TEM在直肠外科中的应用课件

TEM在直肠外科中的应用北京协和医院基本外科林国乐TEM在直肠外科中的应用背 景避免永久性肠造口微创（痛苦小、恢复快）无皮肤切口 直肠良性肿瘤和早期直肠癌直肠良性肿瘤和早期直肠癌直肠良性肿瘤和早期直肠癌直肠良性肿瘤和早期直肠癌 诊断率诊断率诊断率诊断率 患者梦寐以求的患者梦寐以求的患者梦寐以求的患者梦寐以求的治疗治疗方法：方法：方法：方法：背 景避免永久性肠造口 直肠良性肿瘤和早期直肠癌经肛门内镜微创手术经肛门内镜微创手术(Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM）n是是目目前前国国际际领领先先的的治治疗疗直直肠肠肿肿瘤瘤新新的的，经经内内镜镜即即能能完完成成切切除除、止止血血、缝缝合合等等系系列列操操作作的的一项微创外科技术一项微创外科技术n由由德德国国的的Buess设设计计发发明明，2001年年详详尽尽描描述述了了其设计思路和临床应用结果其设计思路和临床应用结果n2004年香港蒙家兴首次报道中国年香港蒙家兴首次报道中国TEM资料资料经肛门内镜微创手术是目前国际领先的治疗直肠肿瘤新的，经内镜即北京协和医院于2006年4月在内地率先开展了TEM，至今成功治疗直肠肿瘤112例引起国内广泛关注北京协和医院于2006年4月在内地率先开展了TEM，至今成TEM示意图“三合一”微创技术TEM示意图“三合一”微创技术特殊直肠镜特殊直肠镜特殊直肠镜术前评估和准备术前评估和准备n全面了解病史，作全面的体格检查全面了解病史，作全面的体格检查n常常规规行行直直肠肠指指检检和和硬硬性性乙乙状状结结肠肠镜镜检检查查明明确确肿肿瘤瘤距距肛肛缘缘（或或齿齿状状线线）的的距距离离、肿肿瘤瘤大大小小、肿肿瘤瘤占占据据肠肠腔腔周周径径比比例例和和以以膝膝胸胸位位钟钟点点形形式式记记录录的的肿肿瘤瘤位置，并取活检明确肿瘤的性质位置，并取活检明确肿瘤的性质n常常 规规 行行 直直 肠肠 腔腔 内内 超超 声声 检检 查查(Endoanal Ultrasonography,EUS)确定肿瘤浸润肠壁的深度确定肿瘤浸润肠壁的深度术前评估和准备全面了解病史，作全面的体格检查术前评估和准备术前评估和准备n行行全全结结肠肠镜镜、钡钡灌灌肠肠造造影影或或多多排排螺螺旋旋CTCT结结直直肠重建等检查排除同时性多原发肿瘤肠重建等检查排除同时性多原发肿瘤n对对于于有有大大便便失失禁禁病病史史或或肛肛门门紧紧张张度度较较差差的的病病人人应应行行直直肠肠肛肛门门生生理理检检查查排排除除肛肛门门括括约约功功能能不良不良n术术前前肠肠道道准准备备和和预预防防性性抗抗生生素素的的使使用用应应与与正正规经腹直肠手术一样进行规经腹直肠手术一样进行 术前评估和准备行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建TEM手术方法手术方法l l全麻或椎管内麻醉全麻或椎管内麻醉全麻或椎管内麻醉全麻或椎管内麻醉 TEM手术方法全麻或椎管内麻醉 TEM手术方法手术方法n根据肿瘤的位置选择合适的手术体位根据肿瘤的位置选择合适的手术体位n原原则则是是使使直直肠肠镜镜插插入入后后肿肿瘤瘤尽尽量量位位于于视视野野右右下方下方n比比如如肿肿瘤瘤位位于于膝膝胸胸卧卧位位3 3点点、6 6点点、9 9点点和和1212点点，将将分分别别采采用用右右侧侧卧卧位位、俯俯卧卧位位、左左侧侧卧卧位位和和膀胱截石位膀胱截石位 TEM手术方法根据肿瘤的位置选择合适的手术体位TEM实际操作实际操作TEM实际操作解剖学和切除类型解剖学和切除类型粘膜切除术下段直肠病变不至于损粘膜切除术下段直肠病变不至于损伤肛门括约肌；伤肛门括约肌；也适用于上段直肠前壁病变不至于也适用于上段直肠前壁病变不至于打开腹膜打开腹膜解剖学和切除类型腹膜外直肠适用于全层切除的区域腹膜外直肠适用于全层切除的区域腹膜外直肠适用于全层切除的区域TEM手术方法TEM全层切除手术演示TEM手术方法TEM全层切除手术演示在直肠前壁缝合在直肠前壁缝合允许创口边缘跑到视野之外允许创口边缘跑到视野之外在缝合过程中应将创口往下牵拉在缝合过程中应将创口往下牵拉腔内压力的减小也可减轻缝合的张力腔内压力的减小也可减轻缝合的张力在直肠前壁缝合银夹的安置银夹的安置持针器牵至右侧，银夹施夹器牵至左侧持针器牵至右侧，银夹施夹器牵至左侧银夹要施加压力安置银夹要施加压力安置银夹的安置TEM手术方法TEM手术创面腔内缝合手术演示TEM手术方法TEM手术创面腔内缝合手术演示标本处理标本处理l l切下的标本经切下的标本经切下的标本经切下的标本经适当处理后立适当处理后立适当处理后立适当处理后立即送检让病理即送检让病理即送检让病理即送检让病理科医生作病理科医生作病理科医生作病理科医生作病理分期分期分期分期标本处理切下的标本经适当处理后立即送检让病理科医生作病理分期北京协和医院112例TEM经验北京协和医院112例TEM经验总数性别年龄（岁）病灶距肛缘距离（cm)病灶直径大小（cm)男女11260522782平均58.3520平均7.60.55平均1.7112例直肠病变患者的一般资料总数性别年龄（岁）病灶距肛缘距离病灶直径大小男女112605112例直肠病变的分类分 类例 数备 注直肠腺瘤45锯齿状腺瘤1例、腺管状腺瘤10例、绒毛腺管状腺瘤33例、绒毛状腺瘤1例早期直肠癌21pTis期10例、pT1期11例进展期直肠癌（pT2期）95例为姑息切除，4例改行根治性手术非肿瘤性息肉9增生性息肉3例，炎性息肉2例，幼年性息肉1例，息肉电切后炎性肉芽肿形成3例直肠类癌或类癌电切后残灶21直肠间质瘤（GIST）5直肠子宫内膜异位症2112例直肠病变的分类分 类例 数备 注直肠腺瘤4112例例TEM手术的治疗结果手术的治疗结果l肿瘤均获完整切除，肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，其余切缘均阴性例紧邻切缘，其余切缘均阴性l手术均获成功，无手术死亡手术均获成功，无手术死亡l手术时间为手术时间为30180（平均（平均73）min；术中出血量为；术中出血量为550（平均（平均10）mll患者术后无需镇痛剂，麻醉恢复后即可早期下地活动患者术后无需镇痛剂，麻醉恢复后即可早期下地活动l肠道功能恢复时间平均为肠道功能恢复时间平均为1 d，术后，术后1 d即开始进少量即开始进少量流食，然后逐渐过渡到正常饮食流食，然后逐渐过渡到正常饮食l术后住院时间为术后住院时间为27（平均（平均3.5）d 112例TEM手术的治疗结果肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，手术并发症手术并发症l术中并发症：术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，术后未时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，术后未出现腹膜炎或盆腔感染出现腹膜炎或盆腔感染l术后并发症（术后并发症（3.6%）：继发性出血）：继发性出血2例，保守治例，保守治疗后痊愈；肺部和泌尿系感染各疗后痊愈；肺部和泌尿系感染各1例，尿潴留例，尿潴留1例，例，再次留置尿管后好转再次留置尿管后好转l未发生肛门失禁等其它并发症未发生肛门失禁等其它并发症手术并发症术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹转归与随访转归与随访l4例术后病理确诊为例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次进展期直肠癌者再次行传统的根治性手术（行传统的根治性手术（Dixon术术2例，例，Parks术术和和Miles术各术各1例），另例），另5例拒绝或无法耐受传例拒绝或无法耐受传统的直肠癌根治术，从而接受补救性辅助放疗统的直肠癌根治术，从而接受补救性辅助放疗l全组全组112例术后均获随访，随访时间例术后均获随访，随访时间0.540个个月，无肿瘤局部复发月，无肿瘤局部复发 转归与随访4例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次行传统的我科与香港广华医院签署合作备忘录京港合作京港合作,携手创新携手创新我科与香港广华医院签署合作备忘录京港合作,携手创新国际交流客座教授客座教授客座副教授客座副教授国际交流客座教授客座副教授成功举办成功举办2007国际国际TEM学习班学习班成功举办2007国际TEM学习班医疗成果林国乐，邱辉忠，等.2007年度北京协和医院医疗成果二等奖医疗成果林国乐，邱辉忠，等.发表TEM相关论文作 者文章题目发表期刊类型GL Lin,WCS Meng,PYY Lau,et al.Local resection for early rectal tumours.Asian J Surg,2006,29(4):227-232.Original Article邱辉忠,林国乐,周皎琳,等.经肛门内镜微创手术在治疗局限性直肠肿瘤中的应用.中华外科杂志,2009,47(13):981-983.论著邱辉忠.经肛门内镜微创手术的临床现状.中国实用外科杂志,2007,27(6):446-448.述评林国乐,邱辉忠,肖毅,等经肛门内镜微创手术治疗直肠上皮内瘤变和早期直肠癌.中华胃肠外科杂志,2008,11(1):39-43.论著林国乐,邱辉忠,蒙家兴,等经肛门内镜显微手术在直肠肿瘤局部切除术中的应用.中国现代手术学杂志,2006,10(5):334-337.论著林国乐,蒙家兴,邱辉忠.经肛门内镜显微手术.中华胃肠外科杂志,2006,9(4):366-369.综述蒙家兴,林国乐,刘应裕,等经肛门内镜显微手术治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌31例.中国微创外科杂志,2006,6(1):15-18.论著刘应裕,蒙家兴,林国乐,等经肛门内镜显微手术治疗早期直肠肿瘤.上海医学,2005,28(10):824-826.综述发表TEM相关论文作 者文章题目发表期刊类型GL Li小小 结结nTEM是是一一值值得得推推广广的的安安全全、有有效效的的微微创创外外科科技技术术，其其显显露露良良好好、切切除除精精确确，为为直直肠肠肿肿瘤瘤的的局局部部切切除除开开辟辟了了一一条条新新途途径径，在在保保留留肛肛门门括括约约肌肌的直肠手术中有着重要的地位的直肠手术中有着重要的地位n经经严严格格选选择择病病例例，TEM可可以以被被用用于于良良性性直直肠肠肿肿瘤和早期直肠癌的彻底切除瘤和早期直肠癌的彻底切除n术前直肠腔内超声检查的肿瘤分期十分重要术前直肠腔内超声检查的肿瘤分期十分重要 小 结TEM是一值得推广的安全、有效的微创外科技术，其多谢支持！多谢支持！