重症肺炎护理查房内容课件

重症肺炎护理查房重症医学科副主任护师韦凤新2013年1月18日重症肺炎护理查房重症医学科2013年1月18日1概述 l重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。l目前，肺炎居死亡原因的第五位。概述 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其2肺炎的原因肺炎的原因 l 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的原因 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最3肺炎的分类肺炎的分类 l按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。肺炎的分类 按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性4并发败并发败 l随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等 并发败 随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还5病因 l常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致6 病理生理 l病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留.重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。病理生理 7诊断标准 l1、症状：、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，铁锈色痰 l胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷 l2、体征：、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫 l肺部可闻到中、小湿罗音 诊断标准 8诊断标准l3、实验室检查、实验室检查:特异检查：（1）血常规 （2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等 诊断标准9治疗原则 l早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。治疗原则 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。10基本资料基本资料l患者5床柏应文，男性，42岁，中学文化，务农，已婚，育有2女。基本资料患者5床柏应文，男性，42岁，中学文化，务农，已婚11主诉主诉发热伴咳嗽、乏力4天。主诉发热伴咳嗽、乏力4天。12现病史现病史l患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰.l1月13日拟“重症肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形体中等，胸廓无畸形，面罩吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.T：37.5（腋温）、P：1136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、SpO270%、血糖7.9mmoL/Ll入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力15、PEEP5、SpO2100%、VT500ml左右,血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针200mg 静脉泵入维持血压。NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、RI降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。现病史13现病史现病史lRI降糖l1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧5L/min,21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音，SpO291-96%。现病史RI降糖14现病史现病史l1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h；从9:00至18：00调到5mL/h，维持血压88-119/45-60mmHg现病史1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20m15重症肺炎护理查房内容课件16既往史既往史l患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。l否认药物过敏史。既往史患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗17功能性健康型态功能性健康型态l健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。l营养代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。l排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸18功能性健康型态功能性健康型态l活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。l睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。l认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。l自我感知自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，19功能性健康型态功能性健康型态l角色关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。l性生殖型态：妻子体建，育2女。l应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。l价值信仰型态：患者无宗教信仰。功能性健康型态角色关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要20家属健康史家属健康史l父母均故，育有2女，体健。家属健康史父母均故，育有2女，体健。21心理社会史心理社会史l家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友22客观资料客观资料l脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。l心电图：窦性心律lX线（7-22）：。l痰培养：大量金葡菌客观资料脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶23客观资料客观资料 血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/Ll血气分析（21）：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/Ll血气分析（22）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/Ll血气分析（23）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/Ll血气分析（24）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*109/L客观资料 血气分析（20日）：PO2：42mmHg，24主要的护理诊断主要的护理诊断l气体交换受损l体温过高l语言沟通障碍l知识缺乏l营养失调：低于机体需要量l排尿异常-留置导尿lPC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘主要的护理诊断气体交换受损25气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：预期目标：病人的呼吸顺畅l1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。l2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。l3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。l4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。l5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。l6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减26体温过高：与细菌引起肺部感染有关体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常预期目标：病人体温正常l1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。l2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。l3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。l4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。l5）口腔护理l6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常1）27语言沟通障碍：与气管插管有关语言沟通障碍：与气管插管有关l1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。l2）向患者介绍简单的沟通方法。语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者28知识缺乏：缺乏疾病防治知识知识缺乏：缺乏疾病防治知识l1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。l2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.l3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。l4）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程29营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态l1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。l2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。l3）保证每日的输液量。l4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病30排尿异常排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。l1）拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁干燥。l2）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。l3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。l4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。l5）每周做好尿培养。l6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：31潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克l1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。l2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。l3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。l4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗l5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。潜在并发症：感染性休克1）密切观察生命体征和病情变化，当出32皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损预期目标：皮肤完整无破损l1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。l2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。l3）进高蛋白高维生素富热量食物。l4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。l5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破33便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次天排出成形的软便一次l1）行顺时针腹部按摩。l2）定时鼻饲温开水。l3）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。l4）鼓励病人养成定时排便习惯。l现患者在开塞露辅助下排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-34重症肺炎重症肺炎定义、诊断标准及一般概况重症肺炎定义、诊断标准及一般概况35重症肺炎的类型l社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)l医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)l 1.ICU 1.ICU获得性肺炎获得性肺炎l 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)l 2.2.免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎l 3.3.其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎重症肺炎的类型社区获得性(CAP)36重症CAP诊断标准l 主要标准主要标准l1.需要机械通气需要机械通气l2.48h内肺部浸润内肺部浸润l增大增大 50%l3.脓毒性休克脓毒性休克l4.急性肾衰急性肾衰l 次要标准次要标准l1.呼吸呼吸 30/minl2.PaO2/FiO2250l3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累l4.收缩压收缩压90mmHgl5.舒张压舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标条次要标重症CAP诊断标准 主要标准 次要标准诊断：1条主要标准或37重症HAP诊断标准(ATS)l与与CAP标准相同，但呼吸频率改标准相同，但呼吸频率改 l 为需要入住为需要入住ICU（1995年）年）lATS/IDSA 2005年年HAP指南未强调重症指南未强调重症HAP，而强调，而强调MDR！重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改38重症VAP诊断标准l1.意识障碍意识障碍l2.感染性休克感染性休克l3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量l 50%l1.过高热（过高热（39 ）或体温）或体温不升（不升（36 ）l2.Wbc11x109/L或带状核粒或带状核粒l 细胞细胞 0.5x109/Ll3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变l4.收缩压收缩压90mmHgl5.舒张压舒张压65 mmHgl尿量:0.5 ml/kg/hl中心静脉血氧饱和度(CVO)70%减轻炎症损伤l激素的应用l减少吸入进食体位l改善肺瘀血重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注42重症肺炎重症肺炎-缓解期的处理缓解期的处理l容易出现低蛋白血症l容易出现低钾、低镁血症l对水溶性维生素的需求增加l容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症43谢谢！谢谢！谢谢！44一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目45解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理46教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容47三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士48根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序49按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理50四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象51教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实52教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时532 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（454123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目55教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l2、床边查房：l入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：56教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：57教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检58教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）59五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：60（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（二）.确定教学目标61