脓毒症进展 课件

脓毒症进展之脓毒症进展之EGDT何去何从？何去何从？秦杰台州医院急诊科脓毒症进展之EGDT何去何从？秦杰EGDT：Early Goal-Directed Therapyl早期目标导向治疗（6小时内目标）：l中心静脉压（CVP）8-12mmHg；l平均动脉压（MAP）65mmHg；l尿量0.5ml/（kgh）；l中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。EGDT：Early Goal-Directed TheraEGDT子目标子目标l严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/（kgmin）来达到目标。EGDT子目标EGDT的来世今生的来世今生l1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,2001EGDT的来世今生1368-1377 N Engl J Mel1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,20011368-1377 N Engl J Med,Vol.3Figure 2.Protocol for Early Goal-Directed Therapy补液补液血管血管活性活性药物药物输血和强心药输血和强心药l1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,2001Figure 2.补液血管活性药物输血和强心药1368-13脓毒症进展 课件l1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,20011368-1377 N Engl J Med,Vol.3脓毒症进展 课件EGDT的重要性的重要性降低了降低了15%的绝对死亡率的绝对死亡率死死亡亡率率%EGDT的重要性降低了15%的绝对死亡率死亡率%严重脓毒症和脓毒性休克指南2004年2008年2012年Crit Care Med 2004;32:858-873Crit Care Med 2008;36:296-327Crit Care Med 2013;41:580637严重脓毒症和脓毒性休克指南2004年2008年2012年Cr7.5年间SSC指南的依从性和死亡率Intensive Care Med(2014)40:162316337.5年间SSC指南的依从性和死亡率Intensive CaEGDT方案面临的质疑：1、MAP2、CVP3、SCVO2 SVO2EGDT方案面临的质疑：1、MAPSEPSISPAM：65-70mmHg vs 80-85mmHgn engl j med april 24,2014 vol.370 no.17 1583-1593SEPSISPAM：65-70mmHg vs 80-85mmn engl j med april 24,2014 vol.370 no.17 1583-1593n engl j med april 24,2014 von engl j med april 24,2014 vol.370 no.17 1583-1593n engl j med april 24,2014 voSEPSISPAM 结论结论l感染性休克患者高（感染性休克患者高（80-85mmHg80-85mmHg）的目标复苏血压）的目标复苏血压和低（和低（65-70mmHg65-70mmHg）的目标复苏血压在）的目标复苏血压在2828天和天和9090天天死亡率上没有统计学差异。死亡率上没有统计学差异。l高（高（80-85mmHg）目标组有更高的房颤发生率。）目标组有更高的房颤发生率。l慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替代发生率较低。代发生率较低。SEPSISPAM结论感染性休克患者高（80-85mmHgEGDT vs 常规治疗组常规治疗组EGDT vs 常规治疗组ProCESSl多中心RCT（美国）l1351例lEGDT协议方案l标准治疗协议方案l普通治疗n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693 ProCESS多中心RCT（美国）n engl j med n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693n engl j med 370;18 may 1,201n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693n engl j med 370;18 may 1,201n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693n engl j med 370;18 may 1,201n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693n engl j med 370;18 may 1,201ProCESS结论lEGDT协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休克患者的预后。克患者的预后。ProCESS结论ARISEn engl j med 371;16 october 16,2014 1496-1506多中心多中心RCT（澳大利亚和（澳大利亚和新西兰）新西兰）1600例例EGDT协议方案协议方案普通治疗方案普通治疗方案ARISEn engl j med 371;16 octobn engl j med 371;16 october 16,2014：1496-1506n engl j med 371;16 october 16n engl j med 371;16 october 16,2014：1496-1506n engl j med 371;16 october 16n engl j med 371;16 october 16,2014：1496-1506n engl j med 371;16 october 16ARISE结论结论lEGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患者的患者的90天全因死亡率。天全因死亡率。lEGDT组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多巴酚丁胺。巴酚丁胺。ARISE结论EGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患ProMISe：EGDT vs usual caren engl j med 372;14 april 2,2015：1301-1311多中心多中心RCT（英国）（英国）1260例例EGDT协议方案协议方案普通治疗方案普通治疗方案ProMISe：EGDT vs usual caren enn engl j med 372;14 april 2,2015：1301-1311n engl j med 372;14 april 2,2n engl j med 372;14 april 2,2015：1301-1311n engl j med 372;14 april 2,2n engl j med 372;14 april 2,2015：1301-1311n engl j med 372;14 april 2,2ProMISe结论l对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏的感染性休克患者，根据严格的的感染性休克患者，根据严格的EGDT协议方案协议方案进行血流动力学治疗不能改善预后。进行血流动力学治疗不能改善预后。lEGDT组使用更多的液体、血管活性药物、红细胞，并有更差的SOFA评分，在监护室停留时间更长。ProMISe结论对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏几个研究的差别试验组：EGDT协议方案对照组：不强制放置CVP、监测ScvO2指导使用强心药和输血Intensive Care Med 08 May 2015几个研究的差别试验组：EGDT协议方案Intensive CMETA：死亡率Intensive Care Med 08 May 2015META：死亡率Intensive Care Med 08 TRISS试验:输血门槛高vs.低N Engl J Med 2014;371:1381-91.子项目：血红蛋白目标子项目：血红蛋白目标7g/dl vs 9g/dl多中心多中心 998例患者例患者TRISS试验:输血门槛 高 vs.低N Engl J MN Engl J Med 2014;371:1381-91.N Engl J Med 2014;371:1381-91.TRISS试验结论:l高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天死亡率和缺血性事件。l高输血门槛需要更多血制品。TRISS试验结论:高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天脓毒症进展 课件脓毒症进展 课件脓毒症进展 课件结论要点：结论要点：（1）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确的感染。确的感染。（2）协定方案指导下）协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。非协定方案，治疗应进行临床综合评估。（3）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较差的结局。疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较差的结局。结论要点：（1）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确Company Logo怎么办？怎么办？Company Lo2015.4.222015.4.222012 bundles2015 bundles3h1、测定乳酸水平2、在应用抗生素前留取血培养3、应用广谱抗生素4、对于低血压或乳酸水平4mmol的患者输注晶体液30ml/kg6h5、应用升压药物维持MAP65mmHg6、如果初始液体复苏后仍有、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患者建持续低血压或乳酸增高患者建议：议：a）测量）测量CVPb）测量）测量SCVO27、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度5、应用升压药物维持MAP65mmHg6、如果初始液体复苏后仍、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患有持续低血压或乳酸增高患者，应根据表者，应根据表1重新评估容重新评估容量状态及组织灌注指标。量状态及组织灌注指标。（表（表1：生命体征、心肺：生命体征、心肺B超、毛超、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤细血管再充盈时间、脉搏及皮肤或以下两项指标：或以下两项指标：CVP、SCVO2、床边心血管、床边心血管B超、超、PLR或液体或液体负荷试验）负荷试验）7、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度2012 bundles2015 bundles3h1、测定Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2015 Aug 18；314（7）：）：708-717Septic Shock：Advances in DiagnSeptic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2015 Aug 18；314（7）：）：708-717Septic Shock：Advances in DCompany LCompany Lol早期（早期（E），），目标（目标（G），），目标导向（目标导向（D），治疗），治疗(T)l常规目标：血压、尿量？l乳酸？l床边心血管B超？lPLR和液体负荷试验？lHCO3-?BE？lCVPScvO2?ll.l.早期（E），目标（G），目标导向（D），治疗(T)结论：结论：l协定方案指导下协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。定方案，治疗应进行临床综合评估。l作为狭义的以CVP、ScvO2为目标之一的EGDT的时代慢慢走向终结。l广义的EGDT：早期发现、早期诊断、早期治疗必将继往开来，需要我们求索更合适的指标来作为我们的目标。这也是我们急诊医学和重症医学努力探索的方向！结论：协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协定方案我们期待SSC2016指南谢谢