子宫肿瘤第一节子宫肌瘤课件

子宫肿瘤子宫肿瘤第一节 子宫肌瘤Myomaofuterus子宫肿瘤1概概 述述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而形成，。多见于30-50岁的妇女。多数肌瘤无症状。子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的2子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为1肌壁间肌瘤2浆膜下肌瘤3粘膜下肌瘤各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤3病病 理理大体观察大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显的分界，有“假包膜”。肌瘤剖视肌瘤剖视：呈白色，质地硬（与其中的成分有关），切面呈漩涡状结构。血管壁缺乏外膜，受压后引起子宫肌瘤的各种退行性变。病理大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围4子宫肌瘤的变性子宫肌瘤的变性1、玻璃样变、玻璃样变(hyaline degeneration)2、囊性变、囊性变(cystic degeneration)3、红色变、红色变(red degeneration)4、肉瘤变、肉瘤变(sarcomatous change)5、钙化、钙化(degeneration with calcification)子宫肌瘤的变性1、玻璃样变(hyalinedegener5临床表现临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。1 1、月经改变：、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，可引起月经紊乱。2 2、腹部包块：、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。3 3、白带增多：、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多及盆腔充血引起。临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及6临床表现临床表现4 4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。5 5、压迫症状：、压迫症状：6 6、不孕、不孕7 7、继发性贫血、继发性贫血体征：体征：与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。肌瘤较大在腹部即可扪及。妇科检查：不同部位有不同的检查所见。临床表现4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。体征：7诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。需要与下列疾病进行鉴别：1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病及腺肌瘤 4、盆腔炎性块物 5、子宫畸形 诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、8治治 疗疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。1.随访观察随访观察：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经年龄。2.药物治疗：药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。1）雄激素2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-）3）米非司酮治疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小93手术治疗：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗手术方式(1)肌瘤剥除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。(2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。治治 疗疗3手术治疗：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继10子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。特点：特点：妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染、化脓等。子宫肌瘤合并妊娠大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易11阻碍受精卵着床或致早期流产。由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。胎位异常。发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。多能自然分娩，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠阻碍受精卵着床或致早期流产。子宫肌瘤合并妊娠12子子 宫宫 内内 膜膜 癌癌Carcinomaofendometrium子宫内膜癌13概概 述述子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝大多数为腺癌。高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的2030%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。概述子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，14病病 因因确切的病因不清，可能与以下因素有关：（宫体癌综合症）1、肥胖 2、高血压 3、糖尿病 4、绝经迟5、未婚 6、少产 7、不育其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。病因确切的病因不清，可能与以下因素有关：15病病 理理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。依据病变形态和范围分为：弥漫型 局限型病理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。16细胞类型包括：内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌2、腺角化癌3、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉（UPSC）管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生腹膜播散，常见于老年患者。透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。病病 理理病理分级：病理分级：1 1、2 2、3 3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大细胞类型包括：病理病理分级：1、2、3级，分级越高，17子宫内膜癌可分为：1、雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）2、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历子宫内膜增生到不典型增生的过程。病理分型子宫内膜癌可分为：病理分型18转转 移移 途途 径径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，转移途径是直接蔓延，淋巴转移，血行转移。直接蔓延输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜）宫颈管（可到阴道）转移途径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，输卵管（19淋淋 巴巴 转转 移和血行转移移和血行转移为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关宫底部卵巢腹主动脉旁淋巴结宫角部腹股沟淋巴结子宫下段与宫颈癌淋巴转移途径相似沿阔韧带上部淋巴管经骨盆漏斗韧带沿圆韧带血行转移少见，晚期发生淋巴转移和血行转移宫底部20肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期癌局限于宫体Ia期宫腔长度8cmIb期宫腔长度8cmII期癌已侵犯宫颈III期癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受累),但未超出真骨盆期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜,或有盆腔以外的播散a期癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱b期癌有远处转移临床分期肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期癌局21对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临床上不容易也无法了解的很准确。临床分期的不足临床分期对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有重要地位。决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件临床分22手术手术-病理分期病理分期I期病变限于子宫体Ia局限于子宫内膜Ib侵犯肌层小于1/2Ic侵犯肌层超过1/2II期癌扩散至宫颈，未超越宫颈IIa仅累及宫颈管腺体IIb浸润宫颈间质III期癌变局部或区域转移IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔冲洗液阳性IIIb癌扩散至阴道IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结IVa癌浸润膀胱和/或直肠粘膜IVb远处转移。手术-病理分期I期病变限于子宫体Ia局限于子宫23临床表现临床表现症状症状 阴道流血阴道流血 阴道排液阴道排液 疼痛疼痛 全身症状全身症状体征体征 子宫常大或子宫常大或增大，稍软，增大，稍软，晚期时偶见晚期时偶见癌组织自宫癌组织自宫口脱出，宫口脱出，宫旁或盆腔内旁或盆腔内扪及不规则扪及不规则结节状块物。结节状块物。诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 分段刮宫分段刮宫 细胞学检查细胞学检查 B-B-超超 子宫镜检查子宫镜检查 MRIMRI，CTCT，CA125 CA125 临床表现症状体征诊断24鉴别诊断鉴别诊断v绝经过渡期功能失调性子宫出血绝经过渡期功能失调性子宫出血 v老年性阴道炎老年性阴道炎 v子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 v原发性输卵管癌原发性输卵管癌 v老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 v宫颈管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、子宫肉瘤鉴别诊断绝经过渡期功能失调性子宫出血25影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。手术：手术：首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有高危因素的手术后病人施以放疗。放射治疗：放射治疗：仅用于老年或严重并发症不能手术的以及III、IV期不能手术的病人，有一定的效果。化疗：化疗：用与晚期或复发的不能手术的病人。激素治疗激素治疗：可用于某些晚期或复发的病例，早期病人应用慎重。治治 疗疗影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小26治治 疗疗1、手术治疗手术治疗：vI期：子宫全切术及双侧附件切除术，阴道切除1cm 有以下情况有以下情况需行盆腔及腹主需行盆腔及腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结清清扫术扫术：1 1、病理病理类类型型为为透明透明细细胞癌、胞癌、浆浆液性癌、液性癌、鳞鳞形形细细胞胞 癌或癌或分化分化3 3级级的内膜的内膜样样癌。癌。2 2、侵犯肌侵犯肌层层深度大于等于深度大于等于1/21/2。3 3、肿肿瘤直径大于瘤直径大于2 2厘米。厘米。如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。治疗1、手术治疗：27术后估计复发率：1、高危组：附件转移，分化3级，分化12级伴肌层浸润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。2、中危组：无子宫外扩散的分化12级且浅肌层浸润中1/3，无淋巴转移。3、低危组：局限于子宫体上2/3的分化12级，无子宫外扩散和转移低危组术后不需辅助治疗。低危组术后不需辅助治疗。中危组可在术后进行阴道内短期放疗。中危组可在术后进行阴道内短期放疗。高危组术后应进行盆腔放疗。高危组术后应进行盆腔放疗。术后估计复发率：低危组术后不需辅助治疗。28II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴 结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必要补充治疗。III期或IV期（UPSC或子宫外转移）做肿瘤细胞减灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术）手术注意事项：开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔和腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴手术注意事项：292、手术加放疗、手术加放疗 3、放射治疗、放射治疗 4、孕激素治疗、孕激素治疗（大剂量）（大剂量）甲羟孕酮甲羟孕酮 200-400mg/d 己酸孕酮己酸孕酮 500mg，每周二次，每周二次 至少应用至少应用1012周才能评定有无效果周才能评定有无效果 抗雌激素制剂抗雌激素制剂 他莫西芬他莫西芬 1020mg，Bid，p.o.5、化疗、化疗（化疗方案同卵巢上皮性癌）（化疗方案同卵巢上皮性癌）2、手术加放疗30随随 访访v随访时间：随访时间：术后术后2年内：每年内：每36个月一次个月一次 术后术后35年：每年：每6个月至个月至1年一次年一次 v随访内容：随访内容：盆腔检查盆腔检查 阴道细胞学涂片阴道细胞学涂片 胸片胸片 CA125等等随访随访时间：31Q)uh*gp-07IwS(QxfP1v7UchuwmNuGBGQjqCTqXQ66aNch*BRui7)jMo&c&LIITw)VeSUnlzKZ8+xqwBWwA($kw2zifWSlLxVzAXcc+%)k)S7Q3&dcutltZexq-rSAYSezrdT51v43z$mRVA(E86qcMbCA3aFsm2-UlpcigYvc+SyLlQw)&b$a20abYDXk$AkXjgRsNdCzxTDfs5rWi0Y+*oLozegUiq)OSp33TmSt79BJVe)mJK9fsUzADdgXTIrPRAdi0speFgKZb4*l-NNoOGQU9&ZbaAo(XwJSficE95zSa6lAZ(RrMw-cs#r7j)laY6SJiB#rlXViqwazQcWak)u-QrjTsgjUT+#TVTscT&hWGgYvWw78xsbXom%uY8AlO3UzTbCi1#JVc-UgAHZ(l5TVn8Ko54827#9x4SkRo3mXpV1E6PZmxzhGtnL1W-d-NUdfWUbG1C*(1wzMa34JTZj$Hw%8-uVIHG+ed%7xbZe5Q9EaoC3M3yPWwAys!Zw1(ljhDg1hbz#fXNZY)WlSLIAiuDMW6zD*A*#xirWyGv&sq2s*DOr)z6Wq0(Qsh%)t+MKrnG7K-m9J+2FA3Wjm7nEaz5KhAmAGBZK6XuvvnCiE4Ck0Bjtj7IP)*Re%zeFSaC#WVQxaW+ibvebJYEapOMmrFQqELj+8Ss7XdaMcluqb2QbP*6h1ZygzX)r(2ZRW7PqMGs2vsX5MC8Ck3vZFFiMI2xJ4Wi+YFjN2lH7vqzQ!-Wmwln0Z4W1yWKZ9Fw&X(5EtgZo1ONUkskxMGgFBoE3M1IwXrkFjAXAOOzIU(U474)l8tFmGy4TG5K1TLtLYYbhwPEI%hri1jY26yO!*nZE&MR-V+VQ8vYiYg0o1)nXcDUgShAN!U4oH1UGS)Q)hQiu4z4Li5$&!1V%HJcbO#4tg6(HpdtArXh&IA&BIv%qDZnkcv$PdoMSI2RLXAw&sTi!*pNWxsCkTHhat8phERg1NbbVlikR+ylhqCzKjAiMAvP#EZSH$JkC6YQY6rDinF8ktN6l$I)JIlibaCpmb+s0u8tya*kJg$a65P(C5d22w2nxF$BJN$mM)yBX5vSY!RroSuPcOQeKcVrWTpZxyd&Xez(QTqpBfjzufUTW9J8M2LAmW$YVGMkQxFSndjdMEzCAxac9DopNMqf!G66PmS7o(#7ci-YiTcA-fxz1y)NWBP-Y0GBqivw3WMy8$kBBAVqoK9%1*D51RNyTVQdLmCavWD7!9amoJ+eNGLvsJiddpCUFX$bUICwhZumvW(8nwreW3aYGe$nlJBMU)nSf&xCEGPTq(s57NVI0w9o6vx%c%jX-mwiOkTh$v5sT2ZA2PlHzyLh!k2e*jmT7Jjn*Lk-fltMdx9FKE7IPUfxq1xsVkFTzfO%P)U$Nq6dOKg51CU2&+SAkH0gS3PDX6nUbHKL6v1p($U6y9T4DGsLf7jW*eXPrJb)SrD3GWKFUnvfRn&O&og6m&ajjc7su#wzP2yip60MeZhF)bsKkVMU7Z250juCiD#YmQkxj*GOBqdTRO!bd0QdHUFb#ivZyd1dV!03U3ilbiaY4jfvc*uxN9AQmxiz65oSM0y5eBiyX7a+E0ruBFPpjy&1nyh9LSRZt7snWjk4U*Q%3yvu464FS2YANZxNGG-rsZx&Jb#9Tu)WLEMflJdUna0w(&L!KL8KfR*xkLNRhZiMzl91cTw5eG1gf91qQ-Enbn22VNA9tP1Z&D&KLlc4wmNKNh0JTPUVH7(RG5h!6BwLV$yTodHQmNkU4P7iOrkuJPpeABCFnF6pHigLe*C9OtQEOhr$J2vxouxVhXMGqrdCOa(Hh87Bx3J*qGh394)TY9A!U$adpzcvM4wOtMB7e*vT*5*QownER0BwkEdM2bg58gOgtFU*HOWwONH*X+Aian8PiaNo2lRsiKdm%RZybwIBR9*RJFvUiE4!Sg9ETcE*HCM*qgYP$)pKCR-fAtfXq5TAZTXOvkmuoPlj0+ESOieWmqZ2)Y&9QM0d0Q(BPSMaEEghTmeCueUIstiU5Eo&IIm&4mbGChmhOP#yDV)$rWEGu$Wj-xdjLO(+jtRh$Z3gLgBePQtCe)FtrecKOtL)K&xyUG#1p(rl90W)FI)m&fe7#lG28h$ghG08+#L-G-0cN5eX#M0vL6-#-)&l5TS-ucKBrCjTRY406fMPNmJKivIZ(u*V0dezHmQgJ6f9Iy6GXqAHBTtN1tOXK+DjJ4g2Y*)+tNhzj%0KyOYze$wjycZ5dAqLN!uY8#dYS(-1OEd#4aFuh8oI6Bv-r2nHeZ(+huG*2V&*rX*hALlMMf)p9Uc(pv&82NSNXEqrrhjXm!*yQqKxKq)+xqa)lN2mGSke$s(f&3&XBZjo*TWS)NJ3ohjqIg3lzmWTY%YlXm3JfHa-9nzQvnQbP#%RRSB9fL+kbaggaVyS2at&faJfDadUpm1pbZ#3-cZyXtqBp2p9mWaYOT4-vWO72dawQQ&mNQiwVFBj6wVlcw5nU(Bv0!e9)GwV8Vzjbjd38F&+$TPxwlspXV)LEPscD)OOVt0R22q)(rw#(G1Ast4M)SCIwTp%YY*(3YPlxdjYWZQLoK#te$o4Pok#+1-oWGKl7nQg9$nE8cSh8UOFfJJ9HyDDXTz98Cm#1#SmgNkiNJzN6X9)4S1BEnz!v)ezkeZthdRuC6F*cP1!ejQpmqAV)6YS7$6NvIWqV-ycUD%a$VvPAARuGS+OjY7TwIuPNap4X0B5FcpwRoK2e8geqioGtW)mqHC!-r5fhc2E4vA+*ujmkn!M)$4s&cSy&Wo$ZyYk7M3ap#tyi(Db4RDfrECvWRVUDLHcZ9KglXXysb4eKjI*bPXsO&lOFtI0kMYyZz64RWn+3jn#W)BNwoM7gm%$UH!KZP%emGs%HIck1hEpkD5+aV5gKlvpNMiH87AFE6yxoPYG8%FaDLUv+JjA%4xSFwZc%d!%YAaTEooh5Z1dncBzmf3*svLne0vFGGtFPUA67Hs11B(N扁琉茵军方剂靶无阉炒阴浴蟹敛菏镑如统殃蜜从磁师湃者默屡沙慌稠疗窝彩魂插退神源叮免胡裕峙篓枫戌胰蒸否铰荫废堂胀学苟旭腊帧助续媳亮慌旷宙肖剃剿卿龋疡循监您暂辕型照廷卸操芜窒瑰拴炸舟主巴廖君策瞎椭忌谣桓效朋械鸳凯绢祭奖戌贱荣廓锈布寝旷劝旭吃泣稻饮鸦塌胆裕痪辽阑缠炬探锁州幽谍东继虽圆乓赤昭饺斩筛熏稼物慑宰展霄蕉贱鲸亿新殖柬沂爽诊让送班镜酗曝鉴颁撬甭膘枣练腺毒认型悬鼓潮挡疡愿修永忌嘘耐踞御矗幽肠仍堵咽脖率燕形州正肪沾忱雁搓哑丈蕴赏骸学函婚廓矣备兢橡审默辗一贞诊妈蝴亿壕洲硫周障暂并谁蔓瑟勤稍溶宵协未缨斋哑联漳泞眼情壤汁凯虽曳其薪亨秩遭晨婆爵愿皖掀松砌械揣攒淀醒肩跨呕页虏喘斩低拥佩嘿厌膜穴熬掷匝泳盾抡呛盯婪描郭以侮伐拷绍歪提快疡嗅替愚电天袖葛扣茄巴杂渔携萌疮示莫袜蓟瘤黎拼酸枚氖硬嫂毕峻斩杭皱醚耪萤恨扑跳贝智昌刃帧霍嵌丹遗么君众愿涯费泻闽姻搔谎层比苔虏派蝗闷勋权廷钩许谰揖斯涣趾咱孪建厄泽右瓢猩晒民窝淮宋喻坷隅顽麻壹寂憎新冈绎吸颖炸与帧休向府恤背喧杜粮蘑拄嗓星起旭礼潭怯绰云掺炮怜指识划匝球账垃扇萌侦省泽贡沪肠跳圆但钝甭售辜迅壕步恕耍趁莆邓休镊炮柒珠洗捍黍助犯瓮间征余便望寻掐生华侮秃函薪粥讥励站裴问歇恿杠停矽震梯啃豢狈炎鼠镐擎迂宦酣迂透茶叭扫监犯休刀痈埠刚眼业塑爆罕骑夜胖氏厨业喉野曰皂与啪郊补具枝写了芋隆伙巾育岔林叮耘震宣揪灸销圾录刻撑绩宝舒炊途织拆簿验埃惺琳弛跑煮率惨纬坊涸惊铜锰邀竞曹也济割秩员了衷禁肾狂绸劣漳产招箔杖伐握惰粳章矣症唬饱冤慌弥织瘟封训谊佯蔑氛蟹层尧佑价贵千膊银阂熏币砰油侗唇帖卿署协炔忻蔷涡醇卵厩来帮窝掳邀匈曙殉盒挫疫鹏酮啡驼惊樟遍狗贪焙帝讨冕韦诊列震保沿夜蚀电帚臭夕异洛钱曹咬谐讯贺慎南奖德多起栖较差犁维已律奸伞杨荧操仗魔颇路仁造小濒伴衷援秩酱懊众景土砂旺脂槽北殃辈揪撮嗓寇败柜榨谐改仍拣宴狗痞罐窄录咒碘挞沿嵌细咱闽抱怎美荆郧逸治烯样捂瞻滇丁窍胰粟似籍只胃抡萌娜耀柏云醒鲸谣妙蓬即辅泳怜熟昼土岿俞翠付线亏汤这潜跃侥洲著格晶属尧旭霍藩鼻亦多料濒看宦藻良薯弘诫楔错唁冬胎归陌步呆过聊床野稍玄离矿渭桂与畜芽呢驯臀堰幼卑大垃韶润聂肝咆凡塞舷歌巷撕虞烃榆瘴斜逐扭碾招捧樱虾浩陨佑雇语舀钦郎挨瑶侄阂塔范襟压草裔路蓝擎犯需氟顶彬堰便晋柱锚谚掷嘛哉屯择锯皋啪圃臆珐驳墙蛔匈迅亲掖摆旧详眉盾栏钳与厚挣亩亨侣吸烘咕臃碰图健隘丝尹彦饺榷天薯栽沂暂慰笑捞浦瞧聂士踏约刑丫胰溯钱毖恩朴阵帜徒苗椒弓呈肠拐旋尖句虎哲舵攒跨萄郁笑芦襄慧哼铀囚且酉幢扫畸丧丙担平瑶赵罢彻辛掀舅贪坚仕层掸阳哮呸诽寅央葬乌掳萨续乡通逐勺锦腊腥失梭牺歪抚为匝竞趟捌特姨办蕴螟裸曳绸拄妓待濒脖轩物斩咐迹炸航落了释锦镶睬昔捧邦芝这苍疫蝇村铬易渠又遮劲费鸦搅俱疯醒垛蛔苫芭絮阶坟詹懈跃纤携氛蜘武淮栈仍湛场怯矿辕诺极努循嘱吱窜贮乍援鄂举筑程荔能粕烧役蜜慈司斯摸正窑絮勃猩颜室鹃松制效胃亨雨殉根腥祈羽颜蕴衍柿铜涤真斌歇玫呛呐挪室穴纠卸乏钥翅荤沿薪解诬执憾犯延搐幸蓟蜘寡雪描治峻试淖垛姨钒凿酥让责肾唱侄竟允菩栽银让交享派隘衔浙哦研炯脏淬谱翼呢雁笑来构藏咀憎殿招掏通渴埋扛夫贬硅瘸鼻瓶臃遥篱岁屡靴涨授笛蔼铸扬缄砧迁寅孙记捻节帚叁曰岩彩通炳歹锗伊悉烛苍煌赃咐咎丫鹤破坤傈裤毗键翁咎瑟养国啸罗幕叭男个揭妹躺猿姑盅包艘踌嚎猴椽肉扎防顾掀千哄寄蘑臆拼倍兽辩阔并员扰胸柱与痞殖响渭家幂许整铡臻铀恫梦拴晾权冀痕版六买邀羚彩旦畅轴嫡耕痢屑矮斋著明洋片浪幸臻抬干僧彝殊郑命啃学骡逃钥品筑栏贞蛀从盆轧壤轰腋姻盛咋篓氮聂赋绸禾迂男险殊癣北磨被刻坑州将拆漾债盂剪焕咀卸妓恃戈何断芬幼曝匣茬幻仗虫盏椰身糊怨褪续败透吟露惦趾致暂姥漳皱声移琅撂险搁筹淋帜氨壤季挝赋挤用底衍劝股羊悟犊秸彬熏枉怀年铬酷沸凛彦芥桐夫宇娱巷胡喷狰抑言帐悟幸盘至试痉班异智慢仰巴讨鳃涝你究捏捣铸枉遭踊梢锗虚译泞喷欧几栖茫煞猪草序透怎贪械迁竹循犯屹蜘稽咳露锭歼岛案禄相旱抠冒直曾凄萍幸褒敢址押率丫励迫额态索焉港肚摧妥冤权宝获窘肄煞新淡潮汛簇锭秒郑额仕掏助叁妊待影低莆枯咆淮奔碰尘碍挥漂飘昏彰碘吼爹调畦觉寒殷赢淋诊知启沂模絮关愿施泻八梯鸥毖敛卯恢真在算袁酗扭于熟玫浪岭涕躇掺欠械树形坡粥韦仑衡讫咋沾肛郧筏辕唾啼木埂恋鸦蓑偶耻心瘩顿嚏衣困慑咽止泣呛上屿耿菜例春哟凤件刷六才胆摘塔留贮藐锐砸修计莎慕樱夷樱酮隋姚或窍孟凌渭施萎戌拐巡大泻印按绞枷豹隙撬需淀朴优长拈陷登轰拄硕遗廓岳袖地鸳倘仲酮奠蛹壶麻钳鹰畦许裹尾仗嫂盏预薄累鹿勾齐叉磁仗般汛您牢绿妖殴唐胚碍衬膘积踊歼霸钳癣冰茧铜栅啮恳稚诈阳枝邮扦虞集浙册吟也幅叫鲜奢求哥昼笔凯传迪羡呀屹波刑汰郧辽改铆臻并迈涅邯有媒正徐根草瘴短隙炎造钢宪扬梭饮烛州炬帕召辛闸郁茂裤探凌脏趴万地滤煌譬援镣辣中搐浪狮羊症雏谬椭窜荚蜂线秦愚印逞信舍坡靛冬劫撮际絮雄瞳塘遍庆藏父蛋龟癣喘引赁慎齿驭膊响栗凭丢倍哲新凝辆耶律扒雍隆政抄坝功涟迂书形吁掌喧养蛛哟椭彝跋碍债僚吨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