多重耐药菌护理查房课件

多重耐药菌护理查房2011年9月8日ICU:田芳田芳多重耐药菌护理查房多重耐药菌护理查房2011年年9月月8日日ICU:田芳田芳一般资料一般资料姓名：金运模姓名：金运模 性别：性别：男男年龄：年龄：71岁岁 职业：退休职业：退休入院时间：入院时间：2016.2.16资料来源：患者妻子资料来源：患者妻子一般资料一般资料姓名：金运模姓名：金运模 性别：性别：男男主诉主诉 患者胸痛患者胸痛20余天、呕血余天、呕血10余天、呼吸余天、呼吸困难半小时困难半小时主诉主诉 患者胸痛患者胸痛20余天、呕血余天、呕血10余天、呼吸困难半小时余天、呼吸困难半小时现病现病史 患者患者20余天前开始无明显诱因间断感胸痛余天前开始无明显诱因间断感胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，休伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，休息后可好转，夜间加重，无头痛、头昏、息后可好转，夜间加重，无头痛、头昏、黑矇、晕厥、意识散失，无腹痛、腹泻、黑矇、晕厥、意识散失，无腹痛、腹泻、返酸、嗳气，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，返酸、嗳气，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。未正规诊治，以无夜间阵发性呼吸困难。未正规诊治，以上症状进行性加重，在我院心内科诊断为上症状进行性加重，在我院心内科诊断为急性冠脉综合症，予以抗凝抗血小板等治急性冠脉综合症，予以抗凝抗血小板等治疗后好转出院疗后好转出院现病史现病史 患者患者20余天前开始无明显诱因间断感胸痛不适，为心余天前开始无明显诱因间断感胸痛不适，为心现病史现病史于于2016年年2月月16日门诊拟日门诊拟“呼吸困难待查呼吸困难待查”收入我科住院治疗。收入我科住院治疗。生命体征：生命体征：T：36.5，HR:105次次/分，分，R：28次次/分，氧饱和度：分，氧饱和度：90%自起病来，患者昏迷状，间断排便，无小自起病来，患者昏迷状，间断排便，无小便，体力下降，体重未监测便，体力下降，体重未监测现病史于现病史于2016年年2月月16日门诊拟日门诊拟“呼吸困难待查呼吸困难待查”收入我科住收入我科住现病史初步诊断初步诊断：肺部感染肺部感染 ARDS 呼吸衰竭呼吸衰竭消化道出血消化道出血AKI3级级冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 心功能不全心功能不全 诊断依据：诊断依据：71岁老年男性患者，表现为间断岁老年男性患者，表现为间断胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，有年伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，有年龄、高血压、吸烟史等冠心病危险因素龄、高血压、吸烟史等冠心病危险因素现病史初步诊断：现病史初步诊断：现病史入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以禁食水、抑酸、抗感染、护肝、静脉予以禁食水、抑酸、抗感染、护肝、静脉营养及补液等对症及支持治疗营养及补液等对症及支持治疗现病史入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以禁食水、抑酸、现病史入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以禁食水、抑酸、既往史既往史：有高血压病史有高血压病史20余年最高血压余年最高血压达达200/120mmHg，否认冠心病、，否认冠心病、糖尿病、慢支病史；否认肝炎糖尿病、慢支病史；否认肝炎结核病史；结核病史；2011年因左下肢骨年因左下肢骨折行手术治疗；有吸烟史折行手术治疗；有吸烟史30年；年；无药物过敏史无药物过敏史家族史：家族史：无家族性遗传病史无家族性遗传病史既往史：既往史：辅助检查辅助检查20162016年年年年2 2月月月月1717日痰培养日痰培养日痰培养日痰培养结果示：耐金黄色葡结果示：耐金黄色葡结果示：耐金黄色葡结果示：耐金黄色葡萄球菌感染萄球菌感染萄球菌感染萄球菌感染20162016年年年年2 2月月月月2020日日日日培养结培养结培养结培养结果示：耐鲍曼不动杆果示：耐鲍曼不动杆果示：耐鲍曼不动杆果示：耐鲍曼不动杆菌球菌感染菌球菌感染菌球菌感染菌球菌感染辅助检查辅助检查2016年年2月月17日痰培养结果示：耐金黄色葡萄球菌感日痰培养结果示：耐金黄色葡萄球菌感多重耐药菌的相关知识多重耐药菌的相关知识多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌(multiple resistant bacteria)(multiple resistant bacteria)：有多：有多：有多：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、基糖苷类、红霉素、基糖苷类、红霉素、基糖苷类、红霉素、B B内酰胺类）或三类以上内酰胺类）或三类以上内酰胺类）或三类以上内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。抗生素同时耐药，而不是同一类三种。抗生素同时耐药，而不是同一类三种。抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株（泛耐菌株（泛耐菌株（泛耐菌株（P-resisitenceP-resisitence）：对几乎所有类抗菌）：对几乎所有类抗菌）：对几乎所有类抗菌）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系素、头孢菌素、碳氢酶系素、头孢菌素、碳氢酶系素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮、四环素类、氟奎诺酮、四环素类、氟奎诺酮、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。及磺胺类等耐药。及磺胺类等耐药。及磺胺类等耐药。多重耐药性多重耐药性多重耐药性多重耐药性(multiple resistance,MDR)(multiple resistance,MDR)系指同系指同系指同系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性 多重耐药菌的相关知识多重耐药菌多重耐药菌的相关知识多重耐药菌(multiple resis 为什么多重耐药菌受到关注？2007年年11月：美国政府调查报告，被称为月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年正在美国国内蔓延，每年预计有超过预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人位，年致死的人数可能超过艾滋病数可能超过艾滋病 为什么多重耐药菌受到关注？为什么多重耐药菌受到关注？2007年年11月：美国月：美国为什么多重耐药菌受到关注？我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高敏感者高敏感者高敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍；倍；倍；倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近5050万。万。万。万。为什么多重耐药菌受到关注？我国细菌耐药形势异常严峻为什么多重耐药菌受到关注？我国细菌耐药形势异常严峻需要关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）产产产产ESBLsESBLs的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。需要关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（需要关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：抗生素滥用耐药菌产生增加：抗生素滥用耐药菌传播增加：医护人员接触传播耐药菌传播增加：医护人员接触传播耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：抗生素滥用耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：抗生素滥用痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌产生和扩散的原因多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手为医院工作人员的手多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs感染部位尿路尿路感染感染伤口的定植伤口的定植和感染和感染呼吸道定呼吸道定植植皮肤的定植皮肤的定植血源性感染血源性感染肺部感染肺部感染感染部位尿路感染伤口的定植和感染呼吸道定植皮肤的定植血源性感感染部位尿路感染伤口的定植和感染呼吸道定植皮肤的定植血源性感多重耐药菌护理查房课件多重耐药菌护理查房课件控制多重耐药菌的关键！控制多重耐药菌的关键！接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离的要求接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。染者。染者。染者。个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人清洁、消毒后才能用于其他病人清洁、消毒后才能用于其他病人清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者控制医院感染控制医院感染最简单最简单,最有效最有效,最方便最方便,最经济方法最经济方法洗手控制医院感染控制医院感染最简单最简单,最有效最有效,最方便最方便,最经济方法洗手最经济方法洗手医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液是卫生保健的标准是卫生保健的标准是卫生保健的标准是卫生保健的标准医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品最新最新MDRO BundleHand Hygiene Hand Hygiene 手卫生手卫生手卫生手卫生Contact precautions Contact precautions 接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离Minimize shared equipment Minimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用减少设备共用减少设备共用Environmental cleaning Environmental cleaning 环境清洁环境清洁环境清洁环境清洁HAI Preventive Bundles HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防n nCatheter-associated BSI Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染n nVentilator-associated pneumonia Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎n nCatheter-associated UTI Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养主动监测培养主动监测培养Antimicrobial stewardship Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理抗菌药物管理抗菌药物管理最新最新MDRO BundleHand Hygiene 多重耐药菌护理查房课件多重耐药菌护理查房课件隔离解除隔离解除解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理时间是：对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者1-21-2周内连续周内连续周内连续周内连续3 3次（每次间隔次（每次间隔次（每次间隔次（每次间隔24h24h）或者更多次培）或者更多次培）或者更多次培）或者更多次培养阴性的患者可以停止接触隔离措施养阴性的患者可以停止接触隔离措施养阴性的患者可以停止接触隔离措施养阴性的患者可以停止接触隔离措施特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内MDROsMDROs传播时传播时传播时传播时隔离解除解除隔离的合理时间是：隔离解除解除隔离的合理时间是：关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离标识隔离标识关于多重耐药菌监测隔离标识关于多重耐药菌监测隔离标识自身预防合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用要坚持要坚持要坚持要坚持“四不四不四不四不”原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。自身预防自身预防自身预防注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于“超级细菌超级细菌超级细菌超级细菌”难以难以难以难以治疗，对付它最好办法是防御治疗，对付它最好办法是防御治疗，对付它最好办法是防御治疗，对付它最好办法是防御自身预防注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食自身预防注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食护护 理理 诊诊 断断P1P1、气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损与肺部炎症有关与肺部炎症有关与肺部炎症有关与肺部炎症有关P2P2、清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌与呼吸道分泌与呼吸道分泌与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关关关关P3P3、体温过高体温过高体温过高体温过高与肺部感染有关与肺部感染有关与肺部感染有关与肺部感染有关P4P4、营养失调营养失调营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量 与禁食与禁食与禁食与禁食水、体液引流有关水、体液引流有关水、体液引流有关水、体液引流有关P5P5、循环血容量不足循环血容量不足 与便血，呕血有关与便血，呕血有关P6P6、心率失常的危险、心率失常的危险P7P7、有感染的危险、有感染的危险护护 理理 诊诊 断断P1、气体交换受损、气体交换受损与肺部炎症有关与肺部炎症有关P1 气体交换受损气体交换受损与肺部炎症有关与肺部炎症有关目标目标：患者气促、发绀症状逐渐改善以致：患者气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳消失，呼吸平稳措施：措施：病室定时通风换气，保持室内空气新鲜，病室定时通风换气，保持室内空气新鲜，温度控制在温度控制在18-22，适度，适度55-60为宜为宜 患者卧床休息，减少搬动各种处置应集中进行，以患者卧床休息，减少搬动各种处置应集中进行，以减少机体的耗氧量减少机体的耗氧量 气管插管接呼吸机辅气气管插管接呼吸机辅气效果评价：效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度维持与患者呼吸平稳，氧饱和度维持与98%P1 气体交换受损气体交换受损与肺部炎症有关目标：患者气促、发绀症状与肺部炎症有关目标：患者气促、发绀症状P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌物与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关目标：患者能顺利有效的排出痰液，呼吸道患者能顺利有效的排出痰液，呼吸道通畅通畅措施：1.根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除2.气道湿化3.不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液效果评价：患者顺利有效排除痰液，呼吸道通畅 P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、P3体温过高体温过高与肺部感染有关与肺部感染有关目标：患者体温控制于正常范围内措施：1.体温在38.5以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，可采取冰块冷敷降温2.体温高于39时可采取亚低温治疗3.体温持续过高必要时可用药物退热效果评价：患者体温正常P3体温过高体温过高与肺部感染有关目标：患者体温控制于正常范围内与肺部感染有关目标：患者体温控制于正常范围内P7有感染的危险目标：P7有感染的危险目标：有感染的危险目标：P4营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食水、与禁食水、体液引流有关体液引流有关目标：维持患者机体所需要的营养量，维持水电解质平衡措施：1.保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足，予以补液2.静脉补充营养效果评价：患者机体所需量基本平衡P4营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关目标：与禁食水、体液引流有关目标：P5 循环血容量不足 与便血，呕血有关目标：患者控制血压平稳，控制出血。措施：1.予以静脉补液2.输血3.应用血管活性药物，去甲肾上腺素4.止血，持续泵善宁，特力加压素的生长因子效果评价：患者血压平稳，停止使用血管活性药物，出血止住P5 循环血容量不足循环血容量不足 与便血，呕血有关目标：患者控制血压平稳与便血，呕血有关目标：患者控制血压平稳P6心率失常的危险目标：使患者在住院期间不出现心率失常措施：1.遵医嘱给予患者心电监护2.经常巡视病人3.必要时使用抗心律失常药物效果评价：患者在我科住院期间心率控制在正常值内P6心率失常的危险目标：使患者在住院期间不出现心率失常心率失常的危险目标：使患者在住院期间不出现心率失常健康教育健康教育指导家属探视期间做好隔离工作做好手卫生专人物品专人使用在医护人员的指导下进行操作健康教育指导家属探视期间做好隔离工作健康教育指导家属探视期间做好隔离工作多重耐药菌护理查房课件多重耐药菌护理查房课件一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目是以临床护理教学为目40解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理41教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 教学查房的方法教学查房的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容随机式方法事先告知查房的内容42三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士、由护士43根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序44按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理以护理45四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：四、护理教学查房制度查房次数：1次次/月，月，1小时左右小时左右1查房对象查房对象46教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实、查房人员的站位：（可根据实47教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为、查房时限：一般为1小时小时482、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（、床旁查房老师说明目的（1）（）（2）主查人护理评估（）主查人护理评估（3）（）（449123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目50教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：、床边查房：51教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：（查房实施程序）护理评估：52教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检、评估治疗护理措施效果：检53教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）54五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：55（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标56