补液输血抗休克;预防感染课件

泌尿系统损伤外科学教研室泌尿系统损伤外科学教研室第一节 肾损伤 第一节 肾损伤病因与分类1.开放性损伤 由锐器、枪弹等直接贯穿所致，损伤部位与外界相通，常合并胸、腹部脏器损伤。2.闭合性损伤 （1）直接暴力：由腰、腹部直接受到撞击或挤压所致。（2）间接暴力：由高处坠落产生对冲力或突发暴力使肾急剧扭转所致。此外，肾本身有了病变，如积水、肿瘤等更易受损。病因与分类1.开放性损伤 由锐器、枪弹等直接贯穿所致，损伤病 理闭合性损伤的病理类型分为：(1)肾挫伤：包膜及肾盂黏膜完整，血尿轻微，可自行愈合。(2)肾部分裂伤：肾实质部分裂伤，伴肾盏肾盂黏膜或包膜破裂，常有血尿、肾周围血肿和尿外渗。(3)肾全层裂伤：伤情严重，多需手术治疗。(4)肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管部分或全部撕裂，可发生大出血和休克，导致迅速死亡；血管内膜损伤形成血栓可使肾丧失功能。病 理闭合性损伤的病理类型分为：图41-1 肾损伤类型肾损伤图41-1 肾损伤类型肾损伤临床表现1、休克重度肾裂伤、肾蒂伤及合并胸、腹部脏器损伤者，因出血和创伤可出现严重休克，甚至危及生命。2、血尿可出现轻微血尿或大量肉眼血尿。3、疼痛包膜下血肿、腰部软组织损伤、血与尿渗至肾周围，均可引起腰、腹部疼痛；血块阻塞输尿管时可引起肾绞痛。4、腰腹部肿块肾周围血肿和尿外渗时上腹部、腰部可出现肿块。5、其他若血肿和尿外渗继发感染可出现发热等全身症状。临床表现1、休克 重度肾裂伤、肾蒂伤及合并胸、腹部脏器损伤诊断1.病史与体检 有典型的腹部、腰背或下胸部外伤史和临床表现，但要特别注意肾损伤的严重程度有时与症状轻重并不一致、常有合并其他脏器损伤。2.化验 尿含较多红细胞；血红蛋白、血细胞比容持续下降示有活动性出血。3.特殊检查 排泄性尿路造影可了解双肾功能和损伤程度；B超和CT能提供肾实质裂伤部位、程度及血、尿外渗范围的依据；动脉造影能显示肾动脉和肾实质损伤情况；必要时可行胸、腹腔穿刺了解有无其他脏器损伤。诊断1.病史与体检 有典型的腹部、腰背或下胸部外伤史和临床治疗1.紧急处理 补液、输血防治休克；检查有无合并其他脏器损伤；观察病情变化，做好手术探查的准备。2.保守治疗 绝对卧床休息24周，伤后23月内避免剧烈活动以防止再度出血；严密观察血压、脉搏、呼吸、体温，尿颜色、腰部肿块及血红蛋白、血细胞比容的变化；补充血容量和热量，纠正水、电解质紊乱；早期应用抗生素预防感染；使用止血、镇静止痛剂等。3.手术治疗 适用于开放性肾损伤；重度闭合性肾损伤，经积极抗休克治疗病情无好转者；合并胸、腹腔脏器损伤者。可行肾修补、肾部分切除术或肾切除术。治疗1.紧急处理 补液、输血防治休克；检查有无合并其他脏器第二节 输尿管损伤 第二节 输尿管损伤病因与病理输尿管损伤以医源性多见。多在盆腔或腹膜后手术中分离粘连组织和处理术中出血时误伤所致。亦可由输尿管内进行器械检查和操作（如活检、碎石、套石、插入输尿管导管等）引起。盆腔、腹膜后放疗常可造成放射性损伤。偶有由枪弹、锐器伤所致，常合并腹部脏器损伤。损伤分为钳夹伤、结扎、切断、撕裂伤、外膜剥脱后缺血坏死等，可引起缺血性坏死、尿外渗、尿性腹膜炎、漏尿、感染、肾积水等一系列病理变化。病因与病理输尿管损伤以医源性多见。多在盆腔或腹膜后手术中分离临床表现腔内器械损伤黏膜时可出现明显血尿。输尿管被切断或撕裂时，术中可见术野渗尿；尿外渗可引起腰痛、腹痛、腹胀、肌紧张和压痛，出现腹部尿性囊肿、腹壁伤口渗尿、阴道漏尿、甚至形成经久不愈的尿瘘；一旦尿液流入腹腔则出现尿性腹膜炎；尿外渗继发感染可有寒战、高热。输尿管单侧被结扎数日后引起伤侧腰部胀痛、肾区叩击痛、发热和肌紧张，最终可导致肾积水和肾萎缩；双侧输尿管被结扎则可出现无尿和尿毒症。临床表现腔内器械损伤黏膜时可出现明显血尿。诊断疑有输尿管损伤时，静脉注射靛胭脂，术中能看到损伤处有蓝色尿液流出；术后通过膀胱镜观察，可见健侧输尿管口喷蓝色尿，而伤侧则常无；在窥阴器下观察阴道内可有蓝色液体溢出。术后B超、CT、排泄性造影可显示损伤部位、尿外渗范围、肾积水；逆行造影显示梗阻和造影剂外渗；肾图可了解有无梗阻。诊断疑有输尿管损伤时，静脉注射靛胭脂，术中能看到损伤处有蓝色治疗1.紧急处理 积极抗休克，预防感染、处理其他合并损伤。2.手术治疗术中发现输尿管钳夹伤或小穿孔，可置入双J管作支架和引流尿液，留置710天后经膀胱镜拔除。输尿管被结扎应立即拆除线结，必要时可切除缺血坏死段作对端吻合术，留支架管34周。输尿管被切断或部分缺损可作对端吻合术或输尿管膀胱再植术，若缺损过长可作膀胱肌瓣输尿管成形术、回肠代输尿管术或自体肾移植术。治疗1.紧急处理 第三节 膀胱损伤 第三节 膀胱损伤病因及病理1.开放性损伤 多由枪弹、锐器等贯穿引起，常合并直肠或阴道等损伤。2.闭合性损伤 膀胱充盈或骨盆骨折时，易发生膀胱壁破裂。膀胱镜检查或经尿道前列腺、膀胱肿瘤电切术亦可引起医源性膀胱穿孔。其病理类型分为：膀胱挫伤：仅有膀胱黏膜或肌层损伤。膀胱破裂：分腹膜内型破裂和腹膜外型破裂（图41-2）。病因及病理1.开放性损伤 多由枪弹、锐器等贯穿引起，常合并膀胱破裂类型图41-2 膀胱破裂类型（1）膀胱腹膜外破裂 （2）膀胱腹膜内破裂膀胱破裂类型图41-2 膀胱破裂类型临床表现1休克 骨盆骨折、出血、尿外渗、腹膜炎和合并其他损伤，常发生休克。2血尿与排尿困难 3腹痛 腹膜外破裂时，血肿和尿外渗引起下腹部疼痛、肌紧张和压痛，直肠指诊触及有压痛肿物；腹膜内破裂时，尿流入腹腔可出现腹膜炎和移动性浊音。4尿瘘 开放性损伤可出现体表伤口漏尿；合并直肠、阴道损伤时常有直肠或阴道漏尿。闭合性损伤尿外渗继发感染后破溃可形成尿瘘。临床表现1休克 骨盆骨折、出血、尿外渗、腹膜炎和合并其他诊断根据外伤史和临床表现，结合以下两项检查有助于明确诊断。1.导尿注水试验 导尿管能顺利插入膀胱，但仅流出少量血尿。经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，停留片刻后回抽，吸出量明显减少或明显增加，即液体进出量差异很大，均提示膀胱破裂。2.膀胱造影 自导尿管注入造影剂300ml后摄前后位和斜位片，放出造影剂后再摄片，可见造影剂渗至膀胱周围或腹腔内，显示膀胱破裂部位。亦可注入空气造影，若隔下同时出现游离气体，提示为腹膜内膀胱破裂。诊断根据外伤史和临床表现，结合以下两项检查有助于明确诊断。治疗1.紧急处理 应尽早采取补液、输血、止痛和镇静等措施防治休克。2.保守治疗 仅有膀胱挫伤或破裂口较小的腹膜外损伤，经持续导尿710天，应用广谱抗生素预防感染，多可自行愈合。3.手术治疗 膀胱破裂伴出血、尿外渗或合并其他脏器损伤，病情严重应尽早施行急诊手术，清除血肿和尿外渗，修补破裂口，并作耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管引流尿液。治疗1.紧急处理 应尽早采取补液、输血、止痛和镇静等措施防第四节 尿道损伤 第四节 尿道损伤前尿道损伤【病因与病理】男性尿道球部损伤多为会阴部骑跨伤所致。当硬物把会阴部挤压在耻骨联合下方时，可造成球部尿道挫伤、裂伤或完全断裂。挫伤时仅局部水肿、出血，愈合后不发生狭窄；全层裂伤时，血肿和尿外渗愈合后可引起尿道狭窄。尿道完全断裂时因两断端退缩、分离，血肿与尿外渗愈合后常发生尿道闭锁。若阴茎筋膜破裂，血和尿渗入会阴浅袋内，使阴茎、阴囊，会阴淤血肿胀并可扩展到下腹壁（图41-3）；若处理不当，继发感染可形成脓肿和尿瘘。前尿道损伤【病因与病理】前尿道损伤图41-3尿道球部破裂的尿外渗前尿道损伤图41-3尿道球部破裂的尿外渗前尿道损伤【临床表现】会阴部骑跨伤后出现局部疼痛、尿道口流血或初血尿、尿痛、排尿困难或尿潴留。血肿和尿外渗可引起阴茎阴囊、会阴部、下腹壁淤血肿胀，继发感染时有发热等。开放性损伤常有会阴部皮肤创口漏尿，处理不当可形成尿瘘。【诊断】根据外伤史和上述临床表现可作出初步诊断。在无菌条件下试插导尿管，能顺利进入膀胱，提示尿道挫伤或部分裂伤；若插入受阻且流出血液，提示尿道断裂。尿道造影能显示造影剂外渗，了解尿道损伤部位和程度。前尿道损伤【临床表现】前尿道损伤【治疗】1紧急处理 球部尿道损伤大出血，应立即作会阴部压迫止血和抗休克治疗。2尿道挫伤和轻度裂伤 应用抗生素预防感染，多饮水，持续导尿12周。3尿道重度裂伤或完全断裂 早期行血肿清除、尿道修补或端端吻合术，术后留置导尿管23周，排尿不畅者定期作尿道扩张。晚期可经尿道内狭窄部冷刀切开或电切术，亦可经会阴部切口作疤痕切除和尿道吻合术。4.尿瘘 可行瘘管搔刮术或瘘管切除修补术。前尿道损伤【治疗】后尿道损伤【病因和病理】骨盆骨折时附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，可使穿过于此的膜部尿道撕裂或前列腺尖部尿道断裂。后尿道损伤亦可由骨盆骨折端刺伤和尿道内器械检查或手术引起。后尿道断裂时，常因骨折和血管丛损伤发生严重出血，形成膀胱和前列腺周围血肿和尿外渗（图41-4）。后尿道损伤【病因和病理】后尿道损伤图41-4后尿道损伤尿外渗范围后尿道损伤图41-4后尿道损伤尿外渗范围后尿道损伤【临床表现】后尿道损伤，常因大出血引起创伤性、失血性休克；伤后发生排尿困难和尿潴留；尿道口可无或仅有少量流血；血肿和尿外渗可引起下腹部疼痛、肌紧张和压痛。伴尿生殖膈撕裂时可有会阴、阴囊血肿和尿外渗。【诊断】根据外伤史和临床表现，可作出初步诊断。直肠指诊、X线检查、尿道造影有助于诊断。后尿道损伤【临床表现】后尿道损伤 【治疗治疗】1 1紧急处理紧急处理 骨盆骨折致后尿道损伤时，患者应平卧勿骨盆骨折致后尿道损伤时，患者应平卧勿随意搬动；补液、输血抗休克；预防感染；尿潴留者，行耻随意搬动；补液、输血抗休克；预防感染；尿潴留者，行耻骨上膀胱穿刺抽出尿液。骨上膀胱穿刺抽出尿液。2 2手术治疗手术治疗 伤情稳定后，在局麻下行耻骨上膀胱造瘘，伤情稳定后，在局麻下行耻骨上膀胱造瘘，三周后夹管试排尿，若排尿通畅可拔除膀胱造瘘管；若尿道三周后夹管试排尿，若排尿通畅可拔除膀胱造瘘管；若尿道狭窄或闭锁，需待三个月后再行二期尿道疤痕切除和尿道端狭窄或闭锁，需待三个月后再行二期尿道疤痕切除和尿道端端吻合术。对伤情较轻者，仍有人采用早期尿道会师复位术端吻合术。对伤情较轻者，仍有人采用早期尿道会师复位术治疗（图治疗（图41-541-5）。术后留置导尿管）。术后留置导尿管3 34 4周，若拔管后排尿通周，若拔管后排尿通畅，可免二期手术。畅，可免二期手术。后尿道损伤 【治疗】后尿道损伤 【治疗治疗】图41-5后尿道断裂行尿道会师复位术后尿道损伤 【治疗】图41-5后尿道断裂行尿道会师复位术Thank youThank youThank youThank you！Thank you！