临床思维最新版本课件

临 床床 思思 维 临 床 思广广义的的临床思床思维概念概念运用医学科学、自然科学、人文社会科学运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行和行为科学的知科学的知识,以病人以病人为中心通中心通过充充分的沟通与交流分的沟通与交流,进行病史采集、体格行病史采集、体格检查和必要的和必要的实验室室检查,得到第一手得到第一手资料料,借助手借助手头的和其他可利用的最佳的和其他可利用的最佳证据和信据和信息息,结合病人的家庭与人文背景合病人的家庭与人文背景,根据病人根据病人的症状等多方面信息的症状等多方面信息进行批判性的分析、行批判性的分析、综合、合、类比、判断和比、判断和鉴别诊断断,形成形成诊断、断、治治疗、康复和、康复和预防的个性化方案并予以防的个性化方案并予以执行和修正的思行和修正的思维过程和思程和思维活活动。广义的临床思维概念运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为实习医生医生临床思床思维中存在的中存在的问题1 1、临床思床思维的被的被动性性 我国高等医学院校教学工作中我国高等医学院校教学工作中传统的灌的灌输式教式教学学虽然能短然能短时间内增加知内增加知识,但部分学生但部分学生对知知识接受的被接受的被动和不和不积极的状极的状态,造成医学生的造成医学生的临床床知知识和和临床技能随着床技能随着时间飞逝而很快忘逝而很快忘记。平。平时老老师的理的理论传授只是填授只是填鸭式和式和义务式式,对学生学生仅是授之以是授之以鱼。老。老师所所给的任的任务,学生被学生被动地地执行行,很少很少问为什么什么,在在临床病例的床病例的处理中理中,学生没学生没有自己的有自己的见解解,老老师说什么就是什么什么就是什么,老老师似乎似乎成成为绝对和必然的正确者。某医院曾和必然的正确者。某医院曾经有有这样一个例子一个例子,有一教有一教师带某学生作气胸穿刺某学生作气胸穿刺,当当时教教师由于由于马虎而不虎而不负责任任,左左侧气胸气胸则行右行右侧实习医生临床思维中存在的问题1、临床思维的被动性 实习医生医生临床思床思维中存在的中存在的问题穿刺。穿刺前学生曾作体穿刺。穿刺前学生曾作体检和和阅胸片胸片,但在穿刺但在穿刺过程中程中,学生没有将自己的想法学生没有将自己的想法说出来出来,被老被老师牵着鼻子走着鼻子走,结果造成医果造成医疗事故。又如平事故。又如平时的交的交班中班中,值班班实习医生交班医生交班时提到某某病人腹痛提到某某病人腹痛,经解解痉止痛止痛药后症状后症状缓解解;某某某某术后病人昨晚出后病人昨晚出现高高热,是什么原因造成的是什么原因造成的,有有时问学生出学生出现腹腹痛或高痛或高热的原因的原因,学生学生仅仅回答是老回答是老师没有解没有解释,而不是自己去考而不是自己去考虑,自己去翻收自己去翻收查资料料,或或问老老师。这种被种被动的思的思维必然造成学没有所成必然造成学没有所成,知知识肤浅肤浅,一些一些问题永永远不知道不知道为什么。所以在平什么。所以在平时的的临床床实践中学生的思践中学生的思维是是过分依分依赖于老于老师的的被被动思思维。实习医生临床思维中存在的问题穿刺。穿刺前学生曾作体检和阅胸片实习医生医生临床思床思维中存在的中存在的问题22、临床思床思维的的懒惰性惰性 现在的大部分在的大部分实习医生医生为独生子女独生子女,平平时在家里在家里上上下下都是父母上上下下都是父母亲的安排的安排,许多多难题都由家人都由家人考考虑,所以所以许多学生养成了多学生养成了懒思考的坏思考的坏习惯,到到了大学自然也就形成了了大学自然也就形成了懒思想的思想的习惯,有些学生有些学生给人的感人的感觉是身体健是身体健硕,头脑不灵不灵,在具体的在具体的临床床实践中践中,许多多实习医医师懒去思考去思考,表表现在平在平时的的带教中教中,老老师提出提出问题时,本来一些基本的本来一些基本的问题经过思考是可以回答的思考是可以回答的,但一些学生不假思索但一些学生不假思索就回答不知道或者回答的很外行。有就回答不知道或者回答的很外行。有这样一个一个例子例子,在某次教学在某次教学查房中房中,针对一个急性一个急性阑尾炎尾炎实习医生临床思维中存在的问题2、临床思维的懒惰性 实习医生医生临床思床思维中存在的中存在的问题的病人的病人,带教老教老师问一个学生腰大肌一个学生腰大肌试验阳性阳性说明什么明什么问题,他答道他答道说明明阑尾是从尾是从腰大肌腰大肌长出来的出来的,这样幼稚而外行的回答幼稚而外行的回答是是临床思床思维懒惰的典型表惰的典型表现,其其实腰大肌腰大肌试验阳性是阳性是说明明阑尾的位置比尾的位置比较靠后靠后,手手术中中应给以注意以注意,现在由于医学科学技在由于医学科学技术的的进步步,有了有了许多先多先进的的设备,这也造成部也造成部分医学生忽分医学生忽视临床床实践践,过分依分依赖如如计算算机断机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析描、磁共振成像、血液生化分析等日新月异的高科技等日新月异的高科技术。实习医生临床思维中存在的问题的病人,带教老师问一个学生腰大肌实习医生医生临床思床思维中存在的中存在的问题33、临床思床思维的混乱性的混乱性 在在临床床实习中中,部分学生思考部分学生思考问题杂乱无章乱无章,缺乏条理和缺乏条理和逻辑性性,对一个一个问题的回答的回答逻辑性、性、层次性不次性不够,仅仅是零星和松散的片面。如有是零星和松散的片面。如有些学生新收病人些学生新收病人问病史病史时,一一时问诱因，一因，一时问一般情况，一一般情况，一时问主要症状，没有条理性主要症状，没有条理性,极易极易遗漏。又如何漏。又如何对某个某个诊断稍断稍为困困难的急的急腹症病人腹症病人,在考在考虑什么病可能性大什么病可能性大时,临床思床思维极极为紊乱紊乱,觉得得这个病可能个病可能,哪个病又可能哪个病又可能,不能找出一个最有可能的疾病不能找出一个最有可能的疾病,干脆以腹痛待干脆以腹痛待查作作为诊断了之。断了之。实习医生临床思维中存在的问题3、临床思维的混乱性 临床思床思维的建立的建立11询问病史不能只病史不能只见树木木,不不见森林；森林；22体格体格检查是是诊断疾病病因必不可少的断疾病病因必不可少的一一环；33正确的正确的临床思床思维离不开离不开辅助助检查的支的支撑。撑。4、没有固定的、没有固定的临床思床思维，要多，要多实践和践和不断完善不断完善补充。充。临床思维的建立1 询问病史不能只见树木,不见森林；临床思维最新版本课件正确正确认识临床思床思维1 1、认识临床思床思维的的实质与形式。与形式。临床思床思维的的实质是是认识论,其具体形式包括其具体形式包括:临床概念、床概念、临床判断、床判断、临床推理、床推理、临床假床假说、临床床经验、临床直床直觉、临床想象、床想象、临床灵感、床灵感、临床机遇。床机遇。这些思些思维形式都是我形式都是我们经常运用和必常运用和必须掌握的基本形式。掌握的基本形式。2 2、认识临床思床思维的的规律。律。临床思床思维既有普遍性又有特异性。既有普遍性又有特异性。规律性是普律性是普遍性的表遍性的表现,是在反复是在反复实践和践和经验的基的基础上形上形成和提成和提炼的的,比如在比如在临床遇到一些急性病患者床遇到一些急性病患者,结合我合我们的的经验遵从一定的遵从一定的规律律,正确认识临床思维1、认识临床思维的实质与形式。正确正确认识临床思床思维如如:先考先考虑是什么性是什么性质的疾病的疾病(急性、慢性、急性、慢性、恶性、良性性、良性)?)?是什么部位的疾病是什么部位的疾病?解剖部位与系解剖部位与系统定位；定位；是什么学科是什么学科领域的疾病域的疾病?是什么疾病是什么疾病(系系统定位定位)；疾病的程度如何疾病的程度如何(疾病所疾病所处的的阶段与病理段与病理类型型)?)?3 3、临床思床思维方法是思方法是思维规律的具体运用律的具体运用,也是我也是我们在思在思维中最中最积极主极主动的的环节。理理论上上讲包括包括认识论的方法的方法,逻辑来来说我我们临床工作中常床工作中常用的用的临床思床思维方法有分析法方法有分析法,归纳法法,排除法排除法,类比法比法,试治治证伪法等通法等通过这些方法的采用些方法的采用,我我们在在临床治床治疗中逐步中逐步调整思路整思路,对疾病做出正确的疾病做出正确的诊断和治断和治疗。正确认识临床思维如:先考虑是什么性质的疾病(急性、慢性、恶认识错误的的临床思床思维及其及其产生生1 1、思、思维局限僵化局限僵化,跟不上疾病的跟不上疾病的发展展变化和知化和知识的的发展展2 2、定、定势思思维,是指人是指人们在在认识事物事物时,由一定的由一定的心理活心理活动所形成的某种思所形成的某种思维准准备状状态,影响或决影响或决定同定同类后后继思思维活活动的的趋势或形成的或形成的现象。在象。在临床上床上,则是指从事某一是指从事某一专业的的临床医床医师,由于由于长期期解决某一解决某一类问题而掌握的理而掌握的理论知知识和和获得的得的临床床经验决定了其后决定了其后继思思维活活动的的倾向。向。这是医是医师在在长期期临床床实践中形成的一种践中形成的一种习惯性思性思维,使医使医师每遇病人每遇病人时,只按照其只按照其习惯性思性思维思考思考,而不是根而不是根据具体的患者去分析。据具体的患者去分析。认识错误的临床思维及其产生1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展认识错误的的临床思床思维及其及其产生生3 3、思、思维笼统,许多疾病有多疾病有类似的表似的表现,但不同的患者有其个性但不同的患者有其个性,需要我需要我们在在临床思床思维中同中求异中同中求异,异中求同。异中求同。临床医床医师对千差万千差万别的患者的的患者的“个性个性”认识不足不足,往往思往往思维散漫散漫,撒大网撒大网,过于于笼统。4 4、思、思维的依的依赖性性,在思在思维中中对权威盲威盲从从,不敢提出不同意不敢提出不同意见,反反对错误。认识错误的临床思维及其产生3、思维笼统,许多疾病有类似的表现怎怎样培养、建立科学的培养、建立科学的临床思床思维临床思床思维是一个是一个终生的生的过程程,要真正达到要真正达到见解解独到独到,思思维敏捷敏捷,游刃有余游刃有余,需要需要长期的期的训练和和临床床实践中反复的践中反复的验证。在。在实习阶段段,不可能达到不可能达到完美完美,但是我但是我们要自要自觉的培养和建立科学的的培养和建立科学的临床床思思维的方法的方法,在今后的在今后的实践中践中继续自我培养科学自我培养科学的的临床思床思维方法。方法。1 1、掌握扎、掌握扎实的基的基础医学知医学知识。医医师的解剖、的解剖、组织、生理、生化等基、生理、生化等基础医学知医学知识是否扎是否扎实,对分析和解分析和解释疾病的疾病的临床表床表现和和发展展变化化,有非常重要的作用。知有非常重要的作用。知识存在一个不断存在一个不断遗忘与复忘与复习的的过程程,只有不断的只有不断的应用和复用和复习,才有真才有真正扎正扎实的基的基础知知识。怎样培养、建立科学的临床思维 临床思维是一个终生的过程,要怎怎样培养、建立科学的培养、建立科学的临床思床思维2 2、广、广阔的知的知识面。面。做一名做一名临床医床医师,除本除本专业知知识外外,还应了解其他医了解其他医学学专业知知识；除医学；除医学专业知知识外；外；还应了解一般的了解一般的自然科学和社会科学知自然科学和社会科学知识、生活知、生活知识和社会和社会经验等。等。这些知些知识有助于医有助于医师在在诊断断过程中拓程中拓宽思路思路,如如职业信息往往信息往往对疾病的疾病的诊断有重要的作用。断有重要的作用。3 3、正确的收集、正确的收集资料和不断的料和不断的观察察包括正确的体包括正确的体检方法准确的收集病史方法准确的收集病史,在治在治疗中不中不断的断的观察病情察病情变化等方法。医化等方法。医师往往根据自己收集往往根据自己收集的的临床床资料作出各自的料作出各自的诊断断,因此正确的收集因此正确的收集资料料是非常重要的是非常重要的,不不论是体格是体格检查还是病史是病史,都都应当符当符合病人的客合病人的客观状况状况,并且反复并且反复验证。怎样培养、建立科学的临床思维2、广阔的知识面。怎怎样培养、建立科学的培养、建立科学的临床思床思维4 4、反复、反复验证思思维。现代医代医疗需要借助各种需要借助各种检查手段手段,要能全面要能全面理解和合理解理解和合理解释各种各种检查,将将检查结果、病果、病情的情的发展与展与临床床诊断不断的断不断的验证。可能。可能辅助助检查结果一致果一致,也可能出也可能出现检查结果不一果不一,甚甚至互相矛盾的情况至互相矛盾的情况,应该以患者以患者临床表床表现为基基础,对所存在的疑点所存在的疑点进行合理的分析行合理的分析,随着随着了解的了解的进展和深入展和深入,随随时修正自己原有的想修正自己原有的想法法,在在诊治治过程中始程中始终进行行鉴别诊断。断。怎样培养、建立科学的临床思维4、反复验证思维。怎怎样培养、建立科学的培养、建立科学的临床思床思维5 5、更新知、更新知识。医医师是一个需要是一个需要终生学生学习的的职业,医学科医学科学也是当今学也是当今发展最快的学科。不断的新知展最快的学科。不断的新知识更新更新,也就不断的也就不断的扩展我展我们对疾病的疾病的认识。以往。以往认为正确的正确的认识现在可能不一定在可能不一定正确。正确。6 6、避免形成各种不科学的、避免形成各种不科学的临床思床思维。如克服思如克服思维的局限与僵化的局限与僵化,思思维定定势,思思维的的笼统和倚和倚赖性。性。这是一个辛苦的是一个辛苦的过程程,需要不断的与那些需要不断的与那些错误思思维做斗争。做斗争。怎样培养、建立科学的临床思维5、更新知识。通用的通用的临床床诊断思断思维方法方法一、病一、病变部位定位部位定位诊断法断法首先首先,利用患者利用患者现有的症状、体征和有的症状、体征和辅助助检查结果果,推断或假推断或假设患者的病患者的病变部位；然后部位；然后,根据根据医学医学专业知知识讨论假假设的病的病变部位的性部位的性质和和应该出出现的的临床表床表现;最后最后,将将应该出出现的的临床表床表现与患者与患者现有的有的临床表床表现相比相比较。如果两者相。如果两者相一致一致,则初步初步诊断成立断成立;如果不一致如果不一致,则可可进一一步搜集步搜集资料或推翻假料或推翻假设。此法的特点是此法的特点是:使抽象的概念具体化使抽象的概念具体化,有利于有利于临床床诊断思断思维;提出的假提出的假设或初步或初步诊断易被有关断易被有关辅助助检查证实或否定。或否定。通用的临床诊断思维方法 一、病变部位定位诊断法通用的通用的临床床诊断思断思维方法方法二、病因机制二、病因机制诊断法断法病因机制病因机制诊断法是根据断法是根据现有的有的临床床资料料,从病因机制入手从病因机制入手,利用已知的医学知利用已知的医学知识,进行行归纳,分析和推理来分析和推理来诊断疾病的方法。断疾病的方法。此法的特点是此法的特点是:诊断的断的过程程,又是又是对患者全患者全身功能身功能评价的价的过程程;需要扎需要扎实的医学知的医学知识,特特别是病理生理知是病理生理知识,丰富的丰富的临床床经验和和严谨的推理的推理过程。程。通用的临床诊断思维方法二、病因机制诊断法通用的通用的临床床诊断思断思维方法方法三、模板三、模板诊断法断法模板模板诊断法是将断法是将现有的有的临床床资料与主管料与主管医生大医生大脑中已有的中已有的诊断模板断模板进行反复比行反复比较,最最终归结为相符和不相符。相符和不相符。临床医床医生又将此法称生又将此法称为对号入座号入座诊断法。断法。通用的临床诊断思维方法三、模板诊断法 肾病病综合征合征诊断思断思维程序程序 三高一低三高一低是？否？继发？原？原发？遗传？明确病因明确病因明确明确诊断断明确病理明确病理类型型肾活活检并并发症？症？难治性？治性？重症？重症？单纯性性复复杂性性肾病综合征诊断思维程序三高一低是？否？继发？原发？遗传？原原发性性肾病病综合征治合征治疗流程流程 单纯性性肾病病综合征合征青、少年起病青、少年起病先用糖皮先用糖皮质激素激素有效有效（2-32-3月内月内尿蛋白尿蛋白）无效（无效（时间）（激素抵抗）（激素抵抗）逐逐渐撤撤药巩固巩固尿蛋白尿蛋白（激素依（激素依赖）中老年中老年起病起病肾活活检诊断断明确后用明确后用药疾病疾病诊断断决定是否决定是否加用加用细胞胞毒毒类药物物伴血尿、高血伴血尿、高血压的的肾病病综合征合征原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病 通用的通用的临床床诊断思断思维方法方法四、概率四、概率诊断法断法概率概率诊断法即是以断法即是以临床上最床上最为常常见的疾的疾病病为首先考首先考虑的假的假设诊断的方法。断的方法。这种方法是以丰富的种方法是以丰富的临床床经验和疾病流和疾病流行情况行情况为前提。前提。通用的临床诊断思维方法四、概率诊断法通用的通用的临床床诊断思断思维方法方法四种四种诊断思断思维方法之方法之间并不是互相并不是互相排斥排斥,而是互相关而是互相关联,互相渗透。在互相渗透。在临床床实际应用中每种方法并不是用中每种方法并不是单独使用的独使用的,也不是某一也不是某一类疾病使用某疾病使用某一方法一方法,而是交叉混合使用在疾病而是交叉混合使用在疾病诊断断过程中。同程中。同时,我我们在在临床床诊断断过程中程中应在在辩证思思维的指的指导下下,遵循遵循临床床诊断的基本原断的基本原则,以减少因以减少因诊断思断思维不当造成的不当造成的误诊。通用的临床诊断思维方法四种诊断思维方法之间并不是互相排斥,而系系统的的临床床诊断思断思维整体性原整体性原则最最优化原化原则模型化原模型化原则动态性原性原则系统的临床诊断思维整体性原则肾病病诊断断逻辑思思维程序程序著名著名肾病病专家叶任高教授曾家叶任高教授曾说:“有正有正确的确的诊断断,才会有正确的治才会有正确的治疗。”所以所以,临床医生必床医生必须掌握正确的掌握正确的诊断方法。断方法。但是但是,不少不少肾脏病病例的病病例的临床表床表现错综复复杂,绝不象教科不象教科书上写的那么典型。上写的那么典型。要作出正确的要作出正确的临床床诊断断,必必须做到下述做到下述四点四点:(1)结合合实际病例病例,勤勤读善善读,掌握掌握现代代医学科学医学科学发展主流。所展主流。所谓勤勤读善善读,就就是是说不但要用功不但要用功读书,而且要善于而且要善于读书;要要讲究学究学习方法方法,找有真如灼找有真如灼见的的权威学者的晚近著作来威学者的晚近著作来读。肾病诊断逻辑思维程序著名肾病专家叶任高教授曾说:“有正确的诊肾病病诊断断逻辑思思维程序程序(2)准确地掌握病人真情准确地掌握病人真情实况。况。这包括包括详细地地询问病史病史,系系统全面的体格全面的体格检查及必要的及必要的实验室和室和辅助助检查。在收集材料的。在收集材料的过程中程中,一定要一定要去去“去去伪存真存真,去粗取精去粗取精”上狠下功夫。然后上狠下功夫。然后,对这些材料些材料缜密地研究他密地研究他们之之间的内在的内在联系系(内在本内在本质),最好能列出一个病例情况的最好能列出一个病例情况的简明明图解解,以便于以便于显示各种示各种临床表床表现之之间的先后关系的先后关系,从而找出重点的从而找出重点的临床表床表现(亦即是主要矛盾亦即是主要矛盾)。(3)运用运用严密的密的逻辑推理方法推理方法,进行周密的思考行周密的思考,才能得出初步的才能得出初步的临床床诊断断(拟诊)。(4)作出初步作出初步诊断后断后,诚恳地征求同事的意地征求同事的意见,以以纠正可能存在的正可能存在的错误。肾病诊断逻辑思维程序(2)准确地掌握病人真情实况。这包括详细肾病病诊断断逻辑思思维程序程序一、演一、演绎推理及推理及诊断天平断天平所所谓演演绎,就是从一般到个就是从一般到个别的推理。广的推理。广义地地说,是采用普遍性理是采用普遍性理论知知识去去认识个个别的、特殊的的、特殊的现象的思象的思维过程和推理方法。也就是程和推理方法。也就是说,利用我利用我们学到的医学知学到的医学知识,去去诊断某一疾病的断某一疾病的过程。演程。演绎推理有多种形式推理有多种形式,常用的是三段常用的是三段论,即大前提、即大前提、小前提和小前提和结论三个部分三个部分组成。只要演成。只要演绎的前提的前提是是经过实践践证明了的正确明了的正确结论,同同时推理推理过程程严格遵守一定的格遵守一定的逻辑规则,那么那么,得出的得出的结论必然是必然是正确的。叶教授在正确的。叶教授在长期的期的临床教学中床教学中,把把逻辑推推理三段理三段论引入疾病的引入疾病的诊断。它的公式是断。它的公式是:肾病诊断逻辑思维程序一、演绎推理及诊断天平肾病病诊断断逻辑思思维程序程序 M=P(大前提大前提,公公认的道理的道理,书本知本知识或成功的或成功的经验)S=M(小前提小前提,病人的真病人的真实情况情况)所以所以S=P(结论,注意注意M是中是中项,概念要安全等同概念要安全等同)诊断天平是运用演断天平是运用演绎推理三段推理三段论,将将临床复床复杂的的症状、体征、症状、体征、辅助助检查,通通过筛选,找出最有可能找出最有可能的的34个个诊断。每个断。每个诊断的要点采用列表的形断的要点采用列表的形式排列式排列,两两边是支持点和反是支持点和反对点点,最后得出支持和最后得出支持和反反对该综合征或疾病的合征或疾病的诊断。在衡量断。在衡量时要注意要注意以下几个方面的以下几个方面的问题:肾病诊断逻辑思维程序 M=P(大前提,公认的道理,书本知识或肾病病诊断断逻辑思思维程序程序(1)诊断天平衡量断天平衡量项目要找教科目要找教科书或晚近或晚近权威威专著中有关著中有关该综合征或疾病的重要症状、体合征或疾病的重要症状、体征和征和辅助助检查等。此外等。此外,加上加上书本没有本没有,而而该病病例具有的例具有的项目。目。(2)支持点和反支持点和反对点点强度的判断。借用模糊数度的判断。借用模糊数学的概念学的概念,特异性或敏感性特异性或敏感性85%者者为重度。分重度。分别计1、2、3分。若唯一用分。若唯一用这种种综合征或疾病能解合征或疾病能解释或不能解或不能解释的症状、体征和的症状、体征和辅助助检查为强烈支持或反烈支持或反对,计为4分。支持点要看分。支持点要看项目的特目的特异性异性,反反对点要看点要看项目的敏感性。目的敏感性。肾病诊断逻辑思维程序(1)诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权肾病病诊断断逻辑思思维程序程序(3)结论的判断的判断:支持率支持率=支持支持积分分(支持支持积分分+反反对积分分)100%。支持率在。支持率在50%以下以下,是反是反对该诊断断;50%70%为可疑可疑诊断断;71%80%为轻度支持度支持诊断断;81%90%为中度支持中度支持诊断断;91%为重度支持重度支持诊断。断。结论的判断的判断:在在34个近个近拟诊断中断中,找出支持率找出支持率最高的作最高的作为第一第一诊断。支持率越高断。支持率越高,诊断的断的正确率越大。若支持点有正确率越大。若支持点有项目目4分的可提分的可提高高对该综合征或疾病的合征或疾病的诊断。若支持率高断。若支持率高而反而反对项目中有目中有4分的要考分的要考虑合并第二合并第二诊断。可疑断。可疑诊断断时,还要注意要注意观察病情察病情发展展变化化,以便随以便随时更正更正诊断。断。肾病诊断逻辑思维程序(3)结论的判断:支持率=支持积分(支肾病病诊断断逻辑思思维程序程序但是医学但是医学书本知本知识只不只不过是一般性是一般性规律律,远远不能概不能概括括临床上千床上千变万化的万化的现象。唯物辨象。唯物辨证法告法告诉我我们,任任何何规律都是不完全的律都是不完全的,现象象总比比规律丰富。律丰富。临床床诊断断疾病疾病时,必必须从从实际病例的具体情况出病例的具体情况出发,运用运用临床思床思维方法方法,仔仔细地地进行行鉴别诊断。另外断。另外,有些病例症状和有些病例症状和体征未体征未显露露时,往往有往往有误诊。例如系。例如系统性性红斑狼斑狼疮(SLE)早期早期,以蛋白尿、浮以蛋白尿、浮肿或关或关节痛痛为首首发症状症状,而无而无皮肤及系皮肤及系统损害、自身抗体阴性害、自身抗体阴性时常常误诊为“肾炎炎”或或“类风湿性关湿性关节炎炎”。若干年后出。若干年后出现皮肤及多系皮肤及多系统损害害时,才才诊断断为SLE,因此上述因此上述临床思床思维所得出的所得出的诊断是否正确断是否正确,还有待于以后病情有待于以后病情发展来展来验证。要随。要随时去捕捉反去捕捉反对诊断的断的证据据,勇敢地修正原勇敢地修正原诊断。如果尽断。如果尽了努力仍不能推翻原了努力仍不能推翻原诊断断,就就说明明这个个诊断是正确的。断是正确的。肾病诊断逻辑思维程序但是医学书本知识只不过是一般性规律,远远肾病病诊断断逻辑思思维程序程序二、二、肾脏病的病的诊断程序断程序第一步判断是不是第一步判断是不是肾脏病病;第二步判断是第二步判断是肾小球疾病小球疾病,还是非是非肾小小球疾病球疾病,肾功能是否正常功能是否正常;第三步确定是哪种第三步确定是哪种综合征合征;第四步第四步寻找根底疾病找根底疾病,有条件有条件还要确定要确定病理病理类型。型。肾病诊断逻辑思维程序二、肾脏病的诊断程序肾病病诊断断逻辑思思维程序程序（一）、第一步（一）、第一步:是不是是不是肾脏病病血尿、蛋白尿、水血尿、蛋白尿、水肿、腰痛、多尿等是、腰痛、多尿等是肾脏疾病常疾病常见的症状。但上述症状并不能的症状。但上述症状并不能说明有明有肾脏病。病。1、血尿、血尿:分肉眼血尿和分肉眼血尿和镜下血尿。下血尿。肉眼血尿尿液呈血肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水或洗肉水样或或带血血块者。者。镜下血尿下血尿:离心沉渣离心沉渣RBC3个个/HP;或牛或牛包包华氏氏计算算盘计数数RBC8000个个/ml;或每或每小小时RBC排泄率排泄率10万个万个;或或Addis计数数RBC50万个万个/12h,以上任何一以上任何一项均均为真性真性血尿。真性血尿是血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前尿管、膀胱、前列腺和尿道的病列腺和尿道的病变。肾病诊断逻辑思维程序（一）、第一步:是不是肾脏病肾病病诊断断逻辑思思维程序程序但要排除假性血尿但要排除假性血尿:尿色似血尿尿色似血尿,并非血尿并非血尿,如如阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿蛋白尿,病人尿液呈病人尿液呈酱油或咖啡色油或咖啡色;某些食物某些食物(如甜菜、番茄叶、色素如甜菜、番茄叶、色素)可使尿液呈可使尿液呈红色色;某些某些药物物(利福平、大利福平、大仑丁、酚丁、酚噻嗪等等)也可使也可使尿液呈尿液呈红色色,但但查尿无尿无RBC以以资鉴别。一一过性血性血尿尿,如花粉、化学物如花粉、化学物质或或药物引起者物引起者,剧烈运烈运动后、后、病毒感染病毒感染(如感冒等如感冒等)亦可亦可发生生,只有只有12次次查尿尿RBC3个个/HP,多次复多次复查阴性阴性,通常无重要意通常无重要意义。伪造性血尿造性血尿,有人有意将血液混入尿液的有人有意将血液混入尿液的伪造性血造性血尿尿,排除的方法是注意留排除的方法是注意留标本。本。污染性血尿染性血尿,妇女月女月经期期污染了尿染了尿标本造成的血尿。以上假性血本造成的血尿。以上假性血尿均不是尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考疾病。只是真性血尿才考虑是是肾脏疾病。疾病。肾病诊断逻辑思维程序 但要排除假性血尿:尿色似血尿,并非肾病病诊断断逻辑思思维程序程序2、蛋白尿、蛋白尿是指是指24尿蛋白尿蛋白 150mg,首先要排除假性蛋首先要排除假性蛋白尿和一白尿和一过性蛋白尿。若尿液性蛋白尿。若尿液过分分浓缩,尿尿比重在比重在1.0026以上以上,易出易出现假性蛋白尿。使假性蛋白尿。使用位相用位相显微微镜或超活力染色仔或超活力染色仔细检查尿沉淀尿沉淀予以予以鉴别;用染色用染色试纸测得定性蛋白尿有得定性蛋白尿有时也有假阳性也有假阳性,应用磺柳酸沉淀或加用磺柳酸沉淀或加热醋酸法醋酸法予以予以鉴别另外另外,剧烈的活烈的活动和高和高热以及青少以及青少年直立性蛋白尿无年直立性蛋白尿无肾炎病史者均炎病史者均为一一过性蛋性蛋白尿白尿,不属病理性蛋白尿的范畴。假性蛋白不属病理性蛋白尿的范畴。假性蛋白尿和一尿和一过性蛋白尿的特点是含量低。只有持性蛋白尿的特点是含量低。只有持续性蛋白尿性蛋白尿,才是病理性的。才是病理性的。肾病诊断逻辑思维程序2、蛋白尿肾病病诊断断逻辑思思维程序程序3、水、水肿除除肾小球病小球病见浮浮肿外外,还可可见于心性、肝性、于心性、肝性、内分泌性、内分泌性、营养不良性水养不良性水肿等。心性水等。心性水肿应有心有心脏病史病史,有心衰有心衰证据和下午或晚上据和下午或晚上肿明明显,次日早次日早晨减晨减轻以以资鉴别。肝性水。肝性水肿有肝有肝脏病史病史,肝功能肝功能异常异常,水水肿是出是出现腹水后延及四肢。内分泌性水腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多女性多见,有内分泌疾病有内分泌疾病,水水肿24h无明无明显变化化,而按之无明而按之无明显凹陷。凹陷。营养不良性水养不良性水肿,应有消瘦有消瘦等等营养不良表养不良表现,而血而血浆白蛋白低白蛋白低,尿常尿常规无蛋白无蛋白尿以尿以资鉴别。肾性水性水肿多由多由肾小球疾病或其他疾小球疾病或其他疾病病导致致肾小球小球损害所致害所致,水水肿在在组织疏松疏松处为主主,肾病诊断逻辑思维程序3、水肿肾病病诊断断逻辑思思维程序程序以眼以眼睑及下肢明及下肢明显,而且早晨而且早晨为甚甚,下午或晚上下午或晚上减减轻,伴有蛋白尿、血尿或伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水粒管型。若水肿病人尿常病人尿常规是正常的是正常的,基本上可排除基本上可排除肾脏疾病。疾病。4、腰痛、腰痛除可除可见肾脏疾病外疾病外,还可可见腰肌腰肌劳损、腰三横、腰三横突突综合征、腰椎合征、腰椎间盘突出、腰椎骨突出、腰椎骨质增生以增生以及及妇科疾病等。科疾病等。肾脏疾病可疾病可见肾结石、梗阻石、梗阻性性肾病、巨大病、巨大肾盂盂积液、液、肾盂盂肾炎、急慢性炎、急慢性肾小球小球肾炎、炎、肾静脉血栓形成、静脉血栓形成、肾病病综合征、合征、肾细胞瘤及胞瘤及肾周周围炎症炎症,但是但是肾脏疾病疾病肾病诊断逻辑思维程序 以眼睑及下肢明显,而且早晨为甚,下午肾病病诊断断逻辑思思维程序程序引起的腰痛引起的腰痛应有以下特点有以下特点:在脊在脊肋角肋角压痛点或肋腰痛点或肋腰压痛点或上痛点或上输尿尿管管压痛点有痛点有压痛；痛；尿常尿常规有明有明显异常异常;肾B超、超、肾静脉造影静脉造影(IVP)有阳性有阳性发现,进一步可行一步可行CT检查。若上述三个若上述三个压痛点无痛点无压痛痛,尿常尿常规正正常常,进一步一步查肾B超、超、IVP无异常无异常,基基本上可排除本上可排除肾脏疾病。疾病。肾病诊断逻辑思维程序 引起的腰痛应有以下特点:在脊肋角压肾病病诊断断逻辑思思维程序程序5、多尿、多尿指指24h尿量超尿量超过2500ml,由多种原因引起由多种原因引起,非非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原性尿崩症、高血糖性利尿、原发性性醛固醇增多症固醇增多症,原原发性甲旁亢、精神因素、性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性性有慢性间质性性肾病、急性病、急性肾小管坏死恢复期、低小管坏死恢复期、低钾性性肾病、病、肾动脉硬化症、高脉硬化症、高钙性性肾病等病等,肾性性多尿尿常多尿尿常规多有异常或尿多有异常或尿钙或氨基酸含量或氨基酸含量增高以增高以资鉴别。肾病诊断逻辑思维程序5、多尿肾病病诊断断逻辑思思维程序程序（二）第二步（二）第二步:是是肾小球疾病小球疾病?还是非是非肾小球疾病小球疾病?肾功能是否正常功能是否正常肾脏疾病不外乎疾病不外乎肾小球疾病和非小球疾病和非肾小小球疾病球疾病,若病情若病情进行性行性发展展,都可影响都可影响肾功能功能,出出现肾衰竭。衰竭。1肾小球疾病小球疾病是不是是不是肾小球疾病主要看有无水小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。小球性血尿。若是若是肾脏疾病疾病:肾病诊断逻辑思维程序（二）第二步:是肾小球疾病?还是非肾小球肾病病诊断断逻辑思思维程序程序（1)凡是有水凡是有水肿,均是均是肾小球疾病小球疾病,但慢性但慢性肾盂盂肾炎、慢性炎、慢性间质性性肾炎等非炎等非肾小球疾病到后期出小球疾病到后期出现肾衰竭衰竭时也可出也可出现水水肿,说明已从明已从肾小球管小球管间质累及到累及到肾小球。并非所有小球。并非所有肾小球疾病都可小球疾病都可出出现水水肿,如无症状性蛋白尿如无症状性蛋白尿/血尿血尿(隐匿性匿性肾炎炎)就无水就无水肿。因此。因此,水水肿在在肾小球疾病中特异性小球疾病中特异性高、敏感性低。高、敏感性低。(2)颗粒管型粒管型:多多见于急性于急性肾小球小球肾炎炎,偶偶见药物及物及重金属所致重金属所致间质性性肾炎炎,若有若有颗粒管型且蛋白粒管型且蛋白尿尿 2.0g/d时,可确定性可确定性肾小球病小球病变。肾病诊断逻辑思维程序（1)凡是有水肿,均是肾小球疾病,但慢性肾病病诊断断逻辑思思维程序程序(3)大量蛋白尿大量蛋白尿,蛋白尿蛋白尿2.0g/d时多多为肾小球疾病小球疾病,若若 3.5g/d时,肾小球疾小球疾病的可能性更大病的可能性更大;若大量蛋白尿若大量蛋白尿,尿尿蛋白蛋白电泳泳为非非选择性性,可肯定是可肯定是肾小小球疾病。球疾病。(4)肾小球性血尿小球性血尿:尿有尿有RBC管型或尿管型或尿RBC计数数8000/ml以上以上,形形态75%以以上上为畸形畸形RBC,可肯定可肯定为肾小球疾病。小球疾病。肾病诊断逻辑思维程序(3)大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d时多临床思维最新版本课件肾病病诊断断逻辑思思维程序程序2非非肾小球疾病小球疾病如如肾结石、膀胱炎、急性石、膀胱炎、急性肾盂盂肾炎等一看炎等一看就知道非就知道非肾小球疾病。如小球疾病。如难区分区分时,下述四下述四点有助点有助鉴别。(1)肾小管功能受小管功能受损早于早于肾小球小球:如慢性如慢性间质性性肾炎、慢性炎、慢性肾盂盂肾炎炎,在在肾小球没有受小球没有受损之前之前,首先出首先出现肾小管小管间质的的损害害,如夜尿多、如夜尿多、尿比重低、尿比重低、肾性糖尿、性糖尿、肾性氨基酸尿。性氨基酸尿。(2)肾小管性蛋白尿小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般尿蛋白定量一般1.5g/24h,定性定性+,尿蛋白尿蛋白圆盘电泳泳为低低分子蛋白尿分子蛋白尿,蛋白区蛋白区带在白蛋白以下在白蛋白以下,即分子即分子量量为17万万,大多数蛋白分子量大多数蛋白分子量为1.5万万4万。万。尿内的溶菌尿内的溶菌酶和和2-MG增高。增高。肾病诊断逻辑思维程序2非肾小球疾病肾病病诊断断逻辑思思维程序程序(3)两两肾大小不等大小不等,如慢性如慢性肾盂盂肾炎、炎、肾结核、核、肾动脉狭窄等多表脉狭窄等多表现单侧病病变,引起引起单侧肾萎萎缩或或肾表面凹凸表面凹凸不平不平,肯定肯定为非非肾小球疾病。小球疾病。(4)尿路感染、慢性尿路感染、慢性肾盂盂肾炎、炎、肾结核核本身就是上尿路感染本身就是上尿路感染,而梗阻而梗阻肾、返、返流流肾等多合并泌尿系感染等多合并泌尿系感染,若尿中有若尿中有WBC或或WBC管型管型,多多为非非肾小球疾小球疾病。病。肾病诊断逻辑思维程序(3)两肾大小不等,如慢性肾盂肾炎、肾结临床思维最新版本课件肾病病诊断断逻辑思思维程序程序3肾功能的功能的诊断断由各种病因引起尿量突然明由各种病因引起尿量突然明显减少减少,肾功能功能急急剧恶化化(血肌血肌酐每日升高每日升高44.2mol/L)以以上上时,考考虑有急性有急性肾衰竭。若在各种慢性衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基疾病的基础上上,肾功能功能缓慢地减退慢地减退,肾小球小球滤过率率(GFR)在正常在正常50%以下以下,内生肌内生肌酐清除率在清除率在50ml/min以下以下时,考考虑有慢性有慢性肾衰竭。确定有急慢性衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基衰竭的基础上上,在在寻找病因找病因时,再从再从肾小球疾病和非小球疾病和非肾小球疾小球疾病着手。病着手。肾病诊断逻辑思维程序3肾功能的诊断肾病病诊断断逻辑思思维程序程序（三）、第三步（三）、第三步:是什么是什么综合征合征1肾小球疾病小球疾病综合征合征(1)急性急性肾小球小球肾炎炎综合征合征:起病急起病急骤,有血尿、有血尿、蛋白尿、管型尿蛋白尿、管型尿;常有浮常有浮肿和高血和高血压。(2)急急进性性肾小球小球肾炎炎综合征合征:起病急起病急骤,发展迅展迅速速,很快出很快出现少尿或无尿少尿或无尿;有血尿、蛋白尿、有血尿、蛋白尿、管型尿管型尿;可有浮可有浮肿,高血高血压常常较轻。在初。在初发病病时,颇酷似重型的急性酷似重型的急性肾小球小球肾炎但它却炎但它却继续急急进性性发展展,常有迅速常有迅速发生和生和发展的展的贫血血和低蛋白血症和低蛋白血症;肾功能迅速功能迅速恶化化,在数周至数在数周至数月内月内发生尿毒症。生尿毒症。肾病诊断逻辑思维程序（三）、第三步:是什么综合征肾病病诊断断逻辑思思维程序程序(3)无症状性蛋白尿和无症状性蛋白尿和/或血尿或血尿综合征合征:没有水没有水肿、高血、高血压和氮和氮质血症等血症等临床表床表现,主要表主要表现轻至中度蛋白尿至中度蛋白尿(2.5g/d)和和/或血尿。或血尿。单独蛋白尿者需排除独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿小管性蛋白尿;单纯性性血尿必血尿必须排除泌尿系感染、排除泌尿系感染、结石和石和肿瘤等瘤等所引起血尿。所引起血尿。(4)肾病病综合征合征:大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d/1.73m2);低蛋白血症低蛋白血症(血血浆白蛋白蛋白白 30g/L);水水肿;高脂血症。高脂血症。肾病诊断逻辑思维程序(3)无症状性蛋白尿和/或血尿综合征:没肾病病诊断断逻辑思思维程序程序(5)慢性慢性肾小球小球肾炎炎综合征合征:在在较长的水的水肿、高血、高血压病史、尿常病史、尿常规有蛋白尿、管型尿及少量有蛋白尿、管型尿及少量红细胞胞;肾功能有功能有轻度度损害害,并并缓慢地慢地进展展,终于于发生生肾衰竭。衰竭。2非非肾小球疾病小球疾病综合征合征(1)肾小管小管间质疾病疾病综合征合征:轻度蛋白尿度蛋白尿(3.5g外外,还要用要用1.73m2体表面体表面积来校来校正。正。肾病综合征临床诊断思维程序一、判定是否为肾病综合征肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（二）低蛋白血症（二）低蛋白血症大量白蛋白从尿中大量白蛋白从尿中丢失失,部分白蛋白从近部分白蛋白从近曲小管上皮曲小管上皮细胞中分解胞中分解,肝肝脏代代偿合成蛋白合成蛋白不足以抵消不足以抵消丢失和分解失和分解时,出出现低蛋白血症。低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血低蛋白血症主要是指血浆白蛋白白蛋白 30g/L。除。除血血浆白蛋白减少外白蛋白减少外,血血浆中某些免疫球蛋白、中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及体成份、抗凝及纤溶因子等也减少溶因子等也减少,易易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并和免疫功能低下等并发症。症。肾病综合征临床诊断思维程序（二）低蛋白血症肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（三）高脂血症（三）高脂血症大量蛋白尿、血大量蛋白尿、血浆蛋白降低蛋白降低,肝肝脏代代偿合成蛋白增加合成蛋白增加,小分子蛋白小分子蛋白还是从尿中是从尿中丢失失,因因为脂蛋白分子量大脂蛋白分子量大,不能从尿中不能从尿中丢失失,在血液中堆在血液中堆积,出出现高脂血症。蛋高脂血症。蛋白尿越多白尿越多,血血浆白蛋白就越低白蛋白就越低,肝肝脏合成合成脂蛋白就越多脂蛋白就越多,血脂就越高。若血脂就越高。若经治治疗尿蛋白减少或消失尿蛋白减少或消失,血血浆蛋白恢复正常蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。血脂也就自然降至正常。肾病综合征临床诊断思维程序（三）高脂血症肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（四）水（四）水肿肾病病综合征合征时低蛋白血症低蛋白血症,血血浆胶体渗胶体渗透透压降低降低,使水份从血管腔内使水份从血管腔内进入入组织间隙隙,是造成是造成肾病病综合征水合征水肿的主要原的主要原因。近年来研究表明因。近年来研究表明,约50%患者血容患者血容量正常甚或增加量正常甚或增加,血血浆肾素水平正常或素水平正常或下降下降,提示某些原提示某些原发于于肾内内钠、水潴留、水潴留因素在因素在肾病病综合征水合征水肿发生机制中起一生机制中起一定作用。定作用。肾病综合征临床诊断思维程序（四）水肿肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序二、排除二、排除继发性性肾病病综合征合征,确定原确定原发性性肾病病综合征合征（一）狼（一）狼疮性性肾炎炎狼狼疮性性肾炎炎(LN)在出在出现大量蛋白尿大量蛋白尿时,易被易被误诊为原原发性性肾病病综合征。除大量蛋白尿外合征。除大量蛋白尿外,符符合下述合下述10条中的条中的3条就可以条就可以诊断断为LN。(1)蝶蝶形皮疹形皮疹;(2)盘状状红斑斑;(3)光敏感光敏感;(4)口腔口腔溃疡;(5)多多发性关性关节炎炎;(6)浆膜炎膜炎;(7)神神经系系统病病变:癫痫或精神病或精神病;(8)血液系血液系统病病变:溶血性溶血性贫血或血或白白细胞减少或淋巴胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少胞减少或血小板减少;(9)免疫系免疫系统损害害:LE细胞或抗胞或抗DNA抗体或抗体或Sm抗抗体阳性体阳性;(10)抗核抗体阳性。抗核抗体阳性。肾病综合征临床诊断思维程序二、排除继发性肾病综合征,确定原发肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（二）（二）过敏性紫癜性敏性紫癜性肾炎炎除有大量蛋白尿外除有大量蛋白尿外,如下特征可考如下特征可考虑过敏性紫癜性敏性紫癜性肾炎炎:(1)最常最常见于儿童于儿童;(2)斑点状紫癜斑点状紫癜,常常见于臀部和下肢于臀部和下肢,常有腹常有腹痛痛(约2/3病人病人)和关和关节痛痛(约1/3病人病人);(3)多数紫癜后多数紫癜后4周周8周出周出现肾损害害,肾活活检有助于本病的有助于本病的诊断断;(4)血小板血小板计数多数多正常正常,50%病人血清升高病人血清升高,血冷球血冷球蛋白多阳性。蛋白多阳性。肾病综合征临床诊断思维程序（二）过敏性紫癜性肾炎肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（三）糖尿病（三）糖尿病肾病病除了表除了表现为大量蛋白尿、低血大量蛋白尿、低血浆白蛋白蛋白、高脂血症和水白、高脂血症和水肿之外之外,年年龄多在多在45岁以上以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病的其他器管的微血管病变(如眼底病如眼底病变、周周围神神经炎、心肌病、炎、心肌病、动脉硬化及冠心脉硬化及冠心病等病等)。肾病综合征临床诊断思维程序（三）糖尿病肾病肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（四）（四）肿瘤瘤 (1)骨髓瘤性骨髓瘤性肾损害害:该病有如下特点病有如下特点:好好发于于中老年中老年;骨痛骨痛;血清血清单株球蛋白增高、蛋白株球蛋白增高、蛋白电泳泳带;尿本周氏蛋白阳性尿本周氏蛋白阳性;骨髓象骨髓象显示示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者特点者,可考可考虑本病的本病的诊断。断。(2)何杰金氏病何杰金氏病:多多见于中年男性于中年男性;突出地突出地表表现为浅表淋巴浅表淋巴结肿大大;有些浅表淋巴有些浅表淋巴结不不大大,而深部淋巴而深部淋巴结肿大大,侵犯肝、脾或腹内淋巴侵犯肝、脾或腹内淋巴结;发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型型;饮酒后淋巴酒后淋巴结疼痛疼痛;骨穿和淋巴骨穿和淋巴结活活检有有助于助于诊断。断。肾病综合征临床诊断思维程序（四）肿瘤肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（五）（五）肾淀粉淀粉样变好好发于中老年于中老年,原原发性淀粉性淀粉样变病因不清病因不清,主要累主要累及心、及心、肾、消化道、皮肤和神、消化道、皮肤和神经;继发者常者常继发于慢性感染、于慢性感染、结核、核、恶性性肿瘤等疾病瘤等疾病,主要累及主要累及肾、肝、脾等器官。、肝、脾等器官。肾受累受累时体体积增大。增大。肾活活检能确能确诊。（六）（六）遗传性性肾病病除符合除符合肾病病综合征特点外合征特点外,凡符合下述凡符合下述3条者条者,可可诊断断为遗传性性肾炎炎:(1)有明有明显的家族病史的家族病史;(2)30%50%病人有神病人有神经性耳性耳聋,3%20%有有眼部异常表眼部异常表现;(3)肾活活检电镜下下肾小球基膜的致小球基膜的致密密层分离分离,破碎并有破碎并有电子致密子致密颗粒沉粒沉积。肾病综合征临床诊断思维程序（五）肾淀粉样变肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（七）先天性（七）先天性肾病病综合征合征有下述特点者可有下述特点者可诊断断为先天性先天性肾病病综合征合征:(1)出生后出生后2个月个月发生生肾病病综合征合征;(2)患儿的胎患儿的胎盘一般很大一般很大;(3)初生儿出生体重初生儿出生体重较轻;(4)血中血中红细胞增多胞增多;(5)病情病情进展迅速展迅速,未未满周周岁就就发生生肾病病综合征的并合征的并发症或症或肾衰而死亡。衰而死亡。（八）毒素及（八）毒素及过敏敏 (1)有蜜蜂刺有蜜蜂刺伤、毒蛇咬、毒蛇咬伤、花粉、花粉过敏史敏史,或注或注射白喉、百日咳、破射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史疫苗等病史;(2)出出现肾病病综合征表合征表现。肾病综合征临床诊断思维程序（七）先天性肾病综合征肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（九）乙肝相关性（九）乙肝相关性肾炎及其它炎及其它 (1)有感染的血清学有感染的血清学证据据;(2)有有肾病病综合征的合征的临床表床表现;(3)肾组织中中证实有乙有乙肝病毒抗原的沉肝病毒抗原的沉积(如能如能发现-或提示乙肝病毒在或提示乙肝病毒在肾组织复复制制)。另外另外,长期接触和服用汞、有机金、青期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甲丙脯酸、非甾体抗炎甾体抗炎药、华发令、利福平、造影令、利福平、造影剂等等药物物,也可引起也可引起肾病病综合征。合征。肾病综合征临床诊断思维程序（九）乙肝相关性肾炎及其它肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序三确定原三确定原发性性肾病病综合征病理合征病理类型型（一）微小病（一）微小病变(MCD)(1)临床特点床特点:小孩多小孩多见;浮浮肿明明显,大大量蛋白尿量蛋白尿;90%对激素敏感激素敏感;经常复常复发,复复发率高达率高达60%;血血压升高少升高少见,血尿少血尿少见;选择性蛋白尿性蛋白尿;一般没有一般没有肾功能不功能不全全,若有一般若有一般为一一过性性;若反复若反复发作作,可可进展展为MsPGN,FSGS。(2)病理特点病理特点:上皮上皮细胞足突融合胞足突融合;基底基底膜无膜无电子致密物沉着子致密物沉着;阴离子屏障减少阴离子屏障减少或消失或消失,基膜基膜负电荷下降。荷下降。肾病综合征临床诊断思维程序三确定原发性肾病综合征病理类型肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（二）系膜增生性（二）系膜增生性肾小球小球肾炎炎(MsPGN)(1)临床特点床特点:占占肾活活检病例的病例的50%,在原在原发性性肾病病综合征中占合征中占30%;男性多于女男性多于女性性,好好发于青少年于青少年;50%有前有前驱感染史感染史;70%患者伴有血尿患者伴有血尿;病情由病情由轻转重重,肾功能不全及高血功能不全及高血压的的发生率逐生率逐渐增加。增加。(2)病理特点病理特点:系膜区系膜区细胞增多胞增多;基基质增增宽;有有C1q沉着沉着;内皮内皮细胞无增生胞无增生;基膜无改基膜无改变;上皮上皮细胞无改胞无改变。肾病综合征临床诊断思维程序（二）系膜增生性肾小球肾炎(MsP肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（三）局灶（三）局灶节段性段性肾小球硬化小球硬化(FSGS)(1)临床特点床特点:本病多本病多发生于青少年男性生于青少年男性,起起病病隐匿匿;3/4患者有患者有镜下血尿下血尿,25%可可见肉肉眼血尿眼血尿;常有血常有血压增高增高;可可发展至展至肾衰衰;多数多数对激素不敏感激素不敏感,25%轻型病例或型病例或继发于者于者经治治疗可能可能获临床床缓解。解。(2)病理特点病理特点:节段性段性:一个或几个一个或几个肾小球硬小球硬化化,余余肾小球正常小球正常;局灶性局灶性:一个一个肾小球部小球部分硬化分硬化;多伴有多伴有肾小管萎小管萎缩,肾间质纤维化化;可与可与MCD合并合并;可与可与MsPGN合并。合并。肾病综合征临床诊断思维程序（三）局灶节段性肾小球硬化(FSG肾病病综合征合征临床床诊断思断思维程序程序（四）膜性（四）膜性肾病病(MN)(1)临床特点床特点:大部分年大部分年龄大于大于40岁,男性男性多于女性多于女性;30%有有镜下血尿下血尿