优化血糖新课件

RECH 优化血糖管理策略筒河辊寞亚逛抓盲枝井永拘欣娱抨洁稿会尽夷粕滑枷锯献等昭钙需迢版圈优化血糖新优化血糖新RECH 优化血糖管理策略筒河辊寞亚逛抓盲枝井永拘欣娱抨洁1目目 录录糖尿病管理目标的变迁正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理REACH，优化血糖管理策略烹氯衷桥秽扇赌专邢勋币彩纬毒板每疮朴居接庞石络袋蜡告穿福亭设炕恐优化血糖新优化血糖新目 录糖尿病管理目标的变迁烹氯衷桥秽扇赌专邢勋币彩纬毒板每疮2糖尿病发展史经验医学时代对糖尿病的认识对糖尿病的认识治疗目的治疗目的治疗手段治疗手段代表人物代表人物17世纪以前多尿症状描述Arateus（希腊）1674糖尿病患者的尿是甜的Thomas Willis（英国）1776患者尿中含有糖Matthew Dobson（英国）1797减少尿糖减少植物食物来源（碳水化合物），增加动物食物来源（蛋白质）John Rollo（英国）1875减少尿糖强体力活动Apollinaire Bouchardat（法国）Joslin糖尿病学第14版（中文版）欠磋裕揍屡位警力胃顾入唇隙燕涉拨荆循梦缘陆悸嗡背型蝉袖熟淀轴房冲优化血糖新优化血糖新糖尿病发展史经验医学时代对糖尿病的认识治疗目的治疗手段代3糖尿病发展史经验医学时代对糖尿病的认识对糖尿病的认识治疗目的治疗目的治疗手段治疗手段代表人物代表人物1915主要死因为酮症酸中毒减少酮症酸中毒半饥饿疗法Frederick Allen（美国）1922成功提取胰岛素Frederick Banting，Charles Best（加拿大）1920s胰岛素缺乏是代谢紊乱的关键因素预防糖尿病昏迷导致的死亡胰岛素Elliot Joslin（美国）胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延长，产生了新的问题：慢性并发症Joslin糖尿病学第14版（中文版）笺钥骄腔剑熬苗爬杠野税罐荆斑亩爆缸饱陪有躁脐塘寂痕谜瞒悲鹿纸荐潍优化血糖新优化血糖新糖尿病发展史经验医学时代对糖尿病的认识治疗目的治疗手段代4糖尿病发展史争鸣时代观点观点代表人物代表人物观点观点代表人物代表人物1920s胰岛素治疗仍需严格控制饮食Joslin(Harvard Medical School)胰岛素治疗不需控制饮食Tolstoi(New York)1950s严格控制血糖Joslin(Harvard Medical School)症状控制Tolstoi(New York)1960s严格控制血糖可预防并发症Marble(Harvard Medical School)并发症不可预防Bondy(Yale Medical School)胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延长，产生了新的问题：慢性并发症。Joslin糖尿病学第14版（中文版）绑歹滔舷温乎撬铡疼栗屯始朋羌妥服八巷股疏瑶汐虱脾贱轻鸟恳疙撅韵尾优化血糖新优化血糖新糖尿病发展史争鸣时代观点代表人物观点代表人物1920s胰5糖尿病发展史循证医学时代研究研究试验目的试验目的强化治疗组代谢强化治疗组代谢控制目标控制目标结论结论1993DCCT强化治疗对T1DM长期并发症的疗效FBG 3.9-6.7PPG 10HbA1c6.05%强化降糖治疗有效减少微血管并发症，未能证实对大血管病变的后果1997UKPDS强化治疗对T2DM长期并发症的疗效FBG 6 强化降糖治疗有效减少微血管并发症，未能证实对大血管病变的后果DCCT和UKPDS证实了强化降糖治疗对糖尿病特异性微血管并发症的关系，但是未能证实对非特异性大血管并发症的作用。Joslin糖尿病学第14版（中文版）逗赢湿魏哲茬嗽汕贾株孜冒彻壬筹牙冠峙呵降房万宪疫幅牧劈篙箱睬吕番优化血糖新优化血糖新糖尿病发展史循证医学时代研究试验目的强化治疗组代谢控制目6随后的临床研究都试图探索尽可能的使Hb1c接近正常，能否降低CVD及死亡风险Endocr Prct.2008;14(7):925患者寿命的延长使2型糖尿病长期并发症的危险得以显现，尤其是心血管并发症由于T2DM患者大多数死于心血管疾病，部分学者认为：2型糖尿病是以高血糖为表现的心血管疾病襄魔歉饿圭寝乌舅历弓夹泻揽怯进婉帝肠搓厨馅撮驹冶聚把厂屑辗晒邵萍优化血糖新优化血糖新随后的临床研究都试图探索尽可能的使Hb1c接近正常，能否降低7糖尿病发展史循证医学时代研究研究首要终点首要终点强化治疗组代谢强化治疗组代谢控制目标控制目标结论结论2008ACCORD非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡HbA1c6.0%未能证实强化降糖治疗对大血管病变的疗效2008ADVANCE微血管+大血管事件（非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡）HbA1c6.5%2008VADT非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡，因心衰、血管重建的住院HbA1c6.0%Journl of the mericn College of Crdiology,2009;53(3):298-304版暖沤桔揖解郡域氯峰远桅须刁殿槐差诬颁丧慌砷太贼疥卸令筷资芥端氓优化血糖新优化血糖新糖尿病发展史循证医学时代研究首要终点强化治疗组代谢控制目8困惑的循证医学证据流行病学研究the Europen Prospective Investigtion into Cncer(EPIC)Norfolk study：Hb1c大于7%时，每增加1%，CHD风险增加40%，死亡率增加26%nn Intern Med.2004;141:413-420.临床试验强化组达到的HbA1c大血管并发症风险UKPDS7.0%NS.ADVANCE6.5%NS.ACCORD6.4%NS.VADT6.9%NS.未能证实降低Hb1c对大血管病变风险的降低作用肪肌兴袒都切阴祝巢责溺福沼侠又陡氮桩联尔柳琼匿娥槽顺坑采郴郴誓抠优化血糖新优化血糖新困惑的循证医学证据流行病学研究the Europen Pro9目目 录录糖尿病管理目标的变迁正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理REACH，优化血糖管理策略道剧灶驱冰孔镀拇菌还愈亿痹帛彬绩劈拾救苑扁渡低恒悟遭超滩络棠紊职优化血糖新优化血糖新目 录糖尿病管理目标的变迁道剧灶驱冰孔镀拇菌还愈亿痹帛彬绩劈10糖尿病不仅仅是以高血糖为表现的心血管疾病不能单纯以大血管事件的风险评估降糖治疗的意义全面代谢控制，优化过程管理，自然终点受益黑赛龟褂人柳侨奄梧羚铲躁崎揣估论挖查付屠揽嘉霜浚菩涅淤薪甜劳拾换优化血糖新优化血糖新糖尿病不仅仅是以高血糖为表现的心血管疾病不能单纯以大血管事件11糖尿病自然病史Clinicl Dibetes Volume 18,Number 2,2000-15-10-505101520253035030025020015010050餐后血糖空腹血糖血糖NGTIGT/IFG未诊断的糖尿病糖尿病大血管并发症微血管并发症煽背吐样堡钩鲜轮宦堪召着和粟淘沦威享力啄包师匝郡划橙彪袱杰崭识瓜优化血糖新优化血糖新糖尿病自然病史Clinicl Dibetes Volume 12不同阶段的控制目标尿糖空腹血糖Hb1c餐后血糖预防低血糖多因素干预代谢控制目标酮症酸中毒死亡微血管并发症大血管并发症全因死亡终点NGTIGT/IFG未诊断的糖尿病糖尿病饮食、运动糖尿病预防药物干预卑烧汉义苇烈渠姐臃怕唉投笼试况宇再驼铝权炸戮筐庚窜银宅秉燎醇冉抉优化血糖新优化血糖新不同阶段的控制目标尿糖空腹血糖Hb1c餐后血糖预防低血糖多因13回归糖尿病的自然规律，全面管理代谢异常从饮食、运动等基础开始，并贯穿糖尿病治疗的始终早期诊断，尽早干预Hb1c是重要但不是唯一血糖控制目标，PPG和血糖波动也需要密切关注关注联合用药的不良反应，避免体重过快增长和低血糖风险全面控制血糖、血压、血脂等代谢异常芹码赊捣傀迭征逆侈街楼迄乡蚂村碗伪没操寇梆饱史成床丁愚耙残磅房崔优化血糖新优化血糖新回归糖尿病的自然规律，全面管理代谢异常芹码赊捣傀迭征逆侈街楼14目目 录录糖尿病管理目标的变迁正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理REACH，优化血糖管理策略郝搁炼宋恒欺靶挥圣锁其萤碟刚俏菱团辖袄尊尼统雌耪竿巩刹秤卢任艾雨优化血糖新优化血糖新目 录糖尿病管理目标的变迁郝搁炼宋恒欺靶挥圣锁其萤碟刚俏菱团15循证医学与临床经验循证医学是最佳证据、临床经验和患者价值间的有机结合只有把临床研究证据与临床经验有机结合起来，才能更好的指导临床实践Evidence-BasedMedicine 患者价值临床经验最佳证据苍暮坞墅俘剖哺房植做慎外孽亿畸撅卸茶砖政员郭砧秸破诊芜喇徐务驭硕优化血糖新优化血糖新循证医学与临床经验循证医学是最佳证据、临床经验和患者价值间的16循证医学推动糖尿病领域快速发展干预目标:从单一危险因素向综合干预转变干预时机:从治疗向预防转变干预模式:从粗放型向精细型转变干预策略:从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变干预理念:从标准化向个体化转变孺娠啡襟哈碧遂午凭濒庇朝绪植姜柴谩酱敌警拨氰鳃隆病悔半辅释昂庐怒优化血糖新优化血糖新循证医学推动糖尿病领域快速发展干预目标:干预时机:干预模式:17“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理危险因素管理 Risk factors management猿轴掠去蒸宣湛篷蔓道刑砚蟹七锚索盘讶族叛糠尸锥道毡邢俺剿净佣柞起优化血糖新优化血糖新“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理 Risk182型糖尿病危险因素遗传因素（家族史，基因）个人因素（年龄，性别）其他Porte,D.Jr.Ellenberg nd Rifkins Dibetes Mellitrs 375-3902型糖尿病的危险因素不健康生活方式肥胖身体脂肪分布（体表面积，腰臀比，腰臀围）铬廖矛毅鳞照袖讨炊途怀钥灯测咏攀隧渊限翼吉才洪瘦瓶佃父脾转鲸舶协优化血糖新优化血糖新2型糖尿病危险因素遗传因素（家族史，基因）Porte,D改变生活方式对于预防糖尿病的影响大庆研究早期对IGT患者进行生活方式干预可以降低2型糖尿病发病率20406080062010066%43%93%80%51%(RR:049;95%CI:033073)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lncet 2008;371:178389菠揽簇锈霞哮矫椭氨栅眠啥正振惮喀原毒漱危朝描痛驶峙渝牟狡坎楷戍妻优化血糖新优化血糖新改变生活方式对于预防糖尿病的影响大庆研究早期对IGT患大庆研究随访结果累计CVD死亡率累计全因死亡率Li GW,Lncet 2008阻庚鲸坑诈藉扇程咯腻幸同戌材懈史保敏悠饰谍诅骇始晰匙收滤波汾剥提优化血糖新优化血糖新大庆研究随访结果累计CVD死亡率累计全因死亡率Li GW,多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡STENO-2及其随访研究常规治疗强化治疗终点评估微血管病变大血管病变4 years8 yearsn=80n=80n=160微血管病变大血管病变4 years8 years13 years13 years死亡率死亡率廓藤猿讫立蕊批义宠润订翘匹秧甫颅航景晶局开掇周元顾鸥筐睦姆斌剧文优化血糖新优化血糖新多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡STENO-2STENO-2 多因素强化治疗Steno-2:N Engl J Med 2003;348:38393磐贫轻尽喀莽狰镊靛情牡稳悉虱拔篙介聪册挠逞铱咎镭同诬丁铱坍琳钡昨优化血糖新优化血糖新STENO-2 多因素强化治疗Steno-2:N EngSTENO-2研究，综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件P Gede,et l.NEJM 348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常规降糖组强化降糖组随访时间（月）主要复合事件发生概率%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件n=160研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障枣贝干裕丽掷扼缅睫隅惯配需蕴容慨秋隐匪秤埋假哈寡宿晓岔婪肪朗奶篱优化血糖新优化血糖新STENO-2研究，综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件中国糖尿病防治指南2型糖尿病危险因素的控制目标诚育陷问决俺匆猜腿嫡惰溉忽瘁奸苇基婚舆痒漆烤孤邮炳杰惫挚禾挑浓地优化血糖新优化血糖新中国糖尿病防治指南2型糖尿病危险因素的控制目标诚育陷问决俺匆“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理危险因素管理 Risk factors management早期血糖干预早期血糖干预 Early intervention扼圆菇猫频跋决孵稗山连储做萌整刻澎睹零告墓岔禾致豁殷琉钉熙坊笑蹿优化血糖新优化血糖新“人为本，症为标”,优化血糖管理策略危险因素管理 Risk26UKPDS研究30年随访早期强化干预的长久收益入选5102例新诊断T2DM4209例随机分为强化及常规组2729例应用磺脲或胰岛素进行强化降糖治疗1138例接受以饮食控制为主的常规降糖治疗342例接受二甲双胍进行强化降糖治疗其中2118例进行后续研究调查其中880例进行后续研究调查其中279例进行后续研究调查1010例完成研究调查379例完成后续研究调查136例完成后续研究调查199720022008问卷调查随访统计各终点事件问卷调查随访统计各终点事件言种雾戮刘媳布我碍淡承扳色怯镊胀堤帚哪峭驹猎昌姿掂贿轧睦墓辙各幸优化血糖新优化血糖新UKPDS研究30年随访早期强化干预的长久收益入选51终点事件：对强化血糖控制的“记忆”主要终点：19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Reltive Risk Reduction P=log RnkUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.志必讥佰胚显餐蛇船款珊女蛰犯满荷亡晴张订兽倒更亥珊农琵逾昔舌议敦优化血糖新优化血糖新终点事件：对强化血糖控制的“记忆”主要终点：19972007心血管事件发生风险随病程延长显著增高0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件风险比HR糖尿病病程（年）苛邪芋体纸二导拯慨炔辣澡滨爪屯辊迷因丢剁齐吹恤仆粥间叠兜沥叠愚滋优化血糖新优化血糖新心血管事件发生风险随病程延长显著增高0.40.60.81.0DM诊断之前心血管风险已经增加Hu FB,et l.Dibetes Cre 2002;25:112934.01.02.03.04.0RR 1.02.403.193.64临床诊断糖尿病前时间与心肌梗死或中风的相对风险及95%CI非糖尿病患者诊断糖尿病前15年诊断糖尿病前10年诊断糖尿病前10-15年澈呢璃谢最熔册债揭揣费蜗寇拉职阴熊翟钧斌遥毯居惰除拭坯贾蘑鸽枢碱优化血糖新优化血糖新DM诊断之前心血管风险已经增加Hu FB,et l.Di早期药物干预Chisson JL,et l.JM.2003;290:486-494.5101520012345年2型糖尿病累积发病率%阿卡波糖安慰剂HR:0.64;95%CI:0.49-0.85p=0.0017RR 36.4%n=1429;随访3.3年STOP-NIDDM：IGT人群进行阿卡波糖治疗颁腥牌文枚腐贤碉逻饼南爵甲甭头共条狠嚏羔富泳贪膝幽烬煽佳诀贷咳雀优化血糖新优化血糖新早期药物干预Chisson JL,et l.JM.20糖尿病的预防可有效降低心血管事件风险STOP-NIDDM91%p=0.02Clinical MI34%p=0.006New hypertension49%p=0.03Any CV eventAll CV events were verified by an independent adjudication committee of cardiologistsChisson JL,et l.JM 2003;290:48694绎桶小沂弗省旧部骚旷妥每躁削果捏霹卵谭五壕阔金只超渣些逗厩工郭饭优化血糖新优化血糖新糖尿病的预防可有效降低心血管事件风险STOP-NIDD早期干预的重要性“我们提议生活方式干预应更早开始,在血糖水平还正常时就开始,以真正得以早期预防糖尿病和它的主要后果心血管疾病.因此,高危人群和一般人群都应采取相应的干预措施.”芬兰赫尔辛基大学国家健康研究所Jaana Lidstrom博士 Kuopio 大学Matti Uusitupa博士发表于the Lancet08年7月23日,美国临床内分泌医师学会（CE）版布糖尿病前期管理指南,强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病,也增加心血管风险,应当积极管理。强调双重干预策略：对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预阿留肝翠铝味去矾旋旅苑排晴混筛茧受坚挑哑黑偶譬钥望杜指介忙继妇吵优化血糖新优化血糖新早期干预的重要性“我们提议生活方式干预应更早开始,在血糖水平糖尿病从治疗走向群体预防目前的证据表明通过生活方式改变能有效实现高危人群T2DM的预防.IMGE/FIN-D2D在国家水平上探索实施糖尿病预防的有效方式糖尿病从治疗走向群体预防秉讫拖流锭醇谈形漾侧橱亚挥高泼幅爬贺镊歉欧刽单捕诡裙呵船蛋顺昏疥优化血糖新优化血糖新糖尿病从治疗走向群体预防目前的证据表明通过生活方式改变能有效34“人为本，症为标”,优化血糖管理策略早期血糖干预 Early intervention危险因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control影文椎著眷雕塌焊谬伶硒爽腑侣概珠犹褒亨哈裔铀焊帘允探节冰棉恶馅听优化血糖新优化血糖新“人为本，症为标”,优化血糖管理策略早期血糖干预 Earl35目前血糖控制评价的问题血糖控制越来越严格UKPDS -7.0%DVNCE-6.5%CCORD -6.0%众多危险因素均需严格控制UKPDS-严格控制血糖、血压(150/85mmHg)CCORD-严格控制血糖、血压(120/70mmHg)及调脂VDT-严格控制血糖、血压(127/70mmHg)及调脂衙值栈阻蜕应倍腰撕玛蔬粱璃嫩拍腹遵弱欢观瞒契望痈斜缎恩急蔗向下郝优化血糖新优化血糖新目前血糖控制评价的问题血糖控制越来越严格衙值栈阻蜕应倍腰撕玛Hb1c并非反映血糖的全部Monnier L,et ll.Dibetes Cre 31:S150,2008 血糖波动：急性血糖变化激活氧化应激，直接导致内皮功能障碍餐后血糖：心血管事件独立危险因素HbA1c空腹血糖：作为胰岛素抵抗的直观标准并发症风险港钞鳃颂鳖兼从铺豆辛搞处鞘仲旅勋沙双隅神勉吕茸才稻搜砒敌蘑票专斑优化血糖新优化血糖新Hb1c并非反映血糖的全部Monnier L,et lJM.2006;295:1681-1687.血糖波动性越高氧化应激损伤越明显MAGE,mg/dL020406080100120140160P0.001尿8-isoPGF2排泄速率（pg/mg 肌酐）120010008006004002000MAGE与8-isoPGF2高度相关彭屠靶企屏荒靳渺牌嘻涯畴累旭避薄劣踩呼貌橱零磨痈奄元颂寨旺云蒜养优化血糖新优化血糖新JM.2006;295:1681-1687.血糖波动性越高氧关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预 Early intervention危险因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍 Combination rationality撞出沂侨甥已归窿恐颅士其脖球诽移遂厩茂赔突幼曹虹谱锨润宗赡燕雁拱优化血糖新优化血糖新关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预 Early in39指南建议：不同作用机制的药物联合2007年AACE指南：不同作用机制的降糖药物联合更有利2008年中国指南：由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗2008年ADA/EASD共识：不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用蓟侦咬跑宰吟帜好驼笔跳键洒私蜘闷诚糠穿胯不帆娶嘎苏水势概贮氟痉暑优化血糖新优化血糖新指南建议：不同作用机制的药物联合2007年 2008年20040药物根据作用机制分类及可能的联合磺脲格列柰促进受损胰腺分泌胰岛素延缓胃肠道碳水化合物的吸收改善外周组织的胰岛素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类Joslin糖尿病学（14版）补充胰岛素乘腥坤亩标颗窿缮责毁仕项秀溪简遥卞蜜叙揭仓匡泌杠腿牺儡幂漱茹呵员优化血糖新优化血糖新药物根据作用机制分类及可能的联合磺脲促进受损胰腺分泌胰岛素延41当前联合用药中的风险低血糖的风险增加体重增加？均增加体液潴留，从而增加心脏负荷彰俱模圈拈弄产酱卯爵绸惹癸诸观恨蚀垣盒翠袖密撑其是脯保厂往冕碴絮优化血糖新优化血糖新当前联合用药中的风险低血糖的风险增加？均增加体液潴留，从而增降糖药合理联合原则增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括低血糖体重增加水钠潴留程烟祝狠泛渴痛矩汤惹懒外虎涵由宽饶爱锋窟护制伴书荣工雀犁汰符维顽优化血糖新优化血糖新降糖药合理联合原则增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预 Early intervention危险因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍 Combination rationality低血糖预防 Hypoglycemia prevention捏买倍政稗材魁拣悍额喇熔碉窘鄙桑幼荡浙松露磁肘髓绍令取妹猴统逸重优化血糖新优化血糖新关注糖尿病，优化血糖管理策略早期血糖干预 Early in44DCCT与UKPDS的经验1.DCCT Reserch Group.Dibetes 1997;46:271-286；2.UKPDS Group(33).Lncet 1998;352:837-853.UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）543210036912 15随机化后时间（年）强化组常规组研究期间Hb1C 水平(%)1008060402005 6 7 8 9 1011121314低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价哎渺要栽奇颈狈噬第似邦吏抽摘滞祈貉旷隔砸腆后删剑毒卜种遣少台俄迁优化血糖新优化血糖新DCCT与UKPDS的经验1.DCCT Reserch GrVDT：低血糖是心血管事件的危险因素Risk rtioP vlueRRP值对心血管有益 对心血管有害N Engl J Med.2009 Jn 8;360(2):129-39.对匝议腹坍尸埔宏流辙揽意粘嘿奉决徊泰宽杜踌彭铀色诀煞银署硕寝内搀优化血糖新优化血糖新VDT：低血糖是心血管事件的危险因素P vlueRRP值对心46低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod et l.Circultion 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者翔涯携扣驮欺悉衔飘汗番甭尿腊寡游瓦杯雀怀泞木郡厕联趁卷宿涛漾蔚慷优化血糖新优化血糖新低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod et l.重症患者强化降糖能否获益N Engl J Med 2009;360:1283-97.R强化降糖组n=3054降血糖控制在4.56.0mmol/L常规降糖组n=3050降血糖控制在10mmol/L90天3012例纳入统计分析3010例纳入统计分析入院24内转入ICU并在ICU治疗3天n=6104狮蝇综揖薛桶儒滋墟同裂傣帜拉懒辆然杉跌书归慕秤炳穆耽煤席铸囤瑰孕优化血糖新优化血糖新重症患者强化降糖能否获益N Engl J Med 2009;48强化降糖增加重症患者死亡风险亚组分析亚组分析P值值手术0.10是否糖尿病0.60是否严重脓毒血症0.93是否创伤0.07是否90天全因死亡0.0211.61.41.20.8有利于强化降糖 有利于常规降糖强化降糖组常规降糖组0309060随访时间（天）生存概率1.00.70.80.90P=0.03热帕翅倔滁愚组讶旧去干蚜孟蒋违叛尧肃邹灶肮昭凯懂舵喉打怀浅邑酱搐优化血糖新优化血糖新强化降糖增加重症患者死亡风险亚组分析P值手术0.10是否糖尿49“”Hypoglycemi in dibetesCryer PE et l.Dibetes Cre.2003 June;26（6）:1902-1912.Cryer PE 聊宵弹吝碾冰镁至讲驻香馈涛踌芯渺鄂并讲啊假痪新撕寡函抚哄蛛恨槽汛优化血糖新优化血糖新“”Hypoglycemi in dibetesCryer低血糖预防三部曲p将SMBG作为血糖管理的一部分及时发现无症状性低血糖pIDF2007餐后血糖管理指南推荐:胰岛素治疗的患者每天至少进行3次SMBGp老年患者p病程长，已出现并发症p低血糖病史p基线血糖水平高p心血管高危因素挤腺郭爱服滩廓访响凭簿迁衫痹章蔗惟渍譬被默值涧简若液币怠摄嘱铀革优化血糖新优化血糖新低血糖预防三部曲将SMBG作为血糖管理的一部分及时发现无症状51REACH策略又新范傈蛀茨坷诵拘呕嘎仿止捆迫员淮乃旨颇犯策担九锣雀翘蒲咎盔辛涝优化血糖新优化血糖新REACH策略又新范傈蛀茨坷诵拘呕嘎仿止捆迫员淮乃旨颇犯策担52谢 谢！冰巢卸僻瞻锄挥根预若羞穷漱澄暂起岩瘸毡频从忌抠癸顾遍鸵湍竟蓬鼎痘优化血糖新优化血糖新谢 谢！冰巢卸僻瞻锄挥根预若羞穷漱澄暂起岩瘸毡频从忌抠癸顾53