肾功能不全的试验室生物化学诊断课件

常用肾脏功能实验室检测常用肾脏功能实验室检测 Renal function testsRenal function tests常用肾脏功能实验室检测Renalfunctiont1肾脏的主要功能肾脏的主要功能1.1.排泻功能排泻功能 尿素尿素ureaurea 体内代谢产物体内代谢产物 肌酐肌酐creatininecreatinine 尿酸尿酸uric aciduric acid 药物药物drugdrug 外来物质外来物质 毒物毒物toxintoxin 肾脏的主要功能1.排泻功能2 2 2、调节功能、调节功能 水、电解质水、电解质 渗透压渗透压Osmotic pressureOsmotic pressure 酸碱平衡酸碱平衡 2、调节功能水、电解质渗透压33.3.3.3.内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能（1 1 1 1）肾素）肾素）肾素）肾素reninrenin 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素 原产生血管紧张素原产生血管紧张素原产生血管紧张素原产生血管紧张素I I I I，使醛固酮合成增加。，使醛固酮合成增加。，使醛固酮合成增加。，使醛固酮合成增加。（2 2 2 2）促红细胞生成素）促红细胞生成素）促红细胞生成素）促红细胞生成素 erythropoietinerythropoietin 促进血红蛋白合成。促进血红蛋白合成。促进血红蛋白合成。促进血红蛋白合成。3.内分泌功能（1）肾素renin肾小球旁细胞产生4（3 3）羟化的）羟化的VitDVitD3 3 1 1，25-25-（OHOH）2 2-VitD-VitD3 3，对，对CaCa2+2+、P P3-3-代谢有调节作用。代谢有调节作用。（4 4）前列腺素）前列腺素 排钠、降压作用。排钠、降压作用。（5 5）激肽释放素）激肽释放素 促进水、钠排出促进水、钠排出 增加肾血流量增加肾血流量 降血压降血压 （3）羟化的VitD31，25-（OH）2-V5外层：皮质外层：皮质外层：皮质外层：皮质cortexcortex内层：髓质内层：髓质内层：髓质内层：髓质medullamedulla（肾锥体）（肾锥体）（肾锥体）（肾锥体）外层：皮质cortex6 肾脏结构和功能的基本单位：肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（肾单位（nephronnephron）肾小体肾小体肾小体肾小体 肾小球肾小球肾小球肾小球glomerulusglomerulusglomerulusglomerulus renal corpusclerenal corpusclerenal corpusclerenal corpuscle 肾小囊肾小囊肾小囊肾小囊renal capsulerenal capsulerenal capsulerenal capsule 肾小管肾小管肾小管肾小管 近端小管近端小管近端小管近端小管proximal convoluted tubule proximal convoluted tubule proximal convoluted tubule proximal convoluted tubule 髓袢细段髓袢细段髓袢细段髓袢细段loop of Henleloop of Henleloop of Henleloop of Henle 远端小管远端小管远端小管远端小管distal convoluted tubuledistal convoluted tubuledistal convoluted tubuledistal convoluted tubule 近端小管近端小管近端小管近端小管远端小管远端小管远端小管远端小管renaltubule肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（nephron）78滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收分泌分泌分泌分泌滤过重吸收分泌9肾病常用的实验室检查：肾病常用的实验室检查：l尿液检查尿液检查l肾活检病理检查肾活检病理检查l肾功能检查肾功能检查肾病常用的实验室检查：10一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查11l肾小球滤过肾小球滤过（glomerular filtrationglomerular filtration）:l当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外，与血浆成分相同。质以外，与血浆成分相同。肾小球滤过（glomerularfiltration）:12肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFRGFRGFR）(glomerular filtration(glomerular filtration(glomerular filtration(glomerular filtration rate)rate)rate)rate):单位时间内（分钟）经单位时间内（分钟）经单位时间内（分钟）经单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤过率（GFR）13肾脏肾脏肾脏肾脏清除率（清除率（清除率（清除率（clearance)clearance)clearance)clearance)（1 1 1 1）定义：）定义：）定义：）定义：肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（中的某物质清除出去。（中的某物质清除出去。（中的某物质清除出去。（ml/minml/minml/minml/min）。）。）。）。（2 2 2 2）表示方法）表示方法）表示方法）表示方法 U V U V U V U VC=C=C=C=P P P PC C C C：清除率：清除率：清除率：清除率(ml/min)V(ml/min)V(ml/min)V(ml/min)V：每分钟尿量：每分钟尿量：每分钟尿量：每分钟尿量(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)U:U:U:U:尿中测定物质的浓度（尿中测定物质的浓度（尿中测定物质的浓度（尿中测定物质的浓度（mmol/L)mmol/L)mmol/L)mmol/L)P:P:P:P:血中测定物质的浓度（血中测定物质的浓度（血中测定物质的浓度（血中测定物质的浓度（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）UV 1.73 UV 1.73 UV 1.73 UV 1.73C=x C=x C=x C=x P A P A P A P AA A A A：个体的体表面积：个体的体表面积：个体的体表面积：个体的体表面积肾脏清除率（clearance)（1）定义：14物质经肾排出的方式：物质经肾排出的方式：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；如菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；被肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；葡萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。物质经肾排出的方式：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，15（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定（1 1 1 1）原理：）原理：）原理：）原理：肌酸的代谢产物肌酸的代谢产物肌酸的代谢产物肌酸的代谢产物 肌肉肌肉肌肉肌肉1mg/min1mg/min1mg/min1mg/min将肌酐排入血液将肌酐排入血液将肌酐排入血液将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化受内源性肌酐的影响其变化受内源性肌酐的影响其变化受内源性肌酐的影响其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少分泌从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少分泌从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少分泌从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少分泌 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率全部清除出去，称为内生肌酐清除率全部清除出去，称为内生肌酐清除率全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous endogenous endogenous endogenous creatinine clearance rate,creatinine clearance rate,creatinine clearance rate,creatinine clearance rate,Ccr)Ccr)Ccr)Ccr)（一）内生肌酐清除率测定（1）原理：肌酸的代谢产物16（2 2 2 2）表示方法）表示方法）表示方法）表示方法 尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)mol/L)mol/L)mol/L)每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)Ccr=Ccr=Ccr=Ccr=血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(mol/L)mol/L)mol/L)mol/L)Ucr V Ucr V Ucr V Ucr V =Pcr Pcr Pcr Pcr校正：校正：校正：校正：Ucr V 1.73 Ucr V 1.73 Ucr V 1.73 Ucr V 1.73 Ccr=Ccr=Ccr=Ccr=Pcr A Pcr A Pcr A Pcr A 正常值正常值正常值正常值 80-120ml/min/1.73m 80-120ml/min/1.73m 80-120ml/min/1.73m 80-120ml/min/1.73m2 2 2 2（2）表示方法尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿17肾功能不全的试验室生物化学诊断课件18(3)(3)(3)(3)临床意义临床意义临床意义临床意义判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 Ccr Ccr Ccr Ccr 减低至正常的减低至正常的减低至正常的减低至正常的30%30%30%30%，血清尿，血清尿，血清尿，血清尿 素、肌酐仍可为正常。素、肌酐仍可为正常。素、肌酐仍可为正常。素、肌酐仍可为正常。估价肾功能的损害程度估价肾功能的损害程度估价肾功能的损害程度估价肾功能的损害程度 肾功能损害：肾功能损害：肾功能损害：肾功能损害：80 ml/min 80 ml/min 80 ml/min 80 ml/min 肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：51-80ml/min 51-80ml/min 51-80ml/min 51-80ml/min 肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期：20-50ml/min 20-50ml/min 20-50ml/min 20-50ml/min 肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：20ml/min 20ml/min 20ml/min 20ml/min 尿毒症终末期：尿毒症终末期：尿毒症终末期：尿毒症终末期：10ml/min 10ml/min 10ml/min 10ml/min 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感(3)临床意义判断肾小球损害的敏感指标急性肾小19指导临床治疗指导临床治疗 40ml/min 40ml/min 限制蛋白摄入限制蛋白摄入 30ml/min 30ml/min 利尿剂治疗无效利尿剂治疗无效 10ml/min 10ml/min 透析治疗透析治疗指导临床治疗7mmol/L 7mmol/L 7mmol/L 7mmol/L Cr Cr Cr Cr正常或轻度增高正常或轻度增高正常或轻度增高正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期：肾功能衰竭失代偿期：肾功能衰竭失代偿期：肾功能衰竭失代偿期：Urea Urea Urea Urea中度增高中度增高中度增高中度增高17.9-21.4mmol/L 17.9-21.4mmol/L 17.9-21.4mmol/L 17.9-21.4mmol/L Cr Cr Cr Cr中度增高中度增高中度增高中度增高442mol/L442mol/L442mol/L442mol/L尿毒症：尿毒症：尿毒症：尿毒症：Urea 21.4mmol/L Urea 21.4mmol/L Urea 21.4mmol/L Urea 21.4mmol/L Cr Cr Cr Cr 可达可达可达可达1.8mmol/L1.8mmol/L1.8mmol/L1.8mmol/L尿素与肌酐的临床意义24（四）氨甲酰血红蛋白（四）氨甲酰血红蛋白（四）氨甲酰血红蛋白（四）氨甲酰血红蛋白（carbamylated hemoglobulincarbamylated hemoglobulincarbamylated hemoglobulincarbamylated hemoglobulin，CarHbCarHbCarHbCarHb）尿素尿素尿素尿素血液血液血液血液红细胞红细胞红细胞红细胞铵铵铵铵 +氰酸盐氰酸盐氰酸盐氰酸盐HbHbHbHb氨甲酰血红蛋白氨甲酰血红蛋白氨甲酰血红蛋白氨甲酰血红蛋白反映近反映近反映近反映近4 4 4 4星期左右期间尿素的平均水平星期左右期间尿素的平均水平星期左右期间尿素的平均水平星期左右期间尿素的平均水平不可逆不可逆（四）氨甲酰血红蛋白尿素血液红细胞铵+氰酸盐Hb氨25（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C C C C（cystatin Ccystatin Ccystatin Ccystatin C，cys Ccys Ccys Ccys C）特点：特点：特点：特点：有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。蛋白，每日分泌量恒定。蛋白，每日分泌量恒定。蛋白，每日分泌量恒定。分子量分子量分子量分子量13kD13kD13kD13kD，自由通过肾小球滤膜，自由通过肾小球滤膜，自由通过肾小球滤膜，自由通过肾小球滤膜途径：途径：途径：途径：cystainC cystainC cystainC cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，被近曲小管上皮细胞摄取、分解，被近曲小管上皮细胞摄取、分解，被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。不回到血液中，尿中仅微量排出。不回到血液中，尿中仅微量排出。不回到血液中，尿中仅微量排出。（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatinC，cy26肾小球滤膜肾小球滤膜肾小球滤膜肾小球滤膜有核细胞有核细胞有核细胞有核细胞肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收分解分解分解分解血液血液血液血液极少尿排极少尿排极少尿排极少尿排（0.03-0.03-0.03-0.03-0.3mg/L)0.3mg/L)0.3mg/L)0.3mg/L)cys Ccys Ccys Ccys C非糖基化碱性非糖基化碱性蛋白质蛋白质特点：特点：1.1.在血浆中稳定，很少受到其他在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多物质的干扰，临床上使用较多2.2.与肾小球滤过率相关性好，指与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐标优于肌酐肾小球滤膜有核细胞肾小管重吸收血液极少尿排（0.03-0.327（六）菊粉（六）菊粉（inulininulin）清除率）清除率（1 1 1 1）菊粉的特点：）菊粉的特点：）菊粉的特点：）菊粉的特点：不被机体分解、结合、破坏不被机体分解、结合、破坏不被机体分解、结合、破坏不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球自由通过肾小球自由通过肾小球自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收不被肾小管分泌和重吸收不被肾小管分泌和重吸收不被肾小管分泌和重吸收因此可以较好反映肾小球的滤过率因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前是目前GFR检测的检测的“金标准金标准”（六）菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特点：因此可以较28l（2 2）计算公式：）计算公式：尿菊粉含量尿菊粉含量菊粉清除率（菊粉清除率（CinCin）=x=x尿量尿量 血浆菊粉含量血浆菊粉含量x x稀释倍数稀释倍数 实际尿量实际尿量+冲洗液量冲洗液量 稀释倍数稀释倍数=实际尿量实际尿量（2）计算公式：29（七）血尿酸（七）血尿酸（uric acid,UA)uric acid,UA)l l来源：嘌呤代谢产物来源：嘌呤代谢产物来源：嘌呤代谢产物来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（外源：食物（外源：食物（外源：食物（20%20%20%20%）内源：核酸分解（内源：核酸分解（内源：核酸分解（内源：核酸分解（80%80%80%80%）l l途径：途径：途径：途径：肾小球滤过，肾小球滤过，肾小球滤过，肾小球滤过，90%90%90%90%近端小管重吸收近端小管重吸收近端小管重吸收近端小管重吸收l l血尿酸增高的原因：血尿酸增高的原因：血尿酸增高的原因：血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物摄取过多的富含嘌呤的食物摄取过多的富含嘌呤的食物摄取过多的富含嘌呤的食物l l增高增高增高增高1 1 1 1、原发性高尿酸血症：原发性痛风、原发性高尿酸血症：原发性痛风、原发性高尿酸血症：原发性痛风、原发性高尿酸血症：原发性痛风2 2 2 2、继发性高尿酸血症：、继发性高尿酸血症：、继发性高尿酸血症：、继发性高尿酸血症：慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫长期禁食和糖尿病、子痫长期禁食和糖尿病、子痫长期禁食和糖尿病、子痫（七）血尿酸（uricacid,UA)来源：嘌呤代谢产物增30（八）尿蛋白选择性指数（八）尿蛋白选择性指数（八）尿蛋白选择性指数（八）尿蛋白选择性指数（selective selective selective selective proteinuria indexproteinuria indexproteinuria indexproteinuria index，SPISPISPISPI）检测）检测）检测）检测选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选择性蛋白尿。择性蛋白尿。择性蛋白尿。择性蛋白尿。（八）尿蛋白选择性指数（selectiveproteinu31非选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过。速率滤过。尿中有大量的大分子蛋白质尿中有大量的大分子蛋白质滤出滤出，称为非选择性蛋白尿。，称为非选择性蛋白尿。非选择性蛋白尿：32选择性指数选择性指数选择性指数选择性指数 测定测定测定测定IgIgIgIg清除率与转铁蛋白清除率的比值。清除率与转铁蛋白清除率的比值。清除率与转铁蛋白清除率的比值。清除率与转铁蛋白清除率的比值。尿尿尿尿IgG/IgG/IgG/IgG/血血血血IgGIgGIgGIgGSPI=SPI=SPI=SPI=尿尿尿尿TRF/TRF/TRF/TRF/血血血血TRFTRFTRFTRFSPI0.1SPI0.1SPI0.1SPI0.2SPI0.2SPI0.2SPI0.2非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿（IgGIgG，分子量，分子量150kD150kD）与转铁蛋白（与转铁蛋白（TfTf，分子，分子量量77kD77kD）选择性指数尿IgG/血IgGSPI0.1选择性蛋白尿33l由由于于IgGIgG和和转转铁铁蛋蛋白白（TfTf）均均为为内内源源性性蛋蛋白白，肾肾小小球球滤滤过过增增加加时时肾肾小小管管的的重重吸吸收收和和分分解解也也明明显显增增加加，而而且且两两者者所所带带的的电电荷量也不同，其可靠性受到一定影响。荷量也不同，其可靠性受到一定影响。由于IgG和转铁蛋白（Tf）均为内源性蛋白，肾小球滤过增加时34意义：意义：意义：意义：意义：意义：1 1 1 1 1 1）SPISPISPISPISPISPI反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关 2 2 2 2 2 2）SPISPISPISPISPISPI高则预后差。高则预后差。高则预后差。高则预后差。高则预后差。高则预后差。3 3 3 3 3 3）SPISPISPISPISPISPI高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原 因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。意义：35SPISPI对分子大小和电荷的选择性测定对分子大小和电荷的选择性测定1 1）分子大小选择性测定：）分子大小选择性测定：选择不带电荷，分子量不同的右旋糖苷选择不带电荷，分子量不同的右旋糖苷 较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度2 2）电荷选择性测定：）电荷选择性测定：选择分子大小相同，带不同电荷，测定选择分子大小相同，带不同电荷，测定 尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值SPI对分子大小和电荷的选择性测定1）分子大小选择性测定：36滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收分泌分泌分泌分泌滤过重吸收分泌37（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验1 1 1 1、2 2 2 2-微球蛋白测定微球蛋白测定微球蛋白测定微球蛋白测定（2 2 2 2-microglobulin,microglobulin,microglobulin,microglobulin,2 2 2 2-MG-MG-MG-MG）淋巴细胞、肿瘤细胞产生淋巴细胞、肿瘤细胞产生淋巴细胞、肿瘤细胞产生淋巴细胞、肿瘤细胞产生分子小（分子小（分子小（分子小（11800118001180011800）、生成量恒定）、生成量恒定）、生成量恒定）、生成量恒定自由通过肾小球自由通过肾小球自由通过肾小球自由通过肾小球近端小管重吸收并分解近端小管重吸收并分解近端小管重吸收并分解近端小管重吸收并分解二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验1、2-微球蛋白测定（2-m38l1)1)尿液尿液2 2-微球蛋白升高微球蛋白升高是肾是肾近曲小管重吸收功能受近曲小管重吸收功能受损损的非常灵敏和特异的指标。肾小管的非常灵敏和特异的指标。肾小管-间质性疾病、药间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中斥反应早期，尿中2 2-微球蛋白含量增加。微球蛋白含量增加。l应注意的是，肾小管重吸收应注意的是，肾小管重吸收2 2-m-m的阈值为的阈值为5mg/L5mg/L，超，超过此阈值，可出现非重吸收功能受损的大量尿过此阈值，可出现非重吸收功能受损的大量尿2 2-m-m排排泄，故应同时测血泄，故应同时测血2 2-m-m，只有血只有血2 2-m-m5mg/L5mg/L时，尿时，尿2 2-m-m升高才反映肾小管损伤。升高才反映肾小管损伤。1)尿液2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵39l2)2)2 2-m-m清除率（清除率（C C2-m2-m）是鉴别轻度肾小）是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。管损伤的良好指标。无肾小管损伤时，无肾小管损伤时，C C2-m2-m多正常。肾小管损伤时，因其重吸多正常。肾小管损伤时，因其重吸收率只要减少收率只要减少10%10%，尿中，尿中2 2-m-m排泄量就要排泄量就要增加增加3030倍左右倍左右2)2-m清除率（C2-m）是鉴别轻度肾小管损伤的良好指40l3)3)血清（浆）血清（浆）2 2-微球蛋白可较好地评估微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能肾小球滤过功能。肾小球滤过功能受损。肾小球滤过功能受损时，血清（浆）时，血清（浆）2 2-微球蛋白升高比血肌微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著。酐更灵敏更显著。3)血清（浆）2-微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能。肾小41l4)4)肾移植成功后，血肾移植成功后，血2 2-m-m很快下降，当很快下降，当发生排斥反应时，由于排异引起的淋巴发生排斥反应时，由于排异引起的淋巴细胞增多及肾功能下降而使细胞增多及肾功能下降而使2 2-m-m合成增合成增加，血加，血2 2-m-m常升高，往往比血肌酐升高常升高，往往比血肌酐升高更明显。更明显。4)肾移植成功后，血2-m很快下降，当发生排斥反应时，由于42意义意义意义意义 尿中增高：尿中增高：尿中增高：尿中增高：（1 1 1 1）敏感地反映近端重吸收功能受损）敏感地反映近端重吸收功能受损）敏感地反映近端重吸收功能受损）敏感地反映近端重吸收功能受损 （2 2 2 2）血）血）血）血5mg/L5mg/L5mg/L5mg/L，尿中升高反映肾小管损伤，尿中升高反映肾小管损伤，尿中升高反映肾小管损伤，尿中升高反映肾小管损伤 血清中增高：血清中增高：血清中增高：血清中增高：（1 1 1 1）肾小球滤过功能受损）肾小球滤过功能受损）肾小球滤过功能受损）肾小球滤过功能受损 （2 2 2 2）恶性肿瘤、炎症恶性肿瘤、炎症恶性肿瘤、炎症恶性肿瘤、炎症意义尿中增高：432 2、1-1-微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白l肝细胞和淋巴细胞产生肝细胞和淋巴细胞产生l糖蛋白，分子量糖蛋白，分子量26-33KD26-33KDl产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收l测定可以不受尿测定可以不受尿pHpH值影响值影响l正常人正常人20mg/gPosm Uosm Posm 尿已浓缩尿已浓缩 高渗尿高渗尿 Uosm Posm Uosm Posm尿已浓缩高593 3、渗透清除率、渗透清除率(Cosm)(Cosm)测定（渗量清除率）测定（渗量清除率）（1 1）定义：定义：表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。渗透性溶质清除出去。Uosm VUosm VCosm=Cosm=Posm Posm3、渗透清除率(Cosm)测定（渗量清除率）（1）定义604 4 4 4、自由水清除率（、自由水清除率（、自由水清除率（、自由水清除率（C C C CH2OH2OH2OH2O）测定）测定）测定）测定（1 1 1 1）定义：）定义：）定义：）定义：指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。尿液：等渗尿尿液：等渗尿尿液：等渗尿尿液：等渗尿+纯水纯水纯水纯水V=Cosm+CV=Cosm+CV=Cosm+CV=Cosm+CH2OH2OH2OH2O浓缩尿浓缩尿浓缩尿浓缩尿=等渗尿量等渗尿量等渗尿量等渗尿量 被吸收的纯水被吸收的纯水被吸收的纯水被吸收的纯水稀释尿稀释尿稀释尿稀释尿=等渗尿量等渗尿量等渗尿量等渗尿量+血浆中清除的纯水血浆中清除的纯水血浆中清除的纯水血浆中清除的纯水（2 2 2 2）方法）方法）方法）方法C C C CH2OH2OH2OH2O=VCosm=VCosm=VCosm=VCosm=（1-Uosm/Posm1-Uosm/Posm1-Uosm/Posm1-Uosm/Posm）V V V V（3 3 3 3）参考值：）参考值：）参考值：）参考值：-25-25-25-25-100ml/h-100ml/h-100ml/h-100ml/h（4 4 4 4）意义）意义）意义）意义 正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。CH CH CH CH2 2 2 2O O O O为为为为0 0 0 0，表示尿液为等渗，表示尿液为等渗，表示尿液为等渗，表示尿液为等渗 如持续为如持续为如持续为如持续为0 0 0 0，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。4、自由水清除率（CH2O）测定（1）定义：指单61三、有效肾血浆流量测定三、有效肾血浆流量测定一定时间内流经双肾的血流量称肾血流一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量。量。酚红、马尿酸盐在随血流经肾循环时，酚红、马尿酸盐在随血流经肾循环时，几乎完全被肾清除，其肾的最大清除率几乎完全被肾清除，其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量（即相当于肾有效血浆流量（effective effective renal plasma flows,ERPF)renal plasma flows,ERPF)。目前临床多采用放射性核素或其标记物目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映的肾清除能力反映ERPFERPF。三、有效肾血浆流量测定一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量。62四、肾小管性酸中毒诊断试验四、肾小管性酸中毒诊断试验l l定义：定义：定义：定义：肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。l l分类：分类：分类：分类：I I I I型：型：型：型：远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌H H H H+障碍障碍障碍障碍 II II II II型：型：型：型：近端肾小管酸中毒，近端肾小管近端肾小管酸中毒，近端肾小管近端肾小管酸中毒，近端肾小管近端肾小管酸中毒，近端肾小管HC0HC0HC0HC03 3 3 3-重吸收重吸收重吸收重吸收 或或或或/和泌和泌和泌和泌H H H H+障碍。障碍。障碍。障碍。III III III III型型型型:近、远端肾小管功能障碍近、远端肾小管功能障碍近、远端肾小管功能障碍近、远端肾小管功能障碍 IV IV IV IV型：型：型：型：代谢性酸中毒合高血钾代谢性酸中毒合高血钾代谢性酸中毒合高血钾代谢性酸中毒合高血钾四、肾小管性酸中毒诊断试验定义：631 1、氯化铵负荷试验、氯化铵负荷试验l l正常：正常：正常：正常：口服口服口服口服NHNHNHNH4 4 4 4ClClClCl，产生酸血症，产生酸血症，产生酸血症，产生酸血症 远端肾小管排泌远端肾小管排泌远端肾小管排泌远端肾小管排泌H H H H+，与，与，与，与NHNHNHNH3 3 3 3结合，形成结合，形成结合，形成结合，形成NHNHNHNH4 4 4 4+与与与与ClClClCl-形成形成形成形成NHNHNHNH4 4 4 4ClClClCl 尿液明显酸化，血液尿液明显酸化，血液尿液明显酸化，血液尿液明显酸化，血液pHpHpHpH正常正常正常正常l l异常异常异常异常 血液血液血液血液pHpHpHpH下降，尿液下降，尿液下降，尿液下降，尿液pHpHpHpH不下降不下降不下降不下降 对鉴别对鉴别对鉴别对鉴别I I I I型型型型RTARTARTARTA1、氯化铵负荷试验正常：642 2、碳酸氢根离子重吸收排泄试验、碳酸氢根离子重吸收排泄试验l l正常：正常：正常：正常：口服口服口服口服NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3，90%HCO90%HCO90%HCO90%HCO3 3 3 3-被近端肾小管重吸收，被近端肾小管重吸收，被近端肾小管重吸收，被近端肾小管重吸收，10%10%10%10%被远端肾小管重吸收被远端肾小管重吸收被远端肾小管重吸收被远端肾小管重吸收l lIIIIIIII型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 近端肾小管对近端肾小管对近端肾小管对近端肾小管对HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-的重吸收功能减退的重吸收功能减退的重吸收功能减退的重吸收功能减退 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3-自尿液排出，尿液呈碱性自尿液排出，尿液呈碱性自尿液排出，尿液呈碱性自尿液排出，尿液呈碱性 血液呈酸性血液呈酸性血液呈酸性血液呈酸性2、碳酸氢根离子重吸收排泄试验正常：65小结小结 肾功能试验的选择和应用肾功能试验的选择和应用小结肾功能试验的选择和应用66肾功能试验的选择和应用（肾功能试验的选择和应用（1 1）l l尿液一般检查尿液一般检查尿液一般检查尿液一般检查 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 红、白细胞红、白细胞红、白细胞红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型肾小管上皮细胞和管型肾小管上皮细胞和管型肾小管上皮细胞和管型l l肾小球滤过功能肾小球滤过功能内生肌酐清除率试验内生肌酐清除率试验内生肌酐清除率试验内生肌酐清除率试验血清尿素、肌酐、尿酸测定血清尿素、肌酐、尿酸测定血清尿素、肌酐、尿酸测定血清尿素、肌酐、尿酸测定 血血血血2 2 2 2-MG SPI-MG SPI-MG SPI-MG SPI cysC CarHb FDP cysC CarHb FDP cysC CarHb FDP cysC CarHb FDP 尿尿尿尿Alb IgAlb IgAlb IgAlb Igl l远端肾小管功能远端肾小管功能远端肾小管功能远端肾小管功能 浓缩稀释试验浓缩稀释试验浓缩稀释试验浓缩稀释试验 尿渗量、血浆渗量尿渗量、血浆渗量尿渗量、血浆渗量尿渗量、血浆渗量 渗透清除率渗透清除率渗透清除率渗透清除率 自由水清除率自由水清除率自由水清除率自由水清除率 l l近端肾小管功能近端肾小管功能近端肾小管功能近端肾小管功能 排泌功能：排泌功能：排泌功能：排泌功能：酚红排泄试验酚红排泄试验酚红排泄试验酚红排泄试验 重吸收功能：重吸收功能：重吸收功能：重吸收功能：尿氨基酸、葡萄糖重吸收尿氨基酸、葡萄糖重吸收尿氨基酸、葡萄糖重吸收尿氨基酸、葡萄糖重吸收 TmG TmG TmG TmG 2 2 2 2-MG 1-MG-MG 1-MG-MG 1-MG-MG 1-MG肾功能试验的选择和应用（1）尿液一般检查肾小球滤过功能内67肾功能试验的选择和应用（肾功能试验的选择和应用（2 2）l l肾血流量试验肾血流量试验 PAHPAH清除试验清除试验l l尿酶检查尿酶检查尿酶检查尿酶检查丙氨酸氨基肽酶（丙氨酸氨基肽酶（AAPAAP）N-N-乙酰乙酰-D-D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 -谷氨酸转换酶谷氨酸转换酶组织蛋白酶组织蛋白酶B B肾功能试验的选择和应用（2）肾血流量试验尿酶检查68教学要求教学要求掌握：常用肾功能检查项目及临床意义。掌握：常用肾功能检查项目及临床意义。熟悉：肾脏的主要功能。熟悉：肾脏的主要功能。了解：肾功能试验应用注意点。了解：肾功能试验应用注意点。教学要求掌握：常用肾功能检查项目及临床意义。69名词解释：名词解释：名词解释：名词解释：肾脏清除率肾脏清除率肾脏清除率肾脏清除率 内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率 渗透清除率渗透清除率渗透清除率渗透清除率 自由水清除率自由水清除率自由水清除率自由水清除率 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量问题：问题：问题：问题：1 1 1 1、内生肌酐清除率测定的临床意义？、内生肌酐清除率测定的临床意义？、内生肌酐清除率测定的临床意义？、内生肌酐清除率测定的临床意义？2 2 2 2、肾小球功能测定的常用方法有哪些？、肾小球功能测定的常用方法有哪些？、肾小球功能测定的常用方法有哪些？、肾小球功能测定的常用方法有哪些？3 3 3 3、测定肾小管功能常用试验有哪些？、测定肾小管功能常用试验有哪些？、测定肾小管功能常用试验有哪些？、测定肾小管功能常用试验有哪些？复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题名词解释：肾脏清除率内生肌酐清除率复习思考题70