淋巴瘤基础知识课件

淋巴瘤基础知识淋巴瘤基础知识北京宽厚医药科技有限公司 录入员梁玉华写11淋巴瘤基础知识北京宽厚医药科技有限公司录入员梁玉华写定定 义义 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异2定义2淋巴瘤的淋巴瘤的病理病理分类分类1.1.霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤2.2.非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤3淋巴瘤的病理分类3其他淋巴瘤其他淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节边缘带淋巴瘤：边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 4其他淋巴瘤套细胞淋巴瘤：中年人多见，诊断时已处于晚期，可霍奇霍奇金和非霍奇金比较金和非霍奇金比较5霍奇金和非霍奇金比较566霍奇金淋巴瘤霍奇金霍奇金淋巴瘤的淋巴瘤的病理病理分类分类及特点及特点7霍奇金淋巴瘤的病理分类及特点7霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤发病发病原因原因霍奇金淋巴瘤至今病因不明，霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EBEB病毒的病因研病毒的病因研究最受关注，约究最受关注，约50%50%患者的患者的RSRS细胞中可检出细胞中可检出EBEB病毒基因组片段病毒基因组片段；已知具有免疫缺陷和自身免已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加；单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病危险增加危险增加9999倍，可能是由于对病因存在相同的倍，可能是由于对病因存在相同的遗传易感性和遗传易感性和(或或)相同的免疫异常相同的免疫异常；其他因素。；其他因素。8霍奇金淋巴瘤发病原因霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EB病毒的病霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现淋巴结肿大淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现。淋巴结肿大常呈无痛性、进行性肿大。淋巴结肿大可以压迫邻近器官组织造成功能障碍和相应临床表现。如一侧肢体水肿、胸腹水、少尿等。淋巴结外器官受累淋巴结外器官受累，常见部位是小肠、胃和咽淋巴环。可累及神经系统造成截瘫、累及骨骼出现病理性骨折，可侵犯骨髓、乳腺、甲状腺等。9霍奇金淋巴瘤临床表现淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现全全身身症症状状（B B症症状状）表现发热、盗汗、消瘦。不不同同组组织织学学类类型型的的临临床床表表现现结节性淋巴细胞病变通常累及周围淋巴结，初诊时多为早期局限性病变，期病程缓慢，预后好。晚期 期预后差。结节硬化型表现纵膈及隔上其他部位淋巴结病变，预后好。混合细胞型临床表现腹腔淋巴结及脾病变，预后差。淋巴细胞消减型多见于老年人及感染HIV者，常累及腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓，预后不良10霍奇金淋巴瘤临床表现全身症状（B症状）表现发热、盗汗、消瘦。临床分期及分组临床分期及分组AnnArbor系统虽然最初为霍奇金淋巴瘤设计，但也常规应用于非霍奇金氏淋巴瘤的临床分期。TNM分期系统对于原发皮肤的非霍奇金氏淋巴瘤，皮肤T细胞淋巴瘤的TNM分期系统对指导治疗和预测预后更有价值。Lugano分期常用于原发胃肠淋巴瘤分期Rai和Binet分期常用于慢性淋巴细胞白血病（CLL）和小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）11临床分期及分组AnnArbor系统虽然最初为霍奇金淋巴瘤设A An nn n A Ar rb bo or r 临临床床分分期期法法期期：一一个个淋淋巴巴结结区区（I I）或或单单一一器器官官（I IE E）受受累累 期期：横横膈膈同同侧侧两两个个或或更更多多淋淋巴巴结结（）、器器官官（E E）期期：膈膈上上下下（）、伴伴脾脾（S S）、器器官官（E E）、脾脾器器官官（S S E E）期期：一一个个或或多多个个器器官官组组织织弥弥漫漫性性受受累累、播播散散性性受受累累12AnnArbor临床分期法12分组：分组：A A组：无全身症状组：无全身症状 B B组：有全身症状，包括无感染原因的发热组：有全身症状，包括无感染原因的发热（3838以上，连续以上，连续3 3天以上）；天以上）；体重减轻（体重减轻（6 6个月内个月内体重减轻体重减轻10%10%以上）；盗汗（入睡后出汗）。以上）；盗汗（入睡后出汗）。13分组：13霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤实验室实验室检查检查1.血象示贫血多见于晚期患者。偶见溶血性贫血，少数病例可出现中性粒细胞增多，合并免疫性血小板减少性紫癜。全血细胞减少见于进展期病例或淋巴细胞消减型患者。外周血淋巴细胞减少(1.0109/L)、血沉增快、血清乳酸脱氢酶升高可作为病情监测指标。生化检查可见高血钙、高血糖等。2.免疫学检查提示本病存在细胞免疫缺陷，表现迟发性皮肤免疫反应低下，CD4+细胞减少。14霍奇金淋巴瘤实验室检查血象示贫血多见于晚期患者。偶见溶血性附：附：免疫性血免疫性血小板减少性紫小板减少性紫癜癜有什么症状有什么症状？免疫性血小板减少性紫癜其免疫性血小板减少性紫癜其症状是肝、脾肿大、腹水、症状是肝、脾肿大、腹水、黄疸。外周血小板显著减少，黄疸。外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤黏膜或内脏出血临床以皮肤黏膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本等症状，并发颅内出血是本病的致死病因。病的致死病因。15附：免疫性血小板减少性紫癜有什么症状？免疫性血小板减少性紫癜霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤影象学检查影象学检查X线平片通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影。通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影。CT可显示多发的软组织肿块，其内无坏死、出血或囊性变，增强扫描后可显示多发的软组织肿块，其内无坏死、出血或囊性变，增强扫描后强化。肿大结节最终可导致明显的占位效应。强化。肿大结节最终可导致明显的占位效应。MR可显示低可显示低T1WIT1WI信号和由于水肿及炎症导致的高信号和由于水肿及炎症导致的高T2WIT2WI信号强度的均匀信信号强度的均匀信号肿块。号肿块。T2WIT2WI低信号可帮助排除治疗后复发的可能。低信号可帮助排除治疗后复发的可能。PET-CT利用利用FDGFDG分布与分布与CTCT的结合可有效评估患者病变范围和复发程度。在化疗两个疗程后进行的结合可有效评估患者病变范围和复发程度。在化疗两个疗程后进行检测是评价是否存在治疗失败高危因素和这类患者能否在强化治疗中受益的重要依据。检测是评价是否存在治疗失败高危因素和这类患者能否在强化治疗中受益的重要依据。当疑有骨骼侵犯时检查骨当疑有骨骼侵犯时检查骨X X线片和骨扫描线片和骨扫描16霍奇金淋巴瘤影象学检查X线平片通常可在双侧前、上纵隔内见不淋巴淋巴瘤治疗方案瘤治疗方案化疗化疗淋巴瘤的化疗就是应用化学药物来治疗淋巴瘤，也就是通过一定途径，如静脉注射、肌内注射或口服接受某种或几种含有特殊化学成分的药物以杀灭或抑制人体内的淋巴瘤细胞从而使淋巴瘤体积缩小或消失，淋巴瘤所致的临床症状缓解，延长病人生命，达到治疗的目的。17淋巴瘤治疗方案化疗17方案1（MOPP或COPP方案）：为经典方案，即氮芥（M）或环磷酰胺（C）+长春新碱（0）+甲基苄肼（P）+强的松（P）,在MOPP方案的基础上加入第五种药物，如加博莱霉素成B-MOPP方案；加VP-16成E-MOPP方案等，可提高5年生存率及完全缓解率。方案2（ABVD方案）：即阿霉素（A）+博莱霉素（B）+长春新碱（V）+氮烯脒胺（D），ABVD方案完全缓解率为62%，与MOPP方案无交叉耐药。近年推荐将MOPP与ABVD二方案交替应用，疗效较佳。18方案1（MOPP或COPP方案）：为经典方案，即氮芥（M）或放放射射治治疗疗 某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗。放疗还可用于化疗后巩固治疗及移植时辅助治疗。19放射治疗19造血干细胞移植：造血干细胞移植：适应症：适应症：551/31/3；肿物超过在；肿物超过在T5-6T5-6胸胸内径的内径的35%35%；CTCT显示任何肿物直径显示任何肿物直径10cm10cm2.2.ESRESR（正常值附图）（正常值附图）50mm/1h50mm/1h3.3.超过三个部位超过三个部位4.4.B B症状症状5.5.结外病变结外病变23初治霍奇金淋巴瘤的不良预后因素巨块病变：纵隔肿物（胸部X线）ESRESR正常值正常值魏魏氏氏法法 5 50 0岁岁：男男性性 0 0 2 20 0m mm m/h h，女女性性 0 0 3 30 0m mm m/h h;8 85 5岁岁：男男性性 0 0 3 30 0m mm m/h h，女女性性 0 0 4 42 2m mm m/h h;儿儿童童：0 0 1 10 0m mm m/h h。24ESR正常值魏氏法24霍奇金淋巴瘤国际预后评分霍奇金淋巴瘤国际预后评分（IPSIPS）目目前前采采用用I IP PS S来来判判断断进进展展期期患患者者的的预预后后：白白蛋蛋白白 4 40 0g g/L L血血红红蛋蛋白白1 10 05 5g g/L L男男性性年年龄龄4 45 5岁岁期期病病变变白白细细胞胞增增多多 1 15 5x x1 10 0 6 6/L L淋淋巴巴细细胞胞减减少少 少少于于0 0.6 6x x1 10 0 6 6/L L或或总总数数少少于于8 8%上上述述因因素素中中每每增增加加一一项项则则5 5年年无无进进展展生生存存率率下下降降7 7%。总总体体生生存存率率由由8 84 4%下下降降至至4 42 2%。25霍奇金淋巴瘤国际预后评分（IPS）目前采用IPS来判断进展期26非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤26非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤病理分类（附图）非霍奇金淋巴瘤病理分类（附图）27272828B细胞胞淋巴瘤分淋巴瘤分类的免疫表型及的免疫表型及鉴别29B细胞淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别29303031B B细胞淋巴瘤与细胞淋巴瘤与T T细胞淋巴瘤鉴别诊细胞淋巴瘤鉴别诊断断31B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤鉴别诊断常见的染色体易位及其相应的基因改变常见的染色体易位及其相应的基因改变32常见的染色体易位及其相应的基因改变323333非霍奇金淋巴瘤的病因非霍奇金淋巴瘤的病因导致NHL发病率增高的原因尚不明确，应是多种因素共同作用的结果1.1.免免疫疫功功能能异异常常：不论是先天性或后天性免疫功能失调均是相关因素。2.2.病病毒毒感感染染：包括EB病毒、嗜人T淋巴细胞型病毒、人疱疹病毒8型等3.3.细细菌菌感感染染：目前已知NHL中的胃黏膜相关组织淋巴瘤的发生90%以上与幽门螺杆菌感染有关。4.4.遗遗传传因因素素5.5.其其他他因因素素34非霍奇金淋巴瘤的病因导致NHL发病率增高的原因尚不明确，应是非霍奇金淋巴瘤临床表现非霍奇金淋巴瘤临床表现1.1.局部表现局部表现淋巴结肿大淋巴结肿大是最常见、最经典的临床表现。特点为无痛性、渐进性增大。部分淋巴结在迅速增大时会出现局部的压迫症状，伴有肿胀与疼痛感。浅表淋巴结肿大在颈部、锁骨上、腋下部位多见。深部淋巴结肿大在纵隔、腹膜后、肠系膜部位多见。受侵犯淋巴结部位常表现为跳跃性的，无一定规律性。淋巴结外器官受累淋巴结外器官受累主要为胃肠道、皮肤、骨髓、中枢神经系统等部位。在甲状腺、骨骼、生殖系统、鼻腔部等也是易侵犯的器官。淋巴结外器官受侵犯可以与淋巴结共同存在，也可单独存在。临床表现复杂而多样性。35非霍奇金淋巴瘤临床表现局部表现35鼻腔病变鼻腔病变原发在鼻腔的淋巴瘤大多数是NHL。病理类型主要是NHL中的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤。早期病变多局限在一侧鼻腔下鼻甲部位，表现为鼻塞、鼻出血、局部黏膜溃疡等。随着疾病进展可侵犯对侧鼻腔或邻近的组织和器官，表现为耳鸣、听力下降、咽痛、声嘶、面颊部肿胀等。肿瘤侵袭可破坏骨质造成鼻中隔、硬腭穿孔等相应的症状。36鼻腔病变原发在鼻腔的淋巴瘤大多数是NHL。病理类型主要是NH2.全全身身表表现现发发热热盗盗汗汗及及消消瘦瘦皮皮肤肤瘙瘙痒痒和和皮皮肤肤病病变变腹腹部部表表现现 肠系膜、腹膜后淋巴结是最常见病变部位，胃肠道则是最常见的结外病变部位。372.全身表现37临床分期及分组临床分期及分组A An nn n A Ar rb bo or r 临临床床分分期期法法期期：一一个个淋淋巴巴结结区区（I I）或或单单一一器器官官（I IE E）受受累累 期期：横横膈膈同同侧侧两两个个或或更更多多淋淋巴巴结结（）、器器官官（E E）期期：膈膈上上下下（）、伴伴脾脾（S S）、器器官官（E E）、脾脾器器官官（S S E E）期期：一一个个或或多多个个器器官官组组织织弥弥漫漫性性受受累累、播播散散性性受受累累38临床分期及分组AnnArbor临床分期法38分组：分组：A A组：无全身症状组：无全身症状 B B组：有全身症状，包括无感染原因的发热组：有全身症状，包括无感染原因的发热（3838以上，连续以上，连续3 3天以上）；天以上）；体重减轻（体重减轻（6 6个月内个月内体重减轻体重减轻10%10%以上）；盗汗（入睡后出汗）。以上）；盗汗（入睡后出汗）。39分组：39LuganoLugano分期分期I I期期 局限于胃肠道（单发或多发非连续病灶）局限于胃肠道（单发或多发非连续病灶）IIII期期 侵及腹腔；侵及腹腔；a)a)II1 II1 累及局部淋巴结，累及局部淋巴结，b)b)II2 II2 累及远处淋巴结累及远处淋巴结IIEIIE期期 穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织IVIV期期 病变播散累及结外器官或同时侵及隔上淋巴结病变播散累及结外器官或同时侵及隔上淋巴结40Lugano分期40Rai分期分期分期及描述分期及描述危险度分级危险度分级0期淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞15*109/L，骨髓淋巴细胞40%I期0期伴淋巴结肿大II期0-I期伴脾大、肝大或肝脾大III期0-II期伴Hg110g/L或RBC压积33%IV期0-III期伴血小板100*109/L41低危中危中危高危高危Rai分期分期及描述危险度分级0期淋巴细胞增多，外周血淋B Bi in ne et t分分期期A期少于3个累及区域B期3个或以上累及区域C期伴有贫血或/和血小板减少42Binet分期A期少于3个累及区域B期3个或以上累及区域CNCLNCL皮肤淋巴瘤评分皮肤淋巴瘤评分43NCL皮肤淋巴瘤评分43非霍奇金淋巴瘤检查非霍奇金淋巴瘤检查创创伤伤性性检检查查1.浅表肿大淋巴结直接穿刺；或在超声、CT定位引导下经皮进行深部淋巴结及占位病变穿刺针吸细胞获取标本。此种方法价值存在一定的争议。2.根据病变部位可在支气管镜、纵隔镜、胃镜、结肠镜等内镜辅助下取组织细胞标本。3.各种手术方式获取淋巴结或病变部位细胞标本。4.骨髓穿刺和活检。5.腰椎穿刺进行脑脊液细胞学检查。44非霍奇金淋巴瘤检查创伤性检查44非非创创伤伤性性检检查查1.实验室检查包括全血细胞计数、血沉、乳酸脱氢酶、2微球蛋白和肝肾功能等。2.影像学检查包括全身CT、磁共振、正电子发射型断层扫描技术（PET/CT）等。45非创伤性检查45其他其他：全身一般状况评估性检查。以上诸多检查手段中，以淋巴结活检及影像以上诸多检查手段中，以淋巴结活检及影像学检查的意义最大和最为常见学检查的意义最大和最为常见。46其他：全身一般状况评估性检查。46非霍奇金非霍奇金淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗单药化疗方案联合化疗方案a)方案1（COP方案）：即环磷酰胺（C）+长春新碱（0）+强的松（P），完全缓解率为39%50%。b)方案2（CAOP方案）：即方案1加入阿霉素（A），完全缓解率为67%。c)方案3（M-BACOD方案）：即氨甲蝶呤（M）+争光霉素（B）+阿糖胞苷（A）+环磷酰胺（C）+长春新碱（0）+地塞米松（D），完全缓解率达80%。47非霍奇金淋巴瘤的治疗单药化疗方案47放放射射治治疗疗 某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗。放疗还可用于化疗后巩固治疗及移植时辅助治疗。48放射治疗48造血干细胞移植：造血干细胞移植：适应症：适应症：5555岁，重要器官功能无异常，中、岁，重要器官功能无异常，中、高高度度恶恶性性或或缓缓解解期期短短，难难治治易易复发复发 方式：方式：自体骨髓移植自体骨髓移植 自体外周血干细胞移植自体外周血干细胞移植 自身骨髓体外净化自身骨髓体外净化 异基因骨髓移植异基因骨髓移植49造血干细胞移植：49生物免疫治疗生物免疫治疗干干 扰扰 素：素：抗增殖及生长调节作用抗增殖及生长调节作用 复发、难治的低度恶复发、难治的低度恶性性NHLNHL应用应用单克隆抗体：针对单克隆抗体：针对B B细胞细胞 有效率有效率5050 低低度度恶恶性性、造造血血干干细胞移植后病细胞移植后病 人应用人应用50生物免疫治疗50手手术术 仅仅用用于于活活检检、脾脾原原位位淋淋巴巴瘤瘤、脾脾亢亢51手术51非霍奇金淋巴瘤预后指数非霍奇金淋巴瘤预后指数ipi&aaipiipi&aaipi52非霍奇金淋巴瘤预后指数ipi&aaipi52F FL LI IP PI I（滤滤泡泡淋淋巴巴瘤瘤国国际际预预后后指指数数）NodalAreas（淋巴结受累区域）5LDH（血清乳酸脱氢酶）水平正常Age（年龄）60yStage（临床分期）-Hemoglobin（血红蛋白）12g/dLFLIPI评分：0-1低危组2中危组3高危组53FLIPI（滤泡淋巴瘤国际预后指数）NodalAreaMIPI MIPI 套细胞淋巴瘤国际套细胞淋巴瘤国际预后预后指数指数四四项指指标总共共3+2+3+3=11分分低危：低危：0-3分分中危：中危：4-5分分高危：高危：6-11分分54MIPI套细胞淋巴瘤国际预后指数四项指标总共3+2+3+3淋巴瘤病人化疗时常见的药物淋巴瘤病人化疗时常见的药物反应反应消化道反应：常表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。骨髓抑制：对骨髓的抑制作用是大多数化疗药物共有的毒性反应，也是化疗中途停止最常见的原因。骨髓抑制分度（下图）55淋巴瘤病人化疗时常见的药物反应消化道反应：常表现为食欲减退、皮肤粘膜的损害：化疗病人常出现皮肤带状疱疹，应用烷化剂时脱发则甚为普遍，抗代谢药物特别是大剂量应用时常引起口腔粘膜反应，表现为充血、水肿、炎症及溃。心、肝、肾损害免疫抑制：免疫抑制常会使病人并发感染、出血或出现皮疹。56皮肤粘膜的损害：化疗病人常出现皮肤带状疱疹，应用烷化剂时脱发淋巴瘤淋巴瘤病人病人放放疗疗时常见的药物反应时常见的药物反应全身反应：厌食、恶心、呕吐、头痛、乏力等。血象反应：如白细胞及血小板减少等。局部反应：放射性皮炎、食管炎、咽炎、肺炎、骨炎57淋巴瘤病人放疗时常见的药物反应全身反应：厌食、恶心、呕吐、头淋巴瘤的疗效淋巴瘤的疗效标准标准完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50%以上，其它病灶无增大，持续超过1个月。稳定（SD）：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%，持续超过1个月。进展（PD）：病灶两径乘积增大25%以上，或出现新病灶。58淋巴瘤的疗效标准完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过1个预后预后H HL L是可治愈的肿瘤之一，是可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临其预后与组织类型及临床分期密切相关。床分期密切相关。NHLNHL的预后与病理类型密的预后与病理类型密切相关，临床出现切相关，临床出现B B组症组症状，肿块最大径状，肿块最大径10cm10cm，LDHLDH500U500UL L，结外，结外病变部位在病变部位在2 2处以上时，处以上时，均提示预后不良。均提示预后不良。59预后HL是可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期密切相附上人体功能状态评分标准附上人体功能状态评分标准60附上人体功能状态评分标准60附上淋巴瘤库附上淋巴瘤库61附上淋巴瘤库61附上淋巴附上淋巴瘤库瘤库62附上淋巴瘤库62附附上上H HD D和和N NH HL L病病理理和和临临床床特特点点的的比比较较63附上HD和NHL病理和临床特点的比较6364646565谢谢谢谢大大家家66谢谢大家66