻阻断断肠肠腔腔内内细菌、内毒素向外转移。细菌、内毒素向外转移。v当当粘粘膜膜屏屏障障出出现现障障碍碍，细细菌菌、内内毒毒素素可可移移至至肠肠外外淋淋巴巴与与门门静静脉脉系系，引引起起细细胞胞因因子子TNFTNF的的产产生生及系列炎症应答反应。及系列炎症应答反应。TPN治疗中的并发症5、肠道屏障受损:55肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITractv腔内屏障腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体溶酶体机械因素：如运动和粘液机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物细菌因素：如正常菌群的产物v免疫屏障免疫屏障：IgA,v生物屏障生物屏障：正常菌群：正常菌群v肠道粘膜上皮屏障肠道粘膜上皮屏障肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增粘膜通透性增加加，结构破坏是细菌移位的基本原因，结构破坏是细菌移位的基本原因肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI T56肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODSMODS）肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害 全身炎症57肠道屏障受损肠道屏障受损v长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀变稀,皱折变平皱折变平,肠壁变薄使肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损肠道的屏障结构受损。v对于对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前目前认为有两个办法认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮一是尽可能早地恢复肠道饮食食,或由肠内营养提供部分热量或由肠内营养提供部分热量;二是在二是在TPN期间应用期间应用谷氨酰胺谷氨酰胺.肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平58肠粘膜通透性肠粘膜通透性通透性试验：通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖，甘露醇和乳果糖为双糖，正常时不被吸收正常时不被吸收如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障肠粘膜通透性增加肠粘膜通透性增加传统传统TPN会增加肠粘膜通透性！会增加肠粘膜通透性！肠粘膜通透性通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖，59（四）（四）肠外营养的监测肠外营养的监测v1全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;v2电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，开始每天测定，3v天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测1-2次次;v3肝功能能测定肝功能能测定:1次次/1-2周周;v4营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白白、转铁蛋白，每、转铁蛋白，每1-2周周1次。氮平衡测定次。氮平衡测定;v5导管的监护导管的监护（四）肠外营养的监测 60肠内营养肠内营养v肠内营养肠内营养（enteralnutrition，EN）经胃肠道以经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施善和维持营养的最符合生理、最经济的措施v凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养营养v肠内营养的优点：肠内营养的优点：v符合生理；符合生理；v有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；v食物中的某些营养素食物中的某些营养素(谷氨酰胺谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；，可直接被粘膜利用；v无严重并发症；无严重并发症；肠内营养61（一）（一）肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类v要要素素饮饮食食（elemental elemental dietdiet）是是指指人人工工制制成成的的包包括括自自然然食食物物中中各各种种营营养养素素，可可无无需需消消化化而直接或接近直接吸收的治疗饮食而直接或接近直接吸收的治疗饮食v匀匀浆浆饮饮食食是是由由天天然然食食物物加加工工混混合合匀匀浆浆化化而而成成的的混混合合饮饮食食，适适用用于于肠肠道道功功能能正正常常的的病病人人，有自制匀浆膳、商品匀浆膳有自制匀浆膳、商品匀浆膳(安素、能全力安素、能全力)（一）肠内营养制剂的种类62肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类l混混合合奶奶:是是由由多多种种自自然然食食物物混混合合制制成成半半液液体体状状态态的的饮饮食食,有有普普通混合奶、高热能高蛋白混合奶通混合奶、高热能高蛋白混合奶l组组件件型型肠肠内内营营养养制制剂剂：以以某某种种或或某某类类营营养养素素为为主主的的肠肠内内营营养养制剂制剂l特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂：为特殊病人制备的营养液：为特殊病人制备的营养液肠内营养制剂的种类混合奶:是由多种自然食物混合制成半液体状63第十一章危重症病人的营养支持 课件64（二）肠内营养制剂的制备（二）肠内营养制剂的制备v要素制剂的配制要素制剂的配制v匀浆膳的配制匀浆膳的配制v要求：要求：防止污染；防止污染；配制配制24小时的量，小时的量，04冷藏，冷藏，24小时未用完要废弃小时未用完要废弃（二）肠内营养制剂的制备要素制剂的配制65（三）肠内营养制剂的评价与选择（三）肠内营养制剂的评价与选择v1.肠内营养制剂的评价参数肠内营养制剂的评价参数主要参数主要参数（1）热量密度热量密度（2）蛋白质含量蛋白质含量（3）蛋白质来源蛋白质来源（4）投给途径投给途径2.次要参数次要参数（1）渗透压渗透压（2）脂肪含量脂肪含量（3）脂肪来源脂肪来源（4）膳食纤维含量膳食纤维含量（5）糖类含量（特别是乳糖含量）糖类含量（特别是乳糖含量）（6）电解质、矿物质及维生素含量电解质、矿物质及维生素含量（7）剂型剂型（8）临床验证临床验证（9）价格价格（三）肠内营养制剂的评价与选择1.肠内营养制剂的评价参数66肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的评价与选择v3.肠内营养制剂的选择标准肠内营养制剂的选择标准（1）病人年龄；）病人年龄；（2）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系，）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系，配伍禁忌等）；配伍禁忌等）；（3）病人营养状况（性质和程度）病人营养状况（性质和程度)；（4）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；（5）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透压等）；压等）；（6）病人胃肠道功能；）病人胃肠道功能；（7）能引起变应性的蛋白质原料；）能引起变应性的蛋白质原料；（8）有无乳糖不耐受性；）有无乳糖不耐受性；（9）有无脂肪吸收不良；）有无脂肪吸收不良；（10）投给途径（口服或管饲）投给途径（口服或管饲）肠内营养制剂的评价与选择3.肠内营养制剂的选择标准（1）67(四四)肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径v口服口服v鼻胃、鼻十二指肠鼻胃、鼻十二指肠空肠空肠v胃造瘘术胃造瘘术v空肠造瘘术空肠造瘘术(四)肠内营养的输入途径口服68第十一章危重症病人的营养支持 课件69喂养方式喂养方式v 一次性投给一次性投给v 间歇重力滴注间歇重力滴注v连续经泵输注连续经泵输注喂养方式70v应用方法及要求：应用方法及要求：v1初期用初期用12%浓度浓度40-60ml/h，q8-12h;以以后逐渐增加后逐渐增加浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100-150ml/h、全天总量、全天总量2000ml.v2输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；泻。常用输液泵控制速度；v3适当加温适当加温应用方法及要求：71肠内营养的监护肠内营养的监护v1、喂养置管的监护：、喂养置管的监护：v位置：通过目测或影像学检查监测喂养管位置：通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。位置是否移位。v固定固定v通畅通畅v检查并预防并发症检查并预防并发症肠内营养的监护1、喂养置管的监护：72肠内营养的监护肠内营养的监护v2.胃肠道状况的监护胃肠道状况的监护v每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应或胃体的允许潴留量应150ml，而胃肠造口管的，而胃肠造口管的允许潴留量应允许潴留量应100ml。如果残留量过多，应停止。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。管饲数小时或降低与速率。v胃肠道耐受情况胃肠道耐受情况:定期体检以确定是否是过渡喂养定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。用或是肠道感染的可能。肠内营养的监护2.胃肠道状况的监护73肠内营养的监护肠内营养的监护v3.代谢方面的监护代谢方面的监护v危重病人营养支持中应每日常规记录生命体危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。征和液体出入量。v每日监测水电解质和肾功能，每每日监测水电解质和肾功能，每4-6小时监小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。情平稳后逐渐改为每周监测。v4.定期监测病人营养状况。定期监测病人营养状况。肠内营养的监护3.代谢方面的监护74外科营养外科营养-EN-肠内营养的并发症肠内营养的并发症v机机械械性性并并发发症症:鼻鼻咽咽粘粘膜膜损损伤伤、炎炎症症；食食管管黏黏膜膜损损伤伤、炎症、溃疡；气管、食管漏；胃肠造口部分并发症炎症、溃疡；气管、食管漏；胃肠造口部分并发症v胃胃肠肠道道并并发发症症：恶恶心心、呕呕吐吐、胃胃潴潴留留。胃胃、食食管管返流及误吸。返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。腹泻。便秘便秘v代谢性并发症代谢性并发症:血糖、水电解质紊乱血糖、水电解质紊乱v感染性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎外科营养-EN-肠内营养的并发症机械性并发症:鼻咽粘75szbp$JRkIpx!QuUlEhF7ETOckcGA#tR#4aB7nFo&VmAur&GAuIgasikEBAKP3I4wa(M3uzCUFvaffHYzx-yO8D!A06yN8mLljP9gKgmoZ#8TrZkk-)#G2!V)b!J#ETDgCI8I&%dhHgt5yn5u%&UWbrz-)jIXRTpO5*yN)H1JI24PloBbVY5HQj95EvJdvp4(7ds8xz2D+c-LPAdggUKDDQt&ULTsWGHwy!Zt*OLfUr3rSRXL5kCOy3k50P#WQLi#D(8ak9pJZ7+!)45l5WeiY#cssCS*79giHdAUWVr-o8C1Dgl9F7-EHSpz9&eN&(uu&uxc0CQeNiYb$YpjJ2v8%Cltr07b7CqmClmq-Z(HEgHrjmMOXq0QXBDalaqW8VtG84pLC%6D0#TGG3JUM3yJ7lZIn0W&OXsqC$9aqXzyh)3hWkPp6zWYrS24!m*sJ4$VcpGXMk&6Q&NKG#3Ijh0c%p2TGh&wEBMbTJJiu51mktASOiQ!JxE(VL-eH*J0lOGxAGvoY6I#ijD44DW)P4c$wmy+yd-(tOTe-WK#33wl$62XkbaWfA6W0e(Wb8u1Dg0#*sgOveAQXwZK(NNu5d!45PrgaRiPpBPZT-2L!Pi+xi-u+QANdPhBjmWflA!-Wld3x$9d*XLbCsmQICuFD%iabDkgN2wFXJCIMgKm)LfCMqY-3qb9K(w-o4)(vePr$8gP5nsUOD&M0+8xT$hPfmM!y1QGKYE&watMuMOZ7bySNKk+jtz0qQyo4Br4J5B4zZs!qmSE0a4LzVcQ(%2wlH!)rK$*2RT-x&lcoGPddyPds8n!2XrPnsGaeuC0bVBE4MgWsj1AehJuyvp%MXJarZOlkH6jd-b6W3xgN-RZ!+3ADn(1Xv4qOX&!Abp9BEw(GLOfFu)Z928w#ISfaC#HKDA-SsgcbQ7&zdhfiZXH5dqY3EIDZ1m8(!2PXRflwp5O#KAA3&VQ3w*CdJy6*dkz6jJfad6$R(wPIoDyGgf1kzmEXMjj+w(w8*nJspkPvq!S&P4$7pe5N&DE*cw5$U1ws4mpI8NCr6l!WB38)fS(*iZErbPwgOlzlRsGfCkYSuOKQsZ+pd)Rpk&BXHM-Ljwm%2rcKU)6dSLI3GjS3N5yo3bfD!s-9k#*kDVs0 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