高血压的诊断与治疗课件

高血压的诊断与治疗高血压的诊断与治疗高血压的诊断与治疗1n n卡托普利卡托普利片制：口服吸收迅速，约15min起效，1h血药浓度达峰值，分布广泛，可透过胎盘，并可移行进入乳汁。生物利用度60，蛋白结合率约30，T12为4h，作用维持68h。增加剂量可延长作用时间，而卡托普利片制：口服吸收迅速，约15min起效，1h血药浓度达2n n利尿药+血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药；方案二：利尿药+受体阻滞药；方案三：钙拮抗药+受体阻滞药；方案四：钙拮抗药+血管紧张素转换酶抑制药；方案五：钙拮抗药+血管紧张素受体拮抗药利尿药+血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药；方案3 发 病 机 制 长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态 大脑皮层下神经中枢功能紊乱 交感与副交感神经之间的平衡失调 交感神经兴奋增加 儿茶酚胺释放增多 小动脉与静脉收缩、心输出量增加 血压增高一.交感神经活性亢进 发 病 机 制 长期的精神紧张、焦虑、压4肾素（肾球旁细胞）发 病 机 制 血管紧张素原（肝脏）血管紧张素 I 血管紧张素 II 二.肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)ACE（肺血管内皮细胞）强有力的直接 收缩小动脉 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺血压增高 注：上述为循环RAAS的升压机制。局部RAAS亦可通过收缩小动脉及刺激儿茶酚胺释放升高血压。此外，体内的糖皮质激素、生长激素、雌激素等其它激素亦可经由RAAS升高血压。肾素（肾球旁细胞）发 病 机 制 5 发 病 机 制三.钠潴留：肾脏潴留过量摄入的钠盐，可使体液容量增大，血压增高；同时，平滑肌细胞内钠增高，可致钙离子浓度增高，血管收缩反应增强，血压增高。四.血管重建：高血压 血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少）维持和加剧高血压 发 病 机 制三.钠潴留：四.血管重建：6 发 病 机 制五.血管内皮功能受损：六.胰岛素抵抗：高血压舒血管物质如NO、前列环素减少 缩血管物质如内皮素、血栓素增加 黏附分子增多，血小板聚集，血流受阻高血压胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮的产生增加儿茶酚胺水平 增加细胞内钙增加内皮素释放、减少前列腺素合成 高血压 发 病 机 制五.血管内皮功能受损：六.胰岛7原发性高血压一.诊断：非同日，三次，测得收缩压140mmHg或和舒张压90mmHg，诊断为高血压。二.分类：类别类别类别类别 收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压 120 120 8080 正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89 高血压高血压高血压高血压 140 90 140 90 1 1级高血压级高血压级高血压级高血压 140-159 90-99 140-159 90-99 2 2级高血压级高血压级高血压级高血压 160-179 100-109 160-179 100-109 3 3级高血压级高血压级高血压级高血压 180 110 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90原发性高血压一.诊断：非同日，三次，测得收缩8影响病人预后的因素心血管病的危险因素心血管病的危险因素 靶器官的损害靶器官的损害 糖尿病糖尿病 合并的临床情况合并的临床情况 收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平(1-3(1-3级级)男性男性5555岁岁女性女性6565岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常 TC220mg/dl TC220mg/dl 或或LDL-CLDL-C140mg/dl140mg/dl 或或HDL-CHDL-C40mg/dl40mg/dl早发心血管病家族史早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁腹型肥胖腹型肥胖或肥胖或肥胖 腹型肥胖腹型肥胖 WC WC 男性男性85cm85cm 女性女性80cm80cm 肥胖肥胖 BMI28kg/m BMI28kg/m2 2缺乏体力活动缺乏体力活动h-CRPh-CRP3mg/l3mg/l或或CRPCRP10mg/l10mg/l左心室肥厚左心室肥厚 心电图心电图 超声心动图超声心动图 X X线线动脉壁增厚动脉壁增厚 颈动脉超声颈动脉超声IMT IMT 0.9mm0.9mm 或发现动脉粥样硬化斑或发现动脉粥样硬化斑块的超声表现块的超声表现血清肌酐轻度增高血清肌酐轻度增高 男性男性 115-133mol/l 115-133mol/l 女性女性 107-124mol/l 107-124mol/l微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白30-300mg/24h30-300mg/24h空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l 7.0mmol/l餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/l 11.1mmol/l脑血管病脑血管病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠脉动脉血运重建冠脉动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能受损肾功能受损(血肌酐血肌酐)男性男性133mol/l133mol/l 女性女性124mol/l124mol/l蛋白尿蛋白尿 300mg/24h 300mg/24h外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：出血或视网膜病变：出血或 渗出，视乳头水肿渗出，视乳头水肿注：“视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄”被删除，因为 50岁以上人群普遍存在。影响病人预后的因素心血管病的危险因素 靶器官的损害 糖尿病 9六.高血压病的危险分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级收缩压 140-159舒张压 90-99 2级160-179 100-109 3级180 110I.无其它危险因素 低 危 中 危 高 危II.1-2个危险因素 中 危 中 危 很高危III.3个危险因素、靶器官损害或糖尿病 高 危 高 危 很高危IV.并存临床情况 很高危 很高危 很高危 注：因我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，2005年指南暂沿用1999年指南的危险分层及定义，亦即弗明汉研究资料。该资料定义10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险，低危患者30%。此标准将高估我国人群的危险。六.高血压病的危险分层其它危险因素和病史血压（mmHg）10观察血压及其它危险因素数周，观察血压及其它危险因素数周，决定是否开始药物治疗决定是否开始药物治疗立刻药立刻药物治疗物治疗观察数月，观察数月，再决定治疗再决定治疗七.治疗策略低 危中 危高危、很高危注：注：所有患者均需全程进行生活方式的改善。从110/75mmHg 起，血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。药物治疗：包括降低血压、控制其它危险因素和临床情况。观察血压及其它危险因素数周，决定是否开始药物治疗立刻药物治疗11八八.治疗目标治疗目标一般高血压人群血压140/90 mmHg老年高血压患者血压 150/90 mmHg糖尿病及肾病患者血压 130/80 mmHg；若尿蛋白排泄1g/24 h，血压125/75mmHg。八.治疗目标一般高血压人群血压180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全。3.高血压急症的分类：高血压脑病 高血压合并颅内出血/蛛血 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤高血压危象1.高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。30 4.高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象5.高血压亚急症的分类：急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害）先兆子痫 围手术期高血压 4.高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害31 恶性高血压：指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进性高血压是恶性高血压的前驱表现，两者病理改变、临床表现、治疗及预后相似，为高血压病发展过程中的不同阶段。高血压脑病：高血压患者在血压急剧升高的情况下，脑部小动脉先出现持续性痉挛，继而被动性或强制性扩张，出现急性脑循环障碍，导致脑水肿、颅内压升高而产生的一系列临床表现。高血压危象6.三个概念：急进性高血压：高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起的一系列神经血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其舒张压140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出。恶性高血压：指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有严32高血压危象的处理原则 1.高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，但并不需要降至正常范围。血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。2.高血压急症的降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6h内血压降至约160/100-110mmHg。如果患者能耐受的话，在以后的24-48h逐步降低血压达到正常水平。3.下列情况应除外：急性缺血性卒中目前没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗。4.高血压亚急症允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉用药。高血压危象的处理原则 1.高血压急症需立即进行降压33高血压急症的静脉用降压药药物名药物名剂量剂量起效时间起效时间作用时间作用时间作用机制作用机制硝普钠硝普钠0.25-8ug/kg/min 0.25-8ug/kg/min 数秒数秒3-5min3-5min血管扩张剂血管扩张剂硝酸甘油硝酸甘油5-100ug/min 5-100ug/min 2-5min2-5min5-10min5-10min血管扩张剂血管扩张剂尼卡地平尼卡地平负荷量负荷量5-15mg/h5-15mg/h，以，以3 mg/h3 mg/h维持维持 2-10min2-10min40-60min40-60min血管扩张剂血管扩张剂乌拉地尔乌拉地尔10-50mg iv10-50mg iv15min15min2-8h2-8h11受体阻滞剂受体阻滞剂 二氮嗪二氮嗪50-150mg iv Q5min50-150mg iv Q5min或或7.5-7.5-30mg/min 30mg/min 1-5min1-5min4-12h4-12h血管扩张剂血管扩张剂肼苯达嗪肼苯达嗪10-20mg iv10-20mg iv或或10-50mg im 10-50mg im 10-30min iv10-30min iv20-40min im 20-40min im 2-6h 2-6h 血管扩张剂血管扩张剂拉贝洛尔拉贝洛尔2mg/min iv2mg/min iv或或20-80mg Q10min20-80mg Q10min逐逐渐增至渐增至300mg 300mg 5min5min3-6h3-6h、受体阻滞受体阻滞剂剂 艾司洛尔艾司洛尔250-500ug/kg1min250-500ug/kg1min或或50-50-100ug/kg/min4min100ug/kg/min4min可以重复可以重复1-2min1-2min10-20min10-20min 受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明酚妥拉明515mg iv515mg iv1-2min1-2min3-10min3-10min 受体阻滞剂受体阻滞剂高血压急症的静脉用降压药药物名剂量起效时间作用时间作用机制硝34常见高血压急症的降压用药高血压脑病：硝普钠。主动脉夹层：硝普钠、艾司洛尔。嗜铬细胞瘤：酚妥拉明。并发脑血管意外：尼卡地平、乌拉地尔。并发急性心肌梗死：硝酸甘油、艾司洛尔。并发急性左心衰竭：硝普钠、硝酸甘油。常见高血压急症的降压用药高血压脑病：硝普钠。主动脉夹层：硝普35谢 谢！361、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。5月-245月-24Sunday,May 19,20242、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。00:08:0900:08:0900:085/19/2024 12:08:09 AM3、越是没有本领的就越加自命不凡。5月-2400:08:0900:08May-2419-May-244、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。00:08:0900:08:0900:08Sunday,May 19,20245、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。5月-245月-2400:08:0900:08:09May 19,20246、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。19五月202412:08:09上午00:08:095月-247、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。五月2412:08上午5月-2400:08May 19,20248、业余生活要有意义，不要越轨。2024/5/190:08:0900:08:0919 May 20249、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。12:08:09上午12:08上午00:08:095月-2410、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。5/19/2024 12:08:09 AM00:08:0919-5月-2411、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。5/19/2024 12:08 AM5/19/2024 12:08 AM5月-245月-2412、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。19-May-2419 May 20245月-2413、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Sunday,May 19,202419-May-245月-2414、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。5月-2400:08:0919 May 202400:08谢谢大家谢谢大家1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。8月-238月-237