低血糖的神经系统损害课件

低血糖的神经系统损害 PPT低血糖的神经系统损害 PPT1概念低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称作低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称作“神经性低神经性低血糖血糖”，“低血糖脑病低血糖脑病”，“低血糖偏瘫低血糖偏瘫”，“低血糖昏迷低血糖昏迷”，“低血糖危象低血糖危象”，“缺糖性脑病缺糖性脑病”等等。等等。现在为了便于对本病综合征现在为了便于对本病综合征 的研究，称做的研究，称做“低血糖相关的神低血糖相关的神经系统损害经系统损害”较为合适较为合适2大家好大家好概念低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称作“神经性低血概念定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应 神经系统症状与体征这一病理状况。神经系统症状与体征这一病理状况。诊断要求：血浆葡萄糖诊断要求：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：神经系统症状和体征等危害：神经系统症状和体征等区别：低血糖症：血糖低，有症状区别：低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，可以无症状低血糖：血糖低，可以无症状 低血糖反应：有症状，可以无血糖低低血糖反应：有症状，可以无血糖低3大家好大家好概念定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应 3大家好正常血糖调节 正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生 胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、GHGH、糖皮质激素、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、胰岛素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统4大家好大家好正常血糖调节 正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L4 低血糖对脑的主要影响 脑的供能：血糖、酮体。脑的供能：血糖、酮体。脑部没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定脑部没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此主要依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需时间，因此主要依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖要葡萄糖6g6g 低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性体的反应性 脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓5大家好大家好 低血糖对脑的主要影响 脑的供能：血糖、酮体。5大家好病因临床最常见的是降糖药物使用不当所致对胰岛素过度敏感胰岛素过多：胰岛素瘤，异位胰岛素分泌瘤反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖肝脏疾病中毒：药物中毒，酒精中毒，大量食荔枝糖原累积病胃大部分切除术后肾上腺皮质或垂体前叶疾病6大家好大家好病因临床最常见的是降糖药物使用不当所致6大家好大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静7发病机理低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，从而产生饥饿感和多汗、乏力、头晕、感觉异常、震颤、心悸、焦虑、心率加快、收缩压增高等症状。饿、弱、晕、抖、汗低血糖时中枢神经的表现本质上是中枢神经系统葡萄糖缺乏的结果，可轻可重，从精神活动的轻微损害到惊厥、昏迷甚至死亡。先是大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢相继累及，最后延脑活动受影响。8大家好大家好发病机理低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经系统释放发病机理9大家好大家好发病机理9大家好病情分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正糖食物方可纠正重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍及认知障碍（定向力）、甚至昏迷，死亡如嗜睡、意识障碍及认知障碍（定向力）、甚至昏迷，死亡 10大家好大家好病情分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解1发病机理当大脑皮层受抑制时可发生意识朦胧、定向力与识别力丧失、嗜睡、肌张力低下、震颤、精神失常等当皮层下受抑制时可出现骚动不安、痛觉过敏，可有阵挛性及舞蹈样动作或幼稚动作等，瞳孔散大，甚至强直性惊厥、锥体束征阳性当中脑累及时可有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛、阵发性惊厥、眼轴偏斜、巴宾斯基征阳性等当延髓被波及时进入严重昏迷阶段，可有去大脑强直、各种反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、呼吸减弱、血压下降等，如历时较久，常不易逆转11大家好大家好发病机理当大脑皮层受抑制时可发生意识朦胧、定向力与识别力丧失临床表现饥饿感、全身无力、头晕、多汗、手颤、面白、肤冷等。这是低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致意识障碍，嗜睡甚至昏迷癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态可有精神障碍，如举止失常，定向力、判断力、记忆力减退，伴恐惧慌乱，躁狂，木僵局灶性神经系统损害体征12大家好大家好临床表现饥饿感、全身无力、头晕、多汗、手颤、面白、肤冷等。这临床表现症状发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性有关当血糖下降快时，体内释放大量肾上腺素，临床表现为饥饿、出汗、头晕、肌体震颤、无力等交感神经兴奋症状当血糖下降缓慢、历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，则临床出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢神经损害征象脑部损害可导致局灶神经损害，包括脑干征、偏瘫、四肢瘫、截瘫和发作性舞蹈-徐动症等13大家好大家好临床表现症状发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体临床表现1.因其发病突然，可以有意识障碍或肢体瘫痪，且老年人多发，故易误诊为脑血管病2.意识障碍合并抽搐，易误诊为癫痫3.精神症状，烦躁不安，易激惹，情绪激动，语无伦次，有骂人、打人，幻视有时可误诊为脑病及酒精中毒4.昏迷，瞳孔不等大，对光反射迟钝，易误诊为脑疝14大家好大家好临床表现1.因其发病突然，可以有意识障碍或肢体瘫痪，且老年人低血糖类型成人低血糖症常见病因分类15大家好大家好低血糖类型成人低血糖症常见病因分类15大家好低血糖类型 糖尿病与低血糖早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 16大家好大家好低血糖类型 糖尿病与低血糖早期糖尿病性反应性低血糖类型 早期糖尿病性反应性低血糖 机理：胰岛机理：胰岛细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激后血糖增高，高血糖又刺激细胞，引起胰岛素分泌细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后增加，在进食后4-54-5小时内出现低血糖反应小时内出现低血糖反应 治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重17大家好大家好低血糖类型 早期糖尿病性反应性低血糖 机低血糖类型 无症状性低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的（尤其是强化治疗的 1 1型糖尿病患者）型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及夜间低血糖及SomogyiSomogyi现象现象 妊娠妇女妊娠妇女18大家好大家好低血糖类型 无症状性低血糖由于中枢神经系统未能识低血糖类型 获得性低血糖综合症 1 1型型糖糖尿尿病病患患者者中中存存在在3 3种种获获得得性性的的低低血血糖糖综综合合症症群群，增增加加了了发发生生严严重重低低血血糖糖的的危险性危险性 反调节激素的缺乏反调节激素的缺乏 对低血糖的认知减弱对低血糖的认知减弱 强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变 Cryer Cryer 认认为为这这些些异异常常是是获获得得性性的的，提提示示1 1型型糖糖尿尿病病患患者者发发生生了了中中枢枢性性的的“与与低低血血糖有关的自主神经功能衰竭糖有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖 19大家好大家好低血糖类型 获得性低血糖综合症 1型糖尿病低血糖类型 获得性低血糖综合症的发病机理 无无论论是是健健康康个个体体还还是是1 1型型糖糖尿尿病病患患者者，既既往往曾曾经经有有低低血血糖糖发发作作史史的的人人在在再再次次面面临临低低血血糖糖时时其其自自主主神神经经反反应应的的幅幅度度明明显显降降低低，这这也也是是获获得得性性低低血血糖糖综综合合征征的的可可能能发发病病机制。机制。这这一一现现象象或或许许是是通通过过血血糖糖阈阈值值的的改改变变而而引引起起，也也就就是是说说，只只有有当当血血糖糖值值更更低低时时才能刺激机体产生自主神经反应。才能刺激机体产生自主神经反应。并并且且，既既往往低低血血糖糖的的时时间间与与程程度度决决定定了了血血浆浆葡葡糖糖糖糖降降低低所所激激发发的的低低血血糖糖反反应应的的程度。程度。20大家好大家好低血糖类型 获得性低血糖综合症的发病机理 低血糖类型 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 终末期肾病患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖终末期肾病患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖,且低血且低血糖的发生率明显增高。糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二个引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二个引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感神经症状轻微。尿毒症患主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感神经症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。21大家好大家好低血糖类型 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 低血糖类型 慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖自发性低血糖 慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖 机机理理：进进食食减减少少（最最重重要要的的原原因因）、药药物物清清除除障障碍碍（主主要要发发病病机机制制）、胰胰岛岛素素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少药物诱发的低血糖药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用22大家好大家好低血糖类型 慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖类型 胰岛细胞瘤(胰岛素瘤)多见于多见于40-5040-50岁，无性别差异岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：性质：84%84%为良性，为良性，83%83%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：细胞增生、胰岛素癌细胞增生、胰岛素癌 肿瘤直径：肿瘤直径：87%0.5-5cm87%0.5-5cm，65%1.5cm 65%80%80%特点：空腹低血糖特点：空腹低血糖 机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足，糖异机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足，糖异生能力减弱生能力减弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多葡萄糖消耗过多肝癌肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常糖原合成、分解和异生的酶系异常28大家好大家好低血糖类型 肝源性低血糖症肝组织广泛破坏80%低血糖类型 自身免疫性低血糖症（AIH）病因：存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体病因：存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体 抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特定的抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特定的HLAHLA亚型有关亚型有关特点：严重的空腹或反应性低血糖，特点：严重的空腹或反应性低血糖，1.1-2.2mmol/L1.1-2.2mmol/L或高血糖与低血糖交或高血糖与低血糖交替发作替发作检查：免疫反应性胰岛素显著增高，检查：免疫反应性胰岛素显著增高，C C肽可明显升高、正常或受抑制。肽可明显升高、正常或受抑制。血浆胰岛素抗体活性增高血浆胰岛素抗体活性增高29大家好大家好低血糖类型 自身免疫性低血糖症（AIH）病因：存低血糖类型 自身免疫性低血糖症（AIH）（1 1）胰岛素自身抗体：）胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降 胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。还可见于高胰岛素血症。还可见于SLESLE以及抗甲亢药物如他巴唑、甲亢平治疗时以及抗甲亢药物如他巴唑、甲亢平治疗时（2 2）胰岛素受体的自身抗体：少见）胰岛素受体的自身抗体：少见 封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病见于黑棘皮病30大家好大家好低血糖类型 自身免疫性低血糖症（AIH）（1）胰低血糖类型 酒精后低血糖包括包括2 2种情况：种情况：餐后酒精性低血糖症：餐后酒精性低血糖症：饮酒后饮酒后3-43-4小时发生小时发生 机理：刺激胰岛素分泌机理：刺激胰岛素分泌 空腹酒精性低血糖症：空腹酒精性低血糖症：饮酒后饮酒后8-128-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖31大家好大家好低血糖类型 酒精后低血糖包括2种情况：31大家低血糖类型 胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖发生率：发生率：5-10%5-10%，胃大部切除术或胃肠吻合术，胃大部切除术或胃肠吻合术机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min30-60min），刺），刺激胰岛素释放增加，导致餐后激胰岛素释放增加，导致餐后2h2h低血糖低血糖鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后发生在餐后15-2515-25分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物和吸收慢的脂肪、蛋白食物32大家好大家好低血糖类型 胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血低血糖类型 胰外肿瘤性低血糖间质组织肿瘤间质组织肿瘤 ：胸、腹部巨大肿瘤：胸、腹部巨大肿瘤 包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等上皮组织肿瘤：上皮组织肿瘤：肝细胞癌（肝细胞癌（22%22%）肾上腺皮质癌（肾上腺皮质癌（9%9%）胰及胆管肿瘤（胰及胆管肿瘤（10%10%）其他（其他（17%17%）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮细胞癌等）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮细胞癌等33大家好大家好低血糖类型 胰外肿瘤性低血糖间质组织肿瘤：胸诊断Whipple三联征空腹时具有低血糖症状和体征血糖浓度在2.8mmol/L(50mg/dl)以下静脉注射葡萄糖后症状立即缓解34大家好大家好 诊断Whipple三联征34大家好诊断1、提高警惕诊断的关键在于保持对该病的高度警觉，及时检查血糖，尤其是发作时的血糖水平。患者有任何下诉症状时均应想到低血糖症的可能有低血糖症状与体征有抽搐、阵发性精神异常或不明原因的意识障碍在同样情况（空腹、餐后、运动后）多次发生类似的低血糖症状有发生潜在低血糖危险者，如，如药物治疗的糖尿病患者、酗酒者等35大家好大家好诊断1、提高警惕35大家好诊断2、一般情况病史：仔细询问既往史（重点内分泌代谢疾病史）、婚姻生育史（产后大出血史）、用药史、家族史症状：发作的诱因、发作的频度及频度的变化、临床表现及体征，病情缓解的有效方法等体征：常对了解病因有帮助36大家好大家好诊断2、一般情况36大家好诊断3、辅助检查血糖：由于低血糖可能为发作性的，故不能根据1-2次血糖正常就排除本病，而应多次检查。空腹血糖及发作时血糖常更有价值血胰岛素：正常人的血胰岛素/血糖比值不应低于0.3，血糖低于2.8mmol/L时可计算此值脑电图：呈弥漫性慢波，癫痫发作者可出现棘-慢波或尖-慢波其它：若本次发病与降糖药物无关，则应寻找隐匿性证据，包括肝、肾功能、C肽、胰岛素、皮质醇测定、甲状腺素测定、胸部X线平片、腹部超声或CT37大家好大家好诊断3、辅助检查37大家好低血糖脑病影像诊断头颅CT扫描的诊断价值不大；MRI对严重低血糖患者的诊治有重要意义，尤其DWI序列由于葡萄糖减少导致大脑能量缺失和离子泵衰竭，水分子向细胞内运动和细胞外水容积显著减少，导致细胞毒性水肿，水分子弥散障碍可见双侧尾状核和豆状核对称性或略长T1,长T2,Flair高信号，DWI高信号低血糖性脑病早期DWI检查，其定位及定性敏感性比CT、常规MRI高，主要表现DWI呈高信号，表面弥散系数（ADC）值降低38大家好大家好低血糖脑病影像诊断头颅CT扫描的诊断价值不大；MRI对严重低低血糖脑病影像诊断低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感大脑皮质、海马、尾状核、豆状核和黑质是低血糖的敏感区域，最易受损也有研究提示敏感区域还包括胼胝体和皮质下白质几乎不累及丘脑，小脑目前认为，天门冬氨酸的区域性表达和N-甲基-D-天（门）冬氨酸受体的分布与病变部位的高度选择性关系密切39大家好大家好低血糖脑病影像诊断低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进低血糖脑病影像诊断有研究发现，严重低血糖患者病损一旦侵犯到皮质和基底节区，病变多不易恢复临床症状和DWI异常可在短时间内逆转者，病变多在胼胝体压部，皮质下白质和内囊后肢提示DWI序列在一定程度上有助于判断预后，胼胝体压部受损者预后相对较好40大家好大家好低血糖脑病影像诊断有研究发现，严重低血糖患者病损一旦侵犯到皮低血糖脑病影像诊断 大脑皮质双侧损害Fig 1.Case 1,a 65-year-old man in a diabetic coma with seizures.A,MR image shows bilateral hyperintensity of the cortex over the temporal and occipital lobes.B and C,Diffusion-weighted MR images showing corresponding hyperintensity in the cortex.D and E,ADC maps at the same levels as B and C show decreased ADC in these lesions)compared with normal white matter41大家好大家好低血糖脑病影像诊断 大低血糖脑病影像诊断 大脑皮质损害，丘脑未累及Diffusion-weighted magnetic resonance(MR)imaging(A)and T2-weighted MR imaging(B)showed a diffuse cortical high signal.The Brainstem,cerebellum,and thalamus were spared as were the dorsofrontal cortex and occipital poles.The signal change in the hippocampus was relatively small on diffusion-weighted MR imaging.On T2-weighted MR imaging,a focal high-signal lesion was seen in the thalamus Bilaterally(more prominent on the left side)and in the centrum semiovale.Diffuse white matter lesions were seen on the T2-weighted MR image42大家好大家好低血糖脑病影像诊断 大脑皮质损害，低血糖脑病影像诊断 大脑皮质偏侧损害Images in 26-year-old man found unconscious,with a Glasgow Coma Scale score of 7,and not moving left side.(a)DW MR image shows confluent hyperintense lesions in the right inferior frontal,insular,and posterior temporal lobe cortices.(B)MR angiogram shows increased vascularity of the right middle cerebral artery branches(arrow)compared with the normal left side,suggesting augmented collateral flow.(c)Relative cerebral blood volume map shows no noticeable decrease in the abnormal right cerebral hemisphere;blood volume was in fact increased by 20%25%,a finding that is also suggestive of maximalvasodilatation(see text).(d)Graph of single-oxel MR spectroscopic data in affected right cerebral cortex shows decreased N-acetylaspartate(NAA)level,preserved choline(Cho)and creatine(Cr)levels,and no evidence of abnormal lactate level(arrow1.3 ppm).43大家好大家好低血糖脑病影像诊断 低血糖脑病影像诊断 新生儿低血糖MR表现 生后34 h出现低血糖表现,58 h入院,血糖为1.7mm ol/L。A D 为生后3 d所见。A,B分别为矢状面T1W I和横断面T2W I,可见顶枕叶T1W I低信号,而T2W I改变不明显;C为DW I,可见顶枕叶皮层高信号,提示明显的细胞毒性水肿;D F为生后13 d T1W I(D),T2W I(E)和DW I(F)图像,枕部可见明显的T1W I低信号,T2W I高信号,而DW I顶枕部转为低信号,提示皮层发生水肿坏死44大家好大家好低血糖脑病影像诊断 新低血糖脑病影像诊断 皮质、基底节、脑室旁白质损害Fig.1 ad(Patient 5)A57-year-old diabetic man wasfound in a coma 6 h after he was last seen.Glucose level was 16 mg/dL at presentation.Fluid-attenuated inversionrecovery image(a)on the day ofadmission shows slightlyincreased signal intensity in thecerebral cortex and basalganglia.Diffusion-weightedimages(b,c)clearly showbilaterally symmetrical hyperintense lesions in the cerebral cortex,basal ganglia,and periventricular white matter(arrows).ADC map(d)obtained at the same level as c shows corresponding reduced ADC45大家好大家好低血糖脑病影像诊断 皮质、基底低血糖脑病影像诊断 内囊、放射冠损害Figure 1.Diffusion-weighted MRI on admission showing the hyperintensity lesions within the bilateral internal capsule,corona radiata,and frontoparietal cortex.Note that bilateral hippocampi do not disclose any hyperintensity lesions.Figure 2.Diffusion-weighted MRI 10 days after glucose infusion showing regression of the hyperintensity lesions.46大家好大家好低血糖脑病影像诊断 内低血糖脑病影像诊断 半卵圆中心非对称损害Fig.5 a,(Patient 17)A 91-year-old diabetic man admitted for drowsiness for 10 h.Glucose level was 24 mg/dL at presentation.Diffusion-weighted image(a)on the day of admission shows focal area of unilateral hyperintense lesion in the left centrum semiovale(arrows)with reduced ADC value(b)47大家好大家好低血糖脑病影像诊断 半卵低血糖脑病影像诊断 放射冠、胼胝体损害Figure 1.A,Initial DWI with increased signal intensities in bilateral corona radiata and splenium.B,Initial ADC maps with signal reduction also in bilateral corona radiata and splenium corresponding to DWI images.48大家好大家好低血糖脑病影像诊断 放射冠低血糖脑病影像诊断 内囊、胼胝体损害(可逆性)Figure 1(A)Diffusion-weighted imaging(DWI)on admission showing hyperintense lesions in the splenium of the corpus callosum and the bilateral posterior limbs of the internal capsules.()DWI obtained 2 h after glucose infusion showing almost full recovery except for a small part of the spleniumof the corpus callosum.(C)DWI obtained 2 days after glucose infusion showing complete regression of the hyperintense lesions.49大家好大家好低血糖脑病影像诊断 低血糖脑病影像诊断 海马、皮质、胼胝体损害Figure 2:Images in 51-year-old man(patient 2)found unconscious,with a Glasgow Coma Scale score of 7 and withdrawal to pain.(a)Fluid-attenuated inversion recovery and(B)DWMRimages show increased signal intensity in the head,body,and tail of the hippocampus bilaterally(arrowheads)and in the cerebralcortex (arrow).(c)T2-weightedMRimage shows bilateral patchy hyperintense lesions in the cerebral cortex,including the insula(arrow).There is also involvement of the splenium of the corpus callosum(arrowheads).On(d)corresponding DW MR image,the hyperintense lesions are more prominent than they are on c.50大家好大家好低血糖脑病影像诊断 低血糖脑病影像诊断 胼胝体、脑干损害（可逆性）Figure 4:Images in 61-year-old man(patient 8)admitted for drowsiness,confusion,left hemiparesis,and slurred speech.(a,b)DW MR images show hyperintense lesions in the left hemipons and the splenium of the corpus callosum.(c,d)Repeat DW MR images obtained 36 hours later show no change in the pontine lesion,but reversal of the callosal abnormality.51大家好大家好低血糖脑病影像诊断 低血糖脑病影像诊断 胼胝体、白质弥漫损害Fig.3 ad(Patient 14)A32-year-old woman was found in a coma 2 days after she was last seen.Glucose level was 33 mg/dL at presentation.Diffusion-weighted images(a,b)on the day of admission show bilaterally symmetrical confluent hyperintense lesions in the periventricular andsubcortical white matters.There are also involvements of thecorpus callosum and internal capsule.ADC maps(c,d)at thesame levels as a and b show decreased ADC in these lesions;the lesions spared the cortical and deep gray matter52大家好大家好低血糖脑病影像诊断 胼胝体、白治疗通常急性交感神经反应症状和早期中枢神经系统症状给予口服葡萄糖或含葡萄糖食物时能够缓解胰岛素或磺脲药治疗病人若突然出现意识混乱，行为异常，建议饮用一杯果汁或加3匙糖的糖水，一杯牛奶亦可奏效建议胰岛素治疗病人随时携带糖果或葡萄糖片磺脲药治疗病人，尤其是长效药和氯磺丙脲，若饮食不足，可在数小时或数天内反复低血糖发作53大家好大家好治疗通常急性交感神经反应症状和早期中枢神经系统症状给予口服葡54大家好大家好54大家好治疗静脉推注：当症状严重或病人不能口服葡萄糖时，应静脉推注50%葡萄糖50100ml，继而10%葡萄糖持续静滴（有时可能需要20%或30%葡萄糖）开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖，以后要反复多次测血糖，调整静滴速率以维持正常血糖水平一般而言，不主张对婴儿或儿童用50%葡萄糖静脉推注，因为这样可引起渗透压改变，在某些病人中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌特别提示：对有中枢神经系统症状的儿童，开始治疗用10%葡萄糖，以每分钟35mg/kg速率静滴，根据血糖水平调整滴速，保持血糖水平正常55大家好大家好治疗 静脉推注：当症状严重或病人不能口服葡萄糖时治疗静脉点滴10%葡萄糖液时，将血糖维持在较高水平（如11mmol/L），并密切观察一天，以免再度陷入低血糖状态如患者的血糖已维持在11mmol/L的水平一段时间但神志仍然不清者，可考虑输入氢化可的松100mg，每4小时1次，共12小时，以利患者神志的恢复也可使用胰高血糖素，常用剂量0.5-1mg，皮下、肌肉或静脉注射。用药后患者多于数分钟内清醒，或者可重复给药胰高血糖素作用迅速，但维持时间较短（1-1.5小时），用药后必须让患者进食或静脉给予葡萄糖，以防低血糖的复发56大家好大家好治疗静脉点滴10%葡萄糖液时，将血糖维持在较高水平（如11m预防预防1对于低血糖症必须做到“防重于治”，并且预防低血糖发作是治疗糖尿病低血糖最佳治疗措施。在低血糖预防中应该注意做到以下几点合理使用胰岛素和口服降糖药生活规律，养成良好的生活习惯注意适量运动自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率糖尿病患者外出时应注意随身携带食物和急救卡片警惕夜间低血糖57大家好大家好预防1对于低血糖症必须做到“防重于治”，并且预防低血糖发作预防夜间发生低血糖往往是非常危险的，有的甚至会因为低血糖而在睡梦中失去生命夜间低血糖的症状：噩梦、出汗、汗湿衣服、晨起头痛、晨起乏力怀疑有夜间低血糖存在时，应该在次日午夜23点检测血糖。证实低血糖后可睡前少量加餐或调整晚间胰岛素剂量58大家好大家好预防夜间发生低血糖往往是非常危险的，有的甚至会因为低血糖而在预防临床上以药物性低血糖多见，糖尿病病人以胰岛素、磺脲类药物治疗者，尤其对于肝、肾功能不全的患者，在治疗过程中，胰岛素、磺脲类药物应逐渐加量，避免加量过快注射胰岛素或口服降糖药后按时进餐。亦应避免运动强度过大。同时密切监测血糖，尤其是接受强化胰岛素治疗期糖尿病病人及家属应熟知此反应，早期预防、早期发现和早期处理。注意Somogyi现象，以免发生胰岛素剂量调节上的错误59大家好大家好预防临床上以药物性低血糖多见，糖尿病病人以胰岛素、磺脲类药物预防对老年人用降糖药剂量需谨慎对长效磺酰脲类，尤其是格列本脲在应用时更应慎重在使用增强磺脲类药物治疗时应予注意，以免出现低血糖症。这样的药物有水杨酸制剂、磺胺药、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等这些药物可通过减弱葡萄糖异生、降低磺脲与血浆蛋白结合、降低药物在肝的代谢和肾的排泄等机制，增强磺脲类药物的降糖效应。60大家好大家好预防 对老年人用降糖药剂量需谨慎对长效磺酰脲类，尤其是格列本治疗对怀疑细胞瘤者，应尽早进行饥饿实验和运动实验诱发，测定血浆胰岛素-C肽浓度，并进行B超、CT等影像学检查。以便早期发现，早期诊断，早期手术治疗对特发性功能性低血糖症病人说明疾病的本质，给予精神分析和安慰工作。鼓励病人进行体育锻炼。饮食结构适当提高蛋白、脂肪含量，减少糖量，小量多餐，进较干食物，避免饥饿。此外，在食物中加入纤维（非吸收性碳水化合物如果胶）有一定帮助。也可试用小剂量的抗焦虑安定药如地西泮等61大家好大家好治疗对怀疑细胞瘤者，应尽早进行饥饿实验和运动实验诱发，测定治疗因乙醇可阻碍肝糖异生并促进胰岛素分泌，常在进食很少而过度饮酒后812h发生，所以要避免大量饮酒，尤其是进食较少者由于摄入果糖、半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症，预防方法是限制或阻止这些物质的摄入对胃大部切除、胃-空肠吻合、伴有或不伴有迷走神经切除的幽门成形术者，进食后食物迅速进入小肠，结果导致食物的迅速吸收，促进胰岛素过早分泌，引起低血糖。因此应避免进流质及快速进食。应多次、少量高蛋白、低碳水化合物饮食62大家好大家好治疗因乙醇可阻碍肝糖异生并促进胰岛素分泌，常在进食很少而过度小结1.低血糖病因多种多样，但最常见的还是药源性2.低血糖的神经系统症状包括交感神经兴奋和脑部损害3.低血糖相关的神经系统损害的诊断主要依靠临床症状、体征、实验室检查，头颅MR检查尤其是DW序列检查意义重大4.及时诊断、及时治疗非常重要5.适当的措施可以预防低血糖的发生63大家好大家好小结1.低血糖病因多种多样，但最常见的还是药源性63大家好谢谢大家聆听5/21/202464大家好谢谢大家聆听8/4/202364大家好结束大家好结束大家好65