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白血病血液科护理查房2011年10月25日白血病血液科护理查房2011年10月25日1基本资料nxx床，黄xx，患者男性，24岁，汉族，未婚，基本资料xx床，黄xx，患者男性，24岁，汉族，未婚，2门诊资料n我院门诊（2011.10.10）血常规示WBC44.08*109/L,PLT8*109/L。门诊资料我院门诊（2011.10.10）血常规示WBC44.3体格检查n四肢皮肤见散在出血点及瘀斑 T37.4 R 20分 P 86次分 BP：120/78mmHg，双侧腋窝及腹股沟可扪及浅表淋巴结肿大，月黄豆大小，边界清，活动度可，无压痛。头颅五官形态大小正常无畸形，双侧眼眶青紫，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，角膜反射存在，左侧球结膜出血，外耳道无流脓，鼻翼无煽动。唇红无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。右侧牙龈出血，口腔粘膜血泡。体格检查四肢皮肤见散在出血点及瘀斑 T37.44现病史n患者1天前无明显诱因出现四肢皮肤散在瘀斑，伴牙龈出血，无鼻出血、咯血、呕血、黑便、血尿。伴低热，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕。遂前来我院急诊科。现病史患者1天前无明显诱因出现四肢皮肤散在瘀斑，伴牙龈出血，5既往史n既往体健。无输血史、药物过敏史。既往史既往体健。无输血史、药物过敏史。6一、一、护理诊断 n1、有出血n2、体温过高n3、感染n4、活动无耐力n、舒适的改变n6、皮肤完整性受损的危险n7、焦虑一、护理诊断 1、有出血71、有出血 与血小板减少有关护理措施：护理措施：n1)1)皮肤忌抓皮肤，挖鼻孔，避免使用牙皮肤忌抓皮肤，挖鼻孔，避免使用牙签剔牙，用软毛牙刷或棉签刷牙，防碰签剔牙，用软毛牙刷或棉签刷牙，防碰撞，衣着宽松，保持情绪稳定。撞，衣着宽松，保持情绪稳定。n2 2）注意观察出血情况：如出现头痛眼前）注意观察出血情况：如出现头痛眼前发黑，心慌等症状时，及时通知医护人发黑，心慌等症状时，及时通知医护人员。员。n3)3)使用留置针，减少穿刺次数，与患者使用留置针，减少穿刺次数，与患者及患者家属沟通，其拒绝使用及患者家属沟通，其拒绝使用PICCPICC置管置管术，普通穿刺后按压穿刺点术，普通穿刺后按压穿刺点1010分钟以上。分钟以上。n）嘱患者绝对卧床休息）嘱患者绝对卧床休息n5 5）嘱患者勿揉眼睛。）嘱患者勿揉眼睛。n评价：患者眼睑及球结膜出血明显消退，评价：患者眼睑及球结膜出血明显消退，全身无新发出血点、牙龈已无出血。全身无新发出血点、牙龈已无出血。1、有出血 与血小板减少有关护理措施：82 2、体温过高、体温过高 与肿瘤热、出血吸收热（白细胞与肿瘤热、出血吸收热（白细胞过高）、感染有关过高）、感染有关n1)遵医嘱药物降温n2）Q4H监测Tn3）多饮水，予清淡饮食。n4）加强口腔护理，皮肤护理，保持皮肤及床单位清洁干燥。n5）温水擦浴n6）出汗多时，评估失水量，应及时报告医生，以防电解质紊乱，遵医嘱补液。n评价：患者体温已于月号已降至以下，未出现电解质的混乱,10月23号体温降至正常。2、体温过高 与肿瘤热、出血吸收热（白细胞过高）、感染有关93、感染口腔溃疡、发热n）嘱患者用苏打水含漱n）进食后漱口n）注意进清洁饮食n4）口腔护理Bidn评价：。月日口腔粘膜有破溃，未见出血。月号双侧口腔颊粘膜见溃疡，大小约1*2cm遵医嘱予口腔护理，现已较前有明显好转。3、感染口腔溃疡、发热）嘱患者用苏打水含漱104、活动无耐力：与血小板低有关护理措施：n1）卧床休息，协助其生活护理n2）提供便器，减少能量消耗n3）增强营养，鼓励进食n4）多与病人交谈吧，不使病人孤独n评价：患者不因活动量减少而烦恼，心理状况一般。4、活动无耐力：与血小板低有关护理措施：115 5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关n1）进高蛋白高维生素食物。n2）督促患者翻身，避免摩擦，讲解其重要性。n3）保持床单位平整、皮肤清洁干燥。n4）垫水垫两小时更换一次。n评价：患者皮肤完整无破损5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关126 6、舒适的改变：头痛、恶心呕吐、舒适的改变：头痛、恶心呕吐n）嘱患者卧床休息。n）保持病房安静。n）调节病房光线。n）必要时遵医嘱给予止痛药，疼痛时观察疼痛的性质和频率。n 5）遵医嘱予以止呕，观察呕吐物的性质和量n 6）指导进食，少食多餐。n评价：患者月号晚出现头痛、恶心呕吐月号未再诉头痛和恶心呕吐，现偶诉头痛。6、舒适的改变：头痛、恶心呕吐）嘱患者卧床休息。137 7、焦虑、焦虑 与白血病治疗效果差有关与白血病治疗效果差有关n1）听患者倾诉，鼓励患者表达心里的悲伤情绪。n2）向患者介绍以缓解的典型病例。n3）帮助患者认识不良的心理状态对身体的康复不利。n4）与患者家属沟通，使患者感受到家属的关心与支持。n评价:患者能正确对待疾病，悲观情绪减轻。7、焦虑 与白血病治疗效果差有关1）听患者倾诉，鼓励患者表14谢 谢！谢 谢！15
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