临床思维与诊疗决策课件

临床思维与诊疗决策南昌大学第二附属医院 规范化培训 临床思维与诊疗决策 南昌大学第二附属医院 规范化培训 思维的定义和临床思维的特点?思维?人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。?临床思维（Clinic thingking）?对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。?是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。思维的定义和临床思维的特点?思维?人脑对客观现实的间接、临床思维三要素 科学思维 信息 临床实践?临临床床实实践：践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。?各种信息各种信息获获取取?科学思科学思维维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维三要素 科学思维 信息 临床实践?临床实践：即床旁临床实践?从临床中学习，多参加临床实践?离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充 Medicine is learned by the bedside,but not in the classroom.William Osler?病史采集?体格检查?辅助检查?临床观察 临床实践?从临床中学习，多参加临床实践?离不开仔细的科学思科学思维维?含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。?对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断、治疗决策?临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。科学思维?含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维临床思维的应用?正确的临床思维是 科学临床决策之前提?从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。?临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。?今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用,如 何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不 断的体验,不断的提高。临床思维的应用?正确的临床思维是科学临床决策之前提?从临床思维与临床经验不同?临床经验需要不断积累,循序渐进地培养；?临床思维方式则必须要在医学生进 入临床时就要开始正确培养,一旦初始阶段就养成不正确的思维方式,不仅会导致医疗过程中的惨痛教训,而且再想改变其难度将会很大。?所谓智者有道,就是要有思维、懂辩证、有悟性、有智慧,才能在万变的机体中找到不变的方向。?医学知识的最终目的是实现临床应用,正确的临床 思维就是要抓住事物的本质,掌控事物发展趋势。临床思维与临床经验不同?临床经验需要不断积累,循序渐进地医 学 临 床 决 策 的 特 殊 性 (1)时间压力大,要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步诊断和处理意见,稳定患者;(2)高风险高赌注,因时间非常有限,决策错误将产生严重后果;(3)信息不充足，尤其应对急诊患者;(4)不确定性,临床医学具有高度不确定性,患者病情常为动态变化;(5)医学问题的复杂性,同样的问题在不同的患者身上,其临床决策过程可完全不同;(6)面临急需临床决策的任务较多,甚至同时发生多个任 务;(7)强调临床决策共性和个体化,重视患者个体化、人性化治疗 医 学 临 床 决 策 的 特 殊 性 (1)时间压力大,一、临床思维涵盖范围 1.诊断过程中的临床思维；2.治疗过程中的临床思维：治疗方案的确立和修正；诊断性治疗；对症治疗；支持治疗；预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。诊疗决策一、临床思维涵盖范围 1.诊断过程中的临床思维；2.治二、临床诊断思维二、临床诊断思维 诊断概述?诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。?诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。?诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是进一步治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。?正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确 的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，医生对于诊断都十分重视。同样对医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。?实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。诊断概述?诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提诊断概述诊断概述 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。如屡薄冰、如临深渊诊断概述 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“诊断概述诊断概述 我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。诊断概述 我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:诊断概述 希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。诊断概述 希波克拉底（Hippocratic）是古希 医生正确医生正确诊诊断疾病的条件断疾病的条件 1.良好的职业态度；要具备：同情心 关心和爱心 责任心 不断进取心 医生正确诊断疾病的条件 1.良好医生正确医生正确诊诊断疾病的条件断疾病的条件 2.过硬的专业理论和技能?扎实的医学知识?熟练的临床技能?正确的临床思维方法?丰富的临床经验 医生正确诊断疾病的条件 2.过硬的专业理论和技能?扎（一）诊断疾病的步骤与思维活动 分析综合资料 （临床思维）初步诊断 修正、确立诊断 信息信息补补充充 治治疗疗反反应应、特殊、特殊检查项目、查阅资料、演变（一）诊断疾病的步骤与思维活动 分析综合资料 （临床思维（二）诊断疾病临床思维的方法?推理推理是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程。?演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。?归纳推理根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准?类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式?缜密思维?横向思维与纵向思维?经验再现经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病得以诊断,但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的例子,一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。（二）诊断疾病临床思维的方法?推理是医师从获取临床资几种常用推理方法?演绎法：所谓演绎法或称演绎推理（Deductive reasoning）是指人们以一定的反映客观规律的理论认识为依据，从服从该认识的已知部分推知事物的未知部分思维方法，是由一般到个别的认识方法。演绎法是认识“隐性”知识的方法。提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周，右心功能不全心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP几种常用推理方法?演绎法：所谓演绎法或称演绎推理（Dedu?归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。?类比法：根据两个对象某些属性相同，属性也相同 喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点几种常用推理方法?归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。几种常用推理方法?缜密思维 是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。几种常用推理方法?缜密思维 是临床思维的重要品质。它是指在几种常用推理方法?纵向思维 对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案?横向思维 则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞横向咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年支扩。纵向几种常用推理方法?纵向思维 对现象采取最理智的态度从假设开?经验再现 由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。几种常用推理方法?经验再现 由临床病例启动医生的回忆,与过诊断疾病临床思维的方法?在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。诊断疾病临床思维的方法?在临床实践中，一般先采用横向思维临床思维范例（演绎推理）病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难 3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。临床思维范例（演绎推理）病例：女，45岁，因“查体：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有 2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2，P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下 3cm，无压痛。右侧肢体肌力 0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。临床思维范例（演绎推理）查体：T:39.5?C，P:88次/分，R:32思考步骤 1、特征性表现？?心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，?脉搏短绌?咯粉红色泡沫痰?发热及球结膜出血点?右半身瘫痪 思考步骤 1、特征性表现？?心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣思考步骤 2、与某种疾病相吻合？?舒张期杂音?二尖瓣狭窄?风湿性心脏病?脉搏短绌?心房纤颤?咯粉红色泡沫痰?急性肺水肿?发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音?感染性心内膜炎?右半身瘫痪?脑梗塞 思考步骤 2、与某种疾病相吻合？?舒张期杂音?二尖瓣狭思考步骤 3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？?二尖瓣狭窄?超声心动图或心脏彩色多谱勒证实?心房纤颤?心电图证实?急性肺水肿?双肺底湿罗音、X线检查证实?亚急性感染性心内膜炎?血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实?脑梗塞?脑CT、脑血管造影证实 思考步骤 3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？?二尖瓣狭窄 思考步骤 4、用所诊断的疾病解释所有的表现?进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰?肺动脉高压、肺淤血进行性加重?发热、咯粉红色泡沫痰?感染诱发急性肺水肿?肝肿大、肝颈静脉回流征（+）?右心功能不全?球结膜出血点、脾肿大?细菌栓子脱落?突发头痛、偏瘫、意识障碍?左心房附壁血栓或赘生物脱落 脑栓塞 脑梗死?肌张力减弱，Babinski征阴性。?脑梗塞急性期 思考步骤 4、用所诊断的疾病解释所有的表现?进行性?最终确定诊断?风湿性心脏病?二尖瓣狭窄?心房纤颤?急性肺水肿?右心衰竭?亚急性感染性心内膜炎?大脑中动脉脑栓塞、脑梗死思考步骤?最终确定诊断?风湿性心脏病?二尖瓣狭窄?心房纤颤?范例二（归纳推理）病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治疗“黄疸”曾一度消退，以后时常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续514天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍 可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈浓茶色。范例二（归纳推理）病例：患者女，52岁，15年 实验实验室室检查检查：Hb56g/L（110150g/L），），WBC 3.2109/L，Plat 132 109/L，Ret 0.12（0.005 0.015）；尿潜血（+），尿镜检（），肝功能非结合胆红素62mmol/L（1.710.2mmol/L），结合胆红素6mmol/L（06.8mmol/L）。尿含尿含铁铁血黄素血黄素试验试验（+），酸溶血），酸溶血试验试验（+），），Coomb s试验（），CD59(血细胞膜表面的补体调节蛋白)阳性率81%。范例二（归纳推理）实验室检查：Hb56g/L（110150g/L?归纳此病人的特点为：?症状：贫血、黄疸。?体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。?实验室：?血象：重度贫血、Ret?肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。?尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄素实验（+）。?血酸溶血试验（+），Coomb s试验（），CD59阳性率81%。思考步骤?归纳此病人的特点为：?症状：贫血、黄疸。?体征：皮肤粘 诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。思考步骤 诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但不符合肝炎的表现。?症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。?体征：贫血呈重度。?肝功能：非结合胆红素而结合胆红素正常。?实验室特点符合溶血而不符合肝炎。类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断（三）诊断疾病临床思维的步骤?解剖上有何结构异常?生理上何功能改变?有何病理生理变化?病因有哪些?一系列临床现象中塾轻塾重?提出假说。?验证假说。?找出特征性的表现,进行鉴别。?缩小诊断范围。?提出进一步检查及处理措施。?修正诊断 （三）诊断疾病临床思维的步骤?解剖上有何结构异常?(四)诊断疾病临床思维的原则?实事求是的原则?常见病、多发病优先原则?地方病、流行病优先原则?一元论原则?整体论原则?器质性病变优先原则?诊断上恶性疾病优先原则?治疗上良性疾病优先原则?急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者?避免犯经验主义错误 (四)诊断疾病临床思维的原则?实事求是的原则?常见病(五)诊断疾病临床思维过程中应注意问题?是器质性还是功能性?病因何在?病理解剖、病理生理诊断(分型、分期)?机能状态合并症?除外诊断法(鉴别诊断)?合理、正确评估,卫生经济学,假阳性假阴性?应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断 (五)诊断疾病临床思维过程中应注意问题?是器质性还是功（六）疾病诊断的内容和格式?病因诊断?病理解剖诊断?病理生理诊断?并发症的诊断?伴发疾病的诊断（六）疾病诊断的内容和格式?病因诊断?病理解剖诊断?病诊断举例诊断举例(一一)?溃疡性结肠炎 初发型 重型 全结肠累及 活动期 巩膜葡萄膜炎 中毒性巨结肠 诊断举例(一)?溃疡性结肠炎 初发型 重型 全结肠累及 活诊断举例诊断举例(二二)1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.功能性消化不良 诊断举例(二)1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心（七）临床诊断错误原因的分析 （一）客观原因 包括疾病因素；患者因素；医疗条件限制。（二）主观原因?信息资料收集不全面、不完整?观察病情不细致?过分依赖和相信辅助检查结果?先入为主，主观臆断?知识面较窄，缺乏临床经验 （七）临床诊断错误原因的分析（一）客观原因 包括（八）临床思维程序 1、提出问题：?病人有何结构异常？?病人有何功能异常？?病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？?引起结构和功能异常的原因和机制？?病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？2、找出解决问题的办法：?根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断?根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性?寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别?缩小诊断范围，提出最可能的诊断?提出进一步检查及处理措施，修正诊断 诊断思维步骤：（八）临床思维程序 1、提出问题：?病人有何结构异常？从症状入手的诊断思维方法从症状入手的诊断思维方法 刻画诊断法 通过细腻的问诊，对一个症状的特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找到倾向某一疾病的共性。刻画诊断法 通过细腻的问诊，对一个症状的特点进行精雕细举例-心前区痛?诱因?起病?部位?性质?程度?缓解方式?持续时间?病程?放散部位?伴随症状举例-心前区痛?诱因?起病?部位?性质?程度 病病 例例 典型症状：典型症状：心前区疼痛心前区疼痛 老年男性 65岁，在一冬天的夜晚拿着行李投宿旅馆，与服务员发生口角后愤然离去，突发心前区绞窄性疼痛伴大汗淋漓，疼痛向左肩、左前臂内侧放射，觉心悸、气短，被迫站立并停下来休息，口服硝酸甘油片后症状缓解。病 例 典型症状：心前区疼痛 老年男性65岁，在1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?老年男性?寒冷的冬天?生气 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?突然起病 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?心前区 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?绞窄性 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?严重，出大汗，被迫停下休息。1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?休息并服用硝酸甘油。1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?3-5分钟。1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?近两年劳累后有类似发作史。1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?向左肩、左前臂内侧放射。1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位 10 伴随症状?疼痛伴心悸、气短。1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 临床诊断：?典型劳累性心绞痛。临床诊断：?典型劳累性心绞痛。刻画诊断法之优点刻画诊断法之优点 仅通过问诊的手段，就能显现出一个疾病的框架，简单，方便。刻画诊断法之优点 仅通过问诊的手段，就能显现出归缩诊断法归缩诊断法?归缩逐渐缩小范围的意思归缩逐渐缩小范围的意思 归缩诊断法?归缩逐渐缩小范围的意思 举例举例-发热发热 发热 咳嗽 咳铁锈色痰 伴右下胸痛 结论右下叶肺炎链球菌肺炎 举例-发热 菱形诊断法菱形诊断法?是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个别疾病上状进行除外诊断，最后落实到一个别疾病上的诊断思维方法 菱形诊断法?是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除举例-血尿?病人无浮肿、高血压表现?无尿路刺激症状?无尿路或肾绞痛症状?无结核病史，无泌尿结核的症状，结核菌试验阴性?无服用止痛药历史?无恶液质表现，特别是双侧肾肿大?血尿双侧肾肿大多囊肾 举例-血尿?病人无浮肿、高血压表现?无尿路刺激症状 从疾病入手的诊断思维方法 从疾病入手的诊断思维方法 程序诊断法?诊断依据?鉴别诊断?分型?程度?并发症?伴随病 程序诊断法?诊断依据?鉴别诊断?分型?程度?并发症1、诊断依据（1）易患因素（2）起病（3）症状（4）体征（5）辅助检查 中年男性 48岁，体胖。饮酒后夜间突发左侧第一跖趾关节剧烈疼痛，不能下地行走，查体发现第一跖趾关节局部红、肿、发热，可触及不规则质硬结节。局部X线检查如图所示。初步诊断：痛风 1、诊断依据（1）易患因素（2）起病（3）症状（4）（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症?类风湿关节炎?化脓性关节炎?银屑病关节炎?假性痛风（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症?无症状期?急性关节炎期?痛风石与慢性关节炎期（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症?无症状期?急性关节炎期?痛风石与慢性关节炎期（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症?痛风肾病?尿酸性尿路结石（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症?冠心病?高脂血症?2型糖尿病（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）除外诊断法除外诊断法 排除诊断法(remove diagnoses)是当就诊者所患疾病在无特异性诊断根据的情况下，医生依据病人的临床表现，首先采用“大包围”的方式，提出一组包括全部可能的诊断，然后根据各种疾病的特点，有针对性地搜集临床资料，经过反复比较和鉴别，依次排除可能性较小的疾病，最后留下不能排除的疾病，即为所得诊断的一种方法。这种方法的特点，是以否定式对某些疾病从反面加以论证，逐一排除某些疾病存在的可能，最后剩下12种不能排除，则得出初步诊断的一种方法。是临床上诊断复杂、疑难疾病的常用方法。床上诊断复杂、疑难疾病的常用方法。除外诊断法 排除诊断法(remove diagnos?掌握多发病，常见病?了解少见病，专科病 目录诊断法目录诊断法?掌握多发病，常见病?了解少见病，专科病 目录诊断法 经验诊断法经验诊断法 可能未掌握充分的诊断依据，但凭过去的大量临床经验，与就诊病例相比较，启发思路，所作出的诊断 经验诊断法 可能未掌握充分的诊断依据，但凭过去接近诊断法接近诊断法 可能性？可能性？接近诊断法 可能性？从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法?患有该系统相关的表现?联系该系统的解剖和功能联系该系统的解剖和功能?掌握各解剖部位的常见病?具体评价该病的性质和部位 模块式诊断思维方法模块式诊断思维方法?患有该系统相关的表现?联系该系统的解剖和功能?掌握各解临床思维的特殊方法临床思维的特殊方法 -筛选排除法 在诊断过程中，医生根据病人的临床表现，首先采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着筛选收集到的临床信息，按照各个疾病的特征，与病人的临床表现逐一比较、分析，依次排除，留下无法排除的疾病即是对该病人的诊断。这是临床工作中的一种常用方法。临床思维的特殊方法 -筛选排除法 在诊断过程临床思维的特殊方法 -试治证伪法 又称治疗性诊断或试验性诊断，在一定病因假说的基础上，给病人施以某种治疗措施，以达到确定诊断的目的。试治证伪法作为临床的一种方法，就是把治疗和诊断结合起来，在一定程度上体现了治疗在诊断中的作用。临床思维的特殊方法 -试治证伪法 又称治疗临床思维的特殊方法 -取象比取象比类法法 在中医学上是指人们把自然界和日常生活中遇到的一在中医学上是指人们把自然界和日常生活中遇到的一些事物和现象，与人体的某些病理生理相联系，以此认识人类疾病的方法。西医的取象比类法是一种逻辑思维方法，人类疾病的方法。西医的取象比类法是一种逻辑思维方法，它将收集起来的感性资料加以整理，把其中两种或两种以上的事物和现象联系起来加以比较，找出它们之间的相同点和不同点，然后用已知事物和现象的结论去推理未知事物的现象和结论，它是一种由特殊到特殊，由一事物到另物的现象和结论，它是一种由特殊到特殊，由一事物到另一事物的跳跃式的逻辑思维方法，是探索和认识事物的手段。段。临床思维的特殊方法 -取象比类法 在临床思维的特殊方法临床思维的特殊方法 -脑轰择优法 是指在临床实践中解决特殊和疑难病症的诊断和治疗问题，邀请有关专科的专家，医师会同诊查研究的一种方法。它是在病情复杂、紧急，而经治医师各方面原因难以下决心时，通过会诊充分发挥每个医生不同的思维优势，互相启发，在众多的诊断假设和治疗方案中作出最优化选择，这种方法在临床上被广泛应用。临床思维的特殊方法 -脑轰择优法 是四四、疾病的治疗疾病的治疗临床诊断思维四、疾病的治疗临床诊断思维 四、疾病的治疗临床思维四、疾病的治疗临床思维 1、应注意轻重缓急。一般而言,先诊断,再治疗。但危重症应该抢救在先,不因诊断检查而耽误了抢救时机。一时难以。一时难以作出明确诊断的病例,在可能情况下,要抓住良性和可治性疾病的治疗机会。2、治疗计划中需重视药物的毒副作用和交互作用,用药应尽可能简单,能用一个药治疗,就不要开二个药。3、对于可治性疾病,应抓紧时间治疗。如感染性疾病,临床高度怀疑就可开始抗生素治疗。病理学诊断对于确诊最为可靠,但有时可用试验性治疗来进一步验证临床诊断。4、在制订治疗计划时,应该遵照循证医学的原则。四、疾病的治疗临床思维 1、应注意轻重缓急。一般而言,先诊四、疾病的治疗临床思维四、疾病的治疗临床思维 5、重视医学模式的转变 生物-心理-社会医学模式：20世纪70年代以前；1977年美国精神病和心身医学教授恩格尔生物-心理-社会医学模式 循证医学（evidence basic medicine，EBM）的方法：20世纪80年代以前以经验为基础的医疗模式 以证据为基础的医疗模式 循证医学（Evidience-Based Medicine)所谓EBM，是运用最有力的科研信息,指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。四、疾病的治疗临床思维 5、重视医学模式的转变 生物-四、疾病的治疗临床思维四、疾病的治疗临床思维 6、临床经济学观点：医疗费用不断上涨和资源不断紧缩,有必要作经济分析以求用最小的花费取得最大健康效果。7、注意药物的毒副作用、交互作用和医源性疾病：在医疗活动中,可能由于院内交叉感染而造成血源性疾病,流行病的流行；有时医务人员的言语不慎亦可导致病人的心理障碍和精神异常。这些情况均是可防可治的,必须引起临床医师的高度注意。四、疾病的治疗临床思维 6、临床经济学观点：医疗费五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 纵 向 与 横 向 知 识 联 系 例如,全麻下腹腔镜胆囊切除术,麻醉医生要求在手术切口部位辅助局部浸润麻醉,很多外科医生会认为既然全身麻醉了,辅助局部麻醉是多此一举,没有必要。实际上超前镇痛是全球疼痛领域研究中突出的新技术进展,阻断原始的疼痛冲动传导,可以大大降低中枢敏感性,降低术后疼痛及预防慢性疼痛形成。五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 纵 向 与 横五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 时 间 与 空 间 辩 证 思 维 例如,临床低血压患者的处理,直线思维常常认为给予补液、强心、升压处理就可以了,因为血压的形成由血容量、血管阻力和心肌收缩等因素决定。因此当处理无效时就束手无策了。缺乏立体思维能力,没有考虑到机体内环境的酸碱改变,心肌本身缺血缺氧以及血 管外部结构变化等均可影响系统血压质量。还有的学生 会说“刚才血压还挺好的怎么会突然循环衰竭了呢?”岂不知此时非彼时,就忽略了时移事易的思维理念。五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 时 间 与 空五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 器 官 系 统 整 体 概 念 例如,失血性休克低血压的患者,由于各器官组织灌注量不足,导致缺血缺氧和微循环障碍,很多医学生只关注血压下降而大量使用升压药,却忽视了容量扩充,虽然应急时的升压处理可能暂时提升系统血压数值,但由于血管进一步收缩将会导致微循环灌注更加不足,最终引起循环衰竭。这种现象不仅仅是专业知识运用的不足,而且也是思维方式的一种缺陷。五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 器 官 系 统五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 基 础 与 临 床 医 学 渗 透 例如,生理学讲机体缺血缺氧时心率、呼吸增快,但临床实际未必如此;药理学讲缩血管药可以使血压升高,但临床应用要因病而异;理论认为肯定有效的方法在临床 应用未必均能得到满意的结果,在理论与实际之间的灰 色地带存在各种混沌,种种问题让人纠结。缺乏思路扩 展和思路前移的能力,因而需要用整体的理念、系统的 思维加以调整。五、临床思维与临床决策存在的问题?缺 乏 基 础 与 临五、临床思维与临床决策存在的问题?缺乏人文医学与生物医学的结合 例如,疼痛是由实际或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历。疼痛作为患者主观感受,旁人是不能根据自身感受或临床经验对患者的疼痛程度做出武断论断。相同的刺激对不同的个体可以产生不同的疼痛感觉,而且患者的恐惧、不信任等心理因素将使患者的疼痛反应增大。这类问题常常源于缺乏智力与非智力因素结合,缺乏技术与非技术技能融汇,以及生物医学与人文医学素质相连接的缺陷等等。因此,在医生的知识体系中重塑人性化的概念,传授如何将科学知识应用于患者个体的方法,是医学教育改革刻不容缓的两项任务。五、临床思维与临床决策存在的问题?缺乏人文医学与生物医学五、临床思维与临床决策存在的问题?缺乏科学的决策程序与思维程序 例如,即使外科手术前准备十分完善,也会在围术期,由于患者本身的病情变化或手术操作不当等因素而使临床医生面临险情,甚至给患者造成生命危险,这需要临床医生在尽可能短的时间内作出正确的决策。?五、临床思维与临床决策存在的问题?缺乏科学的决策程序与思六、批判性思维与循证医学?批判性思维就是有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分析一切事物,除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领 域,即为循证医学。六、批判性思维与循证医学?批判性思维就是有意识地用怀疑甚循证医学(Evidence-Based Medicine)?循证医学(Evidence-Based Medicine)直译就是以证据为基础的医 学,这一概念于1992年由加拿大流行病 学家Sackett提出,后来很快就被美国医 学会和英国医学杂志所引用并联合创办了循证医学杂志,尽管循证医学的 历史仅有短短的15年,但其在疾病的诊 断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重 要的作用,目前循证医学已逐渐成为临床实践的新模式,也是目前医学领域关 注的热点和医学教育新的增长点。循证医学(Evidence-Based Medicine)（一)循证医学与传统医学模式的区别?循证医学与传统的医学模式的根 本区别是对基础理论知识和临床实践 经验认识上的差异 1.传统医学模式认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点即足以指导临床实践;而循证医学则认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点是必要的,但从书本上学到基础理论知识不足以作为指导临床实践的全部依据。2.传通医学模式认为熟练的“技能与临床经验”是指导临床实践的基础;而循证医学则认为临床经验与其相关技能是成为一名合格医生的基础,但实践经验的许多方面不能、将来也不能得到充分地验证,当缺乏系统地观察时,必须审慎诠释来源于“临床经验”的信息;（一)循证医学与传统医学模式的区别?循证医学与传统的医（一)循证医学与传统医学模式的区别 3.传统医学模式认为“书本知识”和“文献资料”是评价诊疗方法的可靠途径。循证医学则要求临床医生要善于观察、独立思考,学会应用现代信 息技术与逻辑思维的方法去查证、评 估原始文献资料,从而给患者提供最佳的诊疗方案。（一)循证医学与传统医学模式的区别 3.传统医学模式认为(二)循证医学取舍“临床证据”的标准 1、循证医学更强调“概率”在流行病 学中的地位。按照循证医学的要求,对于临床诊疗方法的评价应基于大样 本的研究,而随机对照研究是临床诊 疗依据的“金标准”或原型,个别经验、案例报道不足以作为临床诊疗的“依 据”。2、循证医学更强调统计学方法 的设计、分析和应用的合理性和精确 性,来自单一的统计学分析资料即使 正确,仍难免偏颇,而综合所有最佳 研究的荟萃分析,才能获得更全面,更近真实的结论。3、循证医学强调临床诊疗依据 应建立在数据基础上,而不是某些专 家意见的基础上。尽管专家的经验也 是建立在医学实践的基础上,或者说 是对医学实践的总结,但其难免会带 一定的专断性和主管成分。(二)循证医学取舍“临床证据”的标准 1、循证医学更强(三)循证医学临床应用?循证医学是一种有系统地寻找现代研究成果、评价并应用于临床决策的过程,它是临床流行病学、现代信息学、临床医学有机结合的典范。?循证医学适用于临床诊断、治疗、预防、公共卫生、护理、医药、临床科研以 及卫生决策等多个领域。(三)循证医学临床应用?循证医学是一种有系统地寻找现代(四)循证医学的基本步骤?根据患者情况,提出明确的临床问题。?检索相关文献。?认真评价文献的可靠性、可行性和实 用性。?将检索到的资料与患者的情况对照,指导临床诊断和/或治疗。(四)循证医学的基本步骤?根据患者情况,提出明确的临床临床思维中应注意的问题?现象与本质的关系?主要与次要的矛盾?局部与整体的结合?典型与不典型的区别?年老体弱患者?疾病晚期患者?治疗的干扰?多种疾病的干扰?婴幼儿?器官移植者?医生的认识水平 临床思维中应注意的问题?现象与本质的关系?主要与次要（一）现象与本质的关系?从人的认识方面看，事物的现象可以为人的感官直接感知；隐藏在事物内部的本质，由于它的间接性和抽象性，只有借助于理性思维才能把握。?在诊断过程中，应该透过现象（临床表现），分析疾病的演变过程，以揭示疾病的本质（疾病的病理改变）。?要求现象能反映本质，现象要与本质统一。（一）现象与本质的关系?从人的认识方面看，事物的现象可以主要与次要的矛盾?分析资料时，要能抓住主要矛盾及关键层次，分清哪些资料能反映疾病的缓急，有目的、有重点、有计划地进行诊断和治疗。?主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的，它们可以互相转化。主要矛盾予以及早解决，次要矛盾应注意观察、随访。81岁女性，下肢水肿1月，轻咳1周，无痰，无发热。检查发现白蛋白18.7g/l，尿蛋白4，胸片双侧胸水。主要与次要的矛盾?分析资料时，要能抓住主要矛盾及关键层次局部与整体的结合?一切事物是由各个局部构成的有机联系的整体，局部离不开整体，其二者既相互区别又相互联系、相互依赖及相互影响。局部与整体的结合?一切事物是由各个局部构成的有机联系的整典型与不典型的区别?教科书上都典型?临床上可能均不典型 1.典型的心绞痛患者(劳累性心绞痛)，因劳累、受寒、饱餐或情绪激动等因素，导致突发性胸骨后或心前区的压榨性、闷胀性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。2.不典型肺结核，肺炎典型与不典型的区别?教科书上都典型?临床上可能均不典型 结结束束语语?从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，这是一个从学习临床诊断学开始,毕生努力的漫长过程,也是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、探索的最高境界。?临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。结束语?从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动格言一格言一 医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因之一是任何一种疾病的表现都越来越不一样。格言一 医学是一种不确定的科学和什么都可能的格言二格言二 常见病总是常见的，常见病的不常见征象较少见病的常见征象更常见。格言二 常见病总是常见的，常见病的不常见格言三格言三 实践出真知 格言三 实谢 谢 谢 谢