儿童腹泻课件

儿科学儿科学第一章第一章绪论复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院桂永浩桂永浩儿科学儿科学第一章复旦大学附属儿科学儿科学第七章第七章消化系消化系统疾病（疾病（1）第四第四军医大学第二附属医院医大学第二附属医院儿科学第七章第四军医大学第二附属医院第七第七节 腹泻病腹泻病3.第七节腹泻病3.5/21/20244.8/4/20234.总论概念：概念：是一是一组由多病原、多因素引起的以由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改大便次数增多和大便形状改变为特点的特点的儿科常儿科常见病，病，临床上主要是腹泻和呕吐，床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、重病例伴有脱水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡紊乱。紊乱。5/21/20245.总论概念：8/4/20235.年年龄：6个月个月2岁，1岁者者约占占50%。季季节：四季均可四季均可发病。病。病毒性病毒性秋末、春初，秋末、春初，细菌性菌性夏季，夏季，非感染性腹泻非感染性腹泻各季各季节。5/21/20246.年龄：8/4/20236.易感因素易感因素1.消化系消化系统发育不健全育不健全5/21/20247.易感因素8/4/20237.5/21/20248.8/4/20238.2.婴儿生儿生长发育育较快，所需快，所需营养物养物质较多，胃多，胃肠负担担较重，易重，易发生消生消化不良。化不良。5/21/20249.2.婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发Cavity5/21/202410.Cavity8/4/202310.3.免疫系免疫系统发育不成熟育不成熟消化道有三个防御系消化道有三个防御系统5/21/202411.3.免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统8/4/2023Sampson H.A.J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7成熟成熟肠道屏障道屏障5/21/202412.SampsonH.A.JAllergyClinImSampson H.A.J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7不成熟不成熟肠道屏障道屏障5/21/202413.SampsonH.A.JAllergyClinIm4.正常正常肠道菌群未建立，道菌群未建立，肠道菌群道菌群失失调，正常，正常肠道菌群可以抵抗致病道菌群可以抵抗致病菌的侵入。菌的侵入。5/21/202414.4.正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以正常菌群：可以调节肠道道先天的和先天的和获得性免疫。得性免疫。5/21/202415.Th1/Th2TregcellsTTIL-1母乳喂养Days%of total faecal micro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100%of total faecal micro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大大肠杆杆菌菌类杆菌杆菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易易肠道菌群失道菌群失调5/21/202416.母乳喂养Days%oftotalfaecalmicr5.人工喂养人工喂养比母乳喂养患儿比母乳喂养患儿肠炎感染机会高炎感染机会高10倍。倍。5/21/202417.5.人工喂养8/4/202317.生后生后3个月内个月内婴儿喂养与感染的关系儿喂养与感染的关系纯母乳母乳n=95部分母乳部分母乳n=126配方奶配方奶n=257p胃胃肠道感染道感染2.9%5.1%15.7%0.001呼吸道感染呼吸道感染 25.6%24.2%37.0%0.05（Howieetal1990）5/21/202418.生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳部分母乳配方奶p胃肠道感染因素感染因素肠道内感染道内感染：可由病毒、可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多起，以前两者多见，尤其是病毒。，尤其是病毒。病因病因5/21/202419.感染因素病因8/4/202319.感染的感染的动物物感染感染的人的人水水易感人群易感人群食食物物5/21/202420.感染的动物感染的人水易感人群食物8/4/202320.1.1.病毒感染病毒感染寒冷季寒冷季节的的婴幼儿腹泻幼儿腹泻80%由由轮状状病毒病毒感染引起。感染引起。其次有星状病毒其次有星状病毒（astrovirus）5/21/202421.1.病毒感染寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由轮状病毒感染引起。杯状病毒杯状病毒（calicivirus）科的科的诺如病毒如病毒（norovirus）曾被称曾被称为诺沃克病毒沃克病毒（Norwalkvirus）5/21/202422.杯状病毒（calicivirus）科的诺如病毒（norovi札如病毒属札如病毒属（sapovirus）肠道病毒包括柯道病毒包括柯萨奇病毒奇病毒（coxsackisvirus）、埃可病毒、埃可病毒（echovirus）肠道腺病毒道腺病毒（entrricadenovirus）等等。5/21/202423.札如病毒属（sapovirus）8/4/202323.全球全球全球全球轮轮状病毒感染状况状病毒感染状况状病毒感染状况状病毒感染状况440,000 例死亡例死亡210万人次住院万人次住院2千千5百万人次百万人次门诊就就诊1.11 亿次感染次感染发生生1:2931:601:51:1危危险率率事件事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,20022019/11/1224.全球轮状病毒感染状况440,000例死亡210万人次住院2 所有所有5岁以下死亡儿童中以下死亡儿童中5%是由于是由于轮状病毒感染。状病毒感染。2019/11/1225.所有5岁以下死亡儿童中2019/11/1225.5岁以下儿童死于以下儿童死于轮状病毒感染者（状病毒感染者（）5/21/202426.5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）8/4/202326.轮状病毒的状病毒的结构与功能构与功能1973年澳大利年澳大利亚BishopRF电镜发现人人类humanrotavirus轮状病毒（状病毒（RV）属）属呼呼肠病毒科病毒科RV属。属。5/21/202427.轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚BishopRF电镜下下：6575nm的的20面体，核心面体，核心4550nm，周周围包包绕二二层壳体，内壳有壳体，内壳有2224个个辐射状射状结构构亚单位，伸出与外壳位，伸出与外壳汇合成合成车轮状，状，故称故称轮状病毒。状病毒。5/21/202428.电镜下：8/4/202328.常温下存活常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸个月，耐酸，不能被胃酸破坏，破坏，20 C可可长期保存。期保存。5/21/202429.8/4/202329.轮状病毒状病毒rotavirus2019/11/1230.轮状病毒rotavirus2019/11/1230.肠道腺病毒道腺病毒adenovirus2019/11/1231.肠道腺病毒adenovirus2019/11/1231.杯状病毒杯状病毒calicivirus2019/11/1232.杯状病毒calicivirus2019/11/1232.肠道病毒道病毒enterovirus2019/11/1233.2019/11/1233.细菌感染菌感染（本本节中不包括法定中不包括法定传染病染病）致腹泻大致腹泻大肠杆菌杆菌 致病性大致病性大肠杆菌杆菌（enteropathogenicE.coli，EPEC）产毒性大毒性大肠杆菌杆菌（enteroxigenicE.coli，ETEC）5/21/202434.细菌感染（本节中不包括法定传染病）8/4/202334.侵侵袭性大性大肠杆菌杆菌（enteroinvasiveE.coli，EIEC）出血性大出血性大肠杆菌杆菌（enterohemorrhagiaE.coli，EGEC）黏附黏附-集聚性大集聚性大肠杆菌杆菌（enteroadherent-aggregativeE.coli，EAEC）5/21/202435.侵袭性大肠杆菌8/4/202335.空空肠弯曲菌弯曲菌（campylobacterjejuni）耶耶尔森菌森菌（Yersiniaenterocolitica）2019/11/1236.空肠弯曲菌2019/11/1236.其他其他：沙沙门菌菌（salmonella）（）（主要主要为鼠鼠伤寒和其他非寒和其他非伤寒、副寒、副伤寒沙寒沙门菌菌）、嗜水、嗜水气气单胞菌胞菌（aeromonashydrophila）、难辨梭状芽辨梭状芽孢杆菌杆菌（clostridiumdifficile）、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（staphylococcalaureus）等均可引起腹泻。等均可引起腹泻。2019/11/1237.其他：2019/11/1237.真菌真菌（fungi）：）：白色念珠菌（白色念珠菌（candidaalbicans）。寄生虫常寄生虫常见为蓝氏氏贾第鞭毛虫、阿米巴原第鞭毛虫、阿米巴原虫和虫和隐孢子虫等子虫等。2019/11/1238.真菌（fungi）：2019/11/1238.抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的一些抗生素可降低碳水化合物的转运和运和乳糖乳糖酶的水平。的水平。5/21/202439.抗生素相关性腹泻（antibiotic-associ长期、大量使用广期、大量使用广谱抗生素可引起抗生素可引起肠道道菌群失菌群失调，肠道正常菌群减少，耐道正常菌群减少，耐药性性金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、形杆菌、绿脓杆菌、杆菌、难辨梭状芽辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起量繁殖，引起药物物较难控制的控制的肠炎炎。5/21/202440.长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少ClinicalGastroenterologyandHepatology.2012.Volume10,Issue9.Pages960-968；5/21/202441.ClinicalGastroenterologyand非感染性因素：非感染性因素：饮食因素：食因素：食物食物质和量的和量的变化（化（过早喂淀粉早喂淀粉和脂肪食物）。和脂肪食物）。过敏性腹泻：敏性腹泻：对牛奶或大豆牛奶或大豆过敏。敏。原原发性或性或继发性双糖性双糖酶，主要是，主要是乳糖乳糖酶缺乏或活性降低。缺乏或活性降低。5/21/202442.非感染性因素：饮食因素：8/4/202342.气候因素：气候因素：冷冷-肠蠕蠕动增增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口消化液、胃酸分泌减少，或口渴渴饮奶奶过多引起消化功能紊乱。多引起消化功能紊乱。5/21/202443.气候因素：8/4/202343.“渗透性渗透性”腹泻：腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物透活性的物质。“分泌性分泌性”腹泻：腹泻：肠腔内腔内电解解质分泌分泌过多。多。发病机制病机制5/21/202444.“渗透性”腹泻：发病机制8/4/202344.“渗出性渗出性”腹泻：腹泻：炎症所致的液体大量渗出。炎症所致的液体大量渗出。5/21/202445.“渗出性”腹泻：8/4/202345.“肠道功能异常道功能异常”性腹泻：性腹泻：肠道运道运动功能异常。功能异常。不少腹泻并非由某种不少腹泻并非由某种单一机制引起，一机制引起，而是在多种机制共同作用下而是在多种机制共同作用下发生的。生的。5/21/202446.“肠道功能异常”性腹泻：8/4/202346.RV由由11个基因片断个基因片断组成，分成，分别编码6个个结构蛋白和构蛋白和6个非个非结构蛋白，构蛋白，NSP4（非（非结构蛋白构蛋白4）与）与发病机制关病机制关系密切系密切。5/21/202447.RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋RV引起腹泻的机制引起腹泻的机制（研究（研究进展）展）5/21/202448.RV引起腹泻的机制（研究进展）8/4/202348.A组RV病毒基因病毒基因组功能功能5/21/202449.A组RV病毒基因组功能8/4/202349.NSP4是具有多种功能的液体分泌是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通通过以下方式以下方式发挥作用：作用：作用于固有作用于固有层细胞，激活胞，激活Cl分泌和水分泌和水的外流。的外流。改改变上皮上皮细胞的完整性，从而影响胞的完整性，从而影响细胞胞膜的通透性。膜的通透性。5/21/202450.NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。8/本身可能形成一个通道或是激活一种本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的潜在的Ca2激活通道，激活通道，导致分泌增加。致分泌增加。通通过旁分泌效旁分泌效应作用于未感染的作用于未感染的细胞，胞，扩大了被感染的黏膜上皮大了被感染的黏膜上皮细胞的感染胞的感染效效应。直接作用于直接作用于肠道神道神经系系统（ENS），），类似于霍乱毒素引起的腹泻。似于霍乱毒素引起的腹泻。5/21/202451.本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致病毒性病毒性肠炎炎发病机制病机制5/21/202452.病毒性肠炎发病机制8/4/202352.2019/11/1253.2019/11/1253.侵侵袭性性细菌菌 在在肠黏膜侵黏膜侵袭和繁殖和繁殖炎症改炎症改变 （充血、（充血、肿胀、炎性、炎性细胞浸胞浸润、渗出和、渗出和溃疡）水和水和电解解质不能完全吸收不能完全吸收腹泻腹泻便中便中WBC,RBC大量增加大量增加 严重中毒症状重中毒症状侵侵袭性性肠炎炎发病机制病机制5/21/202454.侵袭性细菌在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变（充食物食物质、量不当、量不当 食物消化吸收障碍而食物消化吸收障碍而积滞在上消化道滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部道下部细菌上移并繁殖菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺胺类 肠腔内渗透腔内渗透压增高增高 肠蠕蠕动增增强 腹泻、脱水、腹泻、脱水、电解解质紊乱、酸中毒紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素毒素进入血循入血循环 饮食不当食不当(食食饵性腹泻性腹泻)引起腹泻引起腹泻发生机制生机制2019/11/1255.食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道按病程分按病程分类：急性腹泻：急性腹泻：连续病程病程2周。周。迁延性腹泻：迁延性腹泻：2周至周至2个月。个月。慢性腹泻：慢性腹泻：2个月。个月。临床表床表现5/21/202456.按病程分类：临床表现8/4/202356.根据腹泻的根据腹泻的严重程度：重程度：轻型腹泻型腹泻重型腹泻重型腹泻5/21/202457.根据腹泻的严重程度：8/4/202357.脱水脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻由于呕吐、腹泻丢失体液和失体液和摄入量入量不足，使体液不足，使体液总量尤其量尤其细胞外液减胞外液减少，少，导致不同程度脱水。致不同程度脱水。5/21/202458.脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量由于腹泻由于腹泻时水和水和电解解质二者二者丢失比失比例不同，造成体液渗透例不同，造成体液渗透压变化，化，导致不同性致不同性质脱水。脱水。5/21/202459.由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导按脱水程度分按脱水程度分：轻、中、重度脱水。、中、重度脱水。按脱水性按脱水性质分分：低渗、等渗、高渗性脱水。低渗、等渗、高渗性脱水。5/21/202460.按脱水程度分：8/4/202360.脱水程度及表脱水程度及表现轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差5/21/202461.脱水程度及表现脱水程度及表脱水程度及表现轻度中度重度黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克5/21/202462.脱水程度及表现2019/11/1263.2019/11/1263.根据脱水后体内渗透根据脱水后体内渗透压的不同，脱水的不同，脱水被分被分为三种：三种：u 等渗性脱水等渗性脱水（isotonicdehydration）常常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和水和Na等比例等比例丢失，血失，血Na在在130150mmol/L之之间。5/21/202464.根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：特点特点：循循环血容量和血容量和间质液减少，液减少，细胞内液胞内液无无变化。化。5/21/202465.特点：8/4/202365.低渗性脱水低渗性脱水（hypotonicdehydration）：）：细胞外液减少胞外液减少渗透渗透压下降下降水向水向细胞内胞内转移移脑细胞内水胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明胞外液明显减少减少血容量明血容量明显减少减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿2019/11/1266.低渗性脱水（hypotonicdehydratiou高渗性脱水高渗性脱水（hypertonicdehydration）：）：常由医源性引起，大量常由医源性引起，大量输入高渗性液体。入高渗性液体。失失Na+150mmol/L特点：特点：在失水量相同情况下，脱水症在失水量相同情况下，脱水症较轻。5/21/202467.高渗性脱水（hypertonicdehydration）眼眼窝凹陷、眼裂不能凹陷、眼裂不能闭合：合：5/21/202468.眼窝凹陷、眼裂不能闭合：8/4/202368.口唇干燥、口唇干燥、皲裂裂5/21/202469.口唇干燥、皲裂8/4/202369.代代谢性酸中毒性酸中毒（metabolicacidosis）原因：原因：吐泻吐泻时丢失大量碱性失大量碱性肠液。液。进食少，食少，热卡不足，卡不足，肠吸收不良吸收不良脂脂肪分解肪分解过多，多，产生大量生大量酮体。体。5/21/202470.代谢性酸中毒（metabolicacidosis）原因血容量减少，血液血容量减少，血液浓缩，血流，血流缓慢，慢，组织缺氧缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸大量乳酸堆堆积。脱水脱水肾血流量减少血流量减少肾排酸能力下排酸能力下降降酸性代酸性代谢产物堆物堆积。5/21/202471.血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量代代谢性酸中毒：性酸中毒：分度：正常分度：正常PH:7.357.45。HCO3-mmol/LCO2CPvol正常正常22274060轻度度13183040中度中度9132030重度重度9205/21/202472.代谢性酸中毒：分度：正临床特点：床特点：轻度：度：症状不明症状不明显，仅呼吸稍快。呼吸稍快。5/21/202473.临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快。重度：重度：精神不振、精神不振、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼躁不安、嗜睡、昏迷、呼吸深快、（吸深快、（kussmaulsbreathing）、呼气）、呼气凉、呼凉、呼出气有出气有酮味、口唇味、口唇樱红、恶心、呕心、呕吐。吐。5/21/202474.重度：精神不振、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼吸深快、低低钾血症血症（hypokalcemia）血清血清K+3.5mmol/L。正常血清正常血清钾：3.55.5mmol/L5/21/202475.低钾血症（hypokalcemia）血清K+6个月个月），6个月以下个月以下婴儿每日儿每日10mg，疗程程1014天。元素天。元素锌20mg相相当于硫酸当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸，葡萄糖酸锌140mg。5/21/2024120.世界卫生组织/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日（1）调整整饮食食;（2）双糖不耐受患儿治双糖不耐受患儿治疗宜采用去宜采用去双糖双糖饮食，如采用豆食，如采用豆浆或去乳糖配方或去乳糖配方奶粉奶粉;迁延性和慢性腹泻治迁延性和慢性腹泻治疗5/21/2024121.（1）调整饮食;迁延性和慢性腹泻治疗8/4/2023121.（3）过敏性腹泻的治敏性腹泻的治疗：应回避回避过敏敏食物或食物或应用用水解蛋白配方水解蛋白配方饮食食;（4）要素要素饮食：食：5/21/2024122.（3）过敏性腹泻的治疗：应回避过敏食物或应用水解蛋白配方饮食（5）静静脉脉营养养：少少数数患患儿儿不不能能耐耐受受口口服服营养养物物质者者，可可采采用用静静脉脉高高营养养。推推荐荐方方案案为：脂脂肪肪乳乳剂每每日日23g/Kg，复复方方氨氨基基酸酸每每日日23 g/Kg，葡葡萄萄糖糖每每日日1215g/Kg，电解解质及及多多种种微微量量元元素素适适量量，液液体体 每每 日日 120150ml/Kg，热 卡卡 每每 日日 5090cal/Kg。好。好转后改后改为口服。口服。5/21/2024123.（5）静脉营养：少数患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高（6）药物治物治疗：抗生素：抗生素仅用于分离出特用于分离出特异病原的感染患儿，并根据异病原的感染患儿，并根据药物敏感物敏感试验选用。用。补充微量元素和充微量元素和维生素：如生素：如锌、铁、烟酸、烟酸、维生素生素A、B12、B1、C和叶酸等，和叶酸等，有助于有助于肠黏膜的修复。黏膜的修复。应用微生用微生态调节剂和和肠黏膜保黏膜保护剂。5/21/2024124.（6）药物治疗：抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根（7）中医辨中医辨证论治有良好治有良好疗效，并可配效，并可配合中合中药、推拿、捏脊、推拿、捏脊、针灸和磁灸和磁疗等。等。5/21/2024125.（7）中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸重度脱水治重度脱水治重度脱水治重度脱水治疗疗前前前前5/21/2024126.重度脱水治疗前8/4/2023126.5/21/2024127.8/4/2023127.5/21/2024128.8/4/2023128.重度脱水治重度脱水治重度脱水治重度脱水治疗疗后后后后5/21/2024129.重度脱水治疗后8/4/2023129.ThankYou!ThankYou!ThankYou!