甲亢护理查房课件

七月护理查房甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进定定义义 有有多多种种病病因因引引起起的的甲甲状状腺腺激激素素（TH)分分泌泌过过多多，引引起起的的神神经经、精精神神、循循环环、消消化化等等系系统统兴兴奋奋性性增增高高和和代代谢谢亢亢进进为为主主要要表表现现得得一一类类临临床床综综合合征征甲状腺功能亢进定义 有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过甲亢的病因分类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢伴瘤伴瘤综综合征和合征和/或或HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢卵巢甲状腺卵巢甲状腺肿肿伴甲亢伴甲亢医源性甲亢医源性甲亢暂时暂时性甲亢：性甲亢：亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎慢性淋巴慢性淋巴细细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎甲亢的病因分类临床表现甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌过过多症候群多症候群甲状腺甲状腺肿肿大大眼征眼征 临床表现甲状腺激素分泌过多症候群高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热高怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇负氮平衡蛋白分解脂精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌震颤手、舌震颤心悸、心律失常心悸、心律失常脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肌群无力肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏甲状腺肿大特特点点：弥弥漫漫性性、对对称称性性肿肿大大，质质软软、无无压压痛痛、随随吞吞咽咽上上下下移移动动、可可触触及及震震颤颤、闻闻及血管杂音。及血管杂音。甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下眼征分分为为单单纯纯性性（良良性性）突突眼眼和和浸浸润润性性（恶恶性性）突突眼眼。单纯单纯性突眼：多性突眼：多为为双双侧对侧对称性称性眼球前突（眼球前突（18mm）眼裂增眼裂增宽宽，少瞬和凝，少瞬和凝视视眼球内聚欠佳眼球内聚欠佳下看下看时时上眼上眼睑睑不能随眼球下落不能随眼球下落上看上看时时前前额额皮不能皮不能皱皱起起眼 征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼浸润性突眼眼球高度突出，活眼球高度突出，活动动受限，不受限，不对对称称眼眼睑肿胀睑肿胀不能不能闭闭合，合，严严重者眼球固定，重者眼球固定，畏光流泪、复畏光流泪、复视视、斜、斜视视、眼部、眼部胀胀痛刺痛痛刺痛视视力下降，力下降，视视野野缩缩小小角膜外露、角膜外露、溃疡溃疡或全眼球炎或全眼球炎失明失明浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称浸润性突眼浸润性突眼特殊临床表现甲状腺危象：甲状腺危象：发发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱诱因因：感感染染、手手术术、精精神神创创伤伤、过过度度劳劳累累等等应应激状激状态态 表表现现：原原有有症症状状加加剧剧的的基基础础上上，伴伴高高热热、恶恶心心呕呕吐吐、腹腹泻泻、心心率率快快、严严重重心心律律失失常常、心心衰衰、烦烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷 特殊临床表现甲状腺危象：甲亢的辅助检查1、血血清清游游离离甲甲状状腺腺素素（FT4)和和游游离离三三碘碘甲甲状状腺腺原原氨氨酸酸（FT3)增高，是增高，是临临床床诊诊断甲亢的首断甲亢的首选选指指标标2、血血清清总总甲甲状状腺腺激激素素（TT4)增增高高：判判断断甲甲状状腺腺功功能能最最主主要要的的筛查筛查指指标标3、血清、血清总总三碘原氨酸（三碘原氨酸（TT3)增高：增高：疗疗效和停效和停药药指指标标4、促促甲甲状状腺腺激激素素释释放放激激素素（TRH）兴兴奋奋试试验验：降降低低才才支支持持甲亢的甲亢的诊诊断断甲亢的辅助检查1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素、促甲状腺激素测测定：反定：反应应甲状腺功能最敏感指甲状腺功能最敏感指标标6、甲状腺碘、甲状腺碘131摄摄取率：取率：7、基基础础代代谢谢率率：BMR=脉脉率率+脉脉压压-111，正正常常范范围围是是-10+15，轻轻度度增增高高为为+15+30，中中度度增增高高为为+30+60，重度，重度为为+60以上以上8、影影像像学学检检查查B超超、CT、MRI等等有有助助于于眼眼部部、甲甲状状腺腺、异异位甲状腺位甲状腺肿肿大的大的诊诊断断甲亢的辅助检查5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指甲亢的治疗1、抗抗甲甲状状腺腺激激素素药药物物（ATD）：ATD的的主主要要作作用用后后抑抑制制甲甲状状腺腺激激素素的的合合成成，临临床床上上主主要要应应用用的的是是丙丙基硫氧基硫氧嘧啶嘧啶和甲和甲巯巯咪咪唑唑。2、碘碘131的的治治疗疗：利利用用甲甲状状腺腺高高度度摄摄碘碘能能力力和和碘碘131对对甲甲状状腺腺组组织织的的破破坏坏作作用用已已达达到到减减少少甲甲状状腺腺组组织织的目的，从而使甲状腺激素减少达到治的目的，从而使甲状腺激素减少达到治疗疗的目的。的目的。3、手、手术术治治疗疗：甲状腺次全切除：甲状腺次全切除术术4、其其他他治治疗疗：受受体体阻阻滞滞剂剂（普普萘萘洛洛尔尔）、复复方方碘碘口服液、甲亢危象的治口服液、甲亢危象的治疗疗、妊娠甲亢的治、妊娠甲亢的治疗疗甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后病情介绍5床床 章海宁章海宁 女女 29岁岁IDID：201716033主主诉诉：体：体检发现颈检发现颈部增粗半月余，乏力一天部增粗半月余，乏力一天于于2017年年7月月1日日17：35入院。入院。入入院院时时,神神志志清清,精精神神可可,步步入入病病房房,双双侧侧眼眼球球轻轻度度突突出出,眼眼睑睑无无水水肿肿,甲甲状状腺腺肿肿大大,手手颤颤阳阳性性。既既往往无无特特殊病史。殊病史。患患者者于于半半月月前前单单位位体体检检时时发发现现颈颈部部增增粗粗，伴伴心心率率增增快快，起起病病以以来来患患者者睡睡眠眠正正常常，大大小小便便正正常常，饮饮食食正正常常，体重体重较较前无明前无明显变显变化化T:36.8 P:140次次/分分 R:18次次/分分 BP:140/80mmHg 跌倒跌倒评评分分:1分分 巴氏巴氏评评分分:100分分 压疮评压疮评分分23分分病情介绍5床 章海宁 女 29岁 ID：201716033阳性体征TSH：0.01uIU/ml/mlFTFT3：31.91pmol/lmol/lFT4FT4；100.00pmol/lpmol/l肝肝功功能能:谷谷丙丙转转氨氨酶酶：45U/L,白白蛋蛋白白，胆胆红红素素正常。正常。随机血糖：随机血糖：4.6mmol/LECGECG：窦窦性心性心动过动过速速阳性体征TSH：0.01uIU/ml入院治疗医医嘱嘱：忌忌碘碘饮饮食食 一一级级护护理理抗抗甲甲状状腺腺激激素素：赛赛治治减减慢慢心心率率：心心得得安安凯凯维维补补充充维维生生素素入院治疗医嘱：忌碘饮食 一级护理含碘高的食物排行榜TOP1.干裙干裙带带菜：平均每千克干裙菜：平均每千克干裙带带菜含碘元素菜含碘元素158780微克。微克。TOP2.紫菜：平均每千克干紫菜中含碘元素紫菜：平均每千克干紫菜中含碘元素43230微克。微克。TOP3.海海带带：平均每千克干海：平均每千克干海带带中含碘元素中含碘元素9230微克。微克。TOP4.海参：平均每千克海参中含碘元素海参：平均每千克海参中含碘元素6000微克。微克。TOP5.虾虾皮：平均每千克皮：平均每千克虾虾皮中含碘元素皮中含碘元素2645微克。微克。TOP6.芹菜：平均每千克芹菜中含碘元素芹菜：平均每千克芹菜中含碘元素1600微克。微克。TOP7.海蜇：平均每千克海蜇中含碘元素海蜇：平均每千克海蜇中含碘元素1320微克。微克。TOP8.龙虾龙虾：平均每千克：平均每千克龙虾龙虾中含碘元素中含碘元素600微克。微克。TOP9.开心果：平均每千克开心果中含碘元素开心果：平均每千克开心果中含碘元素379微克。微克。TOP10.鹌鹑鹌鹑蛋：平均每千克蛋：平均每千克鹌鹑鹌鹑蛋中含碘元素蛋中含碘元素376微克。微克。含碘高的食物排行榜护理诊断营营养养失失调调低低于于机机体体需需要要量量：与与甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌过过多多导导致致基基础础代代谢谢率率增增加加、蛋蛋白白质质分分解解加加速速有有关关活活动动无无耐耐力力：与与甲甲亢亢引引起起的的肌肌无无力力、心心悸悸有有关关知知识识缺缺乏乏:缺缺乏乏有有关关甲甲状状腺腺疾疾病病的的防防治治知知识识焦焦虑虑：与与病病情情有有关关潜潜在在并并发发症症：甲甲亢亢危危象象 护理诊断 营养失调低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食预期目标：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重护理措施：护理措施：1 1、监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量2 2、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲加食欲3 3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境环境4 4、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。5、定期测体重，评估体重变化效果评价：病人能接受所规定的饮食病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重。营养失调低于机体需要量预期目标：病人能接受所规定的饮食活动无耐力:预预预预期期期期目目目目标标标标：患患患患者者者者活活活活动动动动耐耐耐耐力力力力增增增增强强强强护护护护理理理理措措措措施施施施：休休息息：卧卧床床休休息息，给给予予生生活活护护理理，加加强强巡巡视视；可可下下床床活活动动，以以不不疲疲劳劳为为宜宜 病病室室环环境境：安安静静、整整洁洁、通通风风，保保持持室室温温凉凉爽爽、恒恒定定 做做好好生生活活护护理理：做做好好晨晨、晚晚间间护护理理，洗洗漱漱、进进餐餐，入入厕厕，减减少少患患者者活活动动量量，增增加加休休息息时时间间，缓缓解解疲疲乏乏 病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定时时时时，可可可可以以以以为为为为患患患患者者者者制制制制定定定定日日日日常常常常活活活活动动动动计计计计划划划划和和和和休休休休息息息息时时时时刻刻刻刻表表表表，活活活活动动动动量量量量以以以以不不不不感感感感到到到到疲疲疲疲劳劳劳劳、不不不不加加加加重重重重病病病病情情情情为为为为度度度度，一一一一旦旦旦旦出出出出现现现现不不不不适适适适，如如如如头头头头晕晕晕晕、乏乏乏乏力力力力等等等等，立立立立即即即即停停停停止止止止活活活活动动动动，妥妥妥妥善善善善安安安安排排排排各各各各种种种种护护护护理理理理及及及及治治治治疗疗疗疗，使使使使患患患患者者者者有有有有充充充充分分分分时时时时间间间间休休休休息息息息。效效效效果果果果评评评评价价价价：患患患患者者者者活活活活动动动动耐耐耐耐力力力力增增增增强强强强活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强知识缺乏:预预期目期目标标：患者掌握疾病的：患者掌握疾病的药药物知物知识识及疾病防治及疾病防治护护理措施：理措施：1）指指导导病病人人按按医医嘱嘱服服药药，不不能能自自行行减减量量或或停停服服，定定期期监监测测药药物物副副作作用用：粒粒细细胞胞，在在初初期期用用药药2-3月月内内多多见见，白白细细3109/L或或粒粒细细胞胞39)严严重重乏乏力力.烦烦躁躁.多多汗汗.心心悸悸，心心率率达达140次次/分分等等应应警警惕惕甲甲亢亢危危象象的的发发生生，并并及及时时报报告医生，并告医生，并紧紧急配合医生急配合医生处处理理 3呼呼吸吸困困难难：采采取取半半卧卧位位，吸吸氧氧，体体温温过过高高者者物物理理降降温温；躁躁动动不不安安者者使使用用安安全全带带、保保护护栏栏防防止止摔摔伤伤；昏昏迷迷患患者者加加强强皮皮肤、口腔、会阴部肤、口腔、会阴部护护理，定理，定时时翻身，翻身，预预防褥防褥疮疮。效果效果评评价：价：患者在住院期患者在住院期间间未未发发生甲状腺危象生甲状腺危象 潜在并发症：甲状腺危象 预期目标：患者在住院期间未发生甲状治疗抗抗甲甲状状腺腺药药物物：抑抑制制甲甲状状腺腺合合成成甲甲状状腺激素腺激素放放射射性性碘碘：破破坏坏甲甲状状腺腺组组织织减减少少甲甲状状腺激素的腺激素的产产生生手手术术：破破坏坏甲甲状状腺腺组组织织减减少少甲甲状状腺腺激激素素产产生生治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗抗甲状腺药物适适应应症：症：病情病情轻轻、中度患者；、中度患者；甲状腺甲状腺轻轻、中度、中度肿肿大；大；年年龄龄20岁岁；妊妊妇妇、高高龄龄或或由由于于其其他他严严重重疾疾病病不不适适宜宜手手术术者；者；手手术术前准前准备备；131131I I治治疗疗前后前后辅辅助治助治疗疗；手手术术后复后复发发且不适宜且不适宜放射性碘治放射性碘治疗疗者。者。抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶抑制抑制TH合成合成他巴唑他巴唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗复方碘溶液复方碘溶液抑制抑制TH释放释放过敏过敏粘膜刺激粘膜刺激腹泻、皮疹腹泻、皮疹乏力、头晕乏力、头晕抗甲状腺药物受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶抑制TH合成他巴唑抑制T放射性碘禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期；妊娠、哺乳期；年年龄龄25岁岁；严严重心、肝、重心、肝、肾肾衰竭；衰竭；活活动动性肺性肺结结核；核；血血 白白 细细 胞胞 3109/L或或 粒粒 细细 胞胞1.5109/L；重症浸重症浸润润性突眼；性突眼；甲状腺危象。甲状腺危象。放射性碘禁忌症：妊娠、哺乳期；放射性放射性131I治疗治疗治疗机理治疗机理禁忌症禁忌症并发症并发症甲状腺高度甲状腺高度摄取浓集碘摄取浓集碘131I释放释放射线射线破坏滤泡上皮破坏滤泡上皮抑制甲状腺内抑制甲状腺内抗体生成抗体生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳25岁以下岁以下白细胞减少白细胞减少活动性肺结核活动性肺结核重要脏器衰竭重要脏器衰竭重症恶性突眼重症恶性突眼甲亢危象甲亢危象甲状腺不摄碘甲状腺不摄碘甲减甲减放射性放射性甲状腺炎甲状腺炎放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度131I释放手术治疗禁忌症：禁忌症：伴伴严严重浸重浸润润性突眼；性突眼；合合并并较较重重心心、肝肝、肾肾疾疾病病，不不能能耐耐受受 手手术术；妊娠前妊娠前3个月和第个月和第6个月以后。个月以后。手术治疗禁忌症：手术治疗手术治疗禁忌症禁忌症术前准备术前准备并发症并发症重症恶性突眼重症恶性突眼妊娠早、晚期妊娠早、晚期不耐受手术者不耐受手术者病情较轻者病情较轻者抗甲亢药物抗甲亢药物复方碘溶液复方碘溶液心率心率80次次/分分T3、T4正常正常呼吸道梗阻呼吸道梗阻甲状腺危象甲状腺危象甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲减甲减手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手出院健康教育注意休息，注意注意休息，注意补补充足充足够够的的热热量和量和营营养。养。注意避免感染、精神刺激等注意避免感染、精神刺激等应应激因素。激因素。注注意意饮饮水水，每每日日2500ml2500ml左左右右，避避免免喝喝咖咖啡啡、浓浓茶茶等等兴奋兴奋性性饮饮料。料。遵医嘱遵医嘱规规律用律用药药，不能随意加减，不能随意加减药药物或停物或停药药。开开始始服服药药前前3 3月月，每每周周查查血血常常规规，每每半半月月-1-1月月查查肝肝功能，每月功能，每月查查甲状腺功能。甲状腺功能。如甲亢症状加重、高如甲亢症状加重、高热热、呕吐、腹泻及、呕吐、腹泻及时纠时纠正。正。出院健康教育注意休息，注意补充足够的热量和营养。一、护理查房（一）定（一）定义义（二）分（二）分类类（三）目的及意（三）目的及意义义（四）内容及要求（四）内容及要求（五）（五）护护理理查查房的准房的准备备（六）（六）护护理教学理教学查查房程序房程序一、护理查房（一）定义（一）定义 护护理理查查房房是是护护理理管管理理中中评评价价护护理理程程序序实实施施效效果果，了了解解护护士士工工作作性性质质一一种种最最基基本本、最最常常用用、最最主主要要的的方方法法；其其本本身身就就是是护护理理管管理理系系统统中中的的子子系系统统，与与护护理理程程序序的的系系统统相相一一致致。以以护护理理程程序序为为框框架架的的护护理理查查房房适适用用于于各各种种类类型型的的护护理理查查房，目前房，目前这这种种查查房方式在国内被普遍使用。房方式在国内被普遍使用。（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1 1、按、按查查房性房性质质分分为为：业务查业务查房房教学教学查查房房行政行政查查房房2 2、按、按护护理能力分理能力分为为护护理理组长查组长查房房护护士士长查长查房房护护理部理部查查房房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指指的的是是对对护护理理业业务务的的质质量量管管理理和和指指导导，一一般般指指的的是是疾疾病病查查房房，也也就就是是个个案案查查房房。目目的的是是检检查查和和指指导导具具体体病病历历的的护护理、解决理、解决现现存的存的护护理理问题问题。教学查房：形形式式和和疾疾病病查查房房差差不不多多，目目的的是是巩巩固固、学学习习书书本本上上的的知知识识，促促进进低低年年资资护护士士、护护士士理理论论联联系系实实际际，提提高高实实际际工工作能力。作能力。行政查房：是是护护理理管管理理最最基基本本、最最重重要要的的活活动动之之一一。具具体体有有病病室室管管理理、基基础础护护理理、专专科科护护理理、药药品品管管理理、差差错错事事故故防防范范、护护理理书书写写等等。目目的的是是提提高高护护理理质质量量和和管管理理水水平平、提提高高护护士士的的整整体素体素质质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规规范范了了护护理理教教学学查查房房的的形形式式，促促进进了了科科室室之之间间的的交交流流，达达到到了了资资源共享和教学相源共享和教学相长长的目的，增的目的，增进进了科室内部的了科室内部的团结协团结协作。作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护护理理查查房要房要有有计计划、有划、有组织组织、有重点、有、有重点、有专业专业性性。护护理理查查房房要要围围绕绕新新技技术术、新新业业务务的的开开展展，注注重重经经验验教教训训的的总总结结，突突出出与与护护理理密密切切相相关关的的问问题题；通通过过护护理理查查房房能能促促进进临临床床护护理理技技能及能及护护理理理理论论水平的提高，同水平的提高，同时时能能够够解决解决临临床床实际实际的的护护理理问题问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根根据据病病情情携携带带必必要要的的查查房房用用品品，以以保保证证查查房房顺顺利利进进行行。基基本本用用物物：查查房房车车、血血压压计计、体体温温计计、压压舌舌板板、手手消消液液、听听诊诊器器。专专科科用用物物：皮皮尺尺、打打诊诊锤锤用用品品等等。病病人人资资料料准准备备：医医疗疗病病历历、护护理理病病历历、影影像像资资料料等等。2、入室、出室顺序：入入室室顺顺序序：责责任任护护士士、查查房房者者、其其他他护护士士按按职职称称由由高高到到低低排排序序、实实习习生生。出出室室顺顺序序：查查房房者者、责责任任护护士士、其其他他护护士士按按职职称称由由高高到到低低排排序序、实实习习生生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右患者右侧侧：查查房者房者病人左病人左侧侧：依次：依次为责为责任任护护士、其他士、其他护护士、士、护护生。生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定（一）定义义（二）（二）护护理理查查体的原体的原则则（三）（三）护护理理查查体的准体的准备备（四）（四）护护理理查查体的方法体的方法（五）（五）护护理理查查体的内容体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全全身身体体格格检检查查是是要要求求护护士士必必备备的的临临床床技技能能，护护士士运运用用自自己己的的感感官官、专专业业知知识识并并借借助助一一些些辅辅助助工工具具，了了解解患患者者的的身身体体状状况况，发发现现其其阳阳性性体体征征最最基基本本的的检检查查方方法法。检检查查过过程程规规范范有序，尽量减少受有序，尽量减少受检检者的体位者的体位变动变动，并注重受，并注重受检检者的者的隐隐私。私。（二）护理查体的原则是是指指护护士士应应用用视视、触触、叩叩、听听、嗅嗅等等体体格格检检查查技技术术对对病病人人生命体征及各个系生命体征及各个系统进统进行行检查检查。顺顺序：上序：上下、左下、左右，前右，前后。后。原原则则：全面完整、手法正确、有：全面完整、手法正确、有爱伤观爱伤观念、注意手念、注意手卫卫生。生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1 1、物物品品准准备备：体体温温计计、血血压压计计、手手电电筒筒、压压舌舌板板、听听诊诊器器以及以及记录记录用的用的纸纸、笔等。、笔等。2 2、环环境准境准备备：3 3、病人准、病人准备备：4 4、护护士操作前准士操作前准备备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最最基基本本的的检检查查方方法法之之一一，即即用用视视觉觉来来观观察察患患者者全全身身和和局局部部状状态态的的检查检查。内内容容：患患者者的的全全身身的的状状态态，如如年年龄龄、性性别别、营营养养状状况况、意意识识状状态态、面面部部表表情情、姿姿势势体体位位、肢肢体体活活动动情情况况、皮皮肤肤、呼呼吸吸、循循环环状状况况、分分泌泌物物及及排排泄泄物物的的观观察察，还还有有与与疾疾病病相相关关的的症症状状、体体征征等一系列情况。等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通通过过手的感手的感觉觉来感知患者身体某部位来感知患者身体某部位有无异常的有无异常的检查检查方法。方法。.浅部触诊法：滑行触滑行触诊诊，用于体表病，用于体表病变变、关关节节、软组织软组织、前部血管、神、前部血管、神经经触触诊诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，放松腹肌，护护士并士并拢拢2 2、3 3、4 4指指逐逐渐渐触向腹腔触向腹腔脏脏器或包器或包块块，并在其上做上下左右，并在其上做上下左右滑滑动动触摸，常用于腹腔深触摸，常用于腹腔深处处包包块块和胃和胃肠肠病病变变的的检检查查。双手触诊：将左手置于被将左手置于被检查脏检查脏器或包器或包块块后部，后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾多用于肝脾肾肾及腹部及腹部肿肿物的触物的触诊诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：.深压触诊：以以右右手手并并拢拢的的2-32-3个个手手指指逐逐渐渐深深压压腹腹壁壁，用用于于探探测测腹腹腔腔深深在在病病变变的的部部位位或或确确定定腹腹腔腔压压痛痛点点。如如阑阑尾尾压压痛痛点点、胆胆囊囊压压痛点。痛点。.反跳痛：手手指指深深压压的的基基础础上上迅迅速速将将手手抬抬起起，同同时时询询问问患患者者主主诉诉及及观观察有无疼痛表情，引出反跳痛察有无疼痛表情，引出反跳痛则则提示腹壁有激惹。提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：.冲击触诊法：四四指指并并拢拢取取70-9070-90角角置置于于腹腹壁壁相相应应部部位位上上，作作数数次次急急速速而而有有力力冲冲击击动动作作，观观察察腹腹腔腔脏脏器器在在指指端端浮浮沉沉感感。用用于大量腹水，肝脾触及困于大量腹水，肝脾触及困难时难时。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法3、叩诊：用用于于胸胸腹腹部部检检查查，观观察察肝肝脾脾肺肺、心心边边界界大大小小，腹腹水水情况，子情况，子宫宫、膀胱有无、膀胱有无胀胀大等情况。大等情况。.间间接接叩叩诊诊法法：以以左左手手中中指指第第二二指指节节紧紧贴贴于于叩叩诊诊部部位位，其其余余手手指指稍稍微微抬抬起起，勿勿于于体体表表接接触触，右右手手自自然然弯弯曲曲，以以中中指指指指端端垂垂直叩直叩击击，2-32-3次次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心（四）护理查体的方法3、叩诊.直接叩诊法：用用右右手手指指掌掌侧侧面面直直接接拍拍击击被被检检查查部部位位，适适用用于于胸胸腹腹部部面面积积广广泛泛的的病病变变，如如大大量量胸胸腹腹水水、气气胸胸等等。清音：音音调调较较低低、音音响响较较强强、震震动动时时间间较较长长的的一一种种叩叩诊诊音音，是是正正常常肺肺部部的的叩叩诊诊音音。浊音：音音调调较较高高、强强度度较较弱弱、震震动动持持续续时时间间短短的的一一种种叩叩诊诊音音，产产生生于于叩叩击击被被少少量量含含气气组组织织覆覆盖盖的的实实质质脏脏器器，如如心心脏脏和和肝肝脏脏的的相相对对浊浊音音区区。实音：音音调调较较浊浊音音更更高高、强强度度更更弱弱、震震动动持持续续时时间间更更短短的的叩叩诊诊音音，正正常常情情况况见见于于未未覆覆盖盖肺肺组组织织的的心心脏脏和和肝肝脏脏。病病理理情情况况见见于于肺肺实实变变和和大大量量胸胸水水。鼓音：音音响响较较清清音音更更强强、持持续续时时间间更更长长的的音音响响，见见于于叩叩击击空空腔腔脏脏器器。正正常常情情况况见见于于胃胃泡泡区区和和腹腹部部，病病理理情情况况见见于于肺肺内内空空洞洞、气气胸胸和和气气腹腹。过清音：见见于于鼓鼓音音和和清清音音之之间间的的病病态态叩叩诊诊音音，音音调调较较清清音音低低、音音响响较较清清音音强强。临临床床多多见见于于肺肺气气肿肿。（四）护理查体的方法3、叩诊（四）护理查体的方法4、听诊：用用听听觉觉听听取取患患者者身身体体各各个个部部位位发发出出的的声声音音，分分析析判判断不同的声音所代表的不同含断不同的声音所代表的不同含义义。.直接听诊法；.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干干啰啰音音：由由于于气气流流通通过过狭狭窄窄或或部部分分阻阻塞塞的的气气道道发发生生湍湍流流产产生生的的声声音音，呼呼气气时时最最明明显显，高高调调干干啰啰音音即即哮哮鸣鸣音音，低低调调干干啰啰音音即即鼾鼾声声。局局限限分分布布见见于于支支气气管管内内膜膜结结核核、支支气气管管异异物物或或肺肺癌癌；广广泛泛分分布布见见于于慢慢性性踹踹息息型型支支气气管管炎炎、支支气气管管哮哮喘喘、阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿等等。湿湿罗罗音音：由由于于吸吸气气时时气气流流通通过过气气道道内内稀稀薄薄的的分分泌泌物物，使使形形成成的的水水泡泡破破裂裂产产生生的的声声音音，如如开开水水煮煮沸沸时时。以以吸吸气气末末最最明明显显。局局限限分分布布见见于于支支扩扩、肺肺结结核核或或肺肺炎炎；两两肺肺底底，见见于于左左心心功功能能不不全全所所致致肺肺淤淤血血、支支气气管管肺肺炎炎；两两肺肺满满布布见见于于急急性性肺肺水水肿肿、严严重重支支气气管管炎炎。胸膜摩擦音：正正常常胸胸膜膜表表面面光光滑滑，腔腔内内少少量量液液体体起起到到润润滑滑作作用用，呼呼吸吸时时无无声声响响。当当胸胸膜膜炎炎症症时时，纤纤维维素素渗渗出出，胸胸膜膜表表面面粗粗，出出现现摩摩擦擦音音，随随呼呼吸吸出出现现。见见于于纤纤维维素素性性胸胸膜膜炎炎、肺肺梗梗死死、胸胸膜膜肿肿瘤瘤等等。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒舒张张期期奔奔马马律律：心心尖尖部部最最明明显显，见见于于心心衰衰、急急性性心心肌肌梗梗死死，犹犹如如马马奔跑的蹄声，提示心奔跑的蹄声，提示心脏脏功能失去代功能失去代偿偿。二尖瓣收二尖瓣收缩缩期吹期吹风样杂风样杂音：音：见见于二尖瓣关于二尖瓣关闭闭不全不全二尖瓣舒二尖瓣舒张张期隆隆期隆隆样杂样杂音：音：见见于二尖瓣狭窄于二尖瓣狭窄机器机器样杂样杂音：音：见见于于动动脉脉导导管未管未闭闭。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅利用嗅觉觉来辨来辨别别患者各种气味，判断其健康状况。患者各种气味，判断其健康状况。内内容容：患患者者的的气气味味可可来来自自皮皮肤肤、粘粘膜膜、排排泄泄物物、分分泌泌物物、呼呼吸吸道、呕吐物等。道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基基础检查础检查：一般状况、：一般状况、头颈头颈部、胸腹部、心部、胸腹部、心脏脏及血管及血管检查检查。专专科科检检查查：骨骨科科专专科科护护理理检检查查、神神经经系系统统专专科科护护理理检检查查、眼科眼科专专科科检查检查、产产科科专专科科检查检查等。等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判肌张力肌肌张张力指的是静息状力指的是静息状态态下肌肉的下肌肉的紧张紧张度。度。肌肌张张力力增增高高：肌肌肉肉坚坚实实，做做被被动动运运动动阻阻力力增增加加，见见于于锥锥体体束或椎体外系束或椎体外系损伤损伤肌肌张张力力降降低低：肌肌肉肉松松软软，伸伸曲曲其其肢肢体体阻阻力力降降低低，可可表表现现为为关关节过节过伸。伸。见见于周于周围围神神经经炎、小炎、小脑脑病病变变等。等。神经系统病理性反射Babinski征：患患者者仰仰卧卧，髋髋、膝膝关关节节伸伸直直，检检查查者者左左手手握握踝踝上上部部固固定定小小腿腿，右右手手持持钝钝尖尖的的金金属属棒棒自自足足底底外外侧侧从从后后向向前前快快速速轻轻划划至至小小指指根根部部，再再转转向向拇拇趾趾侧侧。正正常常出出现现足足趾趾向向跖跖面面屈屈曲曲，称称巴巴彬彬斯斯基基征征阴阴性性。如如出出现现拇拇趾趾背背屈屈，其其余余四四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见见于于锥锥体束体束损损害。害。Oppenheim征(奥本海姆征):用用拇拇指指及及食食指指沿沿患患者者胫胫骨骨前前缘缘用力由上向下滑用力由上向下滑压压，阳性表，阳性表现现同同BabinskiBabinski征。征。.Gordon征(戈登征):检检查查时时用用手手以以一一定定力力量量捏捏压压腓腓肠肠肌肌，阳性表阳性表现现同同BabinskiBabinski征。征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射脑膜刺激征颈强直：被被检检查查者者仰仰卧卧，去去掉掉枕枕头头。颈颈部部放放松松，检检查查者者左左手手托托被被检检查查者者枕枕部部，右右手手置置于于前前胸胸上上部部，以以左左手手力力量量托托起起枕枕部部作作屈屈颈颈动动作作检检查查，使使颏颏部部接接近近胸胸部部。若若抵抵抗抗力力增增强强则则为颈为颈强强直。直。Kernig征：被被检检查查者者仰仰卧卧，检检查查者者抬抬起起被被检检查查者者一一侧侧下下肢肢，使使髋髋关关节节屈屈成成直直角角并并保保持持不不变变，再再用用手手使使病病人人小小腿腿尽尽量量上上抬伸膝，正常可达抬伸膝，正常可达135135。Brudzinski征：被被检检查查者者仰仰卧卧，双双下下肢肢伸伸直直，检检查查者者在在右右侧侧，右右手手按按于于被被检检查查者者胸胸前前，左左手手托托起起其其枕枕部部，作作头头部部前前屈屈动动作作时时，观观察双膝关察双膝关节节是否自是否自动动屈曲屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左