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治疗性血液成分单采和置换术治疗性血液成分单采和置换术中南大学湘雅医院输血科中南大学湘雅医院输血科 李碧娟李碧娟治疗性血液成分单采和置换术中南大学湘雅医院输血科 1概概概概 论论论论ApheresisApheresis和古希腊的放血疗法和古希腊的放血疗法19021902年年HedonHedon做了做了TPETPE的动物实验的动物实验19091909年年FleigFleig将将TPETPE运用于尿毒症患者运用于尿毒症患者19141914年年AbelAbel首先使用首先使用plasmapheresisplasmapheresis一词一词概 论Apheresis和古希腊的放血疗法2概概概概 论论论论时 间应 用机 械1952年治疗多发性骨髓瘤第一台初级血液成分分离机1959年治疗巨球蛋白血症1965年白血病细胞清除（CML）第一台连续流动离心式血液成分分离机1986年用于114种疾病概 论时 间应 用机 械1952年治疗多发性骨髓3概概概概 论论论论概 论4概概概概 论论论论单采法单采法单单采采血血浆浆法法单单采采白白细细胞胞单单采采红红细细胞胞单单采采血血小小板板概 论单采法单采血浆法单采白细胞单采红细胞单采血小板5概概概概 论论论论治疗性单采治疗性单采红细胞单采术红细胞单采术白细胞单采术白细胞单采术淋巴细胞单采术淋巴细胞单采术血小板单采术血小板单采术外周血干细胞单采术外周血干细胞单采术治疗性置换治疗性置换血浆置换术血浆置换术红细胞置换术红细胞置换术淋巴血浆置换术淋巴血浆置换术全血置换术全血置换术概 论治疗性单采治疗性置换6方法手工法血细胞分离机滤膜式吸附式离心式概概概概 论论论论方法手工法血细胞分离机滤膜式吸附式离心式概 论7血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机离心式滤膜式吸附式血细胞分离机离心式滤膜式吸附式8血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机方法方法特点特点离心式离心式既能治疗性血细胞单采既能治疗性血细胞单采,也可血浆置换也可血浆置换滤膜式滤膜式只能用于血浆置换只能用于血浆置换吸附式吸附式选择性去除血浆中的病理性成分选择性去除血浆中的病理性成分血细胞分离机方法特点离心式既能治疗性血细胞单采,也可血浆置换9血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机离心式离心式吸附柱式吸附柱式滤膜式滤膜式双重血浆置换双重血浆置换Double Filtration Plasmapheresis,DFPP血细胞分离机离心式吸附柱式滤膜式双重血浆置换10血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机红细胞红细胞血小板血小板白细胞白细胞血浆血浆血液成分血液成分离心管道示意图离心管道示意图血细胞分离机红细胞血小板白细胞血浆血液成分离心管道示意图11血液成分的比重血液成分的比重血液成分的比重血液成分的比重 成成 分分 比比 重重 血浆血浆 1.027 1.027 血小板血小板 1.040 1.040 淋巴细胞淋巴细胞 1.055 1.055 年轻红细胞年轻红细胞 1.078 1.078 中性粒细胞中性粒细胞 1.090 1.090 红细胞（平均）红细胞（平均）1.096 1.096 全血全血 1.05 1.05血液成分的比重 成 分 比 重 12血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机血细胞分离机提高了成分输血的水平提高了成分输血的水平为治疗性血液成分去除或置换提供了为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段有效手段骨髓与干细胞移植得以广泛开展骨髓与干细胞移植得以广泛开展 血细胞分离机提高了成分输血的水平13血管通路血管通路血管通路血管通路血管通路血管通路静静脉脉穿穿刺刺动动静静脉脉瘘瘘动动脉脉穿穿刺刺静静脉脉插插管管血管通路血管通路静脉穿刺动静脉瘘动脉穿刺静脉插管14抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂ACDACD液液Acid Citrate Dextrose Solution Acid Citrate Dextrose Solution 肝素肝素混合使用混合使用抗凝剂抗凝剂ACD液肝素混合使用15置换液置换液置换液置换液置换液置换液主要目的：维持血容量的动态平衡主要目的：维持血容量的动态平衡 其它目的其它目的1、补充患者原本缺乏的血浆成分补充患者原本缺乏的血浆成分2、强化强化PEPE时补充医源性丢失成分时补充医源性丢失成分3、免疫调节功能免疫调节功能4、抑制病理性成分产生抑制病理性成分产生5、结合病理性成分结合病理性成分6、迅速改善缺氧状态迅速改善缺氧状态置换液置换液主要目的：维持血容量的动态平衡 其它目的1、补充16置换液置换液置换液置换液置换液置换液晶体液晶体液蛋白质溶液蛋白质溶液血浆代用品血浆代用品置换液置换液晶体液蛋白质溶液血浆代用品17置换液置换液置换液置换液晶体液晶体液生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液平衡盐溶液平衡盐溶液置换液晶体液生理盐水 林格氏液平衡盐溶液18置换液置换液置换液置换液蛋白质溶液蛋白质溶液新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）血浆蛋白组分溶液血浆蛋白组分溶液（PPF）5%白蛋白溶液白蛋白溶液（Alb）静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白（IVIG）冷沉淀冷沉淀（Cryoprecipitate,Cryo）置换液蛋白质溶液新鲜冰冻血浆（FFP）血浆蛋白组分溶液（PP19置换液置换液置换液置换液血浆代用品血浆代用品右旋糖酐右旋糖酐 羟乙基淀粉羟乙基淀粉明明 胶胶置换液血浆代用品右旋糖酐 羟乙基淀粉明 胶20置换液置换液p单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿。p如果患者反应迟钝，很可能发生了脑水肿如果患者反应迟钝，很可能发生了脑水肿p需补充白蛋白、需补充白蛋白、IVIGIVIGp怎样合理使用怎样合理使用FFPFFP？置换液单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿。21治疗性血液成分单采术治疗性血液成分单采术治疗性血液成分单采术治疗性血液成分单采术 治疗性红细胞单采术治疗性红细胞单采术 治疗性血小板单采术治疗性血小板单采术 治疗性白细胞单采术治疗性白细胞单采术 治疗性淋巴细胞单采术治疗性淋巴细胞单采术 外周血造血干细胞单采术外周血造血干细胞单采术治疗性血液成分单采术 治疗性红细胞单采术22治疗性血液成分单采术的应用治疗性血液成分单采术的应用治疗性血液成分单采术的应用治疗性血液成分单采术的应用真性红细胞增多症镰状细胞性贫血急性白血病各种急慢性白血病原发性血小板增多症其他疾病治疗性血液成分单采术的应用真性红细胞增多症镰状细胞性贫血急性23外周血造血干细胞单采术外周血造血干细胞单采术外周血造血干细胞单采术外周血造血干细胞单采术n恶性血液病恶性血液病n实体瘤实体瘤n再生障碍性贫血再生障碍性贫血外周血造血干细胞单采术恶性血液病28治疗性血液成分置换术治疗性血液成分置换术 治疗性红细胞置换术（治疗性红细胞置换术（TRCETRCE）治疗性血浆置换术（治疗性血浆置换术（TPETPE）治疗性淋巴血浆置换术（治疗性淋巴血浆置换术（LPELPE）治疗性全血置换术（治疗性全血置换术（TWBETWBE）治疗性血液成分置换术 治疗性红细胞置换术（TRCE）29治疗性红细胞置换术治疗性红细胞置换术地中海贫血地中海贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血一氧化碳中毒一氧化碳中毒脑型疟疾脑型疟疾治疗性红细胞置换术地中海贫血30治疗性血浆置换术治疗性血浆置换术Therapeutic Plasma Exchange(TPE)离心式血浆置换离心式血浆置换膜滤过式血浆置换膜滤过式血浆置换双重血浆置换双重血浆置换治疗性血浆置换术Therapeutic Plasma E31TPETPE原理图原理图抗凝剂血液泵血浆泵血液分离器置换液废液TPE原理图抗凝剂血液泵血浆泵血液分离器置换液废液32TPETPETPETPE的疗效机制的疗效机制的疗效机制的疗效机制去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫 复合物、炎症介质、内外源性毒物等复合物、炎症介质、内外源性毒物等 补充作用：如补充作用：如PGI2PGI2、IVIGIVIG 免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫TPE的疗效机制去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫 复合物33TPETPETPETPE治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则TPETPE治疗原则治疗原则病因不明病因不明 常规治疗无效常规治疗无效预后不良预后不良TPE治疗原则TPE治疗原则病因不明 常规治疗无效预后不良34TPETPETPETPE治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则免疫机制介导的严重疾病免疫机制介导的严重疾病TPE治疗原则免疫机制介导的严重疾病35TPETPE的适应证的适应证中毒症中毒症TTPTTP高粘滞综合征高粘滞综合征溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征GBSGBSMGMGABOABO血型不合的骨髓移植血型不合的骨髓移植自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症Goodpasture SyndromeGoodpasture Syndrome凝血因子抑制物凝血因子抑制物系统性血管炎（系统性血管炎（RARA、SLESLE）TPE的适应证中毒症36TPETPETPETPE的强度和频度的强度和频度的强度和频度的强度和频度类别类别IgGIgMIgAIgDIgE总量（总量（%）半存活期半存活期血管内含量血管内含量合成速度合成速度802145快13575慢6675较快1375较快微量251快TPE的强度和频度类别IgGIgMIgAIgDIgE总量（%37TPETPETPETPE存在的问题存在的问题存在的问题存在的问题p清除血浆中的病理性成分清除血浆中的病理性成分,用于治疗体液免用于治疗体液免疫介导的自身免疫性疾病疫介导的自身免疫性疾病;特别是对特别是对IgMIgM型疗效较好型疗效较好p不能清除病理性细胞成分不能清除病理性细胞成分,有引起抗体反跳有引起抗体反跳、病情恶化的危险、病情恶化的危险p疗效不持久，创伤较大，费用高疗效不持久，创伤较大，费用高 TPE存在的问题清除血浆中的病理性成分,用于治疗体液免疫介导38TPETPE需要注意的问题需要注意的问题p快速清除了循环抗体快速清除了循环抗体p使原已受抑制的使原已受抑制的B B细胞增殖细胞增殖p抗体合成增加抗体合成增加p增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性p建议建议TPETPE结束时立即使用细胞毒药物或免疫抑结束时立即使用细胞毒药物或免疫抑制剂制剂p不能容许不能容许B B细胞转化为浆细胞细胞转化为浆细胞TPE需要注意的问题快速清除了循环抗体39TPETPETPETPE治疗母儿血型不合治疗母儿血型不合治疗母儿血型不合治疗母儿血型不合TPE治疗母儿血型不合40TPETPE治疗神经系统疾病治疗神经系统疾病眼肌麻痹运动失调TPE治疗神经系统疾病眼肌麻痹运动失调41Plasma Exchange in the MotherPlasma Exchange in the MotherPlasma Exchange in the MotherPlasma Exchange in the Motherp Volume of 3.5L of plasmap Average twice a weekp Until the thirtieth week of pregnancyp To be a very limited application in the advanced stage of pregnancyp The key factor FcRn Plasma Exchange in the Mother 42胎儿宫内输血胎儿宫内输血胎儿宫内输血43Brief ReportBrief ReportBrief ReportBrief ReportpIntensive Plasma Exchange for Severe Autoimmune Hemolytic Anemia in a Foue-Month-Old Infant 7.5kg,52PEs,everydayevery other day Brief ReportIntensive Plasma 44A Retrospective Case-Control StudyA Retrospective Case-Control StudyA Retrospective Case-Control StudyA Retrospective Case-Control Studyp Plasma exchanges do not increase red blood cell transfusion efficiency in severe autoimmune hemolytic anemia A Retrospective Case-Control S45治疗性淋巴血浆置换术治疗性淋巴血浆置换术(Therapeutic Lymphoplasmapheresis,LPELPE)难治性自身免疫性疾病难治性自身免疫性疾病:以细胞免疫为主以细胞免疫为主血浆置换及内科治疗疗效不显或无效血浆置换及内科治疗疗效不显或无效其他其他:高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病、器官移高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病、器官移植、骨髓移植的排异反应、植、骨髓移植的排异反应、GVHDGVHD、纯红再障。、纯红再障。治疗性淋巴血浆置换术(Therapeutic Lympho46LPELPE的疗效机制的疗效机制自身抗体淋巴细胞血浆置换单个核细胞去除淋巴血浆置换LPE的疗效机制自身抗体淋巴细胞血浆置换单个核细胞去除淋巴血47LPELPE治疗流程治疗流程肘静脉COBE病人压积红细胞肘静脉血浆淋巴细胞置换液去除LPE治疗流程肘静脉COBE病人压积红细胞肘静脉血浆淋巴细胞48LPELPE治疗图片治疗图片LPE治疗图片49LPELPE治疗图片治疗图片LPE治疗图片50LPELPE治疗重症肌无力治疗重症肌无力LPE的疗效LPE治疗重症肌无力LPE的疗效51LPELPE的技术特点的技术特点进入进入manualmanual操作系统。操作系统。利用密度梯度离心原理和光电比色技术，利用密度梯度离心原理和光电比色技术，调整各项参数，在血浆置换的基础上，选调整各项参数，在血浆置换的基础上，选择性去除相应的免疫活性细胞。择性去除相应的免疫活性细胞。两种治疗方法同时进行，一举两得。两种治疗方法同时进行，一举两得。LPE的技术特点进入manual操作系统。52LPELPELPELPE可以去除的病理性细胞可以去除的病理性细胞可以去除的病理性细胞可以去除的病理性细胞p异常激活的异常激活的T T、B B淋巴细胞淋巴细胞p病理性浆细胞病理性浆细胞pAPCAPC细胞细胞p白血病细胞白血病细胞p狼疮细胞狼疮细胞pGVHDGVHD患者的异体淋巴细胞患者的异体淋巴细胞p过客淋巴细胞过客淋巴细胞LPE可以去除的病理性细胞异常激活的T、B淋巴细胞53LPELPELPELPE有关检测指标有关检测指标有关检测指标有关检测指标|血常规血常规|免疫全套免疫全套(血液、脑脊液）血液、脑脊液）|淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群LPE有关检测指标血常规54LPELPELPELPE治疗时机的选择治疗时机的选择治疗时机的选择治疗时机的选择|强调早期治疗强调早期治疗|神经系统神经系统AIDAID应该在使用激素之前进行应该在使用激素之前进行LPELPE|LPELPE术后术后1 13 3天是内科治疗的最佳时期天是内科治疗的最佳时期|病人处于危重期不是病人处于危重期不是LPELPE的禁忌症的禁忌症LPE治疗时机的选择强调早期治疗55LPELPELPELPE治疗次数治疗次数治疗次数治疗次数|一个疗程只需治疗一个疗程只需治疗1 12 2次，以细胞免疫为主次，以细胞免疫为主的的AIDAID治疗次数少；以体液免疫为主的治疗次数少；以体液免疫为主的AIDAID治治疗次数相对较多疗次数相对较多|间隔时间间隔时间3 35 5天天|很少需要进行第二个疗程的很少需要进行第二个疗程的LPELPE|不主张对孕妇进行不主张对孕妇进行Intensive PE and LPEIntensive PE and LPELPE治疗次数一个疗程只需治疗12次，以细胞免疫为主的AI56LPELPE的治疗优势的治疗优势p操作简单，能在床旁进行，容易监测操作简单，能在床旁进行，容易监测p去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高p减少置换次数，减少每次置换时间减少置换次数，减少每次置换时间p安全有效，远期疗效好安全有效，远期疗效好p节约医疗资源节约医疗资源 LPE的治疗优势操作简单，能在床旁进行，容易监测57治疗性全血置换术治疗性全血置换术Therapeutic Whole Blood Exchange(TWBE)Therapeutic Whole Blood Exchange(TWBE)重度溶血性贫血重度溶血性贫血 温抗体型自免溶贫温抗体型自免溶贫 冷抗体型自免溶贫冷抗体型自免溶贫 恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血 错型输血导致的急性溶血性输血反应错型输血导致的急性溶血性输血反应新生儿溶血病新生儿溶血病溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征治疗性全血置换术Therapeutic Whole B58全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫59全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫60全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫61全血置换治疗全血置换治疗HDNHDN全血置换治疗HDN62全血置换治疗全血置换治疗HDNHDN全血置换治疗HDN63全血置换治疗全血置换治疗RhD-HDNRhD-HDN全血置换治疗RhD-HDN64全血置换治疗全血置换治疗RhD-HDNRhD-HDN全血置换治疗RhD-HDN65全血置换治疗全血置换治疗RhD-HDNRhD-HDN全血置换治疗RhD-HDN66全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植PLSPLSpPLSPLS是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主抗原产生免疫性抗体而引起一系列症状抗原产生免疫性抗体而引起一系列症状p溶血性贫血是常见的伴随症状溶血性贫血是常见的伴随症状pPLSPLS所致溶贫多发生在所致溶贫多发生在ABOABO血型不合器官血型不合器官移植和骨髓移植移植和骨髓移植(Passenger Lymphocyte Syndrome)全血置换治疗肝移植PLSPLS是指供体中残留的淋巴细胞针对宿67全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植PLSPLS病史资料：病史资料：1 1、受者血型、受者血型B B，RhDRhD（+），抗筛（），抗筛（-）2 2、供者血型、供者血型O O，RhDRhD（+），抗筛（），抗筛（-）3 3、术中输注大量、术中输注大量B B型血，未见不良反应型血，未见不良反应 4 4、术后第八天出现贫血症状，、术后第八天出现贫血症状，HbHb下降至下降至 45g/L45g/L，胆红素升高，肝功能正常，复查，胆红素升高，肝功能正常，复查 抗筛（抗筛（-）5 5、经盐水介质交叉配血后再次输注、经盐水介质交叉配血后再次输注B B型型RCC4URCC4U 未见输血不良反应未见输血不良反应全血置换治疗肝移植PLS病史资料：68全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植PLSPLSu输血无效输血无效u胆红素持续升高，肝功能开始出现异常胆红素持续升高，肝功能开始出现异常u肝细胞淤胆，灶性细胞坏死肝细胞淤胆，灶性细胞坏死u护肝、免疫抑制剂治疗无效护肝、免疫抑制剂治疗无效全血置换治疗肝移植PLS输血无效69全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植PLSPLS|与与B B型型RCCRCC交叉配血（微柱法）：主次均出现凝交叉配血（微柱法）：主次均出现凝 集反应，盐水交叉无凝集集反应，盐水交叉无凝集|直抗直抗3+3+，多抗，多抗1+1+，IgG3+IgG3+，C3d1+C3d1+|IATIAT（-），血浆中游离），血浆中游离IgGIgG抗抗B B抗体抗体1:161:16|从患者红细胞上放散出从患者红细胞上放散出IgGIgG抗抗B B抗体，效价抗体，效价1:161:16全血置换治疗肝移植PLS与B型RCC交叉配血（微柱法）：主次70全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植PLSPLSp 分次输注分次输注O O型洗涤红细胞型洗涤红细胞6U6Up 随访随访8484天，临床症状无改善天，临床症状无改善p 仍存在持续血管外溶血仍存在持续血管外溶血p 肝功能出现异常肝功能出现异常全血置换治疗肝移植PLS 分次输注O型洗涤红细胞6U71全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植PLSPLS术后第术后第8484天行全血置换术天行全血置换术治疗时间：治疗时间：70min70min置换液：置换液：B B型型FFP1000ml+OFFP1000ml+O型型WRC7.5UWRC7.5U去除患者全血去除患者全血1862ml1862ml全血置换治疗肝移植PLS术后第84天行全血置换术72全血置换术前后全血置换术前后HbHb变化变化全血置换术前后Hb变化73全血置换术前后肝功能变化全血置换术前后肝功能变化 时间时间 TB UCB ALT AST TB UCB ALT AST （天）（天）(umol/L)(umol/L)(umol/L)(U/L)(umol/L)(U/L)(U/L)(U/L)-60 97.8 46.2 108.1 99.0-60 97.8 46.2 108.1 99.0 -30 52.7 23.9 49.8 19.2 -30 52.7 23.9 49.8 19.2 -1 44.4 18.6 50.2 20.1 -1 44.4 18.6 50.2 20.1 2 50.7 21.2 39.2 24 2 50.7 21.2 39.2 24 4 28.6 13.6 41.8 18.6 4 28.6 13.6 41.8 18.6 20 23.4 9.8 17.2 6.8 20 23.4 9.8 17.2 6.8 36 29.2 12.7 67.3 28.0 36 29.2 12.7 67.3 28.0全血置换术前后肝功能变化 时间 TB 74全血置换术前后全血置换术前后IgGIgG抗抗B B抗体变化抗体变化全血置换术前后IgG抗B抗体变化75全血置换的治疗机理全血置换的治疗机理|快速去除免疫型血型抗体和致敏红细胞快速去除免疫型血型抗体和致敏红细胞|去除免疫活性细胞（包括过客淋巴细胞）去除免疫活性细胞（包括过客淋巴细胞）|去除胆红素、毒素及其它代谢终产物去除胆红素、毒素及其它代谢终产物|减轻肝脏代谢负担，促进供肝成活减轻肝脏代谢负担，促进供肝成活|快速纠正贫血快速纠正贫血|有效遏制溶血有效遏制溶血全血置换的治疗机理快速去除免疫型血型抗体和致敏红细胞76全血置换的治疗优势全血置换的治疗优势p治疗时间短治疗时间短p治疗一次即可治疗一次即可p病人痛苦少病人痛苦少p起效快，疗效可靠、稳定起效快，疗效可靠、稳定p节约血源节约血源全血置换的治疗优势治疗时间短77本病例带给我们的思考本病例带给我们的思考|敏锐的观察力敏锐的观察力|密切联系临床密切联系临床|抗球蛋白试验的重要性抗球蛋白试验的重要性|对于对于ABOABO血型不合的骨髓移植或器官移植，即血型不合的骨髓移植或器官移植，即使意外抗体筛查试验（使意外抗体筛查试验（-），仍然要使用能检出），仍然要使用能检出IgGIgG抗体的方法交叉配血抗体的方法交叉配血|及时采取有效的治疗措施及时采取有效的治疗措施本病例带给我们的思考敏锐的观察力78需要注意的几个问题需要注意的几个问题|所有去除和置换术均为有创操作所有去除和置换术均为有创操作|需要输注大量异体血液成分需要输注大量异体血液成分|AIDAID患者必须找到免疫学依据患者必须找到免疫学依据|务必掌握好适应证，权衡利弊，避免盲目使务必掌握好适应证，权衡利弊，避免盲目使用用|最好有循证医学依据最好有循证医学依据|对于小儿需谨慎使用对于小儿需谨慎使用需要注意的几个问题所有去除和置换术均为有创操作79Thank you！Thank you！80
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