电休克治疗与相关问题课件

无抽搐电休克治疗无抽搐电休克治疗 江西省精神卫生中心朱健民江西省精神卫生中心朱健民 无抽搐电休克治疗 江西省精神卫生中心朱健民?定义?历史?国内外使用情况?电休克可能的机理，电休克疗效的估计。?治疗准备?治疗的设施?电极放置?治疗机的能量?治疗过程?电休克治疗的禁忌症?电休克治疗的适应症?电休克治疗期其他药物的使用?电休克期的其他躯体疾病?电休克医师与麻醉医生的职责?治疗频度和治疗次数?定义?历史?国内外使用情况?电休克可能的机理，电休克ECT的定义：人为给予大脑一个足以使有效数量神经元的电刺激，诱发大脑皮层痫样放电，使大脑细胞发生一系列的生理生化反应，改善脑内神经递质失平衡状态，以来控制精神症状。ECT的定义：人为给予大脑一个足以使有效数量神经元的1500年代,瑞士医生帕拉塞尔苏斯诱导口服樟脑引发癫痫治疗精神疾病。1785年第一个发表报告使用樟脑是诱导癫痫治疗躁狂。1934年,匈牙利神经病理学家开始使用肌内注射的樟脑(很快换成戊四氮)治疗紧张性精神症的精神分裂症.1938年,意大利精神病学家卢西奥比尼人,神经病学家尤格第一次成功使用电休克治疗紧张性精神分裂症的病人。1951年代,马克思芬克是第一个应用琥珀酰胆碱肌肉松弛剂在电休克治疗上使用。1960年代,临床试验电休克与药物治疗抑郁症比较，电休克有显著疗效。1978年,美国精神病学协会出版第一部关于电休克技术和临床方面规范和标准.1988年,随机对照临床试验电休克与锂的比较，显示电休克同样有效治疗躁狂症 2000年,萨拉从哥伦比亚大学和他的同事们磁刺激诱发惊厥治疗精神疾病。电休克治疗的历史 1500年代,瑞士医生帕拉塞尔苏斯诱导口服樟脑引发癫痫治疗精历史 1934 年匈牙利神经精神科医生基于癫痫患者不会患精神分裂症的观点，首先采用药物诱发精神分裂症患者抽搐发作，发现精神分裂症患者的精神病性症状显著改善。历史 1934 年匈牙利神经精神科医生基于癫痫患者不历史?1937年,两名神经学家研究癫痫,尤格，卢西奥，比尼人,决定使用电击诱发人体的癫痫发作。?这个想法来到当他看到猪在屠宰之前被震惊到昏迷。在1938年第一个电休克疗法治疗精神分裂症，在罗马进行了测试。患者已经完全康复。?为此诺贝尔奖提名。NoImage历史?1937年,两名神经学家研究癫痫,尤格，卢西奥，比尼 Anesthesia Induction 麻醉诱导 Muscle Relaxants 骨骼肌松弛药 Oxygen 治疗中给氧气 Vital Sign Monitoring 监测生命体征 EEG Monitoring 脑电图监测 Pulsed Square Waveform stimulus 脉冲波形的刺激 改良电抽搐疗法 Anesthesia Induction 麻醉诱导 M世界卫生组织对选用电休克治疗建议：世界卫生组织对选用电休克治疗建议：电休克治疗在国外 电休克治疗美国使用,并得到美国精神病学协会的认可。在美国每年大约有100000名患者接受电休克治疗。在奥地利、加拿大、澳大利亚、丹麦、荷兰、德国和印度有专业协会为其使用提供了专业的指导。电休克治疗在国外 电休克治疗美国使用,并得到美国精神 While the majority of the public believe electroshock is no longer used,the fact is more than 100,000 Americans get electroshocked every year,despite the fact the so-called“treatment”can cause brain damage,memory loss,cardiovascular complications and even death.Now,the American Psychiatric Association(APA)has asked the Food and Drug Administration(FDA)to allow its use on children meeting certain criteria.On March 10,2016,the APA wrote to the FDA Commissioner asking the FDA to lower the risk category for the electroshock(ECT)device to ensure its wider use,including for children and adolescents.The FDA is considering reclassifying the device from a high risk Class III to low risk Class II.If the FDA concedes,the use of electroshock will be greatly expandedon children,adolescents and others psychiatry deems in“need”of the brutal treatment。American Psychiatric Association Wants FDA to Grant More Power to Electroshock Children While the majority of the pub电休克治疗在中国 中国在1950年代早期使用，最初没有麻醉剂。2012年普及了MECT。截至2012年,在中国大约有400个电休克治疗仪,每年有150000 人接受MECT治疗。精神疾病治疗推荐电休克治疗精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍，电休克认为是一种有效的治疗精神分裂症和情感障碍的方法。在1979年和2012年之间900多篇期刊论文已发表。目前MECT等已经取代了ECT治疗。电休克疗法主要用于治疗精神分裂症和情感障碍，被证明是非常有效的。等在中国的主要用途是治疗精神分裂症。提供了很多ECT和MECT的有或没有辅助抗精神病药物治疗精神分裂症的数据.电休克治疗在中国 中国在1950年代早期电休克治疗在江西 电休克治疗在江西 ECT的可能作用机理?提高-氨基丁酸(GABA)运行。?增加内源性阿片类物质。?正电子发射断层扫描(PET)已经被用于研究电休克神经生理学的影响。脑葡萄糖代谢的变化前后的变化。EC后葡萄糖代谢减少。?电休克几乎影响每一个神经递质系统的,包括该项,五羟色胺,毒蕈碱，胆碱能、多巴胺能系统。脑源性神经营养因子，第二信使系统都可能发挥作用。?电休克治疗作用机制等是不完全清楚。ECT影响多个中枢神经系统组件,包括激素、神经肽、神经营养因子和神经递质。尽管许多生物标记研究,还没有等生物标志物在临床实践中使用。ECT的可能作用机理?提高-氨基丁酸(GABA)运行电休克疗效的估计?应该有效应该有效?可能有效?可能无效 电休克疗效的估计?应该有效?可能有效?可能无效 电休克治疗有肯定的疗效?Major depression 抑郁症?Refractory to antidepressant therapy 难治性抑郁症?Need exists for rapid treatment response,such as in pregnancy 需要有快速治疗效果的精神症状。?Medical comorbidities prevent the use of antidepressant medication 躯体疾病与抑郁共病?Previous response to ECT 既往对电休克治疗有效的 精神疾病。?Psychotic features 精神病性症状?Catatonic stupor 紧张性木僵?Severe suicidality 严重自杀倾向?Food refusal leading to nutritional compromise 拒食导致营养不良?Bipolar disorder 双相情感障碍?Mania 躁狂?Atypical psychosis 非典型精神病?Schizophreni 精神分裂症 电休克治疗有肯定的疗效?Major depression 电休克治疗可能有效?Neuroleptic malignant syndrome 恶性综合征?Organic delusional disorder 器质性妄想?Organic mood disorder 器质性情感障碍?Obsessive-compulsive disorder 强迫症?Neuroleptic-induced Parkinsonism 药物所致震颤麻痹Neuroleptic-induced tardive dyskinesia 药物所致迟发性运动障碍?Catatonia secondary to medical conditions 躯体疾病引起木僵。电休克治疗可能有效?Neuroleptic maligna电休克治疗可能是无效?Dysthymia 心境恶劣?Anxiety 焦虑?Substance Abuse 物质滥用?Eating Disorders 进食障碍?Personality Disorders 人格障碍?但心境恶劣,焦虑,和进食障碍人格障碍患者也能伴有危及生命抑郁发作。电休克治疗可能是无效?Dysthymia 心境恶劣?MECT 前准备?获取患者家属的知情同意；?详细的体格检查，包括神经系统检查，实验室检查及其相关的辅助检查，比如血常规、生化系列、电解质、心电图、脑电图、超声检查胸部及脊柱X线等。?治疗期间的抗精神病药物、抗抑郁药物或锂盐，抗癫痫药、抗焦虑药、应适当调整。?准备好治疗设备，急救药品，相应的器械。?治疗前测体温、脉搏、血压、体重。如果体温在37.5以上，脉搏120次分，150100mmHg,9050 mmHg应讨论。?治疗前8小时禁食。?治疗室应安静、宽敞明亮、室温保持在18-26；?排空大小便，取出活动假齿，隐形眼镜，解开衣带、领口，取下发卡、头饰，头发保持清洁，贵重物品交给家属。最好术前不要吸烟。MECT 前准备?获取患者家属的知情同意；?详细的体格检治疗室及其必需具备的设施?候 诊最大限度地减少外界的干扰。?治疗室令人愉快、光线充足、冬暖夏凉、足够大的面积 治疗台、电抽搐治疗机、?人工呼吸机、多功能监护仪、抢救车以及常规抢救药品，各种规格的气管插管和塑料口腔保护器等基本设施?复苏区 两扇门：一个为入口，专为治疗患者的进入所用，另一个是将治疗完毕的患者送出。观察床，供治疗结束的患者休息并使治疗者能够对患者进行观察。?电休克治疗室的工作人员：数名精神科医师、1名麻醉师、2名注册护士及 1名护理人员组成的电抽搐治疗工作小组，治疗室及其必需具备的设施?候 诊最大限度地减少外 电休克治疗与相关问题课件电休克治疗与相关问题课件电休克治疗与相关问题课件治疗方法治疗方法 无抽搐ECT操作方法：操作方法：?静脉推注阿托品0.5mg?缓慢（3-5分钟）静脉推注麻醉剂（依托咪酯（0.150.3mg/kg）、丙泊酚（1.52mg/kg）?适当速度静脉推注肌松剂0.2%氯化琥珀酰胆硷（Succinglcholine Chloride）16-60mg（0.5-1mg/kg）?固定牙垫与下颌；通电治疗?发作结束，取出牙垫，人工呼吸?仰卧、静睡30分钟 治疗方法 无抽搐ECT操作方法：?静脉推注阿托品0.5mg治疗操作治疗操作?1 治疗前排空大、小便，取下活动假牙、发卡，解开腰带、领扣。?2 患者平躺到治疗床上，用75&的酒精搽涂脑电图放置点（左前额部、左侧乳突部），及电休克电极放置处（双侧颞部）。在电极片上涂置导电胶。将涂有导电胶的电极片紧贴于病人头部两颊侧（双侧电极放置），局部接触要稳妥。?3 监测脑电图、呼吸、脉搏、血氧饱和度。?4 开放静脉，治疗前静注阿托品0.5mg，按体重计算静脉以乙托咪酯或0.15-0.3mg/kg，或丙泊芬1.52mg/kg。待患者角膜反射迟钝.治疗操作?1 治疗前排空大、小便，取下活动假牙、治疗操作治疗操作?5 静注0.9%氯化钠2ml防止与丙泊汾或依咪脂，氯化琥珀胆碱混合发生沉淀。?6 给予琥珀胆碱0.5-1.5mg/kg静脉注射快速静注（10秒钟注完）。?7 一般2分钟后，患者肌肉松弛，腱反射消失或减弱，面部及全身出现肌纤维震颤，然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸消失。治疗操作?5 静注0.9%氯化钠2ml防止与丙泊治疗操作治疗操作?8 停止供氧。用压舌板置于病人一侧上下臼齿间，用手紧托下颌，给予电刺激治疗，?9 同时给予15-20次/分辅助呼吸，高浓度大流量加压给氧l2分钟(血氧饱和度保持在100)。?10 第一次治疗时，电刺激量按患者年龄的1/2-3/4百分比给予.?11 在以后的治疗中根据抽搐发作时间，调整电刺激量。?12 如果发作失败或发作不完全，在以后的治疗中应增加5到l0的电刺激电量直至发作时间超过25秒。治疗操作?8 停止供氧。用压舌板置于病人一侧上下电休克治疗与相关问题课件电极位置 电极位置 电休克治疗仪 电休克治疗仪 1.?滴定来电刺激能量 2.?按年龄确定电刺激能量 3.?固定高剂量 选用合适的刺激电量 1.?滴定来电刺激能量 2.?按年龄确定电刺激能量?20岁以下，年龄值的50。?25岁以上，45岁以下，年龄值的70 80。?50岁以上，年龄值的100。电电休克休克选择选择能量能量?20岁以下，年龄值的50。?25岁以上，45岁以电休克的治疗窗?剂量过低 无效的,意识模糊。?剂量好,最有效的,常见的琥珀胆碱诱发疼痛。?剂量过高不那么有效,意识模糊。NoImage电休克的治疗窗?剂量过低 无效的,意识模糊。?电休克治疗与相关问题课件禁忌证或相对禁忌证禁忌证或相对禁忌证?伴颅内高压的疾病 占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和脑炎等占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和脑炎等?严重的心血管疾病 严重的冠心病，主动脉瘤，心肌病和严重的心瓣膜病等严重的冠心病，主动脉瘤，心肌病和严重的心瓣膜病等?严重的呼吸系统疾病 严重的支气管炎，哮喘，肺结核活动期或咯血严重的支气管炎，哮喘，肺结核活动期或咯血?急性全身性感染性疾病?严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病?严重的青光眼和先兆性视网膜剥离?新近或未愈的骨关节疾病?正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血平正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血平?严重消化道出血。?胆碱酯酶活性活性下降或先天缺乏。禁忌证或相对禁忌证?伴颅内高压的疾病 占位病变、脑血管意ECT治疗方案的选择（首选）?当病人的精神病症状相当严重或对自己及他人有可能造成危险，急需获得控制及改善时。?ECT的治疗也许比其他可替换的治疗手段更安全，老年病人以及妊娠期患者。?病人过去的治疗史对ECT的良性反映，尤其是对药物不耐性。?伴有重症抑郁，躁狂，精神分裂等症状时。ECT治疗方案的选择（首选）?当病人的精神病症状相当严ECT治疗方案的选择（第二选择 ）?在药物治疗治疗效果不明显?不能耐受其副作用?有恶化趋势?营养不良甚至危及生命等情况出现 ECT治疗方案的选择（第二选择 ）?在药物治疗治疗效果适应证适应证 精神分裂症精神分裂症?伴有紧张症状精神分裂症。?急性精神分裂症伴有情感障碍症状。?以前对电休克治疗有效果。?快速临床反应是当务之急时，ECT考虑联合抗精神病药物。?难治疗的精神分裂症ECT合并药物治疗的疗效要优于单独使用ECT或单 用药物治疗。?偏执型的精神分裂症，效果不一。慢性具有衰退症状的精神分裂症，仅5-10%有改善，基本无效。适应证 精神分裂症?伴有紧张症状精神分裂症。电休克治疗精神分裂症?.大多数研究表明,电休克治疗反应发生在12治疗次以内，不建议做过多次的电休克治疗。但少数个人如果每个治疗进步改进,那就需要多次的治疗。?如果个别患者药物无效，而对电休克有效的,考虑电休克延续等至少6个月,结合抗精神病药物。开始每周一次电休克治疗,然后每2周一次电休克治疗,根据疗效和副作用与灵活性决定。电休克治疗精神分裂症?.大多数研究表明,电休克治疗反应发生电休克治疗精神分裂症 使用ECT治疗可能被认为是在难治性精神分裂症患者对氯氮平效果不佳时。电休克单独或联用抗精神病药物,增加更好的缓解症状提高和更快的改善症状。电休克治疗难治性精神分裂症的没有发现明显的优势,但研究表明,联合等抗精神病药物是安全的。对难治性精神分裂症患者，电休克与氯氮平的联合等可能比单独氯氮平会特别有效。电休克治疗精神分裂症 使用ECT治疗可能被认适应证 抑郁障碍?a)抑郁症伴有精神病性症状。?b)抑郁症伴有激越或木僵。?c)作为紧急干预抑郁症;如患者有显著自杀或拒食行为。?d)抗抑郁药物治疗效果不好的抑郁症。?e)过去对电休克治疗效果较好。?在美国，80%以上接受ECT的病人为抑郁症。世界上约85-100%的精神科医生将抑郁症作为ECT的适应证，ECT能迅速消除抑郁症状。对抑郁症可以达到60%的缓解，对伴有精神病性症状的抑郁症可以达到83%的缓解。对抑郁症疗效超过抗抑郁药。电休克为对伴有自杀或拒食或者对药物不能耐受的抑郁症为一线治疗。适应证 抑郁障碍?a)抑郁症伴有精神病性症状。?适应证 躁狂发作?常作为二线治疗，对躁狂症的疗效不及抑郁症，但控制兴奋及行为障碍疗效良好良好。效果比锂盐快，疗效达80%。?1。需要紧急处置时：根据病人的身体状态，或危及自己或他人情况。?2。当病人对的药物治疗无疗效时。?3 当需要更高剂量精神药物时，不能忍受药物的副作用。适应证 躁狂发作?常作为二线治疗，对躁狂症的疗效不电休克治疗过程中的不良反应?心血管并发症?癫痫发作延长?呼吸暂停延长?头痛，肌肉痛，恶心?治疗所导致的急性躁狂?治疗后谵妄?感知副作用?一定程度上 ECT治疗的不良反应是可以预先判断的。比如，病人有心脏病史，肺部疾患，脑损伤病史，或者其他的一些躯体疾病，进行麻醉和ECT治疗的危险性就要增加很多，因此，在 ECT治疗前，我们要首先控制病人基础疾病的病情，使之达到一个理想的治疗状态，或者对 ECT的治疗的程序进行修正，从而最大程度的减少治疗时不良反应的发生治疗小组要有充分的准备来应对这些不良反应，常见心血管病的如，心脏停跳，心率失常，心肌缺血，高血压或低血压等。此外，我们也要有充分的准备来应对其他的一些并发症，比如，急性的呼吸暂停或呼吸暂停延长，自发性的癫痫发作或癫痫发作时间延长，癫痫持续状态等。电休克治疗过程中的不良反应?心血管并发症?癫痫发作延长MECT与其它药物的使用与其它药物的使用 MECT与其它药物的使用 MECT与与抗抑郁药?一般来说,抗抑郁药的在安全应注意以下几点:1 在病人服用三环类抗抑郁药等出现肝脏副作用,意识障碍和过度镇静，大剂量三环类抗抑郁药产生心 血管副反应。2 有报道文拉法辛在治疗过程中出现心搏停止.3 单胺氧化酶抑制剂等会有血压变化、反射亢进和癫痫发作。4 ssris 类药物通常被认为是安全的。5 盐酸安非他酮时会导致癫痫发作时间的延长。6 有必要注意5-羟色胺综合征，电休克与ssris 类药物合用时出现 7 如果停止ssri类药物,应该意识到减少药物可能会导致症状相似电休克的副作用(如头痛、肌痛、恶心和疲劳)8 现在研究认为难治性抑郁，电休克合并抗抑郁药与单用电休克相比不能增加疗效，对记忆影响的副反应更明显。MECT与抗抑郁药?一般来说,抗抑郁药的在安全应注意以电休克治疗与相关问题课件MECT与与第一代抗精神病药物 1 抗精神病药物的使用在等的过程中是常见的。提供采取适当的措施,它应该是一个安全的组合。2 典型抗精神病药物可能引起心电图异常如QTc 间期延长。降低发作阈值，延长癫痫发作时间。3 也有人认为不推荐与电休克合用.MECT与第一代抗精神病药物 1 抗精神病药物的使用在等MECT与与第二代抗精神病药物?美国精神病协会认为抗精神病药与电休克合用可能的协同效果。?另一项研究证实了ECT和利培酮能快速改善精神分裂症患者的攻击行为。?一些数据显示氯氮平有益和添加的功效，但是氯氮平降低癫痫发作阈值可能会有癫痫发作和意识障碍的风险。?电休克之前高剂量的氯氮平可以减少。MECT与第二代抗精神病药物?美国精神病协会认为抗精神病MECT与与碳酸锂 1.与锂盐合并治疗时一些病人耐受良好,也有病人服锂时的出现严重意识障 2.碍，尤其是当血锂水平较高时。3.当锂用于增强抗抑郁药物在可能的情况下,我们建议在电休克治疗期暂停使用锂。4.双相情感障碍病人有可能变为躁狂的风险，如果停用锂,可能病情会更复杂,需要仔细考虑。5.4.如果维持使用锂，电休克治疗的前晚上可以不服药,上午的药延迟到治疗后服。5尽可能避免与电休克合合并使用。MECT与碳酸锂 1.与锂盐合并治疗时一些病人耐受MECT与与抗癫痫药等情绪稳定剂 1 抗癫痫药物和提高癫痫发作阈值,减少发作及式时间,可以减少的功效等。在可能的情况下,抗惊厥的被用来增强抗抑郁药物应该在电休克治疗期停用。2 双相情感障碍,临床决定是否撤回抗惊厥的必须考虑躁狂的风险之间的平衡对癫痫复发和潜在的不利影响。3 如果抗癫痫的继续,尽可能会减少剂量治疗剂量，建议ECT治疗前晚上停服，和推迟早晨剂量直到治疗后。4 电休克治疗作为有一个强有力的抗惊厥的作用,抗癫痫药剂量可以进一步减少。MECT与抗癫痫药等情绪稳定剂 1 抗癫痫药物和提高癫痫MECT与与苯二氮类药物 1.苯二氮卓类的并发使用可能会导致治疗的失败,应该被避免的。2.使用苯二氮卓类(特别是那些有更长的半衰期),在过程中ECT可能 a)癫痫增加发作阈值 b)认知障碍的风险 c)减少发作的长度和有效性。3.如果突然停药有风险，可以逐渐减少剂量，或者在电休克治疗前减少剂量减轻对这种风险。MECT与苯二氮类药物 1.苯二氮卓类的并发使用可能会MECT与与胆碱酯酶抑制剂 1.乙酰胆碱酯酶抑制剂可有心动过缓副反应。2.此外,他们可以加强肌肉松弛剂琥珀胆碱的作用,特别是在卡巴拉汀也抑制丁酰胆碱酯酶的影响琥珀胆碱代谢。3.也有案例报告安全使用多奈哌齐和卡巴拉汀等是安全的，继续使用这些药物应该讨论麻醉师。4.然而,也有病例报告的乙酰胆碱酯酶抑制剂对电休克治疗后认知障碍的保护作用,但这种方法的有效性仍不确定。5.从理论上讲,与神经肌肉阻断剂协同效应。这组合也有潜力引起严重的心动过缓,心脏心律失常、心搏停止。MECT与胆碱酯酶抑制剂 1.乙酰胆碱酯酶抑制剂可有心动美国精神病学协会选择不做一个具体的建议方面使用预防性受体阻滞剂,但建议不稳定的高血压患者在电休克治疗前使用。由于理论风险和不清楚的好处，不推荐常规使用的-受体阻滞药低风险的患者。不建议常规使用预防性受体阻滞剂,这可能会降低发作持续时间,增加心搏停止的风险。我们建议预防性的使用短效静脉注射受体阻滞剂的患者并发症的风险非常高瞬态高血压(如颅内动脉瘤,最近不稳定心绞痛或心肌梗死)高风险心脏病患者咨询心血管医生是有用的。电休克治疗与药物 受体阻滞剂 美国精神病学协会选择不做一个具体的建议方面使用预防性受体阻 此外,茶碱报道后引起癫痫持续状态等,因此应减少前治疗。MECT与与平喘药 此外,茶碱报道后引起癫痫持续状态等,因此应减少前治疗。MECT与与糖尿病药物 电休克治疗尽可能安排早点进行，在 ECT治疗前给平常的一半数量的长效胰岛素注射。口服降糖制剂可以在电休克治疗后给予，直到病人可以进食给予。短效胰岛素血糖较高的水平使用，必要时可以咨询内分泌医师。MECT与糖尿病药物 电休克治疗尽可能安排早点进行，在 在一项研究中,54%的门诊精神条件的选择药物除了常规药物治疗。常见的替代药物,包括银杏、人参、圣约翰草,缬草,卡瓦胡椒,中枢神经系统的影响这可能会干扰等。治疗精神病学家应意识到病人的药草补充剂的使用,以确定草药产品在电休克治疗之前应减少。还应该包括药物的历史,具体询问使用草药的药物名称。MECT与与草药 在一项研究中,54%的门诊精神条件的选择药物除了常规MECT与其他药物与其他药物?利尿剂可以在ECT治疗后使用。?降血糖可以在ECT治疗后使用。?如果可能的话茶碱应该停止使用。MECT与其他药物?利尿剂可以在ECT治疗后使用。MECT与其他疾病 MECT与其他疾病 MECT与与心律失常 可以出现严重房室传导阻滞、室性心律失常、伴有室性心率的室上性心律失常，有心搏停止的风险，都会增加ECT治疗的风险。精神科的医生有必要同相关科室医生一同对治疗进行评估和方案的协商在ECT治疗前的会诊对ECT风险性的大小做出评估。电休克治疗可以心搏停止的风险和心律失常等,可以考虑电极位置。初步研究表明双额骨位置与心搏停止较少。未引发抽搐刺激可能会增加心动过缓、心搏停止的风险。电休克治疗中并发症增加发生率与本身心脏疾病有关。然而,大多数并发症轻微,绝大多数的病人可以安全地完成治疗。在癫痫发作时:心动过速、高血压,造成交感外流增加,肾上腺释放儿茶酚胺。这增加心肌需氧量和可能增加的风险在冠状动脉疾病患者心脏缺血。可能发生心律失常,通常异位节律,二联,室上性心动过速,但大多数都是自发瞬态和自动缓解。MECT与心律失常 可以出现严重房室MECT与高血压、冠心病 高血压患者应该使用抗高血压药物。冠心病患者已经服用防心绞痛的硝酸盐和受体阻滞剂等应持续服用。病人服用长期受体阻滞剂潜在的风险增加心动过缓，应当使用阿托品。如果心电图改变或胸痛发生在治疗期间,电休克治疗应该推迟。MECT与高血压、冠心病 高血压患者应该使用抗高血压药MECT与与-心衰和心瓣膜病 电休克治疗应延迟，患者的失代偿性心力衰竭或严重瓣膜病,等待心脏病磋商和完成彻底的心脏状态的评估和优化治疗 一个报告十个病人ECT(144次)严重主动脉瓣狭窄，良好的控制血压和心率与抗高血压的药物和/或添加短效-受体阻滞药。所有患者无症状和容忍ECT。没有人死于ECT或主动脉瓣狭窄。MECT与-心衰和心瓣膜病 电休克治疗应延迟，患者的失代 MECT与与心脏病症状未能缓解?心脏疾病患者(如不稳定性心绞痛、失代偿 充血性心脏衰竭、严重心脏瓣膜病、严重心律失常,未控制的高血压)推荐咨询心脏病专家为宜。?当心血管疾病是稳定的,大多数患者可以安全地完成治疗过程等 MECT与心脏病症状未能缓解?心脏疾病患者 MECT与与近期心肌梗死 风险最高的前10天，之后梗塞心律失常一般较少,心肌破裂是可能的并发症 梗塞三个月后风险是比较小。几乎没有证据表明在这种情况下指导临床决策 MECT与近期心肌梗死 风险最高的前10天，之后梗 MECT与与充血性心脏衰竭 失补偿充血性心脏衰竭药物控制不佳，额外压力对心脏和可能导致循环衰竭。在这种情况下要咨询心脏病医生。MECT与充血性心脏衰竭 失补偿充 MECT与心脏起搏器和除颤器 一些老年的心脏病患者心脏起搏器治疗节律紊乱等,治疗前,可能需要暂时停用。建议咨询心脏外科医生 MECT与心脏起搏器和除颤器 一些老年的心MECT与与脑肿瘤 1.早期认为脑部肿瘤和其他空间占据病变是绝对禁忌症等。这个问题是基于 观察等增加脑血流量,在脑部肿瘤的存在可以转化为增加颅内压(ICP)和神经功 能恶化。2.美国精神病学协会的决定应该在基础上,根据实际情况可能与神经系统的参与和神经外科咨询。尽管电休克治疗可能是安全的，但对最近中风和脑部肿瘤高风险的患者,ECT不是一个紧急手术。3.利尿剂，类固醇药,降压药、强力呼吸等可以减少风险,.4.小缓慢生长质量不太可能导致问题。MECT与脑肿瘤 1.早期认为脑部肿瘤和其他空间占 MECT与与脑出血和梗死 小血管疾病的在MRI会有表现。因此,电休克前考虑患者的脑血管疾病 理论是 血压和脑血流量的增加,会发生的以前的中风发作风险。有些中风后发生在小时 的案例报告等,是否有因果关系仍是未知的。对这类患者足够的血压控制是重要缺血性脑血管病患者在接受ECT时应小心避 免低血压，治疗前最好咨询神经学医师。在研究14完成中风患者接受等事件后一个月以上,没有有害的神经后遗症。对这类患者足够的血压控制是重要 中风病人抑郁率很高 MECT与脑出血和梗死 小血管疾病的在MRI会有 MECT与与主动脉和脑动脉瘤 在ECT中有高血压与癫痫发作理论上可以增加动脉瘤破裂出血性脑血管事件（如动脉瘤，动静脉畸形）风险，患者应考虑采用短效抗高血压药。建议咨询相关心脑血管医师或神经外科医生 MECT与主动脉和脑动脉瘤 在ECT中有高血压 MECT与与充血性心脏衰竭 失补偿充血性心脏衰竭(CCF)是指慢性CCF被药物控制不佳。等地方额外压力对心脏和可能导致呼吸衰竭。在这种情况下要咨询心脏病医生。MECT与充血性心脏衰竭 失补偿充 MECT与与内分泌疾病?电休克可以在未经治疗的甲状腺机能亢进引起甲状腺危像。?嗜铬细胞瘤电休克治疗时可以诱发高血压危象?电休克治疗尽可能安排早点进行，在ECT治疗前给平常的一半数量的长效胰岛素注射。口服降糖制剂可以在电休克治疗后给予，直到病人可以进食给予。短效胰岛素治疗血糖较高的水平使用。MECT与内分泌疾病?电休克可以在未经治疗的甲状腺MECT与与神经肌肉疾病?神经肌肉病的种类很多，有周围神经病、重症肌无力、多发性肌炎、周期性瘫痪、肌营养不良症、代谢性肌病以及各种药物、中毒、感染、内分泌性障碍引起的神经 肌肉损害等等?去极化的肌肉松弛剂琥珀酰胆碱可能导致严重的血钾过高和循环衰竭?因此,去极化的肌肉松弛剂避免。神经肌肉疾病患者可以用短效,非去极化药物对神经肌肉的阻断。MECT与神经肌肉疾病?神经肌肉病的种类很多，有周MECT与与妊娠?在怀孕妊娠的治疗精神疾病带来了挑战,精神药物可能在母亲和胎儿有明显的副作用。?美国精神病学协会和美国妇产科学院认为对怀孕患者电休克通常是安全的。?短暂的接触如异丙酚,琥珀胆碱、阿托品等没有产生畸 形的风险，然而,潜在的产生畸形的效果和新生儿毒性应该知情同意讨论。?当孕龄超过10周,非侵入性监测胎儿心率应该每个ECT治疗做之前和之后。胎儿心率监测及建议产 科咨询。?使用ECT之前，应先咨询产科医生，以明确病人与胎儿的风险及处理办法。尤其应注意评价自发流产、早产、胎盘早剥与胎盘子宫功能不全的风险因子，诱导早产似乎是最常见的不良孕产妇事件。?在对妊娠妇女实施ECT的机构中，应具备处理产科与新生儿急诊的设施与人力。MECT与妊娠?在怀孕妊娠的治疗精神疾病带来了挑战MECT与与老人?ECT可能被用于老年人无论年龄。?功效是不减少随着年龄的增长,可能会增强。临床经验表明,老年人等可能更少比某些形式的药物治疗并发症的风险。?药物的剂量可能需要调整。?等刺激强度应该选择的意识癫痫发作阈值通常会随着年龄增长而增加。?电休克治疗后 老人比较容易出现认知功能障碍。?在老年痴呆和身体的可能性伴有躯体疾病,这可能会增加副作用的风险等。对于这个原因,老年人预处理评价尤为重要,麻醉会诊是合适的。MECT与老人?ECT可能被用于老年人无论年龄。?MECT与与肥胖.肥胖可以增加气管和食管返流的风险在全身麻醉并发症,可能需要修改预处理的准备和对加强电休克治疗过程管理。MECT与肥胖.肥胖可以增加气管和食管返流的风险在MECT与躯体疾病与躯体疾病 哮喘和阻塞性肺疾病 哮喘和阻塞性肺疾病等慢性缺氧会增加治疗的风险。MECT与躯体疾病 哮喘和阻塞性肺疾病 哮喘和阻塞性肺MECT视网膜脱离和青光眼 .琥珀胆碱和癫痫发作能增加眼内压,这青光眼患者在理论上是有问题的(部分窄角型)和视网膜脱离。然而,没有青光眼或等导致视网膜脱离的案例报告。MECT视网膜脱离和青光眼 .琥珀胆碱和癫痫发MECT骨质疏松症 骨质疏松症会增加骨折的风险如果没收控制,强调需要很好的肌松。MECT骨质疏松症 骨质疏松症会增加骨折的风险如果没收MECT与躯体疾病与躯体疾病松动牙齿?松动或腐蚀牙齿可能打破等刺激期间由于 颞肌痉挛和下巴紧张,松动的牙齿可能被吸入。?风险包括考虑正式的牙科检查。MECT与躯体疾病松动牙齿?松动或腐蚀牙齿可能打破等刺MECT儿童儿童?ECT在儿科人群的使用是有争议的?必须严重症状,持续和显著致残,他们可能包括危及生命的症状。?在考虑等在儿童和青少年未能应对至少 2足够的适当的抗精神病药缺乏治疗反应。?每个儿童或青少年病人正在考虑等应该接受一个独立评估从一个精神病学家并不直接 负责病人的治疗和了解等。?情绪障碍的反应率等在儿科人口是 75-100%。精神障碍的反应率为 50-60%。MECT儿童?ECT在儿科人群的使用是有争议的?必 Relative contraindications clinical conditions requiring special attention before and during ECT Relative contraindicationscl电休克治疗与相关问题课件电休克治疗与相关问题课件电休克治疗的不良反应 电休克治疗的不良反应 治疗过程中的不良反应（心血管并发症）?由于在治疗后恢复期心律失常发生的比率很高，因此在治疗中和治疗后，要通过心电图仪全程监护直，到病人的生命体征 完全稳定（脉搏，收缩和舒张压）后，才可以让病人离开恢复区。有心脏病史的病人治疗后发生心血管并发症的危险性会更大实际上，有心脏病史的病人在治疗时基本上都会有不同程度的心血管并发症发生。治疗过程中的不良反应（心血管并发症）?由于在治疗后恢治疗过程中的不良反应（癫痫发作延长）癫痫发作时间延长（癫痫发作时间超过3分钟）或者病人处于癫痫状态。癫痫发作延长或癫痫状态的出现可能和病人服用的药物有关，也可能和病人本身的一些病情有关，病人服用茶碱,水电解质失衡,治疗时同时服用锂等.治疗过程中的不良反应（癫痫发作延长）癫痫发作治疗过程中的不良反应不良反应(呼吸暂停延长)呼吸暂停延长并不常见,主要在对琥珀酰胆碱代谢率比较低的病人中出现,一旦出现这种情况，维持病人充足的氧气供给是关键，在氧气充足的情况下，病人一般可在30-60分钟内自行缓解。我们可以通过降低琥珀酰胆碱 的用量。治疗过程中的不良反应不良反应(呼吸暂停延长)呼吸不良反应(导致的急性躁狂)在ECT治疗中，有很少的一部分会出现轻度躁狂或躁狂症状但在双重精神病病人中出现的概率很高。在这些病人中，躁狂可能随着ECT的进一步治疗而逐渐加重。一些操作者会继续进行ECT治疗来同时缓解病人的躁狂症状和病人的抑郁症状。另一些操作者会延迟下一步的ECT治疗，在此期间对病人进行观察。在一些情况下，躁狂症状可以自行缓解。不良反应(导致的急性躁狂)在ECT治疗中，治疗后的不良反应(感知方面负作用)?短暂的方向缺失期，并伴有注意力，实践能力和记忆的损害，最显著的感知缺陷就是对抽象事物不能很好的理解，需要不断反复强化的记忆。?在ECT治疗过程中，在注意力方面的缺陷有可能会加重。?ECT可能会选则性的导致顺行性或逆行性遗忘。对于自身的一些情感事件的记忆-比如一些高兴或悲伤事件，一般是不会遗忘的 治疗后的不良反应(感知方面负作用)?短暂的方向缺失期，并伴电休克电休克治疗后的不良反应（六周内）?头痛?嗜睡?混乱?过去的记忆丧失?头晕?在时间或空间定向障碍?注意力下降?无法记住新信息?治疗后自杀倾向?冷漠?不能认识熟悉的人 电休克治疗后的不良反应（六周内）?头痛?嗜睡?混乱 电休克电休克治疗后的不良反应（超过六周）?头痛?无法认识熟悉的人?在时间和空间定向障碍?性格变化?颈部或背部疼痛?视觉问题?性功能困难?嗜睡?肌肉疼痛?头晕?恶心?癫痫 电休克治疗后的不良反应（超过六周）?头痛?无法认识熟悉的操作ECT的精神病 医生职责 由于该人员所接受地培训和经验是最丰富和全面地，因此，ECT的精神病 医生其主要职责是进行ECT的治疗，其他的职责还包括：1）在ECT开始前对病人进行评估，2）确保ECT前评估的顺利完成 3）在每次ECT治疗前，确认病人有进行ECT治疗的临床指征，4）确保ECT治疗符合当地的政策和治疗程序，5）根据病人情况，对ECT治疗进行适当的修正，6）确保对治疗的评估和结果进行记录归档 在实施ECT治疗上要负主要的责任，包括决定每次治疗该如何进行（麻醉除外）。认为ECT治疗的精神病医生只是一个“按键者”的概念是不恰当的。操作ECT的精神病 医生职责 由于该人员所接受地培训和经验电休克治疗中麻醉师的职责?麻醉师也应该具备以下的职能,保持呼吸道的畅通,麻醉剂的使用,肌肉松弛剂的使用,心肺复苏技术,急性不良反应的处理等。麻醉师必须具有对ECT 治疗中和治疗后有可能出现的急性医疗事件的紧急处理能力，要熟悉相关紧急救生药品和救生设备的使用。?麻醉师的操作对于ECT的功率和安全性也有一定的影响。因此，对于病人的医学治疗，包括服药的类型和剂量，对不良反应的处理等，由麻醉师和操作ECT的精神病医生来协商制订是很重要的。麻醉师最基本的职能是对病人进行心肺复苏和维持病人的生命体征。电休克治疗中麻醉师的职责?麻醉师也应该具备以下电休克 治疗间隔与治疗次数?治疗次数依临床效果而定，一般8-12次?治疗的间隔时间 1.欧洲大多为每周二次，美国每周三次 2.治疗间隔不应短于48小时 3 病情特别严重，如躁狂、自杀、精神病性症状的，可缩短治疗间隔 44 如首先每天1次，连续几天后该改为隔天1次 电休克 治疗间隔与治疗次数?治疗次数依临床效果而定，一般8各国电休克治疗次数?Average ECT number?In New Zealand and Australia ranged from seven to12?in Africa from one to 10,?in USA from five to 12?in Europe ranged from five to 11?Sweden where it was one to 22?Pakistan was one to 20?Nepal two to 16?generally in Asia between six and eight.各国电休克治疗次数?Average ECT number 电抽搐治疗?疗程和频度 每个疗程812次。频度开始时为1天1次，连续36次；然后每周23次直至治疗完成。在必要的情况下，可以每周1次以延长治疗时段 电抽搐治疗?疗程和频度 每个疗程812次。频度开始时电休克治疗与相关问题课件谢 谢！谢 谢！