急性化脓性腹膜炎课件

急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎宫宫 莉莉学时：学时：学时：学时：3 3学时学时学时学时蚌埠医学院附属医院蚌埠医学院附属医院蚌埠医学院附属医院蚌埠医学院附属医院 急性化脓性腹膜炎1解剖生理概要：解剖生理概要：腹膜：腹膜：腹膜：腹膜：是一层很薄的浆膜，由间皮细胞组是一层很薄的浆膜，由间皮细胞组成，表面积与全身面积相等。可分为壁层和脏成，表面积与全身面积相等。可分为壁层和脏层。层。腹腔：腹腔：腹腔：腹腔：是腹膜脏层与壁层之间的潜在间隙，是腹膜脏层与壁层之间的潜在间隙，男性是封闭的，女性则经生殖器管与外界相连，男性是封闭的，女性则经生殖器管与外界相连，腹腔分为两大部分：腹腔分为两大部分：腹腔：正常腹腔有少量液体约腹腔：正常腹腔有少量液体约75-100ml 网膜囊：位于胃与网膜后的小腔，通过网网膜囊：位于胃与网膜后的小腔，通过网膜孔与腹腔相通膜孔与腹腔相通解剖生理概要：腹膜：是一层很薄的浆膜2急性化脓性腹膜炎课件3 腹膜血供：腹膜血供：腹膜血供：腹膜血供：腹膜的动脉来自肋间动脉和腹主动脉的分腹膜的动脉来自肋间动脉和腹主动脉的分支；腹膜的静脉回流入门静脉和下腔静脉，当支；腹膜的静脉回流入门静脉和下腔静脉，当二者受阻时，腹腔内积聚大量的积液，发生腹二者受阻时，腹腔内积聚大量的积液，发生腹水。水。腹膜神经：腹膜神经：腹膜神经：腹膜神经：壁层腹膜：主要受体神经支配，痛觉定位壁层腹膜：主要受体神经支配，痛觉定位准确。脏层腹膜：属植物神经系统，痛觉定位准确。脏层腹膜：属植物神经系统，痛觉定位较差，重度刺激时可引起心率变慢，血压下降。较差，重度刺激时可引起心率变慢，血压下降。腹膜血供：4 腹膜生理作用：腹膜生理作用：1 1、润滑作用：腹膜表面渗出少量液、润滑作用：腹膜表面渗出少量液体，润滑腹腔。体，润滑腹腔。2 2、吸收、渗出作用：当有炎症时，、吸收、渗出作用：当有炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素减少腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素减少刺激。而腹膜又具有很强的吸收能力，刺激。而腹膜又具有很强的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸收能力上强下弱，在特定情况下可的吸收能力上强下弱，在特定情况下可利用此能力完成给药。利用此能力完成给药。腹膜生理作用：53 3、防御作用：腹膜渗出液含有大量吞噬细、防御作用：腹膜渗出液含有大量吞噬细胞和中性粒细胞，嗜酸性细胞，可吞噬胞和中性粒细胞，嗜酸性细胞，可吞噬细菌和异物颗粒。细菌和异物颗粒。4 4、修复作用：渗出液中的纤维蛋白可造成、修复作用：渗出液中的纤维蛋白可造成病变处的粘连修复受损组织，防止感染病变处的粘连修复受损组织，防止感染扩散。扩散。3、防御作用：腹膜渗出液含有大量吞噬细胞和中性粒细胞，嗜酸性6第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 腹膜炎是一种常见的外科急腹症，可由细菌感腹膜炎是一种常见的外科急腹症，可由细菌感染、化学和物理损伤引起。染、化学和物理损伤引起。分类：分类：按病因分：细菌性、非细菌性腹膜炎按病因分：细菌性、非细菌性腹膜炎 按临床经过分：急性、亚急性、慢性腹膜炎按临床经过分：急性、亚急性、慢性腹膜炎 按发病机制分：原发性、继发性腹膜炎按发病机制分：原发性、继发性腹膜炎 按累及范围分：弥漫性、局限性腹膜炎按累及范围分：弥漫性、局限性腹膜炎第一节 急性弥漫性腹膜炎 腹膜炎7一、病因：一、病因：1、继发性腹膜炎、继发性腹膜炎（secondary peritonitis）l腹腔内空腔脏器的穿孔腹腔内空腔脏器的穿孔l实质脏器的破裂实质脏器的破裂l腹腔内脏器的炎症腹腔内脏器的炎症l腹壁的严重感染腹壁的严重感染l手术并发症手术并发症 一、病因：1、继发性腹膜炎（secondary 8急性化脓性腹膜炎课件92 2、原发性腹膜炎（原发性腹膜炎（primary peritonitis）病原菌经以下途径入腹：病原菌经以下途径入腹：血行播散：血行播散：呼吸道、泌尿道的感染灶通过血呼吸道、泌尿道的感染灶通过血行行 播散至腹膜。播散至腹膜。上行性感染：上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散到腹腔。管直接向上扩散到腹腔。直接扩散：直接扩散：细菌通过腹膜层直接扩散到腹膜细菌通过腹膜层直接扩散到腹膜腔。腔。透壁性感染：透壁性感染：营养不良、机体抵抗力低下时，营养不良、机体抵抗力低下时，肠腔内细菌可通过肠壁至腹膜腔。肠腔内细菌可通过肠壁至腹膜腔。2、原发性腹膜炎（primary peritonitis）10二、病理生理:急性腹膜炎 腹膜水肿 呕吐 渗液 肠麻痹 纤维蛋白 肠内积液 毒素吸收 细胞外液 肺交换量 容量减少 抗利尿激素 尿量 心排出量 组织缺氧 周围血管收缩 休克 代谢性酸中毒 死亡 二、病理生理:11 腹膜炎的结局腹膜炎的结局 取决于两方面：取决于两方面：1）病人的防御能力）病人的防御能力 2）污染细菌的性质，数量和时间）污染细菌的性质，数量和时间l早期：细菌及毒素刺激机体，激活炎性介质（肿早期：细菌及毒素刺激机体，激活炎性介质（肿瘤坏死因子，白介素，弹性蛋白酶等）瘤坏死因子，白介素，弹性蛋白酶等）l后期：没被清除的介质最终生成一氧化氮导致细后期：没被清除的介质最终生成一氧化氮导致细胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。腹膜炎的结局 取决于两方面：12结局：结局：年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限：年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限：局限性腹膜炎局限性腹膜炎 局限性脓肿局限性脓肿 渗出物吸收，炎症消散，痊愈渗出物吸收，炎症消散，痊愈 年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散：年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散：弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒 感染中毒性感染中毒性 休克休克 死亡死亡 腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。结局：13三、临床表现三、临床表现 1、腹痛：、腹痛：腹痛剧烈难忍，呈持续性，腹痛范围从原发部位腹痛剧烈难忍，呈持续性，腹痛范围从原发部位开始，扩散至全腹。开始，扩散至全腹。2、恶心、呕吐：、恶心、呕吐：早期：反射性呕吐早期：反射性呕吐晚期：反流性呕吐晚期：反流性呕吐 3、感染中毒症状、感染中毒症状三、临床表现 1、腹痛：144、腹部体症：、腹部体症：v望：腹式呼吸减弱或消失，腹胀加望：腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。重是病情恶化的一项重要标志。v触：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张触：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志体征。是腹膜炎的标志体征。4、腹部体症：15v叩：呈鼓音，胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩叩：呈鼓音，胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时，可叩出移动性小或消失。腹腔内积液较多时，可叩出移动性浊音。浊音。v听：肠鸣音减弱或消失。听：肠鸣音减弱或消失。直肠指检：直肠前窝饱满，触痛（直肠指检：直肠前窝饱满，触痛（+），表示盆），表示盆腔已有感染或已形成脓肿。腔已有感染或已形成脓肿。叩：呈鼓音，胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液16四、四、辅助检查辅助检查1.白细胞记数及中性粒细胞比例增高，涂白细胞记数及中性粒细胞比例增高，涂片可见中毒颗粒。片可见中毒颗粒。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液小液 平，是肠麻痹征象，胃肠道穿孔平，是肠麻痹征象，胃肠道穿孔时，多可见膈下游离气体。肠间隙增宽，时，多可见膈下游离气体。肠间隙增宽，以及腹膜外脂肪线模糊或消失。以及腹膜外脂肪线模糊或消失。四、辅助检查白细胞记数及中性粒细胞比例增高，涂片可见中毒颗173.B超检查：显示腹腔内有不等量的液体，超检查：显示腹腔内有不等量的液体，可在可在B超下引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌超下引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗帮助诊断。穿刺液鉴别表洗帮助诊断。穿刺液鉴别表4.CT：对腹腔内实质性脏器病变诊断帮：对腹腔内实质性脏器病变诊断帮助较大。助较大。B超检查：显示腹腔内有不等量的液体，可在B超下引导腹腔穿刺抽18腹腔穿刺液鉴别诊断腹腔穿刺液鉴别诊断疾病疾病肉眼外观及臭味肉眼外观及臭味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓性、色白黄或脓性、色白黄或草绿，均无臭味草绿，均无臭味 有大量中性粒细有大量中性粒细 胞，胞，G+球菌球菌胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，色黄，含胆汁，混浊，无臭，淀混浊，无臭，淀粉酶含量增高粉酶含量增高有大量中性粒细有大量中性粒细胞，革兰氏染色胞，革兰氏染色细菌很少细菌很少小肠穿孔小肠穿孔 或破裂或破裂色黄，稀粪样混色黄，稀粪样混浊稍臭浊稍臭有大量中性粒细有大量中性粒细胞，较多胞，较多G-杆菌杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液有腥臭味血性液有腥臭味 大量中性粒细胞，大量中性粒细胞，G-杆菌杆菌阑尾穿孔阑尾穿孔脓性，色白或微脓性，色白或微黄，混浊，稀，黄，混浊，稀，无臭味或稍臭无臭味或稍臭大量中性粒细胞，大量中性粒细胞，G-杆菌杆菌腹腔穿刺液鉴别诊断疾病肉眼外观及臭味显微镜检查原发性腹膜炎脓19胆囊穿孔胆囊穿孔色黄，含胆汁浑色黄，含胆汁浑浊无臭味浊无臭味大量中性粒细胞，大量中性粒细胞，G-杆菌杆菌出血坏死性胰腺出血坏死性胰腺炎炎血性，无臭味血性，无臭味（淀粉酶含量很（淀粉酶含量很高）高）大量中性粒细胞，大量中性粒细胞，无细菌无细菌急性结核性腹膜急性结核性腹膜炎炎草黄色渗出液，草黄色渗出液，可凝固，无臭味可凝固，无臭味粒细胞不多，多粒细胞不多，多为为L细胞单核细胞，细胞单核细胞，浓缩图片可见抗浓缩图片可见抗酸杆菌酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血放置数分钟鲜血放置数分钟不凝不凝大量红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血放置数分钟鲜血放置数分钟可凝可凝大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠管穿刺误入肠管黄色粪样混浊有黄色粪样混浊有臭味，臭味，无白细胞无白细胞胆囊穿孔色黄，含胆汁浑浊无臭味大量中性粒细胞，G-杆菌出血坏20五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断（一）根据病史、体征、化验、（一）根据病史、体征、化验、X片、片、CT、B超综合分析加以诊断。超综合分析加以诊断。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：与内科疾病相鉴别。与内科疾病相鉴别。如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等。如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等。五、诊断和鉴别诊断（一）根据病史、体征、化验、X片、CT、B21鉴别点如下：鉴别点如下：1.内科病腹痛前常先有发烧；内科病腹痛前常先有发烧；2.腹部检查时全腹虽有触痛，但肌紧张不明显；腹部检查时全腹虽有触痛，但肌紧张不明显；3.腹穿阴性；腹穿阴性；4.大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神经反射大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神经反射性质，体检时，胸部有阳性体征，触痛，腹肌性质，体检时，胸部有阳性体征，触痛，腹肌紧张不明显，且症状体征仅限于一侧，不超过紧张不明显，且症状体征仅限于一侧，不超过腹中线与腹膜炎不同；腹中线与腹膜炎不同；鉴别点如下：22六、治疗六、治疗（一）非手术治疗：（一）非手术治疗：1.指征：指征：a.病情较轻或病程不超过病情较轻或病程不超过24小时，小时，腹部体征有腹部体征有 缓解的趋势；缓解的趋势；b.严重心肺疾患不能耐受手术者；严重心肺疾患不能耐受手术者；c.为手术前做的准备工作；为手术前做的准备工作；d.原发性腹膜炎；原发性腹膜炎；六、治疗（一）非手术治疗：232.方法方法:1）体位：一般采取半卧位，休克病人取平卧，）体位：一般采取半卧位，休克病人取平卧，或头、躯干、下肢各抬高或头、躯干、下肢各抬高20度。度。优点：优点：有利于渗出液的局限和引流；有利于渗出液的局限和引流；减少毒素的吸收减轻中毒症状减少毒素的吸收减轻中毒症状;有利于呼吸和循环的改善；有利于呼吸和循环的改善；便于治疗，形成盆腔脓肿，经肛门便于治疗，形成盆腔脓肿，经肛门直肠引流；直肠引流；2.方法:242)禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压：3）纠正水、电解质紊乱：）纠正水、电解质紊乱：维持尿量维持尿量30-50ml/h。4）抗生素：应考虑致病菌种类（药敏试验）抗生素：应考虑致病菌种类（药敏试验）5）补充热量和营养支持：腹膜炎患者代谢率为）补充热量和营养支持：腹膜炎患者代谢率为正常人的正常人的140%，每日需，每日需30004000kcal。6）镇静、止痛、吸氧：但在诊断不清的病人，）镇静、止痛、吸氧：但在诊断不清的病人，暂时不用止痛剂。以免掩盖病情。暂时不用止痛剂。以免掩盖病情。2)禁食、胃肠减压：25(二二二二)手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：继发性腹膜炎绝大多数需手术治疗。继发性腹膜炎绝大多数需手术治疗。1、适应症：、适应症：a)经非手术治疗经非手术治疗6-8h后腹膜炎症状和后腹膜炎症状和体征不缓解，反而加重者体征不缓解，反而加重者;b)腹腔内原发病严重者腹腔内原发病严重者;c)腹腔内炎症严重，有大量积液，出腹腔内炎症严重，有大量积液，出现严重肠麻痹，中毒症状严重伴休克者现严重肠麻痹，中毒症状严重伴休克者;d)腹膜炎病因不明，且无局限趋势者腹膜炎病因不明，且无局限趋势者;2、麻醉方法；、麻醉方法；3、原发病的处理：、原发病的处理：切口的选择切口的选择 病变脏器的处理病变脏器的处理(二)手术治疗：继发性腹膜炎绝大多数需手术治疗。264、彻底清理腹腔：、彻底清理腹腔：i.吸引：吸净腹腔内脓液、渗液、异吸引：吸净腹腔内脓液、渗液、异物、粪便、食物残渣等（一般局限物、粪便、食物残渣等（一般局限性腹膜炎不清洗，弥漫性腹膜炎彻性腹膜炎不清洗，弥漫性腹膜炎彻底清洗）；底清洗）；ii.冲洗：用生理盐水、甲硝唑反复冲冲洗：用生理盐水、甲硝唑反复冲洗至清洁；洗至清洁；iii.清除脓苔、假膜、纤维蛋白分隔，清除脓苔、假膜、纤维蛋白分隔，以利引流；以利引流；4、彻底清理腹腔：275、充分引流：、充分引流：放置引流管的指征：放置引流管的指征：l坏死病灶未能彻底切除或有大量坏死坏死病灶未能彻底切除或有大量坏死组织无法清除；组织无法清除；l穿孔修补或胃肠吻合术后（预防发生穿孔修补或胃肠吻合术后（预防发生渗漏）；渗漏）；l手术部位有较多渗血、渗液；手术部位有较多渗血、渗液；l已形成局限性脓肿；已形成局限性脓肿；5、充分引流：286、术后处理：、术后处理：禁食，胃肠减压，补液，应用抗生素禁食，胃肠减压，补液，应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，引和营养支持治疗，保证引流管通畅，引流液流液10ml/d，非脓性，无发热、腹胀等，非脓性，无发热、腹胀等，可以拔管。可以拔管。密切观察病情，以便早期发现并发症，密切观察病情，以便早期发现并发症，并及时有效的处理。并及时有效的处理。6、术后处理：29谢谢！30