中心静脉压监测技术培训课件

中心静脉中心静脉压监测技技术主讲内容主讲内容n一、一、CVPCVP监测插管技术监测插管技术n二、中心静脉导管的维护二、中心静脉导管的维护n三、中心静脉导管常见潜在并发症三、中心静脉导管常见潜在并发症n四、中心静脉导管的护理进展四、中心静脉导管的护理进展n五、输液港的使用五、输液港的使用四2中心静脉压监测技术二、颈内静脉穿刺置管测压法单击进入下一页单击进入下一页3中心静脉压监测技术消 毒体 位穿刺侧肩背垫一小枕，头低肩高，头转向穿刺对侧单击进入下一页单击进入下一页4中心静脉压监测技术见回血，经导入针送入导引钢丝穿 刺穿刺针与皮肤呈30度角，朝同侧乳头方向进针。进针时靠内侧，以免损伤颈动脉。单击进入下一页单击进入下一页5中心静脉压监测技术钢丝进入后退出穿刺针。插入扩张器，扩张皮肤、皮下组织。单击进入下一页单击进入下一页6中心静脉压监测技术送入中心静脉留置管，退出钢丝。确认有回血。连接输液管。单击进入下一页单击进入下一页7中心静脉压监测技术贴切口膜皮肤缝针用以固定导管单击进入下一页单击进入下一页8中心静脉压监测技术其余同颈内静脉穿刺置管测压法。单击进入下一页单击进入下一页9中心静脉压监测技术整理用物、记录单击进入下一页单击进入下一页10中心静脉压监测技术二、中心静脉的导管维护二、中心静脉的导管维护n1 1、相关概念、相关概念n2 2、冲管和封管、冲管和封管n3 3、敷料的更换、敷料的更换n4 4、舒适度的评估、舒适度的评估n5 5、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范n6 6、拔管方法、拔管方法11中心静脉压监测技术1 1、相关概念、相关概念n静脉置管（静脉置管（vascuiar access vascuiar access device,VADdevice,VAD）:是指为了进行输液疗法而将是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。导管直接插入静脉。n中心静脉（中心静脉（centrral vascuiar access centrral vascuiar access device,CVADdevice,CVAD）:是指为向静脉内连续或间是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管头端断输液而将导管置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。位上腔静脉。不12中心静脉压监测技术2 2、冲管和封管、冲管和封管n冲管冲管n1 1）定义）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。或封管前。n2 2）方法）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。把导管壁上的残留药物冲净。13中心静脉压监测技术2 2、冲管和封管、冲管和封管n封管封管n（1 1）定义）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。稀释肝素液，用于输液结束。n（2 2）封管液种类）封管液种类n1 1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔每隔8 8小时封管小时封管1 1次。次。n2 2）稀释的肝素液：可持续抗凝）稀释的肝素液：可持续抗凝1212小时以上。小时以上。n3 3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U10-100U，相当于一支肝素（，相当于一支肝素（1.251.25万万U U）稀释于）稀释于125-1250ml125-1250ml等渗盐水中。等渗盐水中。14中心静脉压监测技术2 2、冲管和封管、冲管和封管n（3 3）正压封管方法）正压封管方法 将针头斜面留在肝素将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml0.5-1ml时，边推时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。留置内全是封管液，而不是药液或血液。n（4 4）封管注意事项）封管注意事项 必须是正压封管。必须是正压封管。15中心静脉压监测技术2 2、冲管和封管、冲管和封管n冲管、封管的正确步骤冲管、封管的正确步骤n1)SASH1)SASH法法S S生理盐水，生理盐水，A A给药，给药，S S生理盐生理盐水，水，H H稀释肝素液稀释肝素液n2)10ml2)10ml以上等渗盐水以上等渗盐水n3)3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U100U肝素）肝素）16中心静脉压监测技术3 3、敷料的更换、敷料的更换n目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全安全n时间：时间：CVCCVC套管针：每套管针：每2 2天更换一次。天更换一次。17中心静脉压监测技术3 3、敷料的更换、敷料的更换n操作步骤操作步骤:n由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料敷料n检查穿刺点有无红肿、渗出检查穿刺点有无红肿、渗出n再次洗手再次洗手n先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于于12cm12cm，待干后贴好新的贴膜，待干后贴好新的贴膜18中心静脉压监测技术3 3、敷料的更换、敷料的更换n注意注意:n消毒过程要严格无菌操作消毒过程要严格无菌操作;n不要将胶布直接贴到导管上不要将胶布直接贴到导管上;n必要时可以使用固定翼必要时可以使用固定翼;n采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度痕，增加病人的舒适度19中心静脉压监测技术4 4、舒适度的评估、舒适度的评估n管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。固，使患者活动时舒适。n老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。20中心静脉压监测技术5 5、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范n1.1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。加压推注。n2.2.正确封管。正确封管。n3.3.维持静脉补液的速度不能低于维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,5ml/h,建议建议使用输液泵匀速补液。使用输液泵匀速补液。21中心静脉压监测技术5 5、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范n4.4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用之后要用20ml20ml生理盐水脉冲式冲管生理盐水脉冲式冲管1 1次。次。n5.245.24小时持续补液，必须保证每日冲管小时持续补液，必须保证每日冲管1 1次。次。n6.6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管来福接头封堵的每周冲管1 1次，用肝素帽封堵次，用肝素帽封堵的每日冲管的每日冲管1 1次。次。n7.7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。确认管道是否继续保持通畅。22中心静脉压监测技术6 6、拔出指征、拔出指征n导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。n胳膊下置一止血带。胳膊下置一止血带。n穿刺点局部消毒。穿刺点局部消毒。n应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次5 510cm10cm，切勿过快过猛，切勿过快过猛23中心静脉压监测技术6 6、拔管方法、拔管方法n立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。封闭式固定。n测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂n让患者休息至少让患者休息至少3030分钟。注意观察患者有分钟。注意观察患者有无不适症状。无不适症状。n注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。其他方法，不可强行拔管。24中心静脉压监测技术二、中心静脉导管常见潜在并发症二、中心静脉导管常见潜在并发症n1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n3 3、导管堵塞、导管堵塞n4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n6 6、气胸、血胸、气胸、血胸n7 7、导管断裂、导管断裂25中心静脉压监测技术1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n原因原因n置管部位置管部位 n敷贴类别敷贴类别n年龄年龄n晚间睡眠晚间睡眠 26中心静脉压监测技术1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n处理：处理：n置管部位置管部位 颈外静脉置管容易脱出颈外静脉置管容易脱出,这是由于这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉缺乏肌肉固定固定,导管在外力作用下相对容易脱出。导管在外力作用下相对容易脱出。n敷贴类别敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导从而使导管易脱出。管易脱出。27中心静脉压监测技术1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n年龄年龄 血液病患者年龄跨度很大血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出n晚间睡眠晚间睡眠时晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时患者在翻身或移动时无意识拉出导管无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。致导管脱出。28中心静脉压监测技术2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n原因原因 n夏季多见夏季多见,可能与患者出汗较多可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴穿刺处敷贴不透气、不通风有关。不透气、不通风有关。29中心静脉压监测技术2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n处理处理n清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹待干涂抹百多邦百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1,1次次/d,/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便如内衣要柔软宽松便于穿脱于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。30中心静脉压监测技术3 3、导管堵塞、导管堵塞n原因原因1.1.静脉导管扭曲或受压静脉导管扭曲或受压2.2.静脉导管内血液凝固静脉导管内血液凝固 3.3.输液系统内出现异物阻塞输液系统内出现异物阻塞4.4.留置导管的静脉血栓形成留置导管的静脉血栓形成31中心静脉压监测技术3 3、导管堵塞、导管堵塞n处理处理n保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。水均可预防导管内血液凝固。32中心静脉压监测技术3 3、导管堵塞、导管堵塞n一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶酶或尿激酶20000 U/2ml20000 U/2ml的注射器反复经经的注射器反复经经抽推，待导管内血块溶解后抽出血块溶解抽推，待导管内血块溶解后抽出血块溶解后抽出血块，和生理盐水推注通畅。后抽出血块，和生理盐水推注通畅。n当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。脉血时，应立即更换输液系统。33中心静脉压监测技术4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n1 1、准备的器具、准备的器具n（1 1）10ml10ml注射器一支，一支注射器一支，一支1ml1ml或或3ml3ml盛有盛有再通导管药剂的注射器。再通导管药剂的注射器。n（2 2）无菌三通一个。）无菌三通一个。n（3 3）无菌手套一副。）无菌手套一副。n（4 4）口罩。）口罩。n（5 5）消毒棒。）消毒棒。34中心静脉压监测技术4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n2.2.抽好药剂，准备好物品后即开始。抽好药剂，准备好物品后即开始。n实心箭头表示三通处于关闭状态实心箭头表示三通处于关闭状态n空心箭头表示三通开放的方向空心箭头表示三通开放的方向n（1 1）戴口罩和手套。）戴口罩和手套。n（2 2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。三通使三通位于关闭的位置。n（3 3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的的1ml1ml或或3ml3ml注射器。注射器。35中心静脉压监测技术4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n（4 4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使向，使10ml10ml注射器的三通开口开放。注射器的三通开口开放。n（5 5）回吸）回吸10 ml10 ml注射器，将注射器，将PICCPICC导管内抽空，导管内抽空，使导管内形成负压。使导管内形成负压。n（6 6）将连接）将连接10 ml10 ml空注射器的三通口旋至关空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。口。36中心静脉压监测技术4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n（7 7）再次将连接导管的三通口关闭使药液）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。在导管内保留五分钟。n（8 8）打开三通并检查有无血液回流。如果）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸回吸可见回血，则回吸3ml3ml血弃掉，再以生血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。治疗或连接静脉帽并封管。37中心静脉压监测技术4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。避免了病人发生过敏反应的潜在可能。n如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息可以重复几个循环。每次休息1010分钟，如分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。继续，如不行则拔除导管。38中心静脉压监测技术5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n（1 1）护理观察）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。感觉、功能障碍或肩周不适。n（2 2）诊断方法）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管血管B B超（必要时血管造影，血管造影为诊超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。39中心静脉压监测技术5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n（3 3）处理措施）处理措施n1 1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。除导管。n2 2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩。如有节律的肌肉舒缩。n3 3）溶栓：尿激酶：对）溶栓：尿激酶：对3535天的新鲜血栓效果天的新鲜血栓效果较好。较好。2525万万U+NS100mlU+NS100ml快速静滴快速静滴bidbid，两周。，两周。PTPT延长超过延长超过5 5秒时停用。秒时停用。40中心静脉压监测技术5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n4 4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用缓慢静滴，而后隔日用1 1次，次，每次每次5 BU5 BU。共使用。共使用3 3次。三天测一次纤维蛋次。三天测一次纤维蛋白原，若白原，若0.5g/L0.5g/L停药。停药。n5 5）抗凝：低分子肝素：）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U0.4ml/4000U，腹壁，腹壁皮下注射，皮下注射，bidbid连用连用7 7天。每周监测血小板天。每周监测血小板两次。两次。41中心静脉压监测技术5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n华法令：华法令：3mg.po.qd3mg.po.qd。停用克赛前。停用克赛前2 2天就开始天就开始长期口服。使用前开始每长期口服。使用前开始每3535天监测血三项天监测血三项1 1次，当次，当PTPT延长超过延长超过5 5秒时，改为半量口服。秒时，改为半量口服。n6 6）祛聚：肠溶阿司匹林：）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd100mg.po.qd长期长期口服。口服。n低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：250250500mlVD.qd500mlVD.qd一般使一般使用用2 2周。周。n丹参注射液：丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd30ml+5%GS250ml VD.qd。42中心静脉压监测技术6 6、气胸、血胸、气胸、血胸n（1 1）观察要点）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。捻发音。n（2 2）护理措施）护理措施 发现及时汇报医生，积极发现及时汇报医生，积极配合处理。配合处理。43中心静脉压监测技术7 7、导管断裂、导管断裂n原因原因n硅胶管容易老化硅胶管容易老化,易折断易折断,日常生活中穿、脱日常生活中穿、脱衣服等活动程度大衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折强行拉扯也使导管易折断。断。n护理护理n在导管使用过程中在导管使用过程中,建议患者使用时间不超建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大穿刺部位活动勿过大,脱衣服脱衣服时勿牵拉导管时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。一旦导管折断及时就诊。44中心静脉压监测技术7 7、导管断裂、导管断裂n处理：处理：n选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。45中心静脉压监测技术三、中心静脉导管的护理进展三、中心静脉导管的护理进展n1 1、穿刺点局部护理的方法、穿刺点局部护理的方法n2 2、改良深静脉置管换药方法的效果观察、改良深静脉置管换药方法的效果观察n3 3、深静脉置管堵管、深静脉置管堵管n4 4、小经验、小经验n5 5、带深静脉置管离院的护理管理与思考、带深静脉置管离院的护理管理与思考46中心静脉压监测技术1 1、穿刺点局部护理的方法、穿刺点局部护理的方法n方法置管成功后均用方法置管成功后均用(22)cm(22)cm无菌纱布覆盖穿无菌纱布覆盖穿刺口刺口,外予透明敷贴固定。置管外予透明敷贴固定。置管24 h24 h后更换敷贴一后更换敷贴一次次,去除纱布及透明敷贴去除纱布及透明敷贴,先用先用75%75%酒精棉球消毒距酒精棉球消毒距穿刺点穿刺点1 cm1 cm以外皮肤以外皮肤3 3遍遍(顺时针、逆时针交替进顺时针、逆时针交替进行行),),n范围范围:以穿刺点为中心环形消毒以穿刺点为中心环形消毒,上下直径上下直径20 cm,20 cm,两侧至臂缘两侧至臂缘;n再用再用0 02%2%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3 3遍遍(方法及方法及范围与酒精消毒相同范围与酒精消毒相同),),消毒导管外露部分及接头消毒导管外露部分及接头3 3遍遍,待干待干,使用使用9546HP9546HP型透明敷贴型透明敷贴(10 cm11(10 cm115 5 cm)cm)以穿刺点为中心固定导管。以穿刺点为中心固定导管。摘自：黎艳等，深静脉置管穿刺点局部护理方法，现代医院，2009.47中心静脉压监测技术2 2、改良深静脉置管换药方法的效果观察、改良深静脉置管换药方法的效果观察n方法方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块碘用一块碘伏纱布覆盖伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。再用无菌敷料覆盖。n以穿刺点为圆心向外消毒皮肤以穿刺点为圆心向外消毒皮肤15cm,15cm,导管消导管消毒长度约毒长度约4 46cm,6cm,消毒后分别按上述方法覆消毒后分别按上述方法覆盖穿刺部位盖穿刺部位,妥善固定导管妥善固定导管,保持穿刺部位保持穿刺部位皮肤与敷料清洁干燥。皮肤与敷料清洁干燥。丁瑾，改良深静脉置管换药方法的效果观察，临床护理杂志，200848中心静脉压监测技术3 3深静脉置管堵管深静脉置管堵管 n预防护理措施预防护理措施n1 1、每次开启导管输液前一定要回抽见回、每次开启导管输液前一定要回抽见回血血,再用再用0.9%0.9%的氯化钠注射液的氯化钠注射液20 ml20 ml冲洗导冲洗导管方可接管。管方可接管。n2 2、输液时应注意合理安排液体顺序、输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳先输乳剂剂,后输非乳剂后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物对浓度高、毒性大的药物如两性霉素如两性霉素B B等应安排在中间输入等应安排在中间输入,在输注在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。附性强的药物前后应用生理盐水冲管。49中心静脉压监测技术3 3深静脉置管堵管深静脉置管堵管 n3 3、输液完毕、输液完毕,先用先用0.9%0.9%的氯化钠注射液的氯化钠注射液20 20 mlml脉冲式冲洗导管脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液再用肝素稀释液(50 U(50 U肝素肝素/ml/ml生理盐水生理盐水)35 ml)35 ml作正压封管作正压封管,封管封管液液24h24h更换。更换。n4 4、深静脉导管连接的输液装置、深静脉导管连接的输液装置24 h24 h更换更换1 1次。次。50中心静脉压监测技术4.4.小经验小经验n1 1）股静脉置管病人专用病号裤的制作）股静脉置管病人专用病号裤的制作n2 2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用n3 3）CVCCVC三种导管固定方法三种导管固定方法n4 4）带深静脉置管离院的护理管理与思考）带深静脉置管离院的护理管理与思考 51中心静脉压监测技术1 1）股静脉置管病人专用病号裤的制作）股静脉置管病人专用病号裤的制作n普通病员裤普通病员裤1 1条条n女病员裤：离裤头女病员裤：离裤头15 cm15 cm、离裤筒内侧、离裤筒内侧3 cm3 cm处为交处为交点，向下、向外开点，向下、向外开1 1个长个长20 cm20 cm、宽、宽15 cm15 cm的长方的长方n形孔并缝边，然后在长方形内侧边缝形孔并缝边，然后在长方形内侧边缝1 1块比上述长块比上述长方形长宽均大方形长宽均大2 23 cm3 cm的布，分别在长方形的上边的布，分别在长方形的上边和外边缝上扣子，这样外表看似一个口袋。和外边缝上扣子，这样外表看似一个口袋。n男病员裤：离裤头男病员裤：离裤头12 cm12 cm、离裤筒的内侧、离裤筒的内侧2 cm2 cm处为处为交点，向下、向外开交点，向下、向外开1 1个长个长21 cm21 cm、宽、宽16 cm16 cm的长的长n方形孔，以上述同样的方法缝边及钉扣子。方形孔，以上述同样的方法缝边及钉扣子。冯润金等，腹股沟深静脉置管病人专用病号裤的制作，护理学报，200852中心静脉压监测技术2 2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用n用物用物:无菌贴膜无菌贴膜,无菌剪刀。无菌剪刀。n制作方法制作方法:用无菌剪刀把无菌用无菌剪刀把无菌n贴膜剪成椭圆形贴膜剪成椭圆形,然后在圆周均匀的剪些然后在圆周均匀的剪些3 3 mm-5 mmmm-5 mm小口。小口。n粘贴方法粘贴方法:换药时换药时,常规消毒皮肤后常规消毒皮肤后,将贴膜将贴膜A-A-B B端横贴端横贴,C-D,C-D端端王春莲.改变敷贴形状在颈部深静脉置管中的应用.CHINESE NURSING RESEARCH,201053中心静脉压监测技术3 3）CVP CVP三种导管固定方法三种导管固定方法n颈内静脉置管颈内静脉置管,将导管的外接头用纱布包将导管的外接头用纱布包好后好后,用双面胶贴在纱布上用双面胶贴在纱布上,另一面贴在病另一面贴在病人耳廓后面人耳廓后面,不需要另用胶布固定。不需要另用胶布固定。n锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管,长期导管外接头较长长期导管外接头较长,在在病人内衣里面缝上一个小口袋病人内衣里面缝上一个小口袋,将外管直接将外管直接放在小口袋里。放在小口袋里。n股静脉置管股静脉置管,将弹力绷带两头缝上粘贴搭将弹力绷带两头缝上粘贴搭扣扣,直接包上直接包上,松紧适宜松紧适宜,以不影响血液循环以不影响血液循环为宜。为宜。李小琴,介绍三种深静脉置管巧妙固定方法,CHINESE NURSING RESEARCH,200954中心静脉压监测技术4 4）带深静脉置管离院的护理管理与思考）带深静脉置管离院的护理管理与思考 n评估病人的病情、治疗方案、化疗疗程、精评估病人的病情、治疗方案、化疗疗程、精神状态、自理程度、遵医嘱情况、家庭条神状态、自理程度、遵医嘱情况、家庭条件及家庭社会支持系统。对化疗疗程长、件及家庭社会支持系统。对化疗疗程长、遵医嘱好、估计带管离院后出现并发症可遵医嘱好、估计带管离院后出现并发症可能性很小的病人能性很小的病人,允许带管离院。允许带管离院。n向病人及家属反复讲解深静脉置管的相关知向病人及家属反复讲解深静脉置管的相关知识识,院内的观察护理院内的观察护理,带管离院后可能出现带管离院后可能出现的并发症及严重后果。的并发症及严重后果。n病人及家属完全理解并表示接受后病人及家属完全理解并表示接受后,在护理在护理记录和病程记录上签字。记录和病程记录上签字。55中心静脉压监测技术四、输液港的使用四、输液港的使用n1.1.向病人解释操作过程，提醒病人穿刺时向病人解释操作过程，提醒病人穿刺时会有痛觉。会有痛觉。n2.2.用碘伏消毒液以输液港为圆心，向外用用碘伏消毒液以输液港为圆心，向外用螺旋方式擦拭，其半径螺旋方式擦拭，其半径1012cm1012cm。n3.3.将无损伤针连接延长管，用将无损伤针连接延长管，用20ml20ml注射器注射器中的无菌生理盐水排气，夹住延长管。中的无菌生理盐水排气，夹住延长管。56中心静脉压监测技术四、输液港的使用四、输液港的使用n4.4.戴上无菌手套，触诊定位穿刺隔。戴上无菌手套，触诊定位穿刺隔。n（1 1）非主力手找到输液港的位置。）非主力手找到输液港的位置。n（2 2）非主力手的拇指与食指、中指做成）非主力手的拇指与食指、中指做成三角形，将输液港拱起，确定此三指的中三角形，将输液港拱起，确定此三指的中点。点。n5.5.针头从中点处垂直插入穿刺隔，直至储针头从中点处垂直插入穿刺隔，直至储液槽的底部。液槽的底部。57中心静脉压监测技术四、输液港的使用四、输液港的使用n6.6.回抽血液确认针头位置无误。回抽血液确认针头位置无误。n7.7.必要时将纱布垫在无损伤针针尾下方。必要时将纱布垫在无损伤针针尾下方。可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透明贴膜固定无损伤针，防止发生不慎的脱明贴膜固定无损伤针，防止发生不慎的脱位。位。n8.8.打开延长管上的导管夹，用无菌生理盐打开延长管上的导管夹，用无菌生理盐水冲管，然后夹住延长管，分离注射器。水冲管，然后夹住延长管，分离注射器。n9.9.连接输液器。连接输液器。58中心静脉压监测技术四、输液港的使用四、输液港的使用n10.10.打开导管夹，开始输液。察看注射部打开导管夹，开始输液。察看注射部位有无渗液现象。若有，则立即停止注射位有无渗液现象。若有，则立即停止注射并采取相应措施。并采取相应措施。n11.11.每组给药间都要用生理盐水脉冲方式每组给药间都要用生理盐水脉冲方式冲洗输液港。冲洗输液港。n12.12.输液结束后，夹闭延长管并去除输液输液结束后，夹闭延长管并去除输液系统。系统。59中心静脉压监测技术四、输液港的使用四、输液港的使用n13.13.用用20ml20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗生理盐水，使用脉冲方式冲洗此系统。此系统。n脉冲方式：推动注射器活塞时有节律地推脉冲方式：推动注射器活塞时有节律地推一下停一下，使生理盐水产生湍流，冲洗一下停一下，使生理盐水产生湍流，冲洗干净附于管道壁上的血液或药物成分。干净附于管道壁上的血液或药物成分。n为防止少量血液返流回导管尖端而发生导为防止少量血液返流回导管尖端而发生导管堵塞，撤针应轻柔，当注射器剩下最后管堵塞，撤针应轻柔，当注射器剩下最后0.5ml0.5ml时，为维持系统内的正压，应以两时，为维持系统内的正压，应以两指固定泵体，边注射边撤出针头，做到正指固定泵体，边注射边撤出针头，做到正压封管。压封管。60中心静脉压监测技术n什么是CVPCVP？为什么要监测CVPCVPn为什么CVPCVP可以反映容量负荷n影响CVPCVP的因素n如何操作61中心静脉压监测技术中心静脉压 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O 62中心静脉压监测技术中心静脉压的组成n右心室充盈压n静脉内血容量n静脉收缩压和张力压n静脉毛细血管压力63中心静脉压监测技术中心静脉压过高1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压65中心静脉压监测技术中心静脉压过低1.1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.2.血管扩张血管扩张3.3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症66中心静脉压监测技术影响中心静脉压的因素n导管末端位置n回心血量n血管张力n右心室的顺应性n三尖瓣n胸腔的压力n呼吸机67中心静脉压监测技术影响中心静脉压的因素n病理因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。n神经体液因素神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。多可使中心静脉压偏高。68中心静脉压监测技术影响中心静脉压的因素n药物因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入输入50%50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。渗液测压。n其他因素其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPVIPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高升高25cmH25cmH2 2O O69中心静脉压监测技术值得注意的问题n中心静脉压存在着个体化差异n中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照70中心静脉压监测技术CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验71中心静脉压监测技术补液冲击试验n取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5-105-10分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。n若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。n若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH3-5cmH2 2O O，提示心功提示心功能不全。能不全。72中心静脉压监测技术监测的方法 标尺测量法 持续测量法73中心静脉压监测技术测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。74中心静脉压监测技术测压装置75中心静脉压监测技术CVP的装置连接76中心静脉压监测技术注意事项注意事项n校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。n咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVPCVP值，应在安静后值，应在安静后10151015分钟测量。分钟测量。n校零成功后应保持压力传感器位置不变。（测压零点高，值偏低，反之，测压校零成功后应保持压力传感器位置不变。（测压零点高，值偏低，反之，测压零点低，零点低，CVPCVP值偏高）值偏高）n如测压过程中发现如测压过程中发现CVPCVP突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。n注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端2-3cm2-3cm行细菌培养。行细菌培养。n疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。77中心静脉压监测技术78中心静脉压监测技术