血液净化进展课件

血液净化方法的进展血液净化方法的进展 血液净化方法的进展 1 1n n血液净化技术发展迅速血液净化技术发展迅速,已成为一门跨已成为一门跨学科专业学科专业 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液透析滤过血液透析滤过 血浆置换血浆置换 血液灌流血液灌流 免疫吸附等免疫吸附等 腹膜透析从广义上讲，也应包括在腹膜透析从广义上讲，也应包括在血液净化疗法之内血液净化疗法之内血液净化方法的进展血液净化技术发展迅速,已成为一门跨学科专业血液净化方法的进展2血液透析血液透析n基本原理是基本原理是:弥散弥散n溶质通过半透膜溶质通过半透膜,从高浓度溶液向从高浓度溶液向低浓度溶液运动低浓度溶液运动,称透析称透析,血液透析血液透析包括溶质的移动和水的移动包括溶质的移动和水的移动血液透析3血液透析设备血液透析设备 n 透析机透析机 n 透析器透析器 n 水处理设备水处理设备 n 透析液透析液 n 血管通路血管通路血液透析设备 4n n短时血液净化：短时血液净化：50年代初和年代初和60年代未使用两个年代未使用两个1.41.8mKolff-Travenol蟠管型透析蟠管型透析器，血流量器，血流量200300ml/min，治疗急，治疗急性和慢性肾衰，每次性和慢性肾衰，每次45小时。小时。Manji等使血流量达等使血流量达400ml/min，3小时尿素清除率小时尿素清除率250ml/min，相当于，相当于标准透析标准透析6小时的溶质清除率率，从而小时的溶质清除率率，从而首次证明高血流量可以在短时间内获首次证明高血流量可以在短时间内获得满意的溶质清除率。得满意的溶质清除率。短时血液净化短时血液净化短时血液净化短时血液净化：短时血液净化短时血液净化短时血液净化5n透析时间从开始每周透析时间从开始每周1824小时小时缩短到每周缩短到每周1215小时。小时。n现已经证明完全有可能减少到每周现已经证明完全有可能减少到每周69小时，用大面积透析器和高血小时，用大面积透析器和高血流量可以提高尿素清除率。流量可以提高尿素清除率。短时血液净化透析时间从开始每周1824小时缩短到每周1215小时。短6n短时血液净化的基本要求是高效溶短时血液净化的基本要求是高效溶质清除率和水的超滤率质清除率和水的超滤率n基本设备要有定容超滤人工肾机和基本设备要有定容超滤人工肾机和高渗透性透析器和滤过器高渗透性透析器和滤过器短时血液净化的技术和设备短时血液净化的基本要求是高效溶质清除率和水的超滤率短时血液净7短时血液净化优点短时血液净化优点给患者带来方便。给患者带来方便。使用碳酸氢盐缓冲剂、准确控制使用碳酸氢盐缓冲剂、准确控制超滤和改善透析膜生物相容性等，超滤和改善透析膜生物相容性等，提高了透析效果改善了生存质量。提高了透析效果改善了生存质量。使用透析模型和个体化透析，使使用透析模型和个体化透析，使患者达到充分透析。患者达到充分透析。短时血液净化的评价短时血液净化优点短时血液净化的评价8短时血液净化缺点短时血液净化缺点患者适当限制盐和水，因短时透析超出大患者适当限制盐和水，因短时透析超出大量水容易导致低血压。量水容易导致低血压。高血流量易产生泵前负压增高，增加某些高血流量易产生泵前负压增高，增加某些潜在危险。潜在危险。总是高血流量，影响血管通道的功能和寿总是高血流量，影响血管通道的功能和寿命。命。设备复杂和昂贵，操作繁琐。设备复杂和昂贵，操作繁琐。对水和浓缩透析液质量要求高。对水和浓缩透析液质量要求高。要求操作者有熟练的技术。要求操作者有熟练的技术。短时血液净化的评价短时血液净化缺点短时血液净化的评价9高通量透析高通量透析 短时高效血液净化疗法中的一种,但不同于高效透析。通过高血流量（300500ml/min）和高透析液流量（800-1000ml/min）来达到对溶质的高效清除率和对水的高超滤率，从而使治疗时间缩短至3小时左右。高通量透析高通量透析高通量透析10高通量透析高通量透析 要使用高超滤系数透析器，而且对某些小分子量蛋白质（如2MG）有特殊的清除或吸附作用 需要配备精确的定容超滤人工肾,以免超滤过度导致低血压高通量透析高通量透析高通量透析11血液滤过血液滤过 模仿正常人肾小球滤过及肾小管模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分中的中小分子毒素及水分 已有已有10年发展历史，临床应用最年发展历史，临床应用最大优点是对中分子物质清除率高和心大优点是对中分子物质清除率高和心血管功能稳定血管功能稳定 血液滤过血液滤过血液滤过12进行血液滤过须具备：进行血液滤过须具备：血液滤过机血液滤过机滤过器：如聚丙烯腈和聚滤过器：如聚丙烯腈和聚甲基丙烯酸甲酯对甲基丙烯酸甲酯对22MGMG可能可能有吸附作用。有吸附作用。置换液置换液进行血液滤过须具备：13血液透析血液透析(HD)与血液滤过与血液滤过(HF)的主要区别的主要区别n nHD:依靠溶质通过半透膜依靠溶质通过半透膜,从高浓度溶液向从高浓度溶液向低浓度溶液运动低浓度溶液运动,基本原理是弥散，对肌酐、基本原理是弥散，对肌酐、尿素氮等小分子有较好清除率，对中分子尿素氮等小分子有较好清除率，对中分子物质的清除较差物质的清除较差n nHF：以对流的方式清除血液中的中小分子：以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（与滤过器膜孔大小、多孔性毒素及水分（与滤过器膜孔大小、多孔性等有关）等有关）血液透析(HD)与血液滤过(HF)的主要区别14血液透析滤过血液透析滤过 通过弥散高效清除小分子物质和通通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质过对流高效清除中分子物质,综合血液综合血液透析及血液滤过的优点透析及血液滤过的优点 血液透析滤过需血流量（血液透析滤过需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量，透析液流量（QD）500ml/min，治疗时间，治疗时间3小时，小时，置换液量置换液量10000ml。血液透析滤过血液透析滤过血液透析滤过15连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗n nKramer等等在在1997年年首首次次提提出出连连续续性性动动静静 脉脉 血血 液液 滤滤 过过（continous arterio-venous hemofiltration，CAVH）。）。n nCAVH是是利利用用动动静静脉脉压压力力差差作作为为体体外外循循环环的的驱驱动动力力，应应用用超超滤滤作作用用清清除除体体内内过过多多水水分分，以以对对流流的的方方式式清清除除中中、小小分子溶质。分子溶质。连续性肾脏替代治疗16CAVH技术已衍生了一系列治疗方式技术已衍生了一系列治疗方式n n连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过n n连续性动连续性动静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过n n连续性静脉连续性静脉静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过n n连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析n n连续性静脉连续性静脉静脉血液透析静脉血液透析n n连续性静脉连续性静脉静脉血液透析静脉血液透析n n缓慢连续性超滤等缓慢连续性超滤等n n目前将这些方式统称为连续性肾脏替代治目前将这些方式统称为连续性肾脏替代治疗（疗（CRRT）。CAVH技术已衍生了一系列治疗方式17 CRRT名称中英文对照名称中英文对照 CRRT名称中英文对照18CRRT示意图CVVHDn n血泵血泵n n肝素泵肝素泵 滤出液滤出液 透析液透析液CRRT示意图CVVHD19CRRT示意图CVVHFn n补液泵补液泵补液泵补液泵n n 前稀释前稀释前稀释前稀释 后稀释后稀释后稀释后稀释n n血泵血泵血泵血泵n n肝素泵肝素泵肝素泵肝素泵 滤出液滤出液滤出液滤出液CRRT示意图CVVHF补液泵20CRRT示意图CVVHDFn n肝素泵肝素泵肝素泵肝素泵n n 输液输液输液输液n n血泵血泵血泵血泵 n n n n 滤出液滤出液滤出液滤出液 透析液透析液透析液透析液CRRT示意图CVVHDF肝素泵21CRRT技术技术l无辅助循环泵的无辅助循环泵的CRRTl心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环lCAVH、CAVHD、CAVHDFl血流量低血流量低50100ml/minl溶质清除率低，尿素氮清除溶质清除率低，尿素氮清除20L/d，GFR13.5Fl血流量血流量200ml/minl置换液流量置换液流量36L/h，24h置换液总量置换液总量75Ll大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质l需需CRRT专用机器，费用昂贵专用机器，费用昂贵CRRT技术HVHF24CRRT的临床应用目标的临床应用目标n n清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物n n纠正水电解质混乱纠正水电解质混乱纠正水电解质混乱纠正水电解质混乱n n确保营养支持确保营养支持确保营养支持确保营养支持n n促进肾功能恢复促进肾功能恢复促进肾功能恢复促进肾功能恢复n n清除细胞因子、炎症介质？清除细胞因子、炎症介质？清除细胞因子、炎症介质？清除细胞因子、炎症介质？CRRT的临床应用目标清除体内代谢废物、毒物25CRRT的优点的优点l血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者l持续、缓慢、大量清除溶质、水等持续、缓慢、大量清除溶质、水等总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持质清除性，代谢控制良好，改善营养支持l失衡综合症发生率低减少炎症介质、细胞因子的产生失衡综合症发生率低减少炎症介质、细胞因子的产生膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原IHD可能诱导细胞因子产生可能诱导细胞因子产生l有利于保存残余肾功能有利于保存残余肾功能l对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质CRRT的优点血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者26CRRT的缺点的缺点l经常需要持续抗凝经常需要持续抗凝l乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利l有益物质丢失：营养物质、药物有益物质丢失：营养物质、药物l费用昂贵费用昂贵l尚未证实尚未证实CRRT可提高患者的预后可提高患者的预后CRRT的缺点经常需要持续抗凝27CRRTCRRT的并发症的并发症l与血管通路的有关即刻并发症与血管通路的有关即刻并发症l与血管通路有关的长期并发症与血管通路有关的长期并发症l与透析处方有关的并发症与透析处方有关的并发症l与技术有关的并发症与技术有关的并发症CRRT的并发症与血管通路的有关即刻并发症28CRRT的临床应用n n肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病n n伴心血管不稳定的伴心血管不稳定的伴心血管不稳定的伴心血管不稳定的ARFARFn n伴高分解代谢的伴高分解代谢的伴高分解代谢的伴高分解代谢的ARFARFn n伴脑水肿的伴脑水肿的伴脑水肿的伴脑水肿的ARFARFn n伴上述情况的伴上述情况的伴上述情况的伴上述情况的CRFCRFn n非肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病n n系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征n n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征n n挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征 n n乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒n n急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 n n心肺旁路心肺旁路心肺旁路心肺旁路 n n慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 n n肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 n n药物和毒物中毒药物和毒物中毒药物和毒物中毒药物和毒物中毒CRRT的临床应用肾脏疾病非肾脏疾病29CRRT在非肾脏疾病中的应用n n已已已已发发发发现现现现CRRTCRRT能能能能清清清清除除除除大大大大量量量量炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质和和和和维维维维持持持持体体体体液液液液平平平平衡衡衡衡 n n对对对对SIRS,ARDS,MODSSIRS,ARDS,MODS和和和和急急急急性性性性坏坏坏坏死死死死性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺等等等等疾疾疾疾病病病病的病理、生理产生影响的病理、生理产生影响的病理、生理产生影响的病理、生理产生影响CRRT在非肾脏疾病中的应用30n nSIRSSIRS、MODSMODS是是是是ICUICU中发生中发生中发生中发生ARFARF的最常见原因的最常见原因的最常见原因的最常见原因n n全身感染和中毒性休克全身感染和中毒性休克全身感染和中毒性休克全身感染和中毒性休克n n感感感感染染染染创创创创伤伤伤伤、SIRSSIRS、MODSMODS是是是是一一一一动动动动态态态态连连连连续续续续体体体体，启启启启动动动动扳扳扳扳机机机机是是是是感感感感染染染染或或或或损损损损伤伤伤伤，起起起起点点点点是是是是SIRS SIRS，SIRSSIRS贯贯贯贯穿穿穿穿于于于于始始始始终终终终，终点是终点是终点是终点是MODSMODSn n导致导致导致导致SIRSSIRS、MODSMODS的最常见原因的最常见原因的最常见原因的最常见原因n n导致导致导致导致ICUICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因n n中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080%4080%n n多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克CRRT在SIRS中的应用SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因CRRT在31CRRTCRRT在在SIRSSIRS治疗中的应用治疗中的应用n n清除细胞因子清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)n n改善败血症和改善败血症和SIRS的预后的预后 n n清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 n n改善血液动力学状态改善血液动力学状态 n n吸附吸附D因子因子,阻止补体活化阻止补体活化CRRT在SIRS治疗中的应用清除细胞因子(TNF,IL-32CRRT在ARDS中的应用n n清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后改善预后改善预后 n n减轻肺水肿减轻肺水肿减轻肺水肿减轻肺水肿 n n补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症纠正酸中毒，减轻高碳酸血症纠正酸中毒，减轻高碳酸血症纠正酸中毒，减轻高碳酸血症n n效果效果效果效果n n体交换改善体交换改善体交换改善体交换改善n n机械通气缩短机械通气缩短机械通气缩短机械通气缩短CRRT在ARDS中的应用清除炎症介质,改善预后 33CRRT在心肺旁路中的应用n n改善术后肺氧交换改善术后肺氧交换改善术后肺氧交换改善术后肺氧交换n n减轻炎症反应减轻炎症反应减轻炎症反应减轻炎症反应n n白细胞计数下降白细胞计数下降白细胞计数下降白细胞计数下降 n n补体活化产物下降补体活化产物下降补体活化产物下降补体活化产物下降 n n减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放n n效果效果效果效果n nCAVHDCAVHDCAVHDCAVHD可改善血流动力学可改善血流动力学可改善血流动力学可改善血流动力学n n死亡率死亡率死亡率死亡率CVVHD CVVHD CVVHD CVVHD 62%62%62%62%IHDIHDIHDIHD 71%71%71%71%n n血压血压血压血压 CVVHD CVVHD CVVHD CVVHD 轻度上升轻度上升轻度上升轻度上升 IHD IHD IHD IHD 平均下降平均下降平均下降平均下降4.2mmHg4.2mmHg4.2mmHg4.2mmHgCRRT在心肺旁路中的应用改善术后肺氧交换34CRRT在肝性脑病中的应用n n精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 n n清除大量炎症介质清除大量炎症介质,改善改善SIRS n n有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 n n为肝移植创造条件为肝移植创造条件 n n提高存活率提高存活率?CRRT在肝性脑病中的应用精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 35CRRTCRRT在难治性心衰的应用在难治性心衰的应用l适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 l超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥有效血容量的改变更为稳妥l精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡l纠正其它生化异常纠正其它生化异常 l延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间CRRT在难治性心衰的应用适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应36结结 语语l维持脑灌注维持脑灌注l控制高分解代谢控制高分解代谢l维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡l为营养支持创造条件为营养支持创造条件 l重症重症ARF已首选已首选CRRT 结 语维持脑灌注37血液净化进展课件38血浆置换血浆置换 是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后重新输入新鲜血浆重新输入新鲜血浆重新输入新鲜血浆重新输入新鲜血浆 1914 1914年：年：抽血抽血 沉淀沉淀 弃血浆弃血浆 其余成份回收其余成份回收 1968 1968年：间断性血浆分离机年：间断性血浆分离机 特点：连续性特点：连续性 慢慢 便宜便宜 损伤细胞损伤细胞 易出血易出血 感染感染 1974 1974年：膜式血浆分离装置年：膜式血浆分离装置 80 80年代：血浆成份分离装置（双重膜式滤过）年代：血浆成份分离装置（双重膜式滤过）血浆置换 39一、一、PE的治疗原理的治疗原理患者 离心法血液 膜分离吸附膜分离吸附血浆细胞成份细胞成份清除致病因子一、PE的治疗原理血浆细胞成份清除致病因子40PE的治疗原理的治疗原理 排出体内致病因子排出体内致病因子 不能或来不及用药物控制或排出的病源不能或来不及用药物控制或排出的病源 （药物（药物 毒物毒物 毒素毒素 LDL）清除血浆异常的免疫成份清除血浆异常的免疫成份 抗原抗原 抗体抗体 补体补体 CIC 淋巴因子淋巴因子 毒性物质毒性物质 炎症介质炎症介质 恢复血浆因子功能恢复血浆因子功能 细胞免疫功能细胞免疫功能 网状内皮系统功能网状内皮系统功能 增加肿瘤对化疗敏感性增加肿瘤对化疗敏感性PE的治疗原理 排出体内致病因子 41七、临床应用范围七、临床应用范围 200200多种疾病多种疾病多种疾病多种疾病肾脏疾病：肾脏疾病：肾脏疾病：肾脏疾病：系统性疾病：系统性疾病：系统性疾病：系统性疾病：肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征 SLE SLE 狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 紫癜性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎 急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎 韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿 IgA IgA肾病肾病肾病肾病 肾移植前体内高抗体肾移植前体内高抗体肾移植前体内高抗体肾移植前体内高抗体 术后加速性排斥术后加速性排斥术后加速性排斥术后加速性排斥七、临床应用范围 200多种疾病42七、临床应用范围七、临床应用范围血液系统：血液系统：血液系统：血液系统：消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：高粘稠综合征高粘稠综合征高粘稠综合征高粘稠综合征 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 自家免疫性溶血贫血自家免疫性溶血贫血自家免疫性溶血贫血自家免疫性溶血贫血 内分泌系统：内分泌系统：内分泌系统：内分泌系统：血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：中毒：中毒：中毒：中毒：重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 百枯草百枯草百枯草百枯草 毒蕈碱毒蕈碱毒蕈碱毒蕈碱 多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化 其它其它其它其它 格林巴利综合征格林巴利综合征格林巴利综合征格林巴利综合征 牛皮癣牛皮癣牛皮癣牛皮癣 SLE SLE神经损害神经损害神经损害神经损害七、临床应用范围血液系统：43免疫吸附免疫吸附 是通过吸附除去内源性和外源是通过吸附除去内源性和外源性致病因子，净化血液，从而达到性致病因子，净化血液，从而达到治疗的目的治疗的目的 生物亲和吸附剂和物理化学亲生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂。和吸附剂。免疫吸附免疫吸附免疫吸附44免疫吸附免疫吸附 血浆分离出来（用膜式或离心式）血浆分离出来（用膜式或离心式）血浆分离出来（用膜式或离心式）血浆分离出来（用膜式或离心式）第一吸第一吸第一吸第一吸附柱附柱附柱附柱 在柱内血浆中抗体（在柱内血浆中抗体（在柱内血浆中抗体（在柱内血浆中抗体（IgGIgG）被吸附并结合）被吸附并结合）被吸附并结合）被吸附并结合在在在在A A蛋白上蛋白上蛋白上蛋白上 第二个吸附柱第二个吸附柱第二个吸附柱第二个吸附柱 两个柱工作状态自动转换，第二个柱开始吸两个柱工作状态自动转换，第二个柱开始吸两个柱工作状态自动转换，第二个柱开始吸两个柱工作状态自动转换，第二个柱开始吸附血浆，第一个柱进行再生，附血浆，第一个柱进行再生，附血浆，第一个柱进行再生，附血浆，第一个柱进行再生，A A蛋白上的抗体遇酸后脱落，随即被缓冲冲蛋白上的抗体遇酸后脱落，随即被缓冲冲蛋白上的抗体遇酸后脱落，随即被缓冲冲蛋白上的抗体遇酸后脱落，随即被缓冲冲走，进入吸附血浆袋内并弃掉。走，进入吸附血浆袋内并弃掉。走，进入吸附血浆袋内并弃掉。走，进入吸附血浆袋内并弃掉。免疫吸附45 尽管免疫吸附与血浆置换同尽管免疫吸附与血浆置换同是清除体内致病因子，但免疫是清除体内致病因子，但免疫吸附的临床效果明显优于血浆吸附的临床效果明显优于血浆置换，而且不浪费血浆，没有置换，而且不浪费血浆，没有传染肝炎及蛋白过敏反应等缺传染肝炎及蛋白过敏反应等缺点。点。尽管免疫吸附与血浆置换同是清除体内46肝素肝素LDL沉淀法沉淀法HELP系统为代表：n nHeparin-mediated 肝素诱导n nExtracorporeal 体外n nLow-density Lipoprotein 低密度脂蛋白n nPrecipitation 沉淀肝素LDL沉淀法HELP系统为代表：47基本原理基本原理 LDL-Lp(a)-fibrinogen 在在PH 5.12时，其表面带正电荷，与表面带负时，其表面带正电荷，与表面带负电荷的肝素结合沉淀。电荷的肝素结合沉淀。白蛋白、白蛋白、HDL、免疫球蛋白等不与、免疫球蛋白等不与 肝素结合。肝素结合。基本原理48n n通通过过全全血血分分离离器器滤滤过过，分分离离出出血血浆浆，与与含含有有肝肝素素100IU/ml，pH4.85的的醋醋酸酸盐盐缓缓冲冲液液0.3m不不断断混混合合，当当pH达达到到5.12时时，突突然然形形成沉淀成沉淀n n通通过过0.4mm的的高高碳碳滤滤器器去去掉掉沉沉淀淀的的LDL，LP（a）和纤维蛋白原）和纤维蛋白原n n多多余余的的肝肝素素由由阴阴离离子子置置换换柱柱在在指指定定的的pH下下与与肝肝素素结结合合吸吸收收。血血浆浆缓缓冲冲液液混混合合物物最最后后由多碳透析，离心去掉多余的液体由多碳透析，离心去掉多余的液体n n恢复生理恢复生理PH，与血细胞混合反回病人身体，与血细胞混合反回病人身体通过全血分离器滤过，分离出血浆，与含有肝素100IU/ml，49n nHELP系系统统于于1984年年推推出出，现现已已广广泛泛应应用用n nHELP-LDL-血血浆浆提提取取，加加上上饮饮食食、药药物物，可可将将LDL-胆胆固固醇醇降降低低80%，对对于于曾曾被被归归类类为为难难治治性性高高胆胆固固醇醇血血症症有有显显效。效。n n现已明确，不论从长远还是近期来看，现已明确，不论从长远还是近期来看，非生理性血管痉挛，脂质堆积，血栓非生理性血管痉挛，脂质堆积，血栓破裂与血浆脂蛋白、纤维蛋白原都十破裂与血浆脂蛋白、纤维蛋白原都十分相关分相关HELP系统于1984年推出，现已广泛应用50HELPn n1.有有效效去去除除LDL、LP（a），纤纤维维蛋蛋白白原；原；n n2.不去除不去除HDL；n n3.不改变或修饰血浆脂蛋白；不改变或修饰血浆脂蛋白；HELP51血液灌流血液灌流 血液灌流是借助体外循环，将患者血液引血液灌流是借助体外循环，将患者血液引入装有固定吸附剂的灌流器中，吸附清除外源入装有固定吸附剂的灌流器中，吸附清除外源性和内源性毒物一种血液净化疗法。性和内源性毒物一种血液净化疗法。临床应用临床应用 中毒中毒:药物毒物药物毒物 尿毒症辅助治疗尿毒症辅助治疗 其它疾病其它疾病 肝性脑病肝性脑病 甲亢危象甲亢危象 高脂血症等高脂血症等血液灌流 血液灌流是借助体外循环，将患者血52血液灌流装置血液灌流装置(一一)灌流器灌流器n n可弃式可弃式:(一次性一次性)多种供选择多种供选择 使用方便使用方便 价格较昂贵价格较昂贵n n复用式复用式:(重复重复)用前填入吸附剂用前填入吸附剂 容积容积100300g炭量、树脂炭量、树脂80150g 血液灌流装置(一)灌流器53血液灌流装置血液灌流装置 机器机器 血透机体外循环部分血透机体外循环部分 或血泵作为动力或血泵作为动力 血液灌流机血液灌流机血液灌流装置 机器 血透机体外循环部分 54血液灌流监护血液灌流监护n n肝素化方法肝素化方法n n因为吸附剂表面较透析膜粗燥，肝素需要因为吸附剂表面较透析膜粗燥，肝素需要较血液透析量大，可先预冲较血液透析量大，可先预冲n n血流量血流量（100200ml/min）流速越快，吸附率越低，灌流时间越长流速越快，吸附率越低，灌流时间越长 流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短n n灌流时间灌流时间2小时小时n n监护生命体征监护生命体征血液灌流监护肝素化方法55治疗尿毒症治疗尿毒症与与HD交替使用交替使用 或串联使用或串联使用 清除中分子、大分子物质清除中分子、大分子物质 改善铝中毒脑病改善铝中毒脑病 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 周围神经病变周围神经病变 腕管综合征等腕管综合征等治疗尿毒症与HD交替使用 或串联使用 56 非肾脏病治疗非肾脏病治疗肝性脑病肝性脑病暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 甲状腺危象甲状腺危象 精神分裂症精神分裂症 牛皮癣牛皮癣高脂血症等高脂血症等 非肾脏病治疗肝性脑病57中毒的治疗中毒的治疗n n解毒 洗胃 导泻 口服吸附剂 特异性解毒药n n透析性技术清除：适应 小分子量 水溶性 蛋白结合率低n n血液灌流：适应 中小分子 脂溶性高 蛋白结合率高n n血浆置换：清除快速中毒的治疗解毒 洗胃 导泻 口服吸附剂 特异性解毒药58血液灌流应用血液灌流应用n n使用简易 n n利用心脏为动力泵 动静脉压力差 随时随地进行治疗n n可连续进行 提高疗效n n不需昂贵机器设备和熟练专业护士n n适合小医院 边远地区n n血液动力学不稳定时仍可开展血液灌流应用使用简易 59Thanks!60