人工肝治疗指南(修订讨论稿)课件

1 1人人 工工 肝肝 治治 疗疗 指指 南南（修订讨论稿）（修订讨论稿）浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院李兰娟李兰娟May,2005,2005,2005,2005.人 工 肝 治 疗 指 南（修订讨论稿）浙江大学医学院附2 2肝衰竭治疗原则肝衰竭治疗原则 早早期期诊诊断断、早早期期治治疗疗，针针对对不不同同病病因因采取相应的综合治疗措施。采取相应的综合治疗措施。一般支持治疗一般支持治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗预防和治疗并发症预防和治疗并发症人工肝支持系统人工肝支持系统 Artificial liver support system(ALSS)Artificial liver support system(ALSS)治疗治疗肝移植肝移植May,2005,2005,2005,2005.肝衰竭治疗原则 早期诊断、早期治疗，3 3人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型兼有兼有I、II型功能，临型功能，临床试验阶段床试验阶段I型与型与II型混合组成型混合组成III型（混合型）型（混合型）具有肝脏特异性解毒、具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能，生物合成及转化功能，临床试验阶段临床试验阶段体外含培养的外源性肝体外含培养的外源性肝细胞生物反应装置组合细胞生物反应装置组合而成而成 II型（生物型）型（生物型）去除毒性物质、补充去除毒性物质、补充生物活性物质，临床生物活性物质，临床广泛应用广泛应用血浆置换血浆置换(PE)、血浆吸附、血浆吸附(PA)、血液灌流血液灌流(BP)、血液滤过、血液滤过(BF)、血液透析血液透析(BD)、连续性血液透析、连续性血液透析滤过（滤过（CHDF）、血液透析吸附）、血液透析吸附(HDA)、血浆滤过透析（、血浆滤过透析（PDF）I型（非生物型）型（非生物型）功能和临床应用功能和临床应用技术技术分型分型May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统的分型兼有I、II型功能，临床试验阶段I型与I4 4 为了规范人工肝支持系统的临床应用，中为了规范人工肝支持系统的临床应用，中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组在二华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组在二零零二年制定了人工肝治疗指南，经过三年的零零二年制定了人工肝治疗指南，经过三年的使用后，现进行了部份修订，供大家讨论。使用后，现进行了部份修订，供大家讨论。May,2005,2005,2005,2005.为了规范人工肝支持系统的临床应用，中5 5人工肝支持系统的基本设置人工肝支持系统的基本设置May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统的基本设置May,2005,2005,26 6人人工肝支持系统的设置工肝支持系统的设置 开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血液净化条件液净化条件开展人工肝支持系统治疗必须设有：开展人工肝支持系统治疗必须设有：v治疗室（需达治疗室（需达10万级要求）万级要求）v重症监护病房重症监护病房v医护人员更衣室医护人员更衣室v污水处理系统污水处理系统v每张病床净使用面积每张病床净使用面积 应不少于应不少于8平方米平方米May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统的设置 开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血7 7人工肝支持系统人员配置人工肝支持系统人员配置 总体人员配备相当于监护室总体人员配备相当于监护室医师须有执业医师资格并经专医师须有执业医师资格并经专科培训科培训至少一名主任医师或副主任医师、一名主管护师至少一名主任医师或副主任医师、一名主管护师May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统人员配置 总体人员配备相当于监护室至少一名主任8 8人工肝支持系统设备配置人工肝支持系统设备配置 必备设备必备设备v人工肝治疗仪人工肝治疗仪v回路及血浆分离器、胆回路及血浆分离器、胆红素吸附器、红素吸附器、血液灌流血液灌流器、血滤器、透析器等器、血滤器、透析器等v可移动治疗床可移动治疗床v心电监护仪心电监护仪v血氧饱和度监测仪血氧饱和度监测仪v水浴箱水浴箱v输液泵输液泵v空气净化器空气净化器v空调空调医院共享的设备医院共享的设备v自动生化分析仪自动生化分析仪vAPTTAPTT检测仪检测仪v PCR PCR分析仪分析仪v血库血库May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统设备配置 必备设备医院共享的设备May,209 9人工肝支持系统的治疗适应证、人工肝支持系统的治疗适应证、禁忌证和疗效判断禁忌证和疗效判断May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统的治疗适应证、禁忌证和疗效判断May,2001010人工肝支持系统治疗的适应证人工肝支持系统治疗的适应证 重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在在2040%之间，血小板之间，血小板50109者为宜，晚期重型肝炎和凝血者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度酶原活动度30g/L，总胆红素降至正常的，总胆红素降至正常的25倍以下，血丙氨酸氨基转倍以下，血丙氨酸氨基转移酶在正常的移酶在正常的2倍以内，凝血酶原活动度大于倍以内，凝血酶原活动度大于60%May,2005,2005,2005,2005.患者出院时的治愈好转率May,2005,2005,201414人工肝治疗机制和方法人工肝治疗机制和方法 May,2005,2005,2005,2005.人工肝治疗机制和方法 May,2005,2005,201515清除肝衰竭所产生的各种有害物质清除肝衰竭所产生的各种有害物质-暂时替代肝脏的解毒功能暂时替代肝脏的解毒功能补充蛋白质、凝血因子等必需物质补充蛋白质、凝血因子等必需物质-部分替代肝脏生物合成等代谢功能部分替代肝脏生物合成等代谢功能改善内环境，纠正水、电解质紊乱改善内环境，纠正水、电解质紊乱 创造条件促使残存肝细胞再生，使肝功创造条件促使残存肝细胞再生，使肝功能得以恢复或等待机会进行肝移植能得以恢复或等待机会进行肝移植人工肝支持系统治疗机制人工肝支持系统治疗机制May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统治疗机制May,2005,2005,201616非生物人工肝治疗方法非生物人工肝治疗方法 血浆置换（血浆置换（PEPE）血浆吸附（血浆吸附（PAPA）血液灌流血液灌流(BP)BP)血液滤过血液滤过(BF)BF)血液透析血液透析(BD)BD)连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 （CHDFCHDF）血液透析吸附（血液透析吸附（HDAHDA）血浆滤过透析（血浆滤过透析（PDFPDF）May,2005,2005,2005,2005.非生物人工肝治疗方法 血浆置换（PE）May,2005,1717治疗方案组合治疗方案组合PAPA联合联合联合联合PDF PDF 高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症PEPE联合联合联合联合BPBP 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病CHDFCHDF联合联合联合联合PEPE或或或或PDF PDF 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱CHDFCHDF联合联合联合联合PEPE或或或或HDA HDA 重型肝炎伴有重型肝炎伴有May,2005,2005,2005,2005.治疗方案组合PA联合PDF 高胆红素血症PE联合BP 肝性脑1818基本过程基本过程v患者的血液引出体外患者的血液引出体外,经膜式血浆经膜式血浆分离器分离血细胞和血浆，弃去分离器分离血细胞和血浆，弃去含有毒素的异常血浆或血浆中病含有毒素的异常血浆或血浆中病理成分理成分v患者的血细胞、保留成分和补充患者的血细胞、保留成分和补充的等量新鲜血浆、人血白蛋白等的等量新鲜血浆、人血白蛋白等置换液一起回输体内置换液一起回输体内血浆置换血浆置换May,2005,2005,2005,2005.基本过程血浆置换May,2005,2005,2005,1919特点特点v清除清除:蛋白结合毒素蛋白结合毒素(如内毒素、未结合如内毒素、未结合胆红素等胆红素等)、自身抗体、异体抗体、可溶、自身抗体、异体抗体、可溶性免疫复合物及抗基底膜抗体性免疫复合物及抗基底膜抗体v补充补充:凝血因子、调理素、白蛋白等多凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质种生物活性物质类型类型v单纯血浆置换单纯血浆置换v选择性血浆置换选择性血浆置换 适用于重型肝炎等各种肝功能衰竭适用于重型肝炎等各种肝功能衰竭May,2005,2005,2005,2005.特点May,2005,2005,2005,2005.2020血液血液透析液透析液弥弥散散SMW-SMMW-SPB-S对对SMW-S高效高效对对MMW-S低效低效对对PB-S无效无效清除：尿素、肌酐、胍类、中清除：尿素、肌酐、胍类、中分子物质、酸根和过多的电解质分子物质、酸根和过多的电解质补充：碳酸氢根、醋酸盐、葡补充：碳酸氢根、醋酸盐、葡萄糖、电解质等机体所需物质萄糖、电解质等机体所需物质尤其适用于各种重型肝炎伴有尤其适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等质紊乱、酸碱平衡紊乱等 按浓度梯度和渗透按浓度梯度和渗透梯度作跨膜移动梯度作跨膜移动血液透析血液透析 May,2005,2005,2005,2005.血液透析液弥散SMW-SMMW-SPB-S对SMW-S高效清2121血液滤过血液滤过 原理原理v以对流方式清除血液中过量的以对流方式清除血液中过量的水分和有毒物质水分和有毒物质v清除率与超滤量和筛滤系数有清除率与超滤量和筛滤系数有关，而与分子量大小无关关，而与分子量大小无关特点特点v与血液透析相比，血液滤过对与血液透析相比，血液滤过对中分子物质的清除更为有效中分子物质的清除更为有效v适用于各种重型肝炎伴有肝肾适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征或肝性脑病综合征或肝性脑病血液血液滤过液滤过液对流对流SMW-SMMW-SPB-S对对SMW-S 低效低效对对MMW-S 有效有效对对PB-S 无效无效May,2005,2005,2005,2005.血液滤过 原理血液滤过液对流SMW-SMMW-SPB-S对S2222持续血液透析滤过持续血液透析滤过 模拟肾脏功能缓慢、连续不断的模拟肾脏功能缓慢、连续不断的清除水分、中、小分子代谢毒素清除水分、中、小分子代谢毒素保持机体内环境水、电解质、酸保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性碱平衡和血液动力学的稳定性,消消除炎症介质、改善营养支持除炎症介质、改善营养支持适用于肝衰竭伴有肾、心、肺等适用于肝衰竭伴有肾、心、肺等多脏器衰竭多脏器衰竭 May,2005,2005,2005,2005.持续血液透析滤过 模拟肾脏功能缓慢、连续不断的清除水分、中、2323血液灌流血液灌流/血浆吸附血浆吸附机理：机理：v含特制活性炭或树脂颗粒的灌流含特制活性炭或树脂颗粒的灌流器的吸附清除血液器的吸附清除血液/血浆中的毒素血浆中的毒素或药物或药物特点：特点：v对中分子物质及与蛋白结合的物对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高质清除率较高v适用于重型肝炎并发肝性脑病、适用于重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等内毒素血症及急性中毒等 血液灌流血液灌流血浆吸附血浆吸附May,2005,2005,2005,2005.血液灌流/血浆吸附机理：血液灌流血浆吸附May,20052424血液透析吸附血液透析吸附 血液透析和血液吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液血液透析和血液吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液充当透析液充当透析液,血液流经透析膜的同时也进行了毒物吸附。血液流经透析膜的同时也进行了毒物吸附。vBiologic-DT/DTPF 系统系统v分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARS）Molecular Adsorption Recycling Systemv连续白蛋白净化系统连续白蛋白净化系统(CAPS)Continuous Albumin Purification Systemv普罗米修斯系统普罗米修斯系统 Prometheus system治疗时血流动力学稳定，有效清除蛋白结合毒素治疗时血流动力学稳定，有效清除蛋白结合毒素尤其适合于重型肝炎伴有水电解质紊乱，肝肾综合征尤其适合于重型肝炎伴有水电解质紊乱，肝肾综合征 May,2005,2005,2005,2005.血液透析吸附 血液透析和血液吸附的组合2525人工肝支持系统治疗人工肝支持系统治疗并发症及防治并发症及防治 May,2005,2005,2005,2005.人工肝支持系统治疗并发症及防治 May,2005,202626出出 血血 插管处出血：拔除留置管，加压包扎插管处出血：拔除留置管，加压包扎消化道出血：正确估计出血量，及时予扩容、制消化道出血：正确估计出血量，及时予扩容、制酸剂、止血等治疗酸剂、止血等治疗皮肤黏膜出血：可表现为鼻衄、皮肤瘀点、瘀斑皮肤黏膜出血：可表现为鼻衄、皮肤瘀点、瘀斑,根据病情进行对症处理根据病情进行对症处理 颅内出血：易出现脑疝而死亡颅内出血：易出现脑疝而死亡,必需严密观察患必需严密观察患者各项生命体征，及时发现、及时抢救者各项生命体征，及时发现、及时抢救 May,2005,2005,2005,2005.出 血 插管处出血：拔除留置管，加压包扎May,2005,2727凝凝 血血 表现为：表现为：v灌流器凝血灌流器凝血v留置管凝血留置管凝血预防和处理：预防和处理：v对管路进行足量肝素化处理对管路进行足量肝素化处理v根据患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管时，根据患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管时，根据留置管的长度给足肝素量根据留置管的长度给足肝素量May,2005,2005,2005,2005.凝 血 表现为：May,2005,2005,2005,2828低血压低血压发生原因发生原因 有效血容量减少，失血，心源性药物，血浆过敏有效血容量减少，失血，心源性药物，血浆过敏，血液血液灌流综合征，灌流综合征，血管活性物质血管活性物质预防及处理预防及处理 v低蛋白血症患者术前或术中输血浆、白蛋白或其它胶体溶液低蛋白血症患者术前或术中输血浆、白蛋白或其它胶体溶液v严重贫血患者在治疗前要补充血液严重贫血患者在治疗前要补充血液v药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗v纠正酸碱平衡、水电解质紊乱纠正酸碱平衡、水电解质紊乱v治疗心律失常治疗心律失常v非心源性低血压应补充血容量，必要时使用升压药非心源性低血压应补充血容量，必要时使用升压药v血液灌流综合征可预先服用抗血小板聚集药物，或改用血浆血液灌流综合征可预先服用抗血小板聚集药物，或改用血浆吸附吸附 May,2005,2005,2005,2005.低血压发生原因May,2005,2005,2005,2929继发感染继发感染 管路有关的感染管路有关的感染v应作血培养及导管头培养应作血培养及导管头培养v可采用针对革兰阳性菌的抗生素预防性用药可采用针对革兰阳性菌的抗生素预防性用药血血源源性性感感染染：应应特特别别注注意意HCVHCV和和HIVHIV感感染染,预预防防是关键是关键May,2005,2005,2005,2005.继发感染 管路有关的感染May,2005,2005,23030溶血溶血 急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可致命急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可致命 处理处理v发现溶血后应立即停止血泵，夹住血路导管发现溶血后应立即停止血泵，夹住血路导管v已发生溶血的血液含钾量极高，故血路中的血液不能已发生溶血的血液含钾量极高，故血路中的血液不能回输回输 v有贫血者应立即补充新鲜血液并给予纯氧吸入有贫血者应立即补充新鲜血液并给予纯氧吸入 v有高血钾、低血压、脑水肿、心功能障碍、电解质紊有高血钾、低血压、脑水肿、心功能障碍、电解质紊乱及肾功能急剧恶化者应作相应处理乱及肾功能急剧恶化者应作相应处理 May,2005,2005,2005,2005.溶血 急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可致命 May,3131空气栓塞空气栓塞 空气栓塞是人工肝治疗致命并发症之一空气栓塞是人工肝治疗致命并发症之一 预防和处理预防和处理v严密观察严密观察v一旦发现空气进入人体一旦发现空气进入人体应立即阻断静脉回路应立即阻断静脉回路采用特殊体位采用特殊体位心房抽气心房抽气高压氧舱治疗高压氧舱治疗May,2005,2005,2005,2005.空气栓塞 空气栓塞是人工肝治疗致命并发症之一 应立即阻断静脉3232过敏反应过敏反应 原因：原因：血浆代用品、各种血制品、肝素、鱼精蛋白等均血浆代用品、各种血制品、肝素、鱼精蛋白等均可引起过敏反应可引起过敏反应 处理处理v出现轻度过敏者出现轻度过敏者立即停止输注过敏物质，面罩吸氧，给予抗过敏药物立即停止输注过敏物质，面罩吸氧，给予抗过敏药物大片荨麻疹和水肿出现时快速补充液体，防止和治疗低血压大片荨麻疹和水肿出现时快速补充液体，防止和治疗低血压糖皮质激素也可以使用糖皮质激素也可以使用 v出现严重低血压、休克、支气管痉挛等症状的患者出现严重低血压、休克、支气管痉挛等症状的患者迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量纠正缺氧纠正缺氧应用糖皮质激素、氨茶碱、肾上腺素或去甲肾上腺素等应用糖皮质激素、氨茶碱、肾上腺素或去甲肾上腺素等 May,2005,2005,2005,2005.过敏反应 原因：血浆代用品、各种血制品、肝素、鱼精蛋白等均可3333人工肝治疗前的护理人工肝治疗前的护理v耐心心理护理耐心心理护理 v严密观察病情严密观察病情v药物物品准备药物物品准备v消毒治疗室及仪器消毒治疗室及仪器人工肝治疗人工肝治疗中的中的护理护理v严格遵照操作方法执行并做好消毒隔离严格遵照操作方法执行并做好消毒隔离 v密切观察并发症密切观察并发症人工肝治疗后的护理人工肝治疗后的护理v监测血生化的改变监测血生化的改变v监测体温，防止感染监测体温，防止感染v合理饮食，注意饮食卫生合理饮食，注意饮食卫生v加强血管通路的护理加强血管通路的护理人工肝支持系统治疗的护理人工肝支持系统治疗的护理 May,2005,2005,2005,2005.人工肝治疗前的护理人工肝支持系统治疗的护理 May,2003434Thanks!May,2005,2005,2005,2005.Thanks!May,2005,2005,2005,此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！35