血管通路精要课件

透析病人血管通路现状透析病人血管通路现状1概述自体血管动静脉内瘘仍是最为理想的血透通路，但人造血管和中心静脉置管占长期血管通路的比例逐年增高。增加血管通畅率的最主要措施可能为增加自体血管通路的比例，在发生栓塞前发现血管透析通路异常。概述自体血管动静脉内瘘仍是最为理想的血透通路，但人2血管通路的种类长期血管通路自体血管移植血管中心静脉插管急性血管通路中心静脉插管直接动、静脉穿刺血管通路的种类长期血管通路自体血管3血管的保护无论是惯用手还是非惯用手，臂部血管都应予以保护。静脉注射和抽血应该使用手背静脉。如必须使用臂部血管，应注意更换穿刺部位。应避免锁骨下静脉穿刺以防止中心静脉狭窄。血管的保护无论是惯用手还是非惯用手，臂4建立透析通路的时间Ccr4mg/dl预计一年内开始透析建立透析通路的时间Ccr10%提示狭窄从血透通路动脉和静脉取血A和V减少血流量至120ml/min10秒钟后停血泵钳夹取样口上方动脉管路抽取系统动脉血样S恢复血透早期发现瘘管狭窄1测定内瘘再循环率尿素两针法162超声检查3临床症状透析不充分、透析时抽空现象、穿刺困难、静脉压增高、肢体水肿2超声检查3临床症状透析不充分、透析时抽空现象17解决狭窄的措施PTA手术解决狭窄的措施18病人的教育应教会病人如何压迫出血的通路用油膏封闭中心静脉置管防止气栓进入每日及透析前用肥皂和清水清洗血管通路区域皮肤认识瘘管感染的症状和体征选择增加瘘管静脉回流阻力的适当方法每日或有低血压、头晕、头痛症状时检查瘘管的脉搏和震颤无法摸到波动时用耳朵直接听瘘管杂音病人的教育应教会病人如何压迫出血的通路用油膏19应教育病人懂得避免搬运重物时压迫瘘管或穿紧身衣服避免睡觉时以瘘管手臂为枕坚持透析工作人员每天更换穿刺部位确信工作人员皮肤准备和穿刺技术适当向透析工作人员及时汇报感染的症状和体征及瘘管的震颤/杂音情况应教育病人懂得避免搬运重物时压迫瘘管或穿紧身衣服避20带涤纶环的中心静脉插管适应症临时通路需要使用时间长于3周长期通路病人没有其它通路可建立带涤纶环的中心静脉插管适应症临时通路需要使用时间21通用性可植入多个血管腔内不需要成熟时间不需要静脉穿刺无血液动力学影响导管易于植入和更换使用时间长，可达数月易于纠正血栓并发症优点通用性可植入多个血管腔内不需要成熟时间不需要静脉22B超引导，X-光监测下有利于穿刺成功和确定导管在血管内定位了解静脉走行和是否通畅发现静脉变异避免误穿动脉B超引导，X-光监测下有利于穿刺成功和确定导管在血管23缺点易于感染和栓塞有造成中心静脉持久狭窄和堵塞的危险生活不方便，外表不美观血流量低，有时许延长透析时间缺点易于感染和栓塞有造成中心24急性血管通路无涤纶环导管适应症：导管插入时间少于3周穿刺部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉急性血管通路无涤纶环导管适应症：导管插入时间少25股静脉锁骨下静脉颈内静脉留置时间通常数天或数周数周或更长可以更长*活动限制步行困难不影响下肢活动不影响下肢活动。透析地点需住院透析可以门诊透析可以门诊透析插管难度易难中等或难并发症较轻，通常非常致命性严重可发生致命的血气较轻，气胸发生胸，对呼吸障碍的病人率很低慎用强迫半卧位插管可能留置菌血症发生率高低低静脉血栓形成和/或狭窄多较少*采用带皮下涤沦套和隧道的导管26股静脉插管长度不应短于19cm，时间不应长于5天，仅适用于卧床病人。导管可用导丝置换，或用尿激酶治疗，前提是出口和隧道无感染。拔管指征：出口处，隧道，全身感染。股静脉插管长度不应短于19cm，时间不应长于5天，仅27深静脉长期留置导管深静脉普通导管导管带皮下涤纶套和隧道不带留置时间M-YD感染率低高栓塞率低高导管吸壁率低高血流量高低透析地点可门诊透析住院透析活动限制少多病人顺应性高低插管技术难易价格高低深静脉长期留置导管28外周动静脉直接穿刺动脉穿刺部位：挠动脉、肱动脉、股动静脉穿刺部位：股静脉、前臂正中静脉优点:简单、迅速、安全、血流量充可反复穿刺缺点：不易固定、易堵塞、末端一般不能夹止血钳，与透析管路连接时，有出血可能、不能重复使用外周动静脉直接穿刺动脉穿刺部位：挠动脉、肱动脉、股动29静脉切开置管法切开部位：大隐静脉、颈静脉优点：直观、可靠缺点：创伤大、血管结扎不能重复使用静脉切开置管法切开部位：大隐静脉、颈静脉优点：30导管种类单腔导管双腔导管带涤轮环双腔导管：皮下隧道针；涤纶环；管壁不易塌陷；主开口均为直孔；扩张导管外有一柔软套管导管种类单腔导管双腔导管带涤轮环双腔导管：皮下31颈内静脉插管穿刺步骤常规备皮：病人体位：仰卧，头低位，床脚抬高，去掉枕头，肩部垫高，头后仰并转向对侧穿刺点：沿胸锁乳头肌锁骨头内缘，在颈总动脉波动处稍外侧，缓慢进针，角度45。，针尖向下、向后、稍向外颈内静脉插管穿刺步骤常规备皮：病人体位：仰卧，头低位，32优点：操作相对简单，容易定位，插入导丝顺利，血栓并发症少，可在床边进行，严重并发症少缺点：颈部活动受限，导管容易滑脱，敷料不易保持无菌状态优点：操作相对简单，容易定位，插入导丝顺利，血栓并发症少33可能出现的并发症穿刺部位出血和血肿血流量不足感染颈静脉导管周围血栓形成、上腔静脉血栓形成和梗阻空气栓塞气胸和血胸可能出现的并发症穿刺部位出血和血肿34股静脉插管穿刺步骤常规备皮：病人体位：仰卧，臀部垫高，大腿外展外旋穿刺点：腹股沟韧带下方2-3cm，股动脉内侧0.5-1cm为穿刺点，角度30-50。，针尖对准脐部。股静脉插管穿刺步骤常规备皮：病人体位：仰卧，臀部35优点：操作简单，容易掌握，可在床边进行，严重并发症少缺点：腹股沟部容易污染，限制下床活动优点：操作简单，容易掌握，可在床边进行，严重并发症少缺点36可能出现的并发症穿刺部位出血和血肿腹膜后出血股静脉或髂血管血栓炎症和血栓形成动脉瘤或股动静脉瘘可能出现的并发症穿刺部位出血和血肿37锁骨下静脉插管病人体位：仰卧，头后仰，转向穿刺对侧，头低位，床脚抬高，去掉枕头穿刺点：锁骨中点内侧1-2cm，或锁骨中点内侧1/3之间的锁骨下缘下方1cm，与胸壁约成15。，针尖指向胸锁关节。锁骨下静脉插管病人体位：仰卧，头后仰，转向穿刺对38优点：活动不受限制，穿刺部位容易保持清洁缺点：穿刺较难，并发症多优点：活动不受限制，穿刺部位容易保持清洁缺点：穿刺39可能出现的并发症穿刺部位出血和血肿气胸和血胸空气栓塞导管周围血栓形成、上腔静脉血栓形成和梗阻纵膈积血，积气，上腔静脉穿孔，心包积血，心包填塞胸导管损伤可能出现的并发症穿刺部位出血和血肿气胸和血40