脑出血个案护理查房课件

脑出血个案脑出血个案护理查房护理查房脑出血个案护理查房概述脑出血脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑实质内出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血.脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高，脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。概述脑出血(cerebral heamorrhage)是指非临床表现临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。诱因诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其主要诱因。临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意护理评估护理评估护理评估患者张桂香，女，68岁，既往有高血压病史20余年，未遵医嘱服用降压药，喜欢食用腌制的咸菜类食品。2010-3-25 18：00无诱因下出现头晕，口齿不清，半右侧肢体乏力，呕吐胃内容物一次，无大小便失禁，无抽搐，无神志改变患者张桂香，女，68岁，既往有高血压病史20余年，未遵医嘱服2010-3-25 19：00入抢救室治疗，患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm，对光反射存在，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，脑膜刺激征呈阳性。Bp220/130mmHg，HR80次/分，SPO2100%,血常规白细胞8.2*109/L,血红蛋白139g/L,血小板194*109/L，电解质K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原时间13.4s，凝血酶时间28.6s，血糖6.6 mmoL/L。头颅CT示左侧基底节区脑出血。2010-3-25 19：00入抢救室治疗，患者神志清，精神2010-3-26 09：00复查头颅CT结果示出血量没有增加。2010-3-26 10：00转入神经内科住院治疗。2010-3-26 09：00复查头颅CT结果示出血量没有增心理、社会评估心理、社会评估病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷现实以及担心预后，表现为情绪沮丧、悲观绝望，对自己生活的能力和生存的价值丧失信心，且因失语或构音困难而不能表达情感，使病人内心苦闷，心情急躁。严重脑出血病人神志不清、病情危重，家属多处于紧张、恐惧的状态。心理、社会评估病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷现实护理诊断护理诊断清理呼吸道无效：与肺功能下降、无法咳嗽有关舒适的改变：头痛；与出血性脑血管病致颅内压增高有关 活动无耐力：与脑出血使锥体束受损导致肢体活动乏力有关皮肤完整性受损：与营养不良及机体抵抗力下降等因素有关护理诊断清理呼吸道无效：与肺功能下降、无法咳嗽有关营养失调，低于机体需要量：与禁食和呕吐有关 知识缺乏（饮食、疾病、用药等）：与信息来源受限有关有感染的危险：与绝对卧床有关潜在并发症脑疝；上消化道出血营养失调，低于机体需要量：与禁食和呕吐有关 护理措施护理措施护理措施 清理呼吸道无效清理呼吸道无效护理目标：护理目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生。护理措施：护理措施：1.患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕吐物，随时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，以防误吸。2.对昏迷较深病人，口腔放置口咽通气管或用舌钳将舌头外拉，以防后坠造成窒息。3.准备好气管切开或气管插管包，必要时配合医生进行气管切开或气管插管，做好相应的术后护理。清理呼吸道无效护理目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生。舒适的改变：头痛舒适的改变：头痛护理目标：护理目标：病人头痛减轻或消失。护理措施：护理措施：1.提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人，耐心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2.控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高15-30，吸氧，头部放置冰袋甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压。限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜）。舒适的改变：头痛护理目标：病人头痛减轻或消失。3.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。4.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。5.遵医嘱给予止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。3.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。活动无耐力活动无耐力护理目标：护理目标：患者可逐渐恢复肌力。护理措施：护理措施：1.按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。2.肢体被动活动时，要按关节活动的方向和范围做被动运动。3.为提高生活处理能力，可指导病人用健肢替代患肢的方法。活动无耐力护理目标：患者可逐渐恢复肌力。皮肤完整性受损皮肤完整性受损护理目标：护理目标：患者皮肤完好，无压疮。护理措施：护理措施：1.每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。2.保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。3.慎用热水袋，防止烫伤。4.按摩骨隆突处皮肤，以改善血液循环，预防压疮。皮肤完整性受损护理目标：患者皮肤完好，无压疮。营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量护理目标：护理目标：能够提供充足的营养，保证机体需要量。护理措施护理措施：1.急性脑出血病人在发病12小时内禁食。2.如生命体征平稳、无颅内压增高及上消化道出血，可开始流质饮食，昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；根据病人情况调整饮食中的水和电解质的量。3.清醒病人进食时一般以坐位或头高侧卧位为宜，进食要慢。营养失调，低于机体需要量护理目标：能够提供充足的营养，保证机知识缺乏知识缺乏护理目标护理目标：病人能够说出所患疾病的症状，能够说出医生所开药物的名称、用法、作用和副作用等。护理措施护理措施：1.提供一个安静没有干扰的学习环境，创造一个互相信任、尊重和合作的学习气氛。2.鼓励病人自学有关知识，帮助学习者将所学到的知识应用到日常生活中。知识缺乏护理目标：病人能够说出所患疾病的症状，能够说出医生所3.提供病人所需的学习资料、医生所开药物的书面材料，鼓励病人提出问题并耐心给予解答。3.提供病人所需的学习资料、医生所开药物的书面材料，鼓励病人有感染的危险有感染的危险护理目标：护理目标：患者肺部无感染发生。护理措施：护理措施：1.保持病室清洁通风，严格执行无菌操作 2.每日两次口腔护理，清醒的病人促进有效排痰，指导有效咳嗽。昏迷病人定时给予拍背，机械吸痰。预防肺部感染。有感染的危险护理目标：患者肺部无感染发生。3.置留导尿管时严格无菌操作，每日两次会阴护理，定时更换尿袋，防逆行泌尿系感染。4.监测体温的变化。5.遵医嘱合理使用抗生素。3.置留导尿管时严格无菌操作，每日两次会阴护理，定时更潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝护理目标：出现脑疝的前驱症状时被及时发现。护理措施：1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。2.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止，保持病人情绪稳定，避免情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏等，以防止颅内压和血压增高。潜在并发症脑疝护理目标：出现脑疝的前驱症状时被及时发现。3.掌握脑疝的前驱症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大。发现异常情况，及时通知医师处理。4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，呕吐时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。3.掌握脑疝的前驱症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进潜在并发症潜在并发症上消化道出上消化道出血血护理目标：护理目标：患者不发生出血性休克。护理措施：护理措施：1.去除各种应激因素 保持病室安静，空气清新，光线柔和消除各种噪音，严格限制探视人员，稳定病人的情绪，避免情绪激动，保证良好的休息。潜在并发症上消化道出血护理目标：患者不发生出血性休克。2.密切观察病情、生病体征胃内容物的量、色、性质，大便的颜色，病人腹胀呃逆的情况。3.出血停止后2448小时给予营养丰富易消化的流质饮食，少量多餐。4.一但发生应激性溃疡出血，患者立即平卧，头偏向一侧，昏迷的病人吸出口腔内的血液，保持呼吸道通常，密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，开放静脉通路补充血容量，遵医嘱使用止血、保护胃黏膜等药物。2.密切观察病情、生病体征胃内容物的量、色、性质，大便的颜色健康指导健康指导健康指导1向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，高血压是本病常见诱因.服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情.教会病人家属测量血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时就诊。告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性。1向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，高血压是本病常见诱因2避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态。3饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒。2避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指4.向病人及家属介绍康复功能锻炼的具体操作方法，鼓励病人增强自我照顾的意识，通过康复锻炼，尽可能恢复生活自理能力，同时告知病人只要坚持功能锻炼，许多症状和体征可以在13年内得到改善。5.向病人及家属介绍脑出血的先兆症状，教会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。6.出院后定期门诊随访。4.向病人及家属介绍康复功能锻炼的具体操作方法，鼓励病人增强谢谢各位老师的指谢谢各位老师的指导导谢谢各位老师的指导